CC BY
1622
Гепаторенальный синдром: диагностика, лечение
Е.В. Митина, О.С. Аришева, И.В. Гармаш, П.П. Огурцов Кафедра факультетской терапии РУДН, Москва
-е-
Патогенез гепаторенального синдрома
Гепаторенальный синдром (далее - ГРС) характеризуется развитием почечной недостаточности на фоне декомпенсированного цирроза печени с асцитом при отсутствии других причин патологии почек.
У детей основной причиной ГРС является печёночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита (50 % случаев). Другими причинами могут являться хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей, болезнь Вильсона, злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, передозировка парацетамола.
К факторам риска развития ГРС относят гипо-натриемию (< 134 ммоль/л) и гиперренинемию (> 3,5 нг/мл/ч) [12], индекс резистентности кровотоку во внутридольковых артериях почек более 0,7 по данным допплеровского исследования. Сужение сосудов почек с помощью допплерографии можно выявить до развития синдрома, что имеет значение и для его профилактики [11].
В основе патогенеза данного синдрома лежит снижение объёма циркулирующей плазмы на фоне периферического расширения сосудов, которое, в свою очередь, приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и выбросу в кровоток вазоконстрикторов [3, 8]. В результате почечные артерии суживаются, а скорость клубочковой фильтрации снижается. Гиповолемию усугубляет кровотечение из желудочно-кишечного тракта, передозировка диуретиков, объёмный парацентез, спонтанный бактериальный перитонит. Морфологических изменений со стороны почек не выявляют, так что почки таких больных ранее с успехом использовались для трансплантации. Функциональный характер поражения почек подтверждает и восстановление их функции после пересадки печени [16, 18].
Типы гепаторенального синдрома
По критериям, установленным Международным центром асцита (1996), выделяют два типа ГРС. ГРС первого типа отличается особо неблагоприятным быстропрогрессирующим течением. Возникает у пациентов с острой печёночной недостаточностью или алкогольным циррозом печени, диагностируется:
• при спонтанном бактериальном перитоните
(20-25 % случаев) [12];
• желудочно-кишечных кровотечениях (10 %) [1];
• удалении большого количества жидкости при па-
рацентезе без введения альбумина (15 %) [4, 13].
Обычно в течение двух недель происходит нарастание уровня креатинина в 2 раза и более от исходного (более 2,5 мг%) или уменьшение на 50 % суточного клиренса креатинина (менее 20 мл/мин). Могут обнаруживаться гипонатриемия и другие электролитные нарушения.
При ГРС второго типа почечная недостаточность развивается медленнее и имеет благоприятное течение. Обычно является результатом рефрактерного асцита. Пациенты с ГРС данного типа живут в течение 3-6 месяцев [16, 18].
Основные клинические проявления ГРС - олиго-урия или анурия. Острая почечная недостаточность усугубляет печёночно-клеточную недостаточность (за счёт дополнительного образования аммиака из мочевины) и портальную гипертензию с быстро нарастающим асцитом (из-за усиливающейся задержки натрия и воды). Таким образом, замыкается порочный круг, резко ухудшающий прогноз пациентов [17, 19].
Диагностика гепаторенального синдрома
Специфические клинические симптомы отсутствуют, диагностика данного синдрома основывается на следующих критериях.
Анамнез и физикальное исследование. При сборе анамнеза необходимо получить информацию о наличии у пациента заболеваний, которые могут приводить к развитию ГРС. Важно выяснить наличие цирроза печени, портальной гипертензии и асцита у взрослого пациента. У детей основной причиной ГРС является печёночная недостаточность вследствие острого вирусного гепатита, а также хронические заболевания печени вследствие атрезии желчных путей, болезнь Вильсона, злокачественные новообразования, аутоиммунный гепатит, приём парацетамола [3, 6, 19].
При осмотре пациентов с ГРС можно выявить деформацию пальцев рук и ног по типу «барабанных
-о-
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Таблица. Диагностические критерии ГРС [б]
Критерии Описание
Большие (для диагноза необходимо наличие всех больших критериев) • Печёночно-клеточная недостаточность с портальной гипертензией • Снижение СКФ (креатининемия > 1,5 мг/дл или клиренс эндогенного креатинина < 40 мл/мин) • Отсутствие шока, значительных потерь жидкости, инфекции или применения нефротоксичных лекарственных препаратов • Отсутствие улучшения почечной функции после отмены петлевых диуретиков и инфузии 1,5 л изотонического раствора • Протеинурия < 500 мг/сут в отсутствие ультразвуковых признаков обструкции мочевыводящих путей и хронических заболеваний почек
Малые (не обязательны для диагноза, но могут рассматриваться как дополнительные аргументы в пользу ГРС) • Диурез < 500 мл/сут • Осмоляльность мочи выше, чем плазмы крови • Уровень натрия в крови < 130 мэкв/л
палочек», ногтей - по типу «часовых стёкол»; паль-марную эритему, иктеричность склер, «сосудистые» звёздочки, ксантелазмы. Печень и селезёнка увеличены. У мужчин может развиваться гинекомастия.
При наличии асцита на передней поверхности брюшной стенки обнаруживается расширение поверхностных вен в виде «головы медузы». Могут возникать пупочные грыжи. Наблюдаются периферические отёки [3, 6, 19].
Лабораторные методы диагностики. В общем анализе крови обращают внимание на количество лейкоцитов, тромбоцитов и гематокрита. В биохимическом анализе крови определяются показатели, имеющие диагностическую ценность при оценке функции печени при циррозе. При ГРС в сыворотке крови важно определить содержание креатинина (> 1,5 мг/дл (> 133 мкмоль/л) и натрия (< 130 ммоль/л) [3, 6]. Также определяют осмоляльность мочи, количество эритроцитов в моче (<50 в поле зрения), клиренс суточного креатинина (< 40 мл/мин), концентрацию натрия в моче (< 10 ммоль/л), степень протеинурии (< 500 мг/сут), объём суточной мочи (< 500 мл/сут) [6, 19].
Инструментальные методы диагностики. С помощью УЗИ при ГРС важно исключить обструкцию мочевыводящих путей и заболевания почек. При допплеровском исследовании оценивается сопротивление сосудов почек. Биопсия почек, как правило, не проводится [3, 19].
Дополнительные методы обследования. Дополнительные методы обследования проводятся при наличии у больного асцита, при подозрении на спонтанный бактериальный перитонит; при необходимости исключить гепатоцеллюлярную карциному [3, 19].
Следует отметить, что если концентрация креа-тинина высокая, а уровень натрия в плазме остаётся в пределах нормы, то диагноз ГРС не ставится.
Дифференциальный диагноз следует проводить с такими заболеваниями, как острый тубулярный некроз, гломерулонефрит, почечная недостаточность при приёме нефротоксических препаратов (несте-
роидных противовоспалительных средств, амино-гликозидов, диуретиков, дипиридамола) [1, 2].
Лечение гепаторенального синдрома
Терапия ГРС представляет большие трудности и часто малоэффективна. Лечение ГРС направлено на купирование печёночной недостаточности. Назначается строгий постельный режим. Необходимо ограничить поступление в организм жидкости, натрия, калия, белка в пище. Производится отмена нефро-токсичных препаратов, ограничивается применение диуретиков. Метод выбора - трансплантация печени, однако не все пациенты до неё доживают. Кроме того, у пациентов с ГРС, перенесших трансплантацию печени, наблюдают большое количество осложнений и высокую госпитальную летальность [5, 9].
Среди инвазивных методов лечения ГРС определённое место отводят уменьшающим выраженность портальной гипертензии трансюгулярным внутри-печёночным портосистемным шунтам (transjugular intiahepatic portosystemic shunt - TIPS), которые одновременно замедляют влияние почечных симпатических нервов и снимают стойкий спазм почечных сосудов гепаторенального рефлекса. TIPS в основном применяют для лечения ГРС второго типа, однако методика находится в стадии разработки, должна быть подтверждена данными контролируемых испытаний и не может в настоящее время быть рекомендована для массового использования [3, 16].
Гемодиализ может быть использован при наличии шансов на трансплантацию печени или восстановление её функции. Метод вызывает дополнительные осложнения и является дорогостоящим.
Значительными преимуществами перед классическим гемодиализом для лечения ГРС обладает технология MARS (система возвратной молекулярной адсорбции - Molecular Adsorbent System). Метод основан на комбинированном использовании гемофильтрации и адсорбции. По сравнению с аппаратом для гемодиализа, MARS имеет дополнительный альбуминовый контур. Это позволяет выводить не
—------- —
журнал «Земский Врач» № 2-2010 35
Рисунок. Пятидневная выживаемость больных с ГРС в зависимости от лечения. Метод Каплана-Мейера
-е-
100
80
60
2 40
20
о---------9“
Допамин
Ф
о
6-
Симптоматическая
g терапия
¿>
---------о
12 3 4
Дни
° Умершие ° Живые
только водорастворимые вещества, как при гемодиализе, но и белково-связанные токсины [16].
Предпринимались попытки лечения ГРС допами-ном в дозе 1-5 мкг/кг/мин. Будучи прессорным амином, допамин усиливает почечный кровоток, улучшает клубочковую фильтрацию. Однако применение допамина при ГРС имеет менее благоприятные результаты, чем при почечной недостаточности другой этиологии. После отмены препарата олигурия, как правило, возобновляется.
По данным Поликарповой Т.С. и соавт. (см. рисунок), допамин может улучшить выживаемость пациентов с ГРС только в течение очень короткого срока. Его применение может быть целесообразным у пациентов, ожидающих трансплантацию печени, с целью продления сроков подбора доноров [18].
В последнее время активно обсуждают новые подходы к терапии гепаторенального синдрома. Изучают возможность улучшения почечной перфузии с помощью синтетических вазопрессоров (орнипрессин, терлипрессин) в комбинации с альбумином. Терлип-рессин оказался предпочтительнее орнипрессина ввиду меньшего количества ишемических осложнений при сходном вазоконстрикторном действии и более удобном режиме введения. Терлипрессин - единственный препарат, эффективность которого доказана в рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях. Сочетанная терапия терлипрессином и альбумином благоприятно влияет на такие лабораторные показатели, как скорость клубочковой фильтрации, уровень креатинина, обладает удовлетворительной переносимостью. Неоспоримое достоинство препарата - возможность болюсного введения и, таким образом, независимость от наличия инфузо-мата и опыта работы с ним. Вероятно, терлипрессин способен улучшать кратковременный прогноз гепаторенального синдрома, уменьшать внутригоспиталь-ную летальность. Одним из механизмов уменьшения
летальности может быть снижение риска кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка за счёт снижения давления в системе воротной вены. Однако данных о профилактическом действии в отношении кровотечений недостаточно. Недостаточно изучено и влияние терлипрессина на долговременную выживаемость [16, 18].
Клинический пример
Больной Л., 58 лет, с диагнозом поражение печени сложного генеза с гепаторенальным синдромом, постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС), синдромом слабости синусового узла (СССУ) 17 января был переведён из КИБ № 3, где находился по поводу гепатита А, в ГКБ № 64.
Из анамнеза: более 15 лет страдает гипертонической болезнью, ожирением, более 6 лет ИБС: стенокардией; 6 лет назад перенёс инфаркт миокарда; через год было произведено стентирование правой коронарной артерии. Три года назад установлен электрокардиостимулятор по поводу СССУ
В прошлом году находился на стационарном лечении в связи с обострением ИБС. Тогда отмечалось повышение трансаминаз до 3 норм, расценённое как жировая печень. После коррекции гипотензивной и антистенокардитической терапии чувствовал себя удовлетворительно. Принимал Зокор, не контролировал биохимический анализ крови. Много курил, злоупотреблял алкоголем, пил джин-тоник.
Месяц назад стала нарастать слабость, появился субфебрилитет, затем появились отёки ног и желтуха. Был госпитализирован в инфекционную больницу с гепатитом А (находился в стационаре 12 дней), подтверждённым лабораторно: положительные анти-ВГА-М.
Переведён в ГКБ № 64 в связи с нарастанием желтухи (билирубин 505,1 мкмоль/л), появлением асцита, энцефалопатии и олигурией.
При поступлении: состояние больного было крайне тяжёлым, выраженная энцефалопатия, дезориентация во времени и месте. Кожные покровы - желтушные, отёки и трофические язвы нижних конечностей. Живот увеличен в объёме за счёт асцита. Отмечалась анурия.
Коагулограмма: протромбиновый индекс 23.
Проводилась инфузионная терапия, антибиоти-котерапия, терапия лактулозой, урсофальком, пред-низолоном, альбумином, пропранололом, фамоти-дином, ингидрилом.
Несмотря на проводимое лечение, состояние больного оставалось крайне тяжёлым, 19 января в 19.35 развилось нарушение сознания (дезориентация, зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение), острая неврологическая патология была исключена неврологом. Нарушение психики расценено психиатром как токсический делирий, и больной для дальнейшего наблюдения был переведён в
о
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Биохимический анализ крови при поступлении
Наименование Результат Ед. изм.
АСТ 2324-2142 U/1
АЛТ 1908-1180 U/1
Креатинин 42,2 Mmol/l
Общий билирубин 280,8 Mkmol/l
Общеклинический анализ мочи
Наименование Результат
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Белок 0,04
Относит. плотность 1017
Клинический анализ крови
Наименование Результат Ед. изм.
Эритроциты 4,39 1012/л
Гемоглобин 153 г/л
Сегм. нейтрофилы 77 %
Палочк. нейтр. 4 %
Скорость оседания 4 Мл/ч
Лейкоциты 7,9 109/л
Лимфоциты 12,6 %
Моноциты 6 %
Биохимический анализ крови от 19 января
Наименование Результат Ед. изм.
АСТ 222,6 U/l
АЛТ 6,9 U/l
Щелочная фосфатаза 805 Ед/л
Общий билирубин 691,6 Mkmol/l
Общий холестерин 2,02 Mmol/l
Прямой билирубин 121,1 мкмоль/л
Хлор 86,3 Mmol/l
Амилаза 146 Ед/л
Альбумин 19 г/л
МВ-КФК 65 U/l
КФК 345 Mmol/l
Креатинин 898 Mmol/l
ЛДГ 847 U/l
K+ 5,93 Mmol/l
Na+ 134 Mmol/l
Общий белок 61,4 g/l
Глюкоза 5,87 Mmol/l
Мочевина 34 Mmol/l
реанимационное отделение, где его состояние оставалось тяжёлым. 20 января в 1.55 произошла внезапная остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия оказались неэффективны, в 2.30 констатирована биологическая смерть.
Посмертный диагноз основной:
1) цирроз печени алкогольного генеза класс С по Чайлд-Пью с синдромами портальной гипертен-
зии, печёночно-клеточной недостаточности, цитолиза, холестаза. Вирусный гепатит А, реконва-лесценция;
2) ИБС. ПИКС. Атеросклероз аорты. СССу. Постоянная электрокардиостимуляция. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4.
Осложнение: недостаточность кровообращения 2Б. Асцит. ГРС первого типа. Отёк лёгких, головного мозга.
Посмертный диагноз сопутствующий:
1) хронический алкогольный панкреатит;
2) хроническая обструктивная болезнь лёгких;
3) хронический бронхит;
4) ожирение 4 степени;
5) энцефалопатия смешанного генеза (печёночная, алкогольная);
6) острый токсический делирий.
При вскрытии была установлена непосредственная причина смерти: прогрессирующая печёночноклеточная недостаточность в результате цирроза печени. Таким образом, пациент погиб от развившегося осложнения - ГРС на фоне основного заболевания.
Литература
1. Cardenas A., Gines., Uriz J. et al. Renal failure after upper gastrointestinal bleeding in cirrhosis: Incidence, clinical course, predictive factors, and shortterm prognosis // Hepatology. 2001. 34. 671-676,
2. Gines A., Escorsell A., Gines P et al. Incidence, predictive factors, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites // Gastroenterology. 1993. 105. 229-236.
3. Gines P, Guevara M., Arroyo V. et al. Hepatorenal syndrome // Lancet. 2003. 362. 1819-1827.
4. Gines P., Tito L., Arroyo V. et al. Randomized comparative study of therapeutic paracentesis with and without intravenous albumin in cirrhosis // Gastroenterology. 1988. 94. 1493-1502.
5. Gonwa TA., Klintmalm G.B., Levy M. Impact of pretransplant renal function on survival after liver transplantation // Transplantation 1995; 59: 361-365.
6. Hecker R., Sherlock S. Electrolyte and circulatory changes in terminal liver failure. Lancet 1956; 271: 1121-1125.
7. Mathurin Р Le syndrome hOpato-rOnal. JournOe Francophones de Pathologie Digestive. 29-e edition. 2005.
8. Moreau R., Lebrec D. Acute kidney injury: new concepts. Hepatorenal syndrome: the role of vasopressors // Nephron Physiol. 2008. 109(4). Р 73-79.
9. Nair S., Verma S., Thuluvath PJ. Pretransplant renal function predicts survival in patients undergoing orthotopic liver transplantation // Hepatology. 2002. 35: 1179-1185.
10. Ortega R., Gines P, Uriz J., Cardenas A., Calahorra B., De Las Heras D. et al. Ter-lipressin therapy with and without albumin for patients with hepatorenal syndrome: results of a prospective, nonrandomized study // Hepatology. 2002. 36. Р 941-94.
11. Platt J.F., Ellis J.H., Rubin J.M. et al. Renal duplex Doppler ultrasonography: A noninvasive predictor of kidney dysfunction and hepatorenal failure in liver disease // Hepatology. 1994. 20. 362-369.
12. Ruiz-del-Arbol L., Monescillo A., Arocena C. et al. Circulatory function and Hepatorenal syndrome in cirrhosis // Hepatology. 2005. 42. 439-447.
C4C»C^
журнал «Земский Врач» № 2-2010 37
13. Sort P, Navasa M., Arroyo V et al. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis // N. Engl. J. Med. 1999. 341. 403-409.
14.Wadei H.M., Mai L.M. Ahsan N. et al. Hepatorenal syndrome: pathophysiology and management // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2006. 1. 1066-1079.
15. Кузьминов В.Н. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и лечения алкогольного делирия // Международный медицинский журнал. 2002. Т. 8. № 1-2. С. 75-78.
16. Огурцов П.П. и др. Гепаторенальный синдром (перспективы лечения тер-липрессином) / П.П. Огурцов, И.В. Гармаш, Н.В. Мазурчик, Ж.Д. Коба-лава, В.С. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 1. С. 31-32.
17. Пиманов С.И. Гепаторенальный синдром // Consilium medicum. 2005. № 1. С. 21-25.
18. Поликарпова Т.С., Мазурчик Н.В., Огурцов П.П. и др. Гепаторенальный синдром: критерии диагностики, подходы к терапии и возможности тер-липрессина // Клиническая фармакалогия и терапия. 2009. № 18 (4).
19. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевание печени и желчных путей. М.: «Гэо-
тар-Мед», 2002.
Hepatorenal syndrome: diagnosis and treatment
E.V. Mit'na, O.S. Arisheva, I.V. Garmash, P.P. Ogurtsov
Department of faculty therapy, PFUR, Moscow
Hepatorenal syndrome is characterized by the development of renal insufficiency on the background of decompensated cirrhosis with ascites in the absence of other causes of renal pathology. This syndrome has the rapid development and often leads to death. Therefore, rapid diagnosis plays an important role in saving the patient. The article discusses etiology, risk factors, treatment and prognosis of patients with hepatorenal syndrome. At the end of the article describes the case of hepatorenal syndrome authors observed in the hospital.
—------gs»c*c^s------—
Подростковые аборты - национальная проблема
По данным российских врачей, современные подростки начинают заниматься сексом раньше, чем их родители в том же возрасте, и делают это чаще в 5-6 раз. В результате сегодня в нашей стране приходится 5 абортов на 6 родившихся детей. Медики считают, что во многом это вина низкой информированности молодежи о последствиях рискованного сексуального поведения, отсутствие знаний о современных высокоэффективных средствах контрацепции, позволяющих избежать аборта. Несмотря на разработанные образовательные программы по вопросам репродуктивного здоровья и сексуального поведения, в российских учебных заведениях сегодня они практически не реализуются. Эти и другие острые вопросы обсуждались на II Международной студенческой конференции, которая прошла в Москве.
В рамках конференции состоялось заседание круглого стола на тему «Репродуктивное здоровье молодёжи», на котором студенты и преподаватели из разных стран обсудили проблемы, которые волнуют сегодня всех, кто знаком с цифрами медицинской статистики. Эти тревожные данные прозвучали в докладах выступавших: количество женщин, способных рожать детей, ежегодно снижается на 20 %. За 20 лет число здоровых девушек в России уменьшилось в 4,5 раза и только 4 из 10 беременностей в России заканчивается деторождением. Огромную проблему представляет растущее количество подростковых абортов. Сегодня в России почти 10 % из
общего числа сделавших аборт приходится на девушек до 19 лет.
Участники круглого стола также обсудили и положительный зарубежный опыт в этом направлении. Например, тот факт, что, по данным ВОЗ на 2009 г,. коэффициент подростковой беременности на 1000 девушек до 19 лет в России - 28 (один из самых высоких в мире), в то время как в Нидерландах, где активно проводятся программы репродуктивного здоровья, - всего 4.
В нашей стране недостаток информации и отсутствие у молодежи знаний, связанных с сексуальным поведением, делают проблематичным разработку конкретных мер по повышению мотивации к ответственному сексуальному поведению, принятию решений о репродуктивном и контрацептивном выборе.
В качестве путей решения назревающего национального демографического кризиса обсуждавшие назвали такие меры, как:
• приоритетность подростковой гинекологии в системе охраны материнства и детства,
• разработка системы государственных мер, направленных на снижение абортов,
• реализация в учебных заведениях образовательно-просветительских программ по вопросам репродуктивного здоровья.
Круглый стол провел проф. В.Е.Радзинский (Российский университет дружбы народов). Конференция прошла в РУДН.
—------
