CC BY
1491
УДК [616.36+616.411]-007.61-053.2
М.Н. КАНКАСОВА, О.Г. МОХОВА, О.С. пОздЕЕВА
ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
Гепатолиенальный синдром в практике педиатра
Канкасова Маргарита Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, e-mail: kankasva@rambler.ru
В статье представлены основные причины развития гепатолиенального синдрома у детей и клинико-лабора-торные особенности при различных заболеваниях. Отмечено, что наибольшая распространенность ГЛС отмечается у детей до 3-х лет, нозологическая структура — различна в зависимости от возраста. Изложен алгоритм диагностики гепатолиенального синдрома. Подчеркнута роль комплексной оценки анамнеза, анализа клинических данных со стороны всех органов и систем, важность применения адекватного комплекса лабораторно-инструмен-тальных методов исследования.
Ключевые слова: гепатолиенальный синдром, дети, клиника, диагностика.
M.N. KANKASOVA, O.G. MOKHOVA, O.S. POZDEEVA
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034
Hepatolienal syndrome in the pediatric practice
Kankasova M.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Children's Infections Department, e-mail: kankasva@rambler.ru
The article presents the main causes for hepatolienal syndrome in children and clinical-laboratory features in various diseases. It is highlighted that the maximal prevalence of HLS is observed in children younger than 3 y.o., and its nosoogical structure is different depending on the child's age. The algorithm of HLS diagnostics is described. The role of comprehensive evaluation of anamnesis is stressed, as well as the clinical data of all organs and systems analysis, and the significance of using a relevant complex of laboratory research methods.
Key words: hepatolienal syndrome, children, clinics, diagnostics.
Гепатолиенальный синдром (ГЛС) — сочетанное увеличение печени и селезенки, обусловленное вовлечением в патологический процесс обоих органов. Это объясняется тесной связью этих органов с системой воротной вены, общностью их иннервации и путей лимфооттока, а также принадлежностью к единой системе мононуклеарных фагоцитов [1]. Как самостоятельная нозологическая форма ГЛС не существует, это синдром, который встречается при многих заболеваниях и является поводом для углубленного обследования ребенка с целью выяснения причин. У детей гепатолиенальный синдром встречается чаще, чем у взрослых, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями растущего организма, своеобразием реакции системы мононуклеарных фагоцитов на повреждающий фактор. ГЛС встречается при острых и хронических заболеваниях печени, инфекционных и паразитарных заболеваниях, некоторых болезнях нарушения обмена веществ, новообразованиях, врожденных и приобретенных заболеваниях сосудов портальной системы, системных заболеваниях крови, болезнях сердечно-сосудистой системы [1, 2, 3]. У детей ос-
новными причинами ГЛС являются врожденные и приобретенные инфекционные заболевании, новообразования, болезни крови, наследственные заболевания обмена веществ [1, 3]. Нозологическая структура ГЛС различна в зависимости от возраста. Наиболее часто ГЛС встречается у детей первых 3-х лет жизни. В этиологической структуре ГЛС у детей раннего возраста преобладает инфекционная патология и новообразования. У детей 1-го года жизни в структуре инфекционной патологии доминируют врожденные инфекции, формирующие ТОкСн-синдром [3].
Необходимо учитывать, что патогенез гепатоли-енального синдрома в каждом конкретном случае определяется основным заболеванием, а степень увеличения печени и селезенки зависит от длительности и стадии патологического процесса, но не всегда отражает его тяжесть [4].
Наиболее сложной задачей для врача является определение причины развития ГЛС. Алгоритм диагностики причин ГЛС строится на тщательном выяснении жалоб, данных анамнеза и эпиданамнеза, а также на результатах физикального и лаборатор-
1ЕД
но-инструментальных методах обследования. При сборе анамнеза следует выяснить анамнез жизни, генеалогический анамнез, ранее перенесенные заболевания, проведенные профилактические прививки, прием гепатотоксических препаратов. Для постановки диагноза необходимо уточнить данные о начальном периоде заболевания; динамику развития основного симптомокомплекса; возраст, в котором возникли первые признаки болезни; наличие схожих симптомов у других членов семьи. Эпиданамнез должен включать информацию о контактах с больными желтухой, лихорадящими больными в детских коллективах и среди родственников, перенесенных операциях, инъекциях и других манипуляциях. При физикальном обследовании необходимо определить размеры печени и селезенки, консистенцию, характер края и болезненность органов, соотношение гепатомегалии и спленоме-галии. Размеры органов значительно варьируют, на основании чего выделяют легкую, умеренную и значительную степень увеличения органов. Легкое увеличение — на 1-2 см выше возрастной нормы по отношению к краю реберной дуги, умеренное — 2-5 см, значительное — 5-10 см и более. Степень увеличения печени и селезенки имеет диагностическое значение. При большинстве заболеваний отмечается легкое или умеренное увеличение органов. Значительная гепатомегалия чаще обусловлена опухолями печени и болезнями накопления (гликогенозами), значительная спленомегалия чаще выявляется при онкогематологических заболеваниях (хронический миелолейкоз), гемолитических анемиях, болезнях накопления, синдроме портальной гипертензии [1, 3, 4]. При острых инфекционных заболеваниях регистрируется мягкая или умеренно плотная консистенция органов; при инфекциях, характеризующихся выраженной лихорадкой и органными поражениями — плотноватая; при хронических инфекционных заболеваниях консистенция печени и селезенки — плотная; «каменистая» — при паразитарных поражениях и опухолевых процессах. Пальпация печени и селезенки может вызывать болезненные ощущения — от незначительной кратковременной чувствительности до постоянной болезненности, что наблюдается при быстром и значительном увеличении этих органов [4]. Особое внимание надо уделить выявлению признаков дисморфогенеза. Многие болезни накопления характеризуются специфическими особенностями во внешности [3]. Для диагностики заболеваний, синдромом которых является увеличение печени и селезенки, необходимо оценить физическое и нервно-психическое развитие, учитывать наличие у больного других клинических симптомов и синдромов: лихорадка, синдром интоксикации и степень его выраженности, желтуха, лимфаденопа-тия, экзантема, изменение со стороны внутренних органов [2-4].
Большое значение в адекватной диагностике причин ГЛС имеет лабораторная диагностика. Общий клинический анализ крови дает возможность выявить признаки гиперспленизма — лейкопения, тромбоцитопения, эритроцитопения. Проводятся биохимические исследования для определения функционального состояния печени. Для верификации инфекционных и паразитарных заболеваний используют серологические, молекулярно-генети-ческие, иммунобиологические методы исследования; специальные и молекулярно-генетические методы для диагностики наследственных заболеваний
обмена веществ. С целью диагностики поражения печени и селезенки, а также портальной гипертензии в настоящее время широко применяются различные методы визуализации: ультразвуковое исследование с режимом цветового допплеровского картирования, компьютерная томография, магни-то-резонансная томография, фиброэластрография печени. При необходимости выполняется биопсия печени с последующим морфологическим исследованием биоптата, молекулярно-генетический анализ [1].
С целью диагностики основных лабораторных синдромов и оценки функционального состояния печени используются биохимические маркеры [5]:
1. Синдром цитолиза: повышение активности печеночно-клеточных ферментов: АЛТ, АСТ, ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и ее изоферменты ЛДГ-4 и ЛДГ-5; ГлДГ (глутаматдегидрогеназа).
2. Синдром нарушения пигментного обмена печени: гипербилирубинемия за счет прямой или непрямой фракции; выявление билирубина и уробилина в моче; исчезновение стеркобилина и стеркобили-ногена в кале.
3. Синдром холестаза: увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, увеличение уровня ГГТП (гаммаглютамилпептидазы), ЩФ, холестерина, триглицеридов в сыворотке крови.
4. Мезенхимально-воспалительный синдром: увеличение общего белка; в и y глобулинов, IgA, IgM и IgG.
5. Синдром гепато-целлюлярной недостаточности: снижение уровня общего белка, альбуминов, протромбинового комплекса, холестерина, фибриногена, увеличение международного нормированного отношения (МНО) в коагулограмме.
Врожденные и приобретенные инфекционные заболевания
Печень и селезенка вовлекаются в патологический процесс при большинстве инфекционных заболеваний. Это объясняется тем, что система мононуклеарных фагоцитов участвует в иммунном ответе при инфекционном процессе [1, 4]. Поражение печени вызывают гепатотропные вирусы (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV), вирусы семейства герпесов и в первую очередь цитомегалови-рус (ЦМВИ), вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ), вирус герпеса человека 6 типа (ВПГ-6), ВИЧ-инфекция, аденовирусная, иерсиниозгенерализованный, леп-тоспироз, сепсис, малярия и др., а также паразитарные заболевания: эхинококкоз, описторхоз и др. [4, 5]. Характер поражения печени при инфекционных и паразитарных заболеваниях варьирует от гепатомегалии без нарушений функций печени до тяжелых форм гепатита. При острых вирусных гепатитах печень чаще умеренно болезненна или чувствительна, поверхность ее гладкая, умеренной плотности. Незначительное увеличение селезенки отмечается только у 50-60% больных острым гепатитом [5]. При диагностике заболеваний инфекционной и паразитарной этиологии, протекающих с ГЛС необходимо учитывать анамнез и сочетание его с признаками инфекционного процесса (лихорадкой, интоксикационным синдромом, лимфа-денопатией, экзантемой, миалгией, артралгией и др.) и лабораторными синдромами (цитолиза, ме-зенхимального воспаления, холестаза) при развитии гепатитов [2, 5]. Согласно современным данным ЦМВ, ВЭБ, ВПГ-6 обладают гепатотропностью. Спектр герпес-индуцированных поражений печени
дидтрия I
весьма широк: от бессимптомного гепатита (острого и хронического) до фульминантных форм и цирроза печени [5]. Под термином герпесвирусный гепатит следует понимать не вообще вовлечение печени в патологический процесс при герпесви-русных инфекциях, а самостоятельную форму, при которой поражение печени возникает изолированно и не сопровождается клиническими синдромами и симптомами, свойственными герпесвирусным инфекциям (гипертермия, лимфаденопатия, атипичные мононуклеары и др.). Клинически острые гер-песвирусные гепатиты не отличаются от вирусных гепатитов: заболевание проявляется повышением температуры, симптомами интоксикации, желтухой, гепатоспленомегалией, лабораторно — повышением уровня коньюгированного билирубина и активности печеночно-клеточных ферментов [5, 6].
Хронический гепатит (ХГ). Этиологические факторы: вирусы гепатитов с парэнтеральным механизмом заражения (ИВЧ ИСЧ HGV), герпес-вирусы. Реже ХГ индуцированы лекарственными препаратами. К ХГ относят также аутоиммунный гепатит [2, 5]. Гепатомегалия — ведущий синдром ХГ. Печень — плотная, чувствительная или болезненная при пальпации, поверхность гладкая, край закруглен. В большинстве случаев отмечается равномерное увеличение правой и левой доли. Увеличение селезенки отмечается не у всех больных. Спленомегалия характерна для хронического гепатита В высокой активности. Селезенка увеличивается умеренно, имеет плотноэластичную или плотную консистенцию, ровную поверхность. Основные клинические синдромы ХГ, сочетающиеся с гепатомегалией: астеновегетативный, диспепсический, геморрагический, болевой (боль и тяжесть в правом подреберье). У части больных могут быть выражены внепеченочные знаки: телеангиоэкта-зии (сосудистые звездочки) на коже, пальмарная эритема. При обследовании выявляются нарушения функций печени (синдром цитолиза, мезенхималь-ного воспаления, гепато-целюлярной недостаточности, возможно холестаза), могут быть нарушения функции селезенки (анемия, лейкопения, тромбо-цитопения) [5, 6].
Медикаментозный гепатит (МГ). Наиболее часто регистрируется придлительном приеме противотуберкулезных препаратов, приеме НПВС, противосу-дорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, средств для наркоза. Протекает с желтухой, гепатомегалией, спленомегалия не характерна. В ряде случаев может быть латентное течение без клинических симптомов. Лекарственные поражения печени могут начинаться как острый гепатит, принимать затяжное течение и прогрессировать до цирроза. Клинически, биохимически и морфологически трудно отличить от поражения печени другой этологии. Характерными особенностями медикаментозных гепатитов является отсутствие признаков инфекционного процесса, маркеров вирусных гепатитов. После отмены лекарственных препаратов процесс в печени регрессирует [5, 7].
Наследственные болезни печени (пигментные гепатозы). Синдром Жильбера — это генетически обусловленный частичный дефект захвата непрямого билирубина и его коньюгация в результате недостатка глюкуронилтрансферазной системы печени, без полного энзимного дефекта. Заболевание чаще проявляется в период полового созревания. Характеризуется легким увеличением печени без
I ПЕДИАТРИЯ_
значительного уплотнения и болезненности, умеренной желтухой с периодическим ее усилением, вызванным физическим напряжением, интеркур-рентными заболеваниями, погрешностями в диете. Селезенка не увеличена. Неспецифические симптомы: вялость, повышенная утомляемость, незначительные боли в правом подреберье, диспепсические расстройства. В биохимических анализах — повышение свободной фракции билирубина. Показатели других функциональных проб печени не меняются. Прогрессирования изменений в печени нет. При лечении фенобарбиталом уровень неко-ньюгированного билирубина снижается, желтуха исчезает [2, 5].
Синдром Криглера — Найяра. Развивается у новорожденных. Характеризуется значительным увеличением неконьюгированной фракции билирубина в результате полного дефекта глюкуронилтрансфе-разной системы и полным отсутствием коньюгиро-ванного билирубина. Показатели печеночно-кле-точных ферментов не изменяются или повышаются незначительно. При приеме фенобарбитала способность больных коньюгировать билирубин не изменяется. Заболевание протекает тяжело в связи с развитием ядерной желтухи [2].
Синдром Дабина — Джонсона. В основе лежит селективный дефект транспорта коньгированного билирубина в просвет желчных канальцев. Наблюдается в любом возрасте. Характеризуется незначительной или умеренной гепатомегалией без спле-номегалии; периодически возникающей желтухой, сопровождающейся потемнением мочи и осветлением кала; неспецифическими симптомами (слабость, утомляемость, снижение аппетита, диспепсические явления, боль в правом подреберье); повышением уровня коньюгированной фракции билирубина. Другие показатели функциональных проб печени не изменяются [2, 5].
Синдром Ротора является разновидностью синдрома Дабина — Джонсона. Клиническая симптоматика аналогична, однако дефект экскреции билирубина гепатоцитами менее выражена, чем обусловлено отсутствие нарушения их экскреторной функции [2, 5].
Цирроз печени. Заболевание полиэтиологическое, является конечной стадией ряда хронических заболеваний печени. Наиболее частыми причинами цирроза печени у детей являются хронические вирусные гепатиты (В, С, D, цитомегаловирусный, аутоиммунный), муковисдидоз, некоторые наследственные болезни обмена веществ, аномалии развития желчевыводящих путей. Помимо клинических проявлений основного заболевания, гепа-тоспленомегалия является постоянным синдромом цирроза печени независимо от этиологии. Печень плотной консистенции, безболезненная, бугристая, с заостренным краем, имеет тенденцию к уменьшению в размерах. Биохимические маркеры: синдром цитолиза, гепатоцо-целлюлярной недостаточности, мезенхимально-воспалительный, гипербили-рубинемия за счет увеличения коньюгированной и неконьюгированной фракций. Селезенка значительно увеличена, плотная и безболезненная. Выражен синдром портальной гипертензии, возможны признаки гиперспленизма. Неспецифические синдромы: астеновегетативный, диспепсический, геморрагический, лихорадка или длительный субфебрилитет, отставание в физическом развитии, внепеченочные знаки [2, 5].
Наследственные болезни обмена веществ
Это группа заболеваний насчитывает около 800 нозологических форм. Такими заболеваниями являются болезни накопления, встречающиеся среди членов семьи и близких родственников, обусловленные генетическими дефектами ферментов, участвующих в обмене углеводов, липидов, аминокислот, металлов и др. Болезни накопления относятся к редким (орфанным заболеваниям). Для всех заболеваний этого класса характерны полисистемность поражения, наличие гепатомегалии или гепато-спленомегалии, прогредиентное течение — возникновение и прогрессирование заболевания после некоторого периода времени [2].
Гликогеновая болезнь (ГБ; гликогенозы) — группа заболеваний, в основе которых лежит дефект какого-либо одного или более ферментов, участвующих в обмене гликогена. Характеризуется избыточным накоплением гликогена с нормальной или измененной структурой в различных органах и тканях, чаще в печени, мышцах, почках. В настоящее время выделяют 15 типов Гб, среди которых поражения печени отмечаются при I, III, IV, VI, IX типах, проявляющиеся характерной клинической картиной: заболевания проявляются на 1-м году жизни увеличением размеров живота, ге-патомегалией. Для I, III, VI и IX типов гликогено-зов характерны гипогликемические состояния, типичный внешний вид: «кукольное лицо», низкий рост, тонкие конечности. Постепенно к 3-4 годам становятся выраженными симптомы интоксикации и значительная гепатомегалия (5-10 и более сантиметров из-под края реберной дуги), при этом левая и правая доли печени увеличены равномерно. Консистенция печени плотноватая с гладкой поверхностью и заостренным краем, при пальпации безболезненная. В биохимических анализах отмечается слабо или умеренно выраженный синдром цитолиза, низкий уровень сахара натощак. Спле-номегалия не характерна, за исключением случаев, когда развивается цирроз печени. Ниболее тяжело протекает гликогеноз IV типа, отличающийся прогрессированием и неблагоприятным прогнозом. В отличие от других печеночных форм глико-генозов при IV типе не наблюдается значительной гипогликемии [1, 8, 9].
Наследственный гемохроматоз (НГ) — это полисистемное заболевание, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение метаболизма железа, приводящее к его избыточному накоплению в органах, главным образом — в печени, токсическому повреждению органов с последующим развитием фиброзной ткани, что ведет к необратимому нарушению функции гепатоцитов и развитию цирроза печени. Однотипные изменения происходят и в других органах. Печень увеличена значительно, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна. У некоторых больных отмечается увеличение селезенки. Характерна умеренная гиперферментемия, показатели других функциональных проб печени могут быть неизмененными. Заподозрить диагноз гемохроматоза возможно у больного с сочетанием следующих синдромов: гепатомегалии, артралгии, болей в животе, бронзово-серый цвет кожных покровов, наличие сахарного диабета. В общем анализе крови сочетание высокого уровня гемоглобина с низким показателем концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH), повышение сывороточного железа и сывороточного ферритина, снижение показателей об-
щей железо-связывающей способности сыворотки (ОЖСС) [5, 10].
Болезнь Вильсона — Коновалова (гепатоцере-бральная дистрофия) — заболевание, в основе которого лежит нарушение экскреции меди из организма, приводящее к избыточному накоплению этого микроэлемента в тканях и сочетанному поражению паренхиматозных органов, прежде всего печени и головного мозга. У детей болезнь Вильсона — Коновалова манифестирует одним из вариантов поражения печени, которое клинически проявляется в возрасте старше 4-5 лет. Выраженность поражения печени может варьировать от бессимптомного течения с небольшими биохимическими отклонениями до цирроза печени. Ранние клинические проявления заболевания могут быть индуцированы различными неблагоприятными факторами: инфекциями (преимущественно гепатотропными), черепно-мозговой травмой и др. Неврологические симптомы появляются позднее, чем поражение печени (изменение поведения, гиперкинезы снижение интеллекта) [1, 11, 12].
Дефицит альфа 1-антитрипсина — в основе заболевания лежит дефицит ингибитора протеаз альфа1-антитрипсина, синтезируемого в печени, приводящий к ее поражению и формированию эмфиземы легких. Поражение печени обусловлено накоплением его в ткани печени. Заболевание проявляется клинически уже в первые 3 месяца жизни. Характеризуется гепато- и спленомегалией, желтухой. Биохимически — гипербилирубинемия за счет прямой фракции, синдром цитолиза и холестаза. Из внепеченочных синдромов характерна одышка, имеющая прогрессирующий характер и малопродуктивный кашель. Тяжесть течения гепатита и исход могут быть различны. В большинстве случаев он прогрессирует и приводит к развитию ХГ и ЦП [2].
Среди группы наследственных заболеваний обмена веществ особую актуальность приобретают лизосомные болезни накопления. Это обширный класс наследственных болезней обмена веществ, который включает около 60 нозологических форм. Патогенетические механизмы этих заболеваний имеют сходство и обусловлены мутациями генов, обеспечивающих контроль внутрилизосомального гидролиза таких метаболитов, как гликозоамино-гликаны, гликолипиды, гликопротеины. Следствиями этих изменений является внутрилизосомное накопление нерасщепленных метаболитов в клетках различных тканей. Такое накопление приводит к нарушению нормального функционирования органов. Многие лизосомальные болезни накопления характеризуются поражением печени и селезенки. Клинические проявления лизосомных болезней накопления довольно вариабельно от тяжелого повреждения плода и ранней монифестации до легких малосимптомных форм. В настоящее время выделяют следующие группы лизосомальных болезней накопления: мукополисахаридозы, липидозы, му-колипидозы, гликопротеинозы, нейрональные це-роидные липофусцинозы, другие болезни накопления [1, 13].
Мукополисахаридозы (МПС). Среди всех болезней накопления в педиатрической практике с наибольшей частотой встречаются мукополисаха-ридозы [1, 14]. При этой патологии в результате недостаточности лизосомных ферментов изменяется катаболизм основного вещества соединительной ткани — гликозаминогликанов. Происходит их на-
дидтрия I
копление в лизасомах, что приводит к постепенной гибели клеток, грубой клеточной патологии, возникновению характерной клинической картины. Согласно современной классификации выделяют 15 типов МПС. Наиболее распространен мукопо-лисахаридоз 1 типа (синдром Гурлера). Признаки заболевания отсутствуют в периоде новорожденно-сти, и появляются на 1-ом году жизни, постепенно прогрессируют, становятся очевидными к концу первого года. Внешние признаки различных типов мукополисахаридозов довольно специфичны. Заболевания характеризуются задержкой роста, диспропорциональным строением скелета, грубыми чертами лица, костными деформациями, тугопод-вижностью крупных и мелких суставов. Значительная гепатоспленомегалия — постоянный синдром при всех типах МПС. При пальпации печень и селезенка плотные, с гладкой поверхностью, безболезненные. Характерна патология со стороны ЦНС, органа зрения, сердечно-сосудистой системы и слуха, пахово-машоночные и пупочные грыжи [13, 14].
Липидозы. Болезнь Ниманна — Пикатип относится к сфинголипидозам, сопровождается нарушением обмена сфингомиелина в результате дефекта лизосомального транспортного белка. Сфингомие-лин накапливается в печени, мозге, ретикулоэндо-телиальной системе. Заболевание имеет 2 варианта дебюта (на 1-ом году жизни и в более старшем возрасте). При первом варианте характерна манифестация в первые 6 месяцев жизни: увеличение размеров живота за счет значительной гепато-спленомегалиии. Консистенция органов плотная, поверхность гладкая, пальпация безбелезненная. В ряде случаев может быть желтуха, при развитии которой в биохимических анализах отмечается повышение билирубина с преобладанием коньюги-рованной фракции, гиперферментемия. При дальнейшем прогрессировании болезни в клинической картине начинают преобладать неврологические симптомы. При дебюте в более старшем возрасте возможно более благоприятное течение [15, 16].
Болезнь Гоше 1-го типа — заболевание из группы сфинголипидозов, обусловленное недостаточной активностью одного из лизосомальных ферментов — глюкоцереброзидазы, в результате чего глюко-цереброзид накапливается в лизосомах макрофагов с образованием клеток Гоше, которые в избытке откладываются во многих органах и системах. Выделяют 3 типа болезни Гоше с общностью генетического дефекта. Самый частый тип первый. Манифестация заболевания в любом возрасте. Наиболее ранний симптом — значительная спленомегалия, селезенка плотная, безболезненная. Увеличение печени выражено в меньшей степени и развивается в более поздние сроки. Функции печени, как правило, не страдают. При прогрессировании может развиваться синдром портальной гипертензии, геморрагический синдром, связанный с тромбоцито-пенией. Диагноз следует предположить у больных с необъяснимой сплено- и гепатомегалией, цитопе-нией и симптомами поражения трубчатых костей в различной степени выраженности [2, 17, 18].
Новообразования. Опухоли печени бывают доброкачественные и злокачественные. Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречается гемангиома. Манифестация может быть в любом возрасте. Основной клинический симптом — увеличение и уплотнение печени, реже чувство тяжести и боли в правом подреберье. Симптомы интокси-
I ПЕДИАТРИЯ_
кации и желтуха нехарактерны. Показатели функциональных проб печени не изменены. Гемангио-эндотелиома — врожденная опухоль, клинически проявляется у детей раннего возраста увеличением размеров живота и увеличением и уплотнением печени. В ряде случаев может быть желтуха и асцит. В биохимических анализах — синдром цитолиза и диспротеинемия. Злокачественные опухоли подразделяются на первичные и вторичные (метастатические). К первичным опухолям относятся гепа-тоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, гепатобластома, первичный рак печени. В клинической картине доминируют симптомы опухолевой интоксикации и гепатомегалия, боль и чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена значительно, плотная, нередко — с неровной поверхностью, умеренно болезненная. На поздних стадиях наблюдается желтуха, увеличение селезенки, синдром портальной гипертензии. В биохимических анализах — гиперферментемия, при желтухе — ги-пербилирубинемия за счет преимущественного повышения коньюгированной фракции [5].
При лимогранулематозе умеренная гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Может быть увеличение размеров живота, желтуха с кожным зудом. Характерны симптомы опухолевой интоксикации (субфебрилитет, ночные обильные поты; потеря массы тела более 10%), постепенное, групповое, ассиметричное увеличения лимфатических узлов. Верификация диагноза проводится по результатам гистологического и иммуногистохимиче-ского исследования биоптатов лимфатических узлов [19, 20].
Заболевания крови. ГЛС является одним из проявлений острых и хронических лейкозов, гемолитических анемий. При различных заболеваниях степень увеличении печени и селезенки может быть различной. Гепатоспленомегалия при лейкозах сочетается с интоксикационным, лихорадочным, анемическим, геморрагическим синдромами, генерализованной лимфаденопатией. При острых лейкозах гепатомегалия и спленомегалия выражены незначительно. По консистенции печень плотноватая, безболезненная. При хронических лейкозах печень и селезенка плотные, безболезненные. Хронический лимфолейкоз вызывает сначала увеличение печени, а затем — селезенки. При хроническом миелолейкозе спленомегалия предшествует гепатомегалии. При этом селезенка может достигать очень больших размеров, край ее закруглен с легко определяющейся на ней инцизурой. Биохимические маркеры печени не изменены. Необходимо учитывать, что вирусы гепатитов могут быть также одной из причин поражения печени при лейкозах. Диагностическое значение имеют изменения в общем анализе крови и результаты исследования биоптатов костного мозга [21, 22].
Гемолитические анемии — группа болезней, различных по причинам возникновения, общей чертой которых является синдром гемолиза. Для всех гемолитических анемий характерна триада: анемия, увеличение селезенки, желтуха. Заболевания протекают по типу чередования обострений (кризов) и ремиссий. В период обострений значительно увеличивается и уплотняется селезенка, у части пациентов отмечается умеренное увеличение печени без нарушения ее функций. Лабораторные данные: в общем анализе крови — снижение уровня гемоглобина, эротроцитов, микроцитоз, ретикулоцитоз,
цветной показатель повышен или в пределах нормы. Биохимические признаки гемолиза — увеличение неконьюгированной фракции билирубина, повышение сывороточного железа и сывороточного ферритина [23, 24].
Врожденные и приобретенные заболевания вен селезенки, воротной вены
Эти заболевания, протекающие с расстройством кровообращения в системе воротной и селезеночной вен вследствие тромбозов или облитерации сосудов, врожденных или приобретенных дефектов, тромбофлебита, являются причиной ГЛС. При этих заболеваниях доминирует спленомегалия над гепатомегалией. При этом отсутствует желтуха и признаки нарушения функционального состояния печени. Характерно раннее появление синдрома портальной гипертензии. При синдроме Бадда — Киари (облитерирующий эндофлебит печеночных вен) развиваются отеки нижних конечностей, на передней стенке живота, выражен симптом «голова медузы». При этом нет эффективности от применения диуретических средств при лечении асцита [2].
Таким образом, ГЛС часто встречается в практике педиатра, являясь одним из проявлений большой группы заболеваний. В построении диагностического алгоритма важным является правильная интерпретация данных анамнеза и жалоб, профессиональный осмотр и выделение ведущих клини-ко-лабораторных синдромов, что позволит в более короткие сроки установить диагноз, своевременно назначить адекватную терапию и предупредить развитие тяжелых необратимых состояний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сурков А.И. Дифференциальная диагностика гепа-толиенального синдрома у детей // Практика педиатра. Гастроэнтерология. — 2013. — сентябрь. — С. 7-15.
2. Детские болезни. Учебник / Под ред. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухиной, том 2. Гастроэнтерология / Под ред. Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмера. — М.: Династия, 2011. — 312 с.
3. Лучшева Е.В. Основные причины гепатолиенального синдрома у детей Кузбасса, принципы дифференциальной диагностики: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2009. — 24 с.
4. Инфекционные болезни: синдромальная диагностика / Под ред. Н.Д. Ющука, Е.А. Климовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 176 с.
5. Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная гепатология. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 640 с.
6. Учайкин В.Ф., Смирнов А.В., Чуелов С.Б. и др. Герпесви-русные гепатиты у детей // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, №3. — С. 136-142.
7. Московская И.А. Болезни печени у детей / Под ред. М.Я. Студеникина. — Тула: Гриф и К., 2007. — 536 с.
8. Сурков А.Н. Гликогеновая болезнь детей // Фарматека для практикующих врачей. Педиатрия. — 2014. — №11. — С. 3-15.
9. Burda P., Hochuli M. Hepatik glycogen storage disorders:whothave we leaned in recent years ? // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2015. — 18 (4). — P. 415-421.
10. Еремина Е.Ю. Гемохроматоз // Практическая медицина. Педиатрия. — 2015. — №7 (92). — C. 40-44.
11. Асанов А.Ю., Соколов А.А., Волгина С.А. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Вильсона — Коновалова (гепатолентикулярной дегенерации). — СПб: Литография, 2015. — 60 с.
12. EASL. Clinical Practice Gnidehnes: Wilson-s disease // Journal of Hepatology. — 2012. - Vol. 56. — P. 671-685.
13. Новиков П.В. Лизосомные болезни накопления — актуальная проблема педиатрии и современные возможности патогенетического лечения // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. — 2014. — №4. — C. 4-9.
14. Михайлова С.В., Скоробогатова Е.,В., Балашов Д.В. Федеральные клинические рекомендации по лечению мукополисахари-доза I типа (синдром Гурлера). — 2013. — 27 с.
15. Mc Kay Bounford. P. Hissen. Geneticans Laboratory diagnoctic approach in Niemann Pick disease type C // Journal Neural. — 2014. — Suppl 2. — P. 569-575.
16. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Нимана — Пика типа С / С.А. Клюшников, С.В. Михайлов, А.В. Дягтерева и др. // Медицинская генетика. — 2015. — Т. 14. — С. 37-51.
17. Kaplan P., Baris H., Meileir L. et al. Revised recommendation for the management of Gaucher disease in children // Eur. Journal Pediatr. — 2013. — Apr. — 172 (4). — P. 47-58.
18. Гундобина О.С., Савостьянов К.В., Пушков А.А. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с болезнью Гоше. — 2015. — 23 с.
19. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз). — 2014. — 30 с.
20. Engert A., Eichenauer D.A., Dreyling M. ESMO guidelines working group. Hodgkin's lymphoma: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. — 2010. — 21. — P. 168-71.
21. Практическое руководство по детским болезням: гематология детского возраста / В.Ф. Коколина и др. / под ред. В.Ф. Коко-линой. — М.: Медпрактика. — 2004. — Т. IV. — 791 c.
22. Kaspers G.J, Zimmermann M., Reinhardt D. et al. Improved outcome in pediatric relapsedacute myeloid leukemia: results of a randomized trial on liposomal daunorubicin by the Iternational BFM Study Group // J. Clin. Oncol. — 2013 Feb. 10. — 31 (5). — P. 599-607.
23. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению наследственного сфероци-тоза. — 2014. — 16 с.
24. King J., Zanella A. Hereditary red cell membrane and laboratory testing // J. Lab. Hematol. — 2013. — Vol. 35, №3. — P. 237-243.
