CC BY
27ГЕПАТИТ А (ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ). Гепатит А (ГА) - острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением паренхимы печени. Возбудителем ГА является вирус гепатита А (ВГА), который был открыт в 1973г. Фейнстоном с соавт. в лаборатории, возглавляемой Р.Пурселлом (Бетезда, США). Методом иммунноэлектронной микроскопии в экстрактах фекалий добровольца удалось обнаружить вирусоподобные частицы, покрытые характерным «венчиком» специфических антител. По современной классификации ВГА относится к семейству Picornaviridae. Учитывая нехарактерный для этой группы вирусов гепатотропизм, а также ряд особенностей в структуре генома и биологических свойствах, ВГА выделен в самостоятельный род Hepatovirus.
Морфологически ВГА представляют собой сферические частицы диаметром 27-30 нм., построенные по типу икосаэдрическои симметрии, и не имеющие наружной оболочки. Геном вируса представлен одноцепочечной РНК, состоящей приблизительно из 7500 нуклеотидных оснований. Он содержит: 5' - не транслируемый регион, единственную рамку считывания, кодирующую структурные и неструктурные белки (полипротеин из 2227 аминокислот) и короткий 3' - не кодируемый регион, заканчивающийся поли-А (адениловая кислота) трактом. Геном ВГА имеет положительную полярность, т.е. вирусная РНК непосредственно выполняет матричные функции. Белковая оболочка (капсид) выстроена из множественных копий трех (по некоторым данным четырех) структурных протеинов, обозначенных как VP1, VP2, VP3 и VP4, с молекулярными массами соответственно 33,2; 24,8; 27,8 и около 2,5kd . Предполагают также наличие ещё одного белка VPg с молекулярной массой 2,4kd, ковалентно прикрепленного к 5' концу РНК, который принимает участие в инициации и трансляции.
К настоящему времени определен кандидат в клеточный рецептор для ВГА (HAV гс, муцинподобный гликопротеин), необходимый для проникновения вируса в клетку. Информация о крупном протеине заключена в РНК ВГА. Он формируется при помощи вирус специфической ЗСрго протеиназы. Вирионная РНК становится матрицей для синтеза РНК «-», которая является шаблоном для синтеза многочисленных РНК «+». Как и у других пикорновирусов, репликация проходит в цитоплазме инфицированной клетки и транскрипция РНК происходит асимметрично, с избытком протеиновых цепочек с положительной полярностью, синтезированных под воздействием 3 Dpol вирус-специфической РНК зависимой РНК полимеразы. В последние годы, накоплена информация, позволившая внести значительные исправления в геномную карту вируса. Результаты исследований S.M. Lemon (2000) позволяют предположить, что неизвестные клеточные протеиназы могут играть ключевую роль в образовании структурных протеинов.
Детально изучено около 30 различных изолятов ВГА и более 100 изолятов обследовано на предмет генетического родства между ними. Как оказалось, основная генетическая детерминанта, контролирующая выработку вируснейтрализующих антител, присутствует в неизмененном виде во всех обследованных изолятах. В то же время наибольшие генные различия в пределах 15% от общей нуклеотидной последовательности регулярно обнаруживаются, главным образом, среди штаммов, имеющих различное географическое происхождение. Небольшие различия геномного состава не влияют на антигенную структуру. На настоящий момент выделяют семь генных подтипов ВГА и один серотип. Штаммы, выделенные в России, принадлежат к подтипу IA . Определение генных вариантов ВГА важно для расшифровки вспышек ГА.
Заражение ВГА осуществляется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Предполагается, что первичными местами размножения вируса являются ороглотка, слюнные железы и возможно региональные лимфоузлы. Далее через лимфатические и кровеносные сосуды вирус достигает клеток печени. Остается неизвестным, существуют ли на этом пути вторичные промежуточные места его размножения, хотя имеются данные о выявлении вирусного антигена на биологических моделях не только в цитоплазме гепатоцитов, но и в зародышевых центрах селезенки, лимфатических узлах и в клубочковой базальной мембране почек обезьян (S.M. Lemon, 2000). Исследования S.Krugman впервые позволили оценить значение виремии в течение нескольких недель продромального периода и ранней
клинической стадии заболевания. Интересно отметить, что РНК ВГА выявляется преимущественно у больных ГА с высоким титром анти-ВГА IgM, что подтверждает преимущество количественной оценки содержание антител. Виремия, вероятно, является первопричиной распространения ВГА среди лиц, применяющих контаминированные инфицированной кровью наркотики. По данным W.A.Bower (2000) виремия у взрослых может длиться около 30 дней и более до появления клинических симптомов. Вирусная РНК может быть определена в течение 2-х месяцев после пика подъема ферментов.
Клинические проявления ГА варьируют по интенсивности от инапарантного течения до желтушной формы болезни различной степени тяжести. В клинической картине преобладают среднетяжелые и легкие формы; тяжелые исходы в виде фульминантного гепатита - редки и встречаются преимущественно у взрослых. ВГА утяжеляет течение заболевания у больных гепатитом сочетанной этиологии. В последние годы появляются статьи, описывающие развитие острого панкреатита или продолжительной холестатической фазы в связи с ГА; а также данные о выявлении у больных ГА острых неврологических заболеваний и почечной недостаточности.
Постановка диагноза ГА проводится с учетом данных биохимического анализа крови и мочи, наиболее показательными из которых являются содержание билирубина в моче, общего и: прямого билирубина в сыворотке крови; уровень активности АлАТ и АсАТ, свидетельствующий о степени поражения гепатоцитов, и щелочной фосфатазы, характеризующий степень выраженности холестаза. Ввиду сходства клинической картины острого периода болезни при всех вирусных гепатитах окончательный диагноз ГА может быть поставлен (или отвергнут) только с помощью специфических иммунодиагностических методов, определяющих сывороточные антитела к вирусу в виде иммуноглобулинов класса М (IgM) и антиген - при исследовании сыворотки крови и фекалий. У большинства лиц анти-ВГА IgM определяются на 5-10 день и могут персистировать в течение б месяцев после инфицирования (W.A.Bower, 1997; Y.E. Laiaw, 1997).
Предложено несколько вариантов постановки теста на выявление анти-ВГА IgM, в основе которых лежат твердофазный радиоиммунный (РИА) или иммуноферментный анализ (ИФА). Соответствующие диагностические наборы выпускаются отечественными и зарубежными биотехнологическими предприятиями.
Серологическое подтверждение диагноза ГА можно получить путем установления диагностически значимого (в 4 раза и больше) подъема титра «суммарных» анти-ВГА в парных образцах сыворотки: «раннем» и «позднем». Этот тест, однако, не считается адекватным, т.к. анти-ВГА рано появляются и быстро достигают высокого уровня.
Обнаружение ВГА в фекалиях, крови и слюне больного имеет высокую диагностическую ценность, однако, учитывая перемежающийся характер экскреции вируса, для более твердого суждения необходимо обследование нескольких (серийность) образцов; но даже при этом, в случае отрицательного результата, гепатит А гарантированно не исключается.
Выявление в крови «поздних» анти-ВГА IgG свидетельствует либо об окончании активного инфекционного процесса, либо о наличии протективного иммунитета, подтверждающего защищенность организма от повторного заражения. Для выполнения теста также используются твердофазные РИА и ИФА. Все упомянутые выше методы иммунодиагностики с равной степенью выявляют инапарантные, бессимптомные или клинически выраженные формы ГА.
В последнее время для идентификации ВГА стали применять кДНК-гибридизацию и амплификацию РНК в полимеразной цепной реакции (ПЦР). кДНК-гибридизация - это метод обнаружения нуклеиновых кислот с помощью гибридизованных зондов. Чаще всего применяют т.н. точечную (dot-blot) гибридизацию на мембранных фильтрах. ПЦР-диагностический прием, позволяющий определять вирусные нуклеиновые кислоты или их фрагменты. В основе метода лежит многоцикловой процесс, напоминающий естественную репликацию нуклеиновой кислоты. кДНК-гибридизация и ПЦР отличаются высокой чувствительностью и специфичностью в обнаружении нуклеиновых кислот вирусов. Однако, эти методы доступны пока отдельным специализированным научно-исследовательским лабораториям.
Одним из реальных путей снижения заболеваемости является вакцинация восприимчивой к ГА прослойки населения с помощью активных специфических иммуногенов (вакцин). Современные вакцины, изготовленные из вируса, выращенного в культуре ткани и инактивированного формальдегидом, прошедшие испытание на восприимчивых животных (обезьянах), а также на ограниченном числе серонегативных добровольцев, показали их хорошую переносимость и достаточно выраженную иммунологическую активность. Промышленный выпуск таких вакцин осуществляется фирмами ГлаксоСмитКляйн (Бельгия), Мерк Шарп и Доум (США) и Пастер-Мерье (Франция). Результаты их применения в разных странах мира свидетельствуют о высокой эпидемиологической эффективности, достигаемой путём создания у привитых стойкого активного иммунитета, длительность сохранения которого составляет, как минимум, 10-12 лет. Лица, получавшие полный прививочный курс, оказались не восприимчивыми к ГА, даже если находились в крайне неблагоприятной эпидемиологической обстановке. Фактором, сдерживающим массовое применение инактивированных вакцин, является их относительная высокая стоимость. В России разработана технология производства аналогичной вакцины, которая успешно прошла все необходимые испытания и выпускается на промышленной основе предприятием «Вектор» (Новосибирск) в объемах, определяемых спросом. Получены также аттенуированные варианты ВГА, пригодные для изготовления живых вакцин. Пока такая вакцина изготавливается и применяется только в Китайской Народной Республике.
Факторами, обуславливающими необходимость вакцинации, являются: низкие стандарты санитарии в большинстве регионов, для которых вирус является эндемичным; бессимптомное течение заболевания у детей и тяжелое течение у взрослых (особенно старше 40 лет); возможность заразиться прямым (посредством контакта с фекалиями) и косвенным (через зараженную пищу или воду) путем. К группам повышенного риска инфицирования вирусом гепатита А в силу своей профессиональной деятельности относятся: работники медико-санитарных служб, сотрудники детских садов и яслей, лица имеющие дело с продуктами питания, работники, обслуживающие канализационные системы, работники служб помощи и добровольцы. К другим группам, подлежащим вакцинации против гепатита А, относятся больные гемофилией, гомосексуалисты, наркоманы, вводящие наркотики внутривенно, лица с хроническими поражениями печени и люди, живущие в закрытых общинах.
В последнее время в связи с применением вакцины против ГА, меняется отношение к анти-ВГА IgM, как единственно доступному маркеру острой вирусной инфекции. Вакцина против гепатита А может вызывать выработку антител класса IgM (J.S. Мао, 1989, P.Goubau 1992, W.Jild 1992), которые определяются у 8%-20% взрослых (D.Shouval, 1993) и у 25,9% детей через 2-3 недели после вакцинации. По истечении месячного срока после вакцинации анти-ВГА IgM выявляются у взрослых только в 1% случаев (M.H.Sjogren, 1993), среди детей процент выявления этого маркера снизился незначительно, до 23,9%. В связи с этим исследователи активно разрабатывают метод выявления антител к ЗС протеиназе ВГА, так как эти антитела всегда присутствуют у инфицированных, но отсутствуют у иммунизированных против ГА лиц.
О.Е.Попова, Н.А.Замятина. Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН.
НОВАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ: ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ А И ЕГО ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ (ПО МАТЕРИАЛАМ г. МОСКВЫ). Вирусный гепатит А (далее ВГА) и в XXI веке продолжает оставаться инфекционной болезнью с недостаточно изученной эпидемиологией. Именно дефицит специальных научных знаний прежде всего определяет то обстоятельство, что вплоть до самого последнего времени развитие эпидемического процесса при ВГА сопровождается не прогнозируемыми и не получающими адекватного объяснения, по сути стихийными подъемами и спадами заболеваемости и, как следствие, противоэпидемические мероприятия
