CC BY
14
Гепаринотерапия при хирургических патологиях с развившимся тромбогеморрагическим синдромом
цевая аллергия - Аллергология, 1998, N.2, c.34-40; 3. Аталыкова Г.Т. Показатели здоровья детей при сочетанном воздействии солей тяжелых металлов и радионуклидов в окружающей среде. Автореф. ...д-ра мед.наук: Алматы, 2009, 33 с.; 4. Балаболкин И.И. Аллергические заболевания у детей в районах с промышленным загрязнением - Педиатрия, 1995, N.4., с.59-26; 5. Бульхова Е.К., Агафонова И.А., Мигналев В.А. Особенности течения поллинозов в интенсивной промышленной зоне с экологически неблагоприятной обстановкой - Тер. Архив, 1994, v.66, N.1, с.70-72; 6. Гервазиева В.Б., Петрова Т.И. Экология и аллергические заболевания у детей - Аллергология и иммунология, 2000, т. 1, N.1, с.101-108; 7. Испаева Ж.Б. Кли-нико-иммунологические особенности поллинозов у детей и факторы, влияющие на их возникновение - Здравоохранение Казахстана. 1991, N.7, с. 11-13; 8. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология. - М.: Практическая медицина. 2010, 528 с.; 9. Куприянов С.Н. География поллиноза и его главных этиологических факторов. - В кн.: Медико-географические проблемы аридной зоны. - Л., 1982. с.16-25; 10. Маланичева Т.Г., Давыдов С.В. Применение скрининг -метода для эпидемиологического изучения респираторных аллерго-зов у детей старшего возраста. - В кн.: Актуальные проблемы педиатрии: Сбор. науч.трудов. Казань, 1996, с.44-45; 11. Остроумов А.И. Машуков И.И. Применение скрининговых аллергологических обследований для изучения распространенности, раннего выявления
поллиноза и латентной пищевой аллергии у детей - Педиатрия, 1988, N.10, c.82-85; 12. Сандлер Б.Б., Малкина С.С. К вопросу о поллинозах у детей в Кузбассе - Педиатрия, 1981, N.4, c.56-57; 13. Троицкий В.Л., Туманян М.А. Влияние ионизирующих излучений на иммунитет. - М., 1958, c.34-37; 14. Skoner DP. Allergic rhinitis: definition, epidemiology, pathophysiology, detection, and diagnosis - J Allergy Clin Immunol., 2001 Jul, 108 (1 Suppl), S2-8; 15. Takadi M. Environmental and immunological survey of sensitization with Japanese cedar pollen in children. Part 2. The clinical significance of Japanese cedar pollen specific IgE antibody and IgG4 antibody - Arerugy, 1992, 41 (II): 1540-6.
SUMMARY
Epidemiology of children respiratory allergosis in northern regions of Kazakhstan L.Saparova, R.Rozenson
Our data confirm the direct adverse effect of atmospheric pollutants to rate and severity of children respiratory allergosis.
Поступила 11.08.2010
Одним из частых причин развития органной дисфункции, приводящее в дальнейшем к синдрому полиорганной недостаточности (ПН) является тромбо-геморрагический синдром (ТГС), в патогенезе которого изменения в системе гемостаза занимает ведущее место. ТГС - сложный патологический процесс, характеризующийся сосуществованием двух кажущихся противоположных, а в действительности патогенетический тесно взаимосвязанных явлений - множественного микротромбирования сосудов и распространенной кровоточивости. Многими авторами [1, 5, 7] это состояние называется - диссеминированное внутрисо-судистое свертывание (ДВС). Имеются и другие определения, например, рассеянное внутрисосудистое свертывание [4, 9], коагулопатия потребления [10] и т.д. Мачабели М.С. [8], Рябов Г. А. [10], Селье Н. [12], Кузник Б.И. [6] и др. так же этот синдром называют ТГС. Мы считаем, что, если взять в основу суть и патогенез развития этого синдрома, то название ТГС является более подходящим и определяющим понятием, особенно, в тех случаях, когда причиной тому являются тяжелые хирургические заболевания. Так как при развитии этого синдрома множественные микротром-бирования сосудов сочетается с различной кровоточивостью, то есть клиницист встречается с патологическим состоянием, объединяющее микротромбозов с ге-моррагиями. Однако независимо от названия, суть не
Ф.Д. Гасанов
Научный центр хирургии им. М.А.Топчубашева, Баку
изменяется, и всеми авторами подразумевается один и тот же патологический процесс. Необходимо отметить, что как в определение принципов профилактики, так и в комплексе лечения ТГС у хирургических больных, тактика гепаринотерапии по сей день остается дискутабельным и до конца не изученным. В этой проблеме достаточно неясных моментов и вопросов. Так, например; всегда ли гепаринотерапия должна быть включена в комплекс профилактики и лечения ТГС у хирургических больных? В каких дозировках и сколько времени надо проводить гепаринотерапию? Какие препараты гепарина являются более эффективными и приемлемыми? На эти и много других вопросов, на сегодняшний день, нет четких и ясных ответов. С надеждой на внесение, в определенной степени, ясности по этим вопросам и была запланирована эта работа.
Цель исследования - изучить особенностей и принципов проведения гепаринотерапии у хирургических больных с развившимся ТГС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Научному анализу подвергались результаты клинико-лабораторных данных 286 хирургических больных, получавших оперативное лечение в НЦХ им. М.Топчубашева. Из них у 174-ех больных причиной развития ТГС явился перитонит различной этиологии, а у 112-и - массивная кровопотеря, шок и микроциркуляторные нарушения. Среди них было 84 женщин (29,4%) и 202 мужчин (70,6%) в возрасте от 22-х до 65 лет.
Все больные были госпитализированы в отделение Реанимации и интенсивной терапии для предварительной кратковременной (до 4-ех часов) предоперационной подготовки и всестороннего обследования. Выполнялась катетеризация одной из центральных вен и все пациенты подверглись общеклиническим исследованиям, включавшие общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови по стандартным методикам; газовый состав артериальной и венозной крови, кислотно-основное состояние крови, уровень плазменных электролитов К+, Ма+; рентгенисследование органов грудной клетки и брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ в стандартных и грудных отведениях.
Для оценки состояния гемокоагуяционно-фибриноли-тических систем и лабораторной диагностики ТГС были изучены следующие показатели: 1) состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, экспресс-метод визуальной оценки агрегации тромбоцитов по Шитиковой А.С., определение резистентности - ломкости капилляров по манжеточной пробе - вариант по Borchgreving C.); 2) состояние коагуляционного гемостаза - общие коагуляционные тесты (время свертывания крови -ВСК по классическому методу Ли и Уайта; активированное парциальное тромбопластиновое время - АПТВ по Caen J. и соавт.; протромбиновое время - ПТВ по QwickA.; прот-ромбиновый индекс - ПТИ); 3)тесты характеризующие последнюю стадию свертывания (тромбиновое время свертывания по Biggs R., Macfartane R.; концентрация фибриногена в плазме по Р.А.Рутберг); 4)уровень физиологических антикоагулянтов (активность антитромбина III - АТ III по Abildgaard U. и соавт. в модификации К.М.Бишевского); 5)методы, выявляющие маркеров внутрисосудистого свертывания крови и фибринолиза (паракоагуляционные тесты: этаноловый тест по Godal H. и соавт. в модификации В.Г.Лычева; протаминсульфатный тест по Латалло и со-авт; определение растворимых фибрин мономерных комплексов - РФМК и ранних продуктов деградации фибрина/фибриногена- ПДФ в сыворотке по тесту склеивания стафилакокков).
Изменения гемодинамики (систолическое, среднее и диастолическое артериальное давление - АДс, АДср, АДд, частота сердечных сокращений-ЧСС) определяли неинва-зивным методом, мониторами - CRITIKON, BIOCHEM, DATACKOPE, центральнее венозное давление (ЦВД) измеряли инвазивно-аппаратом Вальдмана.
Начиная с момента поступления в клинику до стабилизации состояния, больные находились на постоянном мо-ниторном наблюдении. Проводили сравнительный анализ данных, полученных на следующих этапах: при поступлении -1 этап; 1-ые сутки после операции - II этап; 3-е сутки - III этап; 5-ые сутки - IVэтап и 7-10-ые сутки - Vэтап. Контрольную группу составили 30 практически здоровые доноры.
В зависимости от стадии ТГС больные были подразделены на 2 группы. В I группу мы включали больных с ТГС в I стадии: с показателями активации системы гемостаза (укорочение ВСК, гиперфибриногенемия, угнетение фибри-нолиза, снижение АПТВ, повышение ПТИ и др.) и/или с нормальными лабораторными критериями, но с явлениями кли-нико-ситуационной ТГС как при гипер-, так и при нормако-агуляции. Во II группу были включены больные во II стадии ТГС, с лабораторными критериями гипокоагуляции, так называемом состоянии коагулапатии потребления. Вместе с этим в зависимости от характера проводимой гепарино-терапии I группу подразделяли на 2 подгруппы: больные получающие НМГ и НФГ.
Полученные в ходе исследований цифровые данные подверглись статистической обработке методами медицинской статистики с учетом современных требований. Сравнительный анализ цифровых данных между группами проводили при помощи (t) критерия Стьюдента. Вычисления проводились с помощью электронной таблицы "Microsoft Excel" на персональном компьютере h/p [2].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ. Следует отметить, что при выборе тактики проведения гепариноте-рапии мы основывались на клиническое течение заболевания, состояния больных и лабораторных данных коагулограммы, полученных на соответствующих этапах исследования. По совокупностям этих трех показателей определяется стадия развития ТГС, которое и, на наш взгляд, является существенным для принятия конкретного решения при определении тактики проведения гепаринотерапии. Что же касается определения стадии развития ТГС, то в этом вопросе имеется достаточное разнообразие мнений и исходящие отсюда подход к тактике проведения гепаринотерапии [3, 6, 7].
Нами предложена классификация, определяющая 3 стадии ТГС: I - эта стадия гипер- или нормокоагуля-ции; II - эта стадия гипокоагуляции и III- эта стадия конечная или завершения, то есть с обратным развитием процесса и выздоровлением, или с летальным исходом. Исходя из того, что при наличии клинических проявлений и анамнестических данных, то есть при клинико-ситуационной диагностики ТГС, полученные нормальные лабораторные показатели гемостаза не дает нам основания отрицать развитие ТГС, мы сочли правомочным называть I стадию - стадией гипер-, нормокоагуляции. Таким образом, мы приняли решение о включении гепаринотерапию в комплекс лечения ТГС только при его I стадии, то есть сразу после установки диагноза ТГС на основании клинико-ситуационных данных, как при гипер-, так и при нор-мокоагуляции. Так, из 286-и больных гепаринотера-пию получали 249 (87,1%), а 37-и пациентам (12,9%), у которых была определена II стадия ТГС, геперино-терапия не проводилась. Среди 249-и больных, которым в комплекс лечения была включена гепаринотера-пия, 193 пациента (77,5%) получали препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ), а 56 (22,5%) - неф-ракционированный гепарин (НФГ). В таблице 1 дано распределение больных по характеру хирургической патологии и относительно геперинотерапии.
НФГ использовали 21 больным с массивной кро-вопотерей, микроциркуляторными нарушениями и развитием состояния шока после ранений крупноко-либрных сосудов и 35 пациентам с перитонитом. У этих 35-и больных причиной развития перитонита были: язвы желудка и 12 п.к., осложнившиеся перфорацией (8); острый холицистопанкреатит (5); флегмо-нозный-гангренозный аппендицит (3); кишечная непроходимость (3); ранения органов брюшной полости (4) и гинекологические патологии (12).
Гепарин вводили в подкожную жировую клетчатку по 1 мл - 5000 ЕД через каждый 8 часов в течение 3-4 дней, затем переходили в двукратные за сутки инъ-
Таблица 1. Распределение больных по характеру хирургической патологии и относительно
гепаринотерапии
Характер патологии Количество больных Всего
НМГ НФГ Гепаринотерапия не проводилась
П Е Р И Т О н и т всего 174 больных Язвы желудка и 12 п.к., осложнившиеся перфорацией 48 8 - 56
Недостаточность культи 12п.к. или гастроентероанастомоза после резекции желудка 19 - 5 24
Острый холицистопанкреатит 10 5 - 15
Флегмонозный-гангренозный аппендицит, кишечная непроходимость, ранения органов брюшной полости 36 10 - 46
Гинекологические патологии 21 12 - 33
Язвы желудка и 12 п.к., осложнившиеся повторными кровотечениями 36 - 32 68
Массивная кровопотеря, шок и микроциркуляторные нарушения впоследствии ранений крупноколибрных сосудов 23 21 44
екции по 5000 ЕД в течение 5-6 дней с дальнейшим ее прекращением. После прекращения инъекции НФГ больные в течении 4-5 дней продолжали получать ан-тиагрегантов и препаратов улучшающие реалогию крови.
Из 56-и больных, получавших НФГ, у 21-го (37,5%) наблюдались различные осложнения геморрагического характера, что и оказалось причиной невозможности продолжения гепаринотерапии с НФГ по указанной схеме, и было принято решение остановить гепаринотерапию у этих больных. А у 193-ех больных, которые получали геперинотерапию с препаратами НМГ, геморрагические осложнения были обнаружены всего у 14-и (7,3%) пациентов (р<0,001). В обеих группах при возникновении у больных геморрагических осложнений было прекращено проведение ге-паринотерапии и суточная доза СЗП было увеличено до 12-18 мл/кг. В некоторых случаях объем трансфузий СЗП составлял 20 мл/кг.
У 37-и больных по совокупности анамнестических и клинико-лабора-торных данных был выявлен ТГС во второй стадии, что и, на наш взгляд, явилось основанием для отказа от гепаринотерапии. Это были больные с язвой желудка и 12 п.к., осложнившиеся повторными кровотечениями (32 пациента) и больные с недостаточностью культи 12 п.к. (2 пациента) и гаст-роентероанастомоза (3 пациента) после резекции желудка. Все эти больные были оперированы не раньше чем через 24 часа после поступления в клинику, из-за их, на первое время, упорного отказа от оперативного вмешательства, несмотря на неоднократные разъяснительные беседы о возможных последствиях откладывания операции. В дальнейшем убедившись в неэффективности консервативной терапии, и в связи с про-
должающимся ухудшением состояния эти пациенты соглашались на оперативное лечение, прогноз которого оказывалось сомнительным.
НМГ больным вводили спустя 4-6 часов после оперативного вмешательства и тщательного хирургического гемостаза. Фраксипарин или клексан вводили в подкожную жировую клетчатку переднебоковой стенки живота поочередно справа и слева, один раз в сутки, в течение 7-10 дней, в дозах - МЕ с учетом массы тела больного. Следует отметить, что 1,0 мл фрак-сипарина эквивалентно 9500 МЕ Европейской Фармакопеи, соответственно 0,3 мл - 2850 МЕ. Клексан 1 мл составляет 100 мг препарата.
В таблице 2 даны дозы НМГ в мл, вводимые подкожно соответственно веса больного.
Следует отметить, что ряд авторов предлагают проводить гепаринотерапию при всех стадиях ДВС [3, 11], другие считают целесообразным включения гепарина в комплекс лечения ДВС при его I и II стадиях [3]. При этом предлагается применение только НФГ [3, 6] и по определению дозировок гепарина также имеются существенные разногласия [3, 6, 7, 11].
Таблица 2. Расчетная доза используемых препаратов НМГ при ТГС
Вес больного (кг) Доза НМГ (мл)
Клексан Фраксипарин
<50 0.2 0.3
50-70 0.4 0.3
71-90 0.4 0,6
>90 0.6 0,8
Мы же при развитии ТГС у хирургических больных предлагаем использовать препаратов гепарина в комбинации, то есть - комбинированный способ гепа-ринотерапии, суть которого заключается в следующем. Применять подкожные инъекции только препаратов НМГ и только при I стадии ТГС, по указанным выше правилам и в соответствующих на массы тела больного дозах. Вместе с этим в каждый 100мл внутривенно переливаемой СЗП добавляли НФГ из расчета 0,25-0,5 Ед/мл. Эта составляет 25-50 Ед НФГ на каждый 100 мл СЗП. С этой целью В.Г.Лычев [7] предлагает дозу НФГ 0,1-0,25 ЕД/мл. Добавление в СЗП такой мизерной дозы НФГ способствует трансформацию содержащегося в ней АТ III в антикоагулянт немедленного действия. В своих исследованиях Rosenberg R. 1989 г. [7] установил, что при взаимодействии гепарина с АТ III инактивирующее действие последнего в отношении тромбина, а также факторов Ха и Ка ускоряется примерно в 1000 раз. Но если до этого тромбин сможет взаимодействовать с гепарином, не соединенным с АТ III, то степень ингибирую-щего действия составит всего 4-15 кратное ускорение.
ВЫВОДЫ
1. Определение стадию развития ТГС у хирургических больных имеет существенное значение в вопросе включения гепаринотерапию в комплекс лечения этого синдрома. Только в 1-ой стадии ТГС - стадии нормо-, гиперкоагуляции, считается целесообразным применять гепаринотерапию у этой категории больных.
2. Геморрагические осложнения при гепариноте-рапии с НМГ наблюдались в 7,3% случаев, а при использовании НФГ у 37,5 % хирургических больных с ТГС. Проведение при этом гемостатической терапии может привести к различным тромбогеморрагическим осложнениям.
3. Инфузия свежезамороженной плазмы в дозах 15-20 мг/кг является весьма эффективным средством для борьбы с геморрагическими осложнениями, наблюдаемые после проведения гепаринотерапии у хирургических больных с развившимся ТГС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988, 526 с.; 2. Додж М., Стинсон К. Эффективная работа в Microsoft Ехсе1 2000 / СПб.: Питер, 2002, 1056 с. Пер. с англ. 3. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Выбор антикоагулянта в зависимости от стадии ДВС-синдрома - Анестезиология и Реаниматология, 2004, N.3, с. 29-31; 4. Зилбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984, 478 с.; 5. Кращутский В.В. ДВС-синдром в клинической медицине - Клиническая медицина, 1998, 3, с.8-14; 6. Кузник Б.И.,Па-теюк В.Г. Тромбогеморрагический синдром при инфекционных заболеваниях. Гематология и трансфузиология, 1984, N.3, с. 39-48; 7. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисо-судистого свертывания крови. М.:Мед. Книга, Издат. НГМА, 2001, 192 с.; 8. Мачабели М.С.Тромбогеморрагическая теория общей патологии. Успехи физиол. наук., 1986, т. 17, N.2, с. 56-82; 9. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция - М.: Медицина, 1974. (перевод с франц.); 10. Рябов Г.А. Критические состояния в хирургии. М.: Медицина, 1979, 318 с.; 11. Bick R., Arun B., Frenkel E. Haemostasis, 1999, v.29, N.2-3, p.111-134; 12. Selye H. Thrombohemorragic phenomena. Springfield: CH. C. Thomas, 1966, 337 p.
SUMMARY
Heparinotherapy at surgical pathologies with developed thrombohaemorrhagic syndrome F.Hasanov
The research objective was comparative study of efficacy of different heparin preparations on surgical patients with thrombohaemorrhagic syndrome (THS). Resarches were conducted on 286 patients who underwent thrombohaemorrhagic syndrome as the result of peritonitis of various etiology (174 patients), and massive hemorrhage, shock, microcilculation disorders (112 patients). 249 patients (87.1 %) out of the above mentioned took heparin therapy, while no heparin preparation was used on 37 patients (12.9%). During the treatment of THS 193 patients (77.5%) out of 249 took small molecular heparins (SMH), and 56 patients (22.5%) took non-fraction heparin (NFH). SMH was determined to be more effective with less haem-orrhagic complications in comparison with NFH.
Поступила 23.11.2010
