CC BY
27
Г.Д. АЛЕМАНОВА, Л.Ю. ПОПОВА, Е.А. ЗЛОДЕЕВА, О.В. ВОЛЯНИК, Р.Р. КАШАЕВА
Оренбургский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Оренбург
Генно-инженерная терапия тяжелой астмы у детей: опыт применения
Контактная информация:
Алеманова Галина Дмитриевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, тел.: +7-922-847-72-03, e-mail: galina.alemanova@bk.ru
В статье результаты применения анти-1дЕ-терапии у детей с тяжелой атопической бронхиальной астмой персисти-рующего неконтролируемого течения. Проведен анализ клинического течения заболевания в течение 3 лет наблюдения. Эффективность IgE-терапии оценивалась по частоте госпитализаций, контролю астмы, изменению объема базисной терапии. На фоне терапии омализумабом отмечено уменьшение частоты обострений, нормализация показателей функции внешнего дыхания, уменьшение тяжести проявлений коморбидной патологии в виде аллергического ринита, атопи-ческого дерматита.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, лечение, генно-инженерная терапия, омализумаб.
(Для цитирования: Алеманова Г.Д., Попова Л.Ю., Злодеева Е.А., Воляник О.В., Кашаева Р.Р. Генно-инженерная терапия тяжелой астмы у детей: опыт применения. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 1, С. 27-29.) DOI: 10.32000/2072-1757-2022-1-27-29
G.D. ALEMANOVA, L.Yu. POPOVA, E.A. ZLODEEVA, O.V. VOLYANIK, R.R. KASHAEVA
Orenburg State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Orenburg
Genetic engineering therapy of severe asthma in children: experience of application
Contact details:
Alemanova G.D. — MD, Associate Professor of the Department of Children's Diseases
Address: 6 Sovetskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000, tel.: +7-922-847-72-03, e-mail: galina.alemanova@bk.ru
This article presents the results of anti-IgE-therapy in children with severe persistent uncontrolled atopic bronchial asthma. The clinical course of the disease during 3 years of follow-up was analyzed. The effectiveness of IgE-therapy was evaluated by the frequency of hospitalizations, asthma control, and changes in baseline therapy. Treatment with Omalizumab resulted in decreased frequency of acute states, normalized external respiration function, reduced severity of co-morbid pathology in the form of allergic rhinitis and atopic dermatitis.
Key words: children, bronchial asthma, treatment, genetic engineering therapy, omalizumab.
(For citation: Alemanova G.D., Popova L.Yu., Zlodeeva E.A., Volyanik O.V., Kashaeva R.R. Genetic engineering therapy of severe asthma in children: experience of application. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 1, P. 27-29)
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.248
Бронхиальная астма (БА) занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний у детей разного возраста, при этом отмечается тенденция к увеличению тяжелых приступов удушья в подростковом периоде. Частота случаев тяжелой БА в настоящее время составляет 3-10% [1, 2]. Согласно принятым международным документам по диагно-
стике и лечению бронхиальной астмы, основными долгосрочными целями лечения являются достижение хорошего контроля симптомов и минимизация риска будущих обострений [3]. Лечение бронхиальной астмы осуществляется в режиме ступенчатой терапии, что предполагает переход к следующей ступени при недостаточной эффективности
28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 20, № 1. 2022
предыдущей. Хороший результат лечения отмечается при регулярном применении рекомендованной «базисной» терапии и соблюдении правильной техники ингаляций [4, 5]. Позиция специалистов к данной проблеме основана на индивидуальном подходе к больному и направлена на снижение объема стероидной терапии, количества обострений астмы и улучшении качества жизни пациентов. Большинство больных, которые имеют тяжелую БА, рефрактерны к традиционной терапии, несмотря на комбинированное лечение согласно пятой ступени (отмечается высокая частота обострений, обращений за неотложной медицинской помощью, госпитализаций). Современные терапевтические подходы к лечению тяжелой, плохо контролируемой бронхиальной астмы основаны на применении анти-1дЕ-антител. Биологическая терапия открывает дополнительные возможности в случае недостаточной эффективности традиционной терапии астмы и отсутствия контроля над симптомами. Ома-лизумаб представляет собой гуманизированные ре-комбинантные моноклональные антитела к IgE. Механизм действия анти-1дЕ-препаратов основан на связывании свободных IgE в крови [6, 7], предотвращая развитие воспалительного каскада в формировании и персистенции эозинофильного Т2 — воспаления у пациентов с тяжелой БА. Генно-инженерная терапия определяет новое направление в лечении тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмы у детей, при этом расходуются значительные ресурсы системы здравоохранения. В настоящей статье проанализирован собственный опыт по применению омализумаба при лечении тяжелой неконтролируемой БА у детей в Оренбургской области.
Цель исследования — оценить клинико-функ-циональные показатели у пациентов с тяжелой БА персистирующего неконтролируемого течения, получающих дополнительно к базисной терапии генно-инженерный биологический препарат (ГИБП) — омализумаб.
Материал и методы
Проведено динамическое наблюдение за пациентами с тяжелой неконтролируемой БА в течение 3 лет, получающих дополнительно к базисной терапии омализумаб. В детском аллергологическом отделении ГАУЗ «ООКБ № 2» высоко технологичная помощь с применением рекомбинантного препарата омализумаб у детей, страдающих тяжелой БА, внедрена в реальную клиническую практику с марта 2017 г. Диагноз БА верифицирован на основании анамнеза, общеклинического и аллергологическо-го обследования, проведения АСТ-теста в баллах (теста по контролю над бронхиальной астмой The Childhood Asthma Test). Лечение получали 8 детей (мальчики n = 6, девочки n = 2), из них 5 больных проживают в г. Оренбурге, 4 — в области. Средний возраст пациентов 12,6 ± 2,24 лет. Все дети имеют инвалидность по бронхиальной астме согласно критериям тяжести заболевания. Большинство 75% детей (n = 6) находились на раннем искусственном вскармливании. Отягощенная наследственность отмечалась у 87,5% больных (n = 7). Средняя продолжительность Ба составляет 8,12 (2,34) лет. Количество обострений за прошедший год — 6,24 (3,28). Частота ОРВИ в год — 3,27 (2,51). До начала терапии величина АСТ-теста составляла 12,17 ± 4,05 балла, что свидетельствовало об отсутствии контроля симптомов.
Согласно показаниям к применению омализумаб получали больные, у которых течение БА расценивалось как тяжелое, с исходно низким уровнем контроля на фоне применения высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих бета2-адреномиметиков (ДДБА).
Дети неоднократно (до 4 раз в год) госпитализировались в стационар с обострением, которое требовало включения в терапию системных глюкокортикостероидов (1-2 курса в год). Лечение проводилось в рамках федеральной программы по оказанию высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи. Доза препарата рассчитывалась на основании массы тела ребенка и от исходного уровня общего 1дЕ в сыворотке крови, в соответствии с инструкцией по применению препарат вводили 1 раз в 4 недели.
Критериями эффективности препарата омализу-маб являлась динамика основных клинических симптомов заболевания: частота обострений астмы, контроль симптомов (количество дневных и ночных приступов затрудненного дыхания), снижение кратности приема бета2-адреномиметиков короткого действия, потребности в системных и ингаляционных кортикостероидах, изменению показателей ФВД.
Количественные данные представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение — М
Результаты
При аллергологическом обследовании подтверждена этиологическая значимость пищевой (п = 3), бытовой и эпидермальной (п = 6), пыльцевой (п = 8) сенсибилизации. Уровень общего 1дЕ в сыворотке крови составлял в среднем 664,29 (400,5) МЕ/мл. У 75% пациентов (п = 6) отмечалось сочетание БА с сезонным аллергическим ринитом, атопический дерматит имел место у 37,5% пациентов (п = 3). Таким образом, у большинства детей отмечалась поливалентная сенсибилизация и со-четанная аллергическая патология. Наиболее часто отмечается сочетание респираторных проявлений аллергии и сезонного аллергического ринита.
У всех обследованных детей на фоне проводимой терапии отмечалось улучшение клинического состояния: достоверно уменьшилась частота дневных симптомов в неделю (исходно 4,2 (2,22) и 1,2 (0,68) после лечения соответственно), отсутствовали ночные симптомы, в 5 раз уменьшилась частота использования препаратов неотложной помощи для купирования симптомов заболевания (исходно 6,40 (5,22) и 1,2 (0,69) после лечения соответственно), улучшилась переносимость физической нагрузки. При этом зарегистрировано значительное (в 5,2 раза) уменьшение частоты обострения БА. До начала исследования количество обострений БА за прошедший год составило 6,24 (3,28) раз, в то время как через 3 года терапии омализумабом — 1,2 (1,4) раз соответственно.
При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) до начала лечения омализумабом выявлялись выраженные нарушения бронхиальной проходимости: ЖЕЛ — 84,75 (1,43)%, ОФВ1 — 65,38 (0,49)%, положительный тест с бронхолити-ком (прирост 14%). Анализ результатов исследования ФВД показал положительную динамику через 6 месяцев от начала терапии: ОФВ1 увеличился в среднем на 18% от исходного уровня и составил 79,29 (3,88)%. Отмечено повышение значений пи-
ковой скорости выдоха (ПСВ): до начала лечения средние значения ПСВ составили 68,8 (10)%, через 6 месяцев терапии — 95,6 (7)% соответственно.
Анализ полученных результатов в динамике через 3 года от начала проводимой терапии омализу-мабом свидетельствовал о хорошей переносимости препарата. Только у одного ребенка (12,5%) отмечались носовые кровотечения, что потребовало временной отмены препарата. Важно отметить, что на фоне лечения омализумабом у пациентов наблюдалось значимое уменьшение объема базисной терапии. До начала терапии омализумабом больные БА в качестве базисной противовоспалительной терапии получали комбинированные препараты (длительно действующие р2-агонисты и ингаляционные глюкокортикостероиды) в высоких дозах (средняя ежедневная дозировка по ИГКС в пересчете на флу-тиказона пропионат составляла 640 (250) мкг/сут.). После включения омализумаба в протокол лечения детей с тяжелой БА удалось снизить дозу комбинированных препаратов (ИГКС/ДДБА) до средней (300 (236) мкг/сут. соответственно) и добиться полной отмены системных ГКС без отрицательной динамики клинической картины.
На фоне терапии омализумабом выявлялась тенденция к улучшению кожного процесса (сохранялась сухость кожи, требующая применения увлажняющих средств), уменьшилась выраженность симптомов персистирующего аллергического ринита.
Таким образом, добавление омализумаба к терапии 5 ступени больных тяжелой БА значимо снижает частоту обострений БА, число госпитализаций, обращений за экстренной медицинской помощью, снижает потребность в препаратах неотложной помощи, системных (пероральных) ГКС, улучшает контроль симптомов. Необходимо отметить хорошую переносимость и отсутствие побочных лекарственных реакций при применении препарата.
Несмотря на высокую стоимость лечения, назначение омализумаба позволяет снизить затраты, связанные с повышенной потребностью в препаратах неотложной помощи, частыми госпитализациями и применением высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов. Омализумаб предполагает длительную терапию, но вопросы: как долго ее следует проводить и как долго сохраняется эффект после ее прекращения — активно изучаются в настоящее время. Дальнейшая тактика ведения пациентов требует длительного мониторирования в
целях достижения полного контроля над заболеванием и улучшения качества жизни пациентов.
Выводы
1. Критериями выбора больных являются клинические характеристики тяжести течения болезни, с низким контролем на фоне базисной терапии комбинированными препаратами в высоких дозах (ИГКС/ДДБА), системными стероидами (V ступень терапии).
2. Анти-1дЕ-терапия является патогенетически обоснованной. Назначение биологического таргет-ного препарата омализумаб приводит к значительному снижению объема базисной терапии у больных с тяжелой БА.
3. На фоне терапии омализумабом отмечается улучшение клинической картины заболевания: уменьшение частоты обострений, дневных и ночных приступов у всех обследованных пациентов.
4. Применение анти-1дЕ-терапии сопровождается улучшением показателей функции внешнего дыхания (пиковой скорости выдоха, ОФВ1).
5. На фоне терапии омализумабом наблюдается уменьшение тяжести проявлений коморбидной патологии в виде аллергического ринита, атопиче-ского дерматита.
Литература
1. Асирян Е.Г. Клинико-иммунологическое обоснование применение иммунокорригирующего лечения у детей с бронхиальной астмой: монография. — Витебск: ВГМУ, 2018. — 243 с.
2. Астафьева Н.Г. Клинические фенотипы бронхиальной астмы у подростков: трудности диагностики и терапии / Н.Г. Астафьева, ИВ. Гамова, Е. Н. Удовиченко, И.А. Перфилова, И.Э. Михайлова, О.С. Наумова // Лечащий врач. — 2015. — № 4. — С. 20-23.
3. Соколова, Л.В. Опыт длительного применения омализумаба у детей с тяжелой бронхиальной астмой / Л.В. Соколова, С.Э. Цы-пленкова, Л.В. Сорокина, Ю.Л. Мизерницкий // Земский врач. — 2011. — №5 (9). — С. 21-24.
4. Ненашева Н.М. Биологическая терапия тяжелой астмы: новые цели и новые возможности лечения // Медицинский совет. — 2019. — № 15. — С. 50-61.
5. Добрынина Е.А. Динамика качества жизни пациентов с тяжелым течением бронхиальной астмы на фоне лечения омализумабом / Е.А. Добрынина, Л.С. Намазова-Баранова, Е.А. Вишнева, А.А. Алексеева, И.В. Винярская // Педиатрия. — 2017. — № 2 (96). — С. 33-40.
6. Курбачёва О.М., Галицкая М.А. Место омализумаба в терапии аллергических заболеваний // Медицинский совет. — 2019. — № 15. — С. 38-49.
7. Deschildre A., Marguet C., Salleron J., Pin I., Rittié JL., Derelle J. et al. Add-on omalizumab in children with severe allergic asthma: a 1-year real life survey // Eur Respir. — 2013. — Vol. 42. — Р. 1224-1233.
