CC BY
0
ГЕНИТОУРИНАРНЫЙ МЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В СОВРЕМЕННОМ ПРЕДСТАВЛЕНИИ (ОБЗОР)
УДК 618.15-007-271
3.1.4 — акушерство и гинекология
Поступила 16.01.2024
Л.З. Сиротина1-3, Т.М. Мотовилова13, О.Ю. Трифонова3, И.А. Круглова4, Л.В. Шкалова5, А.Д. Варнавская1
пФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород;
2ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород;
3«Клиника современных технологий "Садко"», Нижний Новгород;
4ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 35», Нижний Новгород;
5ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, Нижний Новгород
Генитоуринарный менопаузальный синдром (ГУМС) представляет собой симптомы атрофии наружных половых органов, влагалища и нижнего отдела мочевыводящего тракта. Ключевой момент патогенеза данной патологии —дефицит половых гормонов; особенно чувствительны к этому ткани, содержащие соответствующие рецепторы. Большинство женщин не обращается к гинекологу, считая изменения своего состояния частью нормального старения. Однако, как отмечает большинство исследователей, именно раннее начало терапии определяет успех в лечении. В связи с этим актуален поиск инструментов ранней диагностики, персонализации и контроля эффективности лечения. Традиционной терапией ГУМС является локальная гормонотерапия препаратами, содержащими эстриол, однако набирают популярность и другие способы коррекции патологических проявлений.
Ключевые слова: генитоуринарный менопаузальный синдром; вульво-вагинальная атрофия; половые гормоны; лазерная терапия.
CURRENT UNDERSTANDING OF GENITOURINARY SYNDROME OF MENOPAUSE (REVIEW)
L.Z. Sirotina1-3, T.M. Motovilova1 3, O.Y. Trifonova3, I.A. Kruglova4, L.V. Shkalova5, A.D. Varnavskaya1
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after N. A. Semashko, Nizhny Novgorod;
3Clinic of Modern Technologies "Sadko", Nizhny Novgorod;
^Municipal clinical hospital №35, Nizhny Novgorod;
5Privolzhsky district Medical Center, Nizhny Novgorod
Genitourinary menopausal syndrome (GUMS) presents symptoms of atrophy of the external genitalia, vagina, and lower urinary tract. The key point in the pathogenesis of this pathology is the deficiency of sex hormones; tissues containing the corresponding receptors are especially sensitive to it. Most women do not consult a gynecologist, considering changes in their condition to be a part of normal aging. However, as most researchers note, the early start of therapy determines the success of treatment. In this regard, the search for tools for early diagnosis, personalization and monitoring the effectiveness of treatment is relevant. Traditional therapy for GUMS is local hormone therapy with drugs containing estriol, but other methods of correcting pathological manifestations are gaining popularity. Key words: genitourinary menopausal syndrome; vulvo-vaginal atrophy; sex hormones; laser therapy.
ВВЕДЕНИЕ
Российское население «старше», чем в целом на планете (медианный возраст 40,4 года), тогда как общемировой — 30,9 года. Доля женщин 45 лет и стар -ше в нашей стране составляет 57,3%, а ожидаемая продолжительность жизни женщин — 73,55 года [1]. Таким образом, в последние десятилетия отмечаются тенденция к старению человечества и закономерное увеличение геронтологических состояний и заболеваний.
Перименопаузальный возраст — один из сложных периодов в жизни женщины. Физиологическая инволюция репродуктивной системы и снижение функции яичников оказывают существенное влияние на разные системы и сферы жизни женщины. Формирующаяся недостаточность половых стероидов способствует увеличению рисков системных, в том числе социально значимых, заболеваний: кардиоваскулярных катастроф [2], остеопороза [3], когнитивных нарушений [4, 5]. Кроме того, могут наблюдаться и местные симптомы дефицита половых гормонов: дискомфорт, диспареуния, кровоточивость, сухость и зуд слизистых вульвовагиналь-ной зоны, дизурия, недержание мочи, что является факторами, снижающими качество жизни женщин данной возрастной группы [6-8]. Частота клинических проявлений атрофии достигает 40-57% в постменопаузальном возрасте, а у 41% женщин
50-79 лет есть хотя бы один из подобных симптомов [9, 10].
Изначально предложенный термин «вульвоваги-нальная атрофия» не полностью отражает те локальные возрастные особенности, которые присущи перименопаузе. В связи с этим в 2014 г. Консенсусом Международного общества по изучению женского сексуального здоровья (International Society for the Study of Women's Sexual Health) и Североамериканского общества по менопаузе (North American Menopause Society) было предложено заменить имеющийся термин на «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС, genitourinary syndrome of menopause, GUMS), который подразумевает симптоматику не только вульвовагинальной зоны, но и нижних отделов мочевых путей [11, 12]. С учетом разнообразия симптоматики ГУМС также используется собирательное название «дисфункция тазовых органов», к которой относятся дизури-ческие нарушения (учащенное мочеиспускание, ни-ктурия, стрессовое недержание мочи), недержание кала, пролапс тазовых органов, рецидивирующие инфекции мочеполовой системы.
В одном из современных исследований оценивали риски возникновения ГУМС у женщин китайской общины и среди главных триггерных факторов отметили возраст старше 55 лет, менопаузу, уровень высшего образования и наличие гинекологических заболеваний [13].
Существенное количество женщин с проявлениями ГУМС не обращается за медицинской помощью, аргументируя это неизбежными возрастными проблемами, и зачастую диагноз может быть установлен лишь при тщательном опросе, анкетировании и осмотре. Исследованиями как в США, так и в Европе было показано, что большинство пациенток отмечает признаки ГУМС уже в пременопаузе или ранней постменопаузе [14, 15]. Проблема осложняется еще и тем, что если системные вегетативные симптомы менопаузального возраста со временем купируются, то симптоматика атрофических состояний вне лечения только усугубляется [16]. В связи с этим возникает необходимость поиска новых инструментов ранней быстрой диагностики и способов эффективной и дифференцированной коррекции симптомов ГУМС.
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ГЕНИТОУРИНАРНОГО СИНДРОМА
Состояние урогенитального тракта гормонозави-симо в течение всей жизни женщины. Рецепторы эстрогена содержатся в эпителии влагалища (ба-зальном и парабазальном слоях), гладкомышечных клетках сосудов, коже, поперечнополосатых мышцах промежности, уротелии, эндотелии сосудов влагалища, стенки мочевого пузыря и уретры [17]. Эстрогены стимулируют пролиферацию базального слоя, накопление гликогена в промежуточном и кератина в поверхностном слоях эпителия [18]. При развитии гипоэстрогении вследствие менопаузы, преждевременной недостаточности яичников, ятрогенных состояний (овариоэктомия, прием антагонистов половых гормонов) нарушается пролиферация эпителия и ухудшается кровоснабжение влагалища.
Под влиянием прогестерона происходят десквама-ция и цитолиз богатых гликогеном эпителиальных клеток, в результате наблюдается сдвиг рН влагалищной среды в сторону закисления. Из-за этого изменяются условия для жизнедеятельности перекись-продуцирующих лактобацилл, которые, взаимодействуя с пероксидазой из цервикальной слизи, подавляют размножение патогенных микроорганизмов [19, 20]. На фоне неблагоприятных условий происходит элиминация лактобактерий и начинают преобладать условно-патогенные микроорганизмы — в итоге возникают рецидивирующие дисбиозы и вагиниты [21, 22]. Было доказано, что в постменопаузе вагинальная микробиота связана с симптомами ГУМС [23].
Для понимания рецидивирующих воспалительных состояний, а также для разработки эффективной терапии предложено группирование бактериальных сообществ влагалища в кластеры, или типы микробиоценоза. В четырех кластерах (CST) преобладает Lactobacillus spp.: CST-I-L. crispatus, CST-II-L. gasseri, CST-III-L iners и CST-V-L. jensenii. В CST-IV опеределяется низ-
кое количество Lactobacillus, этот тип делится на под-кластеры: CST-IV-A, содержащий разнообразные анаэробы (Atopobium vaginale, Megasphera, Sneathia sanguinegens) с Candida Lachnocurva vaginale и Gardnerella vaginalis, CST-IV-B — включающий разнообразные анаэробы (Prevotella, Parvimonas, Sneathia, Gardnerella, Mobiluncus, Peptoniphilus) с большим количеством G. vaginalis, но с меньшим содержанием Candida Lachnocurva vaginale, CST-IV-C — разнообразные анаэробные и аэробные бактерии (в том числе Streptococcus, Finegoldia, Aerococcus, Peptoniphilus, Prevotella) [24, 25]. Авторы отметили, что дефицит лактобактерий негативно влияет на состояние эпителия, а CST-IV-B является наименее благоприятным состоянием, которое может провоцировать большинство симптомов ГУМС (сухость, недержание мочи, низкое либидо) [24, 26].
На фоне дефицита эстрогенов в перименопаузе уменьшается интенсивность кровотока в половых органах, вследствие чего развивается ишемия, уменьшается транссудация, а затем наступает атрофия эпителиальных и мышечных структур (тазового дна, связочного аппарата матки, сфинктера уретры и мочевого пузыря). По мере прогрессирования атрофии происходит утрата соединительнотканных структур (волокон эластина, коллагена). Таким образом, в итоге всех изменений создаются условия для нарушения мочеиспускания и недержания мочи, пролапса тазовых органов [27-30].
Нарушение метаболизма коллагеновых волокон (изменение соотношения коллагенов I и III типов) — важный аспект патогенеза ГУМС. Их синтезируют фибробласты, которые также участвуют в синтезе фибриллярных (эластин, фибронектин) и структурных (гликопротеины и протеогликаны) белковых компонентов межклеточного матрикса [31]. Кроме того, фибробласты контролируют компоненты межклеточного матрикса и участвуют в поддержании целостности межклеточного вещества. Деградация коллаге-новых волокон внеклеточного матрикса запускается матриксными аллопротеиназами, также вырабатываемыми фибробластами. Было выявлено, что деградация межклеточного матрикса и активизация протеаз играют роль в патофизиологии пролапса тазовых органов. Фибробласты принимают также участие в регуляции процессов воспаления, заживления ран и дифференцировки эпидермиса [32].
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ГЕНИТОУРИНАРНОГО МЕНОПАУЗАЛЬНОГО СИНДРОМА
В большинстве случаев постановка диагноза ГУМС требует углубленного и тщательного сбора жалоб, анамнеза и гинекологического осмотра [3336]. Пациентка может отмечать дискомфорт, сухость и зуд слизистых вульвовагинальной зоны, боли при половом акте, рецидивирующие патологические вы-
деления, зачастую ее могут беспокоить сукровичные выделения как в течение дня, так и после полового акта, учащенное мочеиспускание, стрессовое недержание мочи, необходимость в ночном опорожнении мочевого пузыря, а также недержание газов или стула.
Особое место в диагностике ГУМС занимают опросники — инструмент для субъективной оценки исходного статуса и динамики в процессе лечения. Несмотря на то, что оценка не объективна, этот способ считается важным ввиду того, что основной целью лечения является коррекция качества жизни пациентки. Существует несколько опросников, часто используемых для женщин постменопаузального возраста: индекс сексуальной функции женщин (The Female Sexual Function Index, FSFI), King's Health Questionnaire, опросник слабости влагалища (VLQ), Utian Quality of Life Scale и др. Опросники применимы к различным вопросам жизни женщины, и сумма баллов количественно отражает состояние женщины, а также важно при анализе эффективности терапии. Также для определения интенсивности симптомов вагинальной атрофии используют шкалу D.Barlow, в которой каждый симптом оценивают по 5-балльной шкале, где 1 балл обозначает незначительные расстройства, а 5 баллов — крайне выраженные расстройства, сильно влияющие на повседневную жизнь. Л.З. Зиганшина и другие изучили зависимость тяжести ГУМС от ме-нопаузального возраста и влияние симптомов на качество жизни женщин. В результате было выявлено, что уже на раннем сроке постменопаузы пациентки испытывают дискомфорт, но с увеличением продолжительности постменопаузы интенсивность симптомов вульвовагинальной атрофии значимо снижалась [37]. Авторы объясняют это тем, что с течением времени женщины привыкают к проявлениям вульвова-гинальной атрофии, хотя, по данным индекса вагинального здоровья, проявления усугубляются до тяжелой степени.
При визуализации области вульвы и влагалища обращают на себя внимание бледно-розовая окраска слизистой, ее истончение, отсутствие складчатости и достаточной увлажненности, возможно наличие петехиальных кровоизлияний, появившихся как самостоятельно, так и вследствие введения зеркала или взятия мазка.
Уменьшение толщины эпителия в перименопау-зе — фактор риска развития дисбиоза и присоединения инфекционных агентов с большей вероятностью, чем в репродуктивном периоде. В этом случае появляются патологические бели разного характера, присоединяются симптомы воспаления (отек, покраснение, вагинальный зуд и дискомфорт). Нередко могут наблюдаться симптомы инфекции нижнего отдела мочевыводящих путей [38].
Для количественной оценки вагинального здоровья используется специальная шкала по Бохману с изме-
рением ряда параметров: наличие выделений, величина рН влагалища, эластичность стенки, степень увлажненности, состояние эпителия, каждый из которых оценивают по пятибалльной шкале. Сумма этих баллов представляет собой величину индекса вагинального здоровья (ИВЗ). Здоровое состояние отмечается высокими баллами (от 20 до 25), 15-20 — незначительная атрофия, 15 баллов и ниже — тяжелые атрофиче-ские изменения слизистой влагалища. рН-метрия позволяет косвенно судить о достаточной колонизации вагинальной среды лактобактериями, которые продуцируют молочную кислоту. Поскольку при атрофии эпителия часто выявляется недостаток или полное отсутствие лактобактерий, соответственно, рН влагалища при наличии проявлений ГУМС смещается в щелочную сторону и находится в пределах 5,0 и более [6].
Одним из важных лабораторных методов исследования служит цитологическое исследование соско-ба со стенки влагалища — в результате определяется индекс созревания эпителия (процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке), что отражает степень пролиферации эпителия.
Группой ученых из Венгрии, P.Damjanovich и другими, было проведено изучение взаимосвязи между уровнями цинка в смывах из влагалища, менопау-зальным статусом пациентки и наличием симптомов ГУМС. В результате выявлена прямая корреляция между уровнем цинка в шеечно-влагалищных смывах и симптомами ГУМС, что потенциально может использоваться как новый маркер атрофии влагалищного эпителия [39].
Ряд авторов отмечают возможность эхоскопиче-ского определения толщины слизистой оболочки, что можно использовать как инструмент для динамического наблюдения или оценки эффективности лечения. В частности, Н.Рекег и соавт. (2021) описывают использование 3D-высокочастотного ультразвукового исследования для измерения толщины передней и задней стенок влагалища. Кроме того, исследователи выявили зависимость между толщиной стенок и некоторыми симптомами. В частности, имеется прямая корреляция между толщиной передней стенки, диспареунией и индексом массы тела, толщиной задней стенки и лубрикацией, возбуждением, но обратная зависимость между толщиной передней стенки и возрастом [40].
Р^аг^тшк и соавт. (2022) предлагают оценивать кровоснабжение влагалища как способ диагностики и оценки эффективности лечения атрофии влагалища на основе определения индекса резистентности и индекса пульсации влагалищной артерии передней стенки влагалища [41]. Анализируя полученные результаты, можно предположить, что вышеописанные ультразвуковые критерии могут стать новым инструментом в дифференциальной диагностике вагинальной атрофии [42, 43].
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГЕНИТОУРИНАРНОГО СИНДРОМА
Учитывая многогранность клинических проявлений ГУМС, основной целью терапии являются коррекция симптомов, профилактика рецидивов и улучшение качества жизни женщин в менопаузальном периоде. Характер лечения определяется тяжестью симптомов. Рекомендуется начинать терапию при появлении первых же симптомов, которыми зачастую является дискомфорт при половой жизни и ощущение сухости во влагалище.
Первая линия терапии легкой атрофии — назначение негормональных препаратов, к которым относят гели, лубриканты на водной основе, что осо -бенно важно для сексуально активных женщин в качестве профилактики травматизации эпителия и усугубления состояния [44-47]. В состав этой группы препаратов входят растительные компоненты, оказывающие эффект, подобный действию эстриола (фитоэстрогены), — клевер, хмель, календула — и увлажняющий эффект — алоэ вера, также для дополнительного увлажнения часто применяют гиалуроновую кислоту. Данный вид лечения актуален и для женщин, имеющих противопоказания для гормональной терапии (артериове-нозные тромбозы, злокачественные опухоли) или не желающих проводить лечение традиционными топическими эстрогенами (гормонофобия). Работы последних лет отмечают высокую эффективность лечения негормональными препаратами, сопоставимую с традиционной терапией с локальным эстриолом [48-51].
Основной этиопатогенетический подход к лечению ГУМС средней и тяжелой степени — локальная гормональная терапия. Лечение препаратами эстрио-ла значительно уменьшает сухость влагалища, снижает рН влагалища, увеличивает процентное соотношение поверхностных слоев клеток эпителия по данным цитологического исследования [52, 53].
Известно, что среди трех основных фракций эстрогенов (эстрон, эстрадиол и эстриол) эстриол обладает наименьшей биологической и пролифе-ративной активностью, связанной с его химической структурой [54]. Эстриол связывается с эстро-геновыми рецепторами уретры, мочевого пузыря, влагалища и в гораздо меньшей степени прикрепляется к эстрогеновым рецепторам других органов-мишеней, демонстрируя селективность воздействия и снижение риска побочных эффектов [55].
Относительно терапии эстрогенами в последнее время получены новые данные, свидетельствующие о том, что помимо увеличения толщины эпителия, вследствие чего уменьшаются явления сухости влагалища, по-видимому, эстроген оптимизирует вагинальный кровоток. Поскольку достаточный уровень
эстрогена поддерживает пролиферацию сосудистых и несосудистых гладкомышечных клеток в субэпителиальных слоях влагалища, авторы полагают, что эстроген может оказывать влияние на перфузию стенок влагалища и оксигенацию [56]. При выборе терапии, помимо достаточной эффективности препарата, безусловно, должна быть уверенность в безопасности его применения [57]. В литературных источниках сообщается, что при использовании локальных форм уровень эстриола в периферической крови не должен превышать значения возрастной нормы. С этой целью для доставки эстриола используют формы вагинальных таблеток, свечей, крема и колец с низкими дозировками (менее 500 мг), за счет чего действие препарата кратковременно (1-4 ч) [54].
При системных проявлениях ГУМС топическое лечение можно совмещать с системной менопау-зальной гормональной терапией. Группой ученых из Чехии, Beata Sawczuk и другими, была изучена эффективность лечения в зависимости от способа доставки эстрогенов. Исследование показало значительную разницу в интенсивности экспрессии p-рецепторов эстрогена в эпителии влагалища после локальной терапии препаратами эстриола по сравнению с исходным уровнем и в сравнении с системной менопаузальной гормональной терапией, а также с трансдермальным способом доставки [58, 59]. Также было отмечено, что эффект местной терапии вагинальным эстрогеном снижается после окончания курса.
Заместительная гормональная терапия и местная терапия эстрогенами положительно влияют на слизистую влагалища, уменьшая симптомы атрофии, однако обновления межклеточного матрикса при этом не происходит. Было установлено, что эстрогены способны подавлять деградацию коллагена, но не в состоянии стимулировать синтез проколлаге-на [60]. Следовательно, несмотря на ключевую роль дефицита эстрогенов в развитии ГУМС, терапия исключительно препаратами эстриола не всегда дает должный терапевтический эффект. В связи с этим целесообразно применять комплексные препараты с прогестероном, который также оказывает защитную функцию за счет взаимодействия с сиаловой кислотой, сгущающей цервикальную слизь, препятствуя проникновению патогенных микроорганизмов [18]. Патогенетически оправдана и комбинация трех компонентов: эстриола, прогестерона и некоторых штаммов бактерий рода Lactobacillus [61].
Гормональной альтернативой вагинальным эстрогенам является дегидроэпиандростерон (DEHA) [62, 63]. Дегидроэпиандростерон не оказывает системного влияния, а во влагалище преобразуется в эстра -диол и андроген. Показано, что он эффективен в устранении симптомов вульвовагинальной атрофии: значительно улучшает созревание поверхност-
ных эпителиальных клеток влагалища и снижает рН влагалища, не вызывая пролиферации эндометрия [64, 65].
Одним из перспективных вариантов лечения ГУМС является применение селективного модулятора рецепторов эстрогена (SERM) — оспемифе-на [66]. Оспемифен может быть назначен пациенткам с противопоказаниями к традиционной гормональной терапии. Ряд исследований показывают, что он эффективен и безопасен при лечении вульво-вагинальной атрофии различной степени тяжести за счет увеличения процента поверхностных и промежуточных вагинальных клеток и уменьшения pH влагалища [67-69]. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что оспе-мифен остается эффективным и безопасным продолжительное время [70]. Также было отмечено, что оспемифен противодействует потере костной массы у здоровых женщин в менопаузе с вульвова-гинальной атрофией [71].
Несмотря на то, что FDA одобрено назначение оспемифена для лечения умеренной и тяжелой дис-пареунии у женщин постменопаузального периода, было рекомендовано использовать препарат кратковременно, поскольку его прием может сопровождаться побочными реакциями: приливами, увеличением количества выделений из влагалища, чрезмерным потоотделением, мышечными спазмами и головными болями, а наиболее серьезные среди них — рак эндометрия, геморрагический и тромботи-ческий инсульты, тромбоз глубоких вен [72].
Было показано, что окситоцин in vitro положительно влияет на пролиферацию клеток слизистой оболочки влагалища у женщин в постменопаузе. Рядом исследований продемонстрировано, что применение вагинального геля с окситоцином может быть эффективным и безопасным вариантом лечения атрофии влагалища [73 , 74]. Женщины, получавшие лечение окситоцином, отмечали значительное уменьшение наиболее неприятных симптомов в виде сухости и диспареунии [75]. Кроме того, при использовании окситоцина снижался рН влагалища и не наблюдалось увеличения толщины эндометрия [76]. Однако исследований на эту тему весьма мало.
Одно из относительно новых направлений в лечении ГУМС — инъекционная терапия с использованием препаратов гиалуроновой кислоты, коллагена, аутологичной плазмы [77].
В качестве механизма данного терапевтического воздействия рассматривается не только увлажнение, но и повышение трофики, прочности, эластичности тканей посредством наполнения различными компонентами подслизистого слоя стенки влагалища. Была изучена эффективность интравагинально-го инъекционного геля коллагена в композиции с комплексом пептидов, уроновых кислот и гексоза-
минов у женщин менопаузального возраста с атро-фическим вагинитом. В результате трехкратного введения геля были достигнуты положительные результаты: первичный эффект отметили уже через 4 нед от начала терапии, а спустя 12 нед полученный результат (устранение сухости, жжения, диспареунии, дизурии, уменьшение кровянистых выделений) сохранялся на прежнем уровне [78]. Однако широкое применение данного способа ограничено его инва-зивностью и ассоциированными с этим рисками.
Особого внимания заслуживают современные ми-ни-инвазивные лазерные методы, которые открывают все больше возможностей в решении урогине-кологических проблем. Впервые S.Salvatore и соавт., (2014) предложили использование лазера интрава-гинально в качестве альтернативного негормонального физического воздействия при ГУМС [79].
За несколько лет применения лазерных технологий накопились редкие сообщения об осложнениях, таких как вагинальный фиброз, рубцевание, агглютинация и боль, и к 2018 г. FDA опубликовало заявление, предостерегающее клиницистов от использования лазеров для омоложения влагалища [80]. В результате лазеротерапия не была рекомендована ни одним из сообществ по менопаузе разных стран. Однако несколько научных групп проанализировали наблюдения из базы данных FDA Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE), касающиеся безопасности лазерного лечения. Показано, что большинство жалоб не являются серьезными и некоторые из них могут быть связаны с прогрессированием заболевания, и большинство осложнений в отчетах были выявлены после опубликованного в 2018 г. консенсусного заявления [81, 82]. Риски лазерной терапии могут быть связаны с разными механизмами влияния, а значит, с разными параметрами излучения (глубина проникновения, длина излучения, режим излучения). Соответственно, выбор типа лазера определяет как эффективность, так и безопасность использования прибора.
Основными типами лазеров, используемых для лечения ГУМС, являются фракционный микроабляционный С02-лазер и неабляционный фототермальный лазер Erbium:YAG. Хотя оба типа лазера используются для восстановительной цели, они отличаются механизмом действия и взаимодействием с тканями.
Эффективность лазера Er:YAG для атрофии влагалища была впервые описана в 2015 г. [83]. Z.Vizintin и его коллеги сообщили об этой нехирургической, неабляционной технике, при которой контролируемый нагрев тканей приводит к ремоделированию и синтезу новых коллагеновых волокон, неоваскуля-ризации, стимуляции образования эпителиальных клеток верхних слоев, расширению сосудов и образованию эластина. Это ведет к повышению эластич-
ности вагинальной ткани, утолщению вагинальной стенки и, следовательно, к уменьшению симптомов ГУМС. Технология Erbium:YAG основана на концепции контролируемого нагрева вагинальной ткани, преимущественно более глубоких слоев слизистой оболочки, без перегрева поверхности (длина волны 2940 нм). Стимулируется сокращение коллагеновых волокон, в результате чего окружающая ткань уплотняется. Тепловой эффект продолжителен, происходят ремоделирование коллагена и неоколлагенез, что приводит к образованию новых волокон и повышению плотности и эластичности ткани, подвергнувшейся лазерному облучению [84-86].
Большая часть исследований проводилась с использованием микроабляционного фракционного С02-лазера, который был представлен в 2014 г. Данный тип лазера показал свою эффективность в изменении и омоложении вульвовагинальной ткани у пациенток, страдающих ГУМС, что было подтверждено результатами гистологических исследований на различные маркеры [87, 88]. С02-лазер имеет длину волны 10 600 нм и использует тепло, образующееся от испарения воды в клетках в более глубоких слоях. Микроаблятивное воздействие достаточно локально, чтобы ограничить повреждение окружающих тканей. Итоговым эффектом повреждения являются неоколлагенез и неоваскуляризация с последующей оптимизацией рН влагалища, увеличением влажности слизистой, улучшением кровотока [89, 90]. Образование коллагена, эластина, восстановление их архитектуры, неоваскуляризация могут способствовать снижению слабости влагалища, одновременно восстанавливая гидратацию до более физиологического рН влагалища и восстанавливая верхние слои оболочки влагалища, которые представляют собой барьер для генитальной инфекции. Все эти изменения тканей реализуют омолаживающий (регенераторный) процесс стенки влагалища, который также демонстрируется на ультраструктурном уровне. В литературе отмечено, что субъективно симптомы значительно улучшаются почти во всех представленных исследованиях, со значительным снижением показателей визуальной аналоговой шкалы по сухости влагалища, жжению, зуду и диспа-реунии и с увеличением общих показателей FSFI (индекс женской сексуальности) [91]. При учете ИВЗ и рН доказательства эффективности лазерного лечения возрастают, что значимо увеличивает его ценность, подтверждая данные опросников [84, 92, 93]. Изучая влияние лазерного излучения на индекс созревания клеток, также отметили значительные улучшения [84, 93-96].
В нескольких исследованиях оценили долгосрочную эффективность и безопасность вагинального С02-лазера, где был отмечен эффект от терапии спустя 12 мес [97-101] и 24 мес наблюдения [102]. Относительно Er:YAG лазера авторы выявили, что вы-
шеперечисленные показатели возвращаются к уровню, аналогичному базовому, через 18-24 мес [103].
Интерес представляет работа, в которой было изучено содержание цинка и меди в цервиковагиналь-ной жидкости в менопаузе и после лечения фракционным С02-лазером. Было выявлено, что титр меди не изменялся, а концентрация цинка увеличилась после второго сеанса. Следовательно, цинк может играть более важную роль в процессе ремоделиро-вания, наблюдаемого при лазерной терапии [104].
Принципиально новым лазером, применяемым в гинекологии, является неодимовый лазер, который исходно использовался в хирургии, косметологии, урологии. Впервые в России был разработан и клинически апробирован неаблационный неодимовый лазер [105, 106]. Акцепторами-хромофорами при воздействии длиной волны 1064 нм являются окси- и дезоксиге-моглобин микроциркуляторного русла, а также белковые структуры стенки влагалища (эластин и коллаген). Основной механизм лазерного излучения реализуется в качестве фотоакустического эффекта. В тканях развивается активная реакция со стороны микроциркуляторного русла, что приводит к открытию резервных капилляров и изменению микроциркуляции в обрабатываемой зоне. Эффекты, связанные с накоплением тепла и термодиффузией в тканях, приводят к накоплению микроповреждений белковых структур стенки влагалища (эластина и коллагена), и конечным результатом повреждений становится стимуляция неоколла-генеза и неоангиогенеза. В результате фотоакустического и фототермического эффектов происходит реконструкция стенок влагалища, восстанавливается коллагеновый каркас, а также улучшается кровоснабжение и происходит восстановление рецепторов половых органов [105]. На данный момент исследований на Nd:YAG лазере проведено весьма ограниченное количество, однако при этом были отмечены эффективность и безопасность данного вида излучения и применяемых режимов [105, 106].
Одно из важных преимуществ лазерного лечения — его можно выполнить амбулаторно, даже без местной анестезии. Используемые в работе большинства С02-лазеров гинекологические насадки состоят из материалов, которые субъективно уменьшают ощущения от проводимой процедуры, делая ее совершенно безболезненной.
Еще одним альтернативным методом лечения является радиочастотная терапия. Существуют разные типы воздействий, но наиболее популярна чрескожная радиотерапия с контролируемой температурой (transcutaneous temperature-controlled radiofrequency, TTCRF). В гинекологии обычно используется монополярная радиочастота — так достигается большая глубина и площадь нагрева ткани. Впервые эффективность и безопасность монополярной радиочастоты при слабости влагалища после родов были продемонстрированы в 2010 г.
Л.С. Миллхайзером и его коллегами [107]. В настоящее время имеется ряд новых докладов о перспективности этого метода лечения [108-110]. В частности, есть данные о безопасности и эффективности применения TTCRF в лечении атрофического вагинита, оргазмической дисфункции и стрессового недержания мочи. Было отмечено, что у пациенток с ГУМС после курса терапии улучшилось состояние влагалища (нивелировались симптомы сухости, дискомфорта во влагалище), увеличилась удовлетворенность сексуальной функцией, что было подтверждено гистологическими результатами в виде неоколлагенеза, неоэластогенеза, неоангиогенеза и нейрогенеза [109]. Другое пилотное исследование проводилось с участием 11 женщин с ГУМС, которые получили пять сеансов монополярного радиочастотного лечения [110]. Через 3 мес после окончания лечения было отмечено значительное сокращение клинических проявлений, а также увеличение индекса созревания эпителия по данным цитологического исследования и снижение pH. Женщины отметили положительное влияние на сексуальную и мочевую функции, отсутствие побочных эффектов и нежелательных реакций от лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Генитоуринарный менопаузальный синдром можно рассматривать как медико-социально значимую патологию, которая потенциально может затрагивать около трети всей жизни женщины, оказывая существенное влияние на ее качество. С учетом патогенеза заболевания, а также ограничений и противопоказаний по применению традиционной гормональной терапии актуальным является поиск альтернативных, эффективных и безопасных способов коррекции данного состояния. На современном этапе во врачебном арсенале имеется множество инструментов для этих целей, что важно для индивидуализации лечебных подходов в зависимости от ряда особенностей каждой пациентки.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Population ages дБ and above (% of total population). Data accessed March 29, 2021. - URL: https://data.worldbank.org/ indicator/SP.POP.65UP.TO.ZS?locations=RU.
2. Thurston R.C. Vasomotor symptoms: natural history, physiology, and links with cardiovascular health. Climacteric 2018; 21(2): 96-100, https://doi.org/10.1080/13697137.2018.1430131.
3. Rozenberg S., Al-Daghri N., Aubertin-Leheudre M., Brandi M.L., Cano A., Collins P., Cooper C., Genazzani A.R., Hillard T., Kanis J.A., Kaufman J.M., Lambrinoudaki I., Laslop A., McCloskey E., Palacios S.,
Prieto-Alhambra D., Reginster J.Y., Rizzoli R., Rosano G., Tremollieres F., Harvey N.C. Is there a role for menopausal hormone therapy in the management of postmenopausal osteoporosis? Osteoporos Int 2020; 31(12): 2271-2286, https://doi.org/10.1007/s00198-020-05497-8.
4. Peterson A., Tom S.E. A lifecourse perspective on female sex-specific risk factors for later life cognition. Curr Neurol Neurosci Rep 2021; 21(9): 46, https://doi.org/10.1007/s11910-021-01133-y.
5. Maki P.M., Thurston R.C. Menopause and brain health: hormonal changes are only part of the story. Front Neurol 2020; 11: 562275, https://doi.org/10.3389/fneur.2020.562275.
6. Perez-Lopez F.R., Vieira-Baptista P., Phillips N., Cohen-Sacher B., Fialho S.C.A.V., Stockdale C.K. Clinical manifestations and evaluation of postmenopausal vulvovaginal atrophy. Gynecol Endocrinol 2021; 37(8): 740-745, https://doi.org/10.1080/09513590.2021.1931100.
7. Palacios S., Nappi R. E., Bruyniks N., Particco M., Panay N.; EVES Study Investigators. The European Vulvovaginal Epidemiological Survey (EVES): prevalence, symptoms and impact of vulvovaginal atrophy of menopause. Climacteric 2018; 21(3): 286-291, https://doi. org/10.1080/13697137.2018.1446930.
8. Phillips N.A., Bachmann G.A. Genitourinary syndrome of menopause: common problem, effective treatments. Cleve Clin J Med 2018; 85(5): 390398, https://doi.org/10.3949/ccjm.85a.15081.
9. Frank S.M., Ziegler C., Kokot-Kierepa M., Maamari R., Nappi R.E. Vaginal health: Insights, Views & Attitudes (VIVA) survey. Canadian cohort. Menopause Int 2013; 19(1): 20-27, https://doi.org/10.1258/ mi.2012.012034.
10. Angelou K., Grigoriadis T., Diakosavvas M., Zacharakis D., Athanasiou S. The genitourinary syndrome of menopause: an overview of the recent data. Cureus 2020; 12(4): e7586, https://doi. org/10.7759/cureus.7586.
11. Nappi R.E., Martini E., Cucinella L., Martella S., Tiranini L., Inzoli A., Brambilla E., Bosoni D., Cassani C., Gardella B. Addressing Vulvovaginal Atrophy (VVA)/Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) for healthy aging in women. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10: 561, https://doi.org/10.3389/fendo.2019.00561.
12. Peters K.J. What is genitourinary syndrome of menopause and why should we care? Perm J 2021; 20: 248, https://doi.org/10.7812/ TPP/20.248.
13. Zhu Y., Wei J., Yang X., Zhu W., Zhang W. Investigation on prevalence and risk factors associated with genitourinary syndrome of menopause in middle-aged and older women in Beijing community: a cross sectional study. BMC Womens Health 2022; 22(1): 558, https://doi.org/10.1186/ s12905-022-02099-w.
14. Palma F., Volpe A., Villa P., Cagnacci A.; Writing group ofAGATA study. Vaginal atrophy of women in postmenopause. Results from a multicentric observational study: the AGATA study. Maturitas 2016; 83: 40-44, https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2015.09.001.
15. Cagnacci A., Xholli A., Sclauzero M., Venier M., Palma F., Gambacciani M. Vaginal atrophy across the menopausal age: results from the ANGEL study. Climacteric 2019; 22(1): 85-89, https://doi.org/10.1080/13697137.2018.1529748.
16. The NAMS 2020 GSM Position Statement Editorial Panel. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of the North American Menopause Society. Menopause 2020; 27(9): 976-992, https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001609.
17. Шейка матки, влагалище, вульва. Физиология, патология, кольпоскопия, эстетическая коррекция. Руководство для
практикующих врачей. Под ред. Роговской С.И., Липовой Е.В. М: StatusPraesens; 2016; 832 с. Sheyka matki, vlagalishche, vul'va. Fiziologiya, patologiya, kol'poskopiya, esteticheskaya korrektsiya. Rukovodstvo dlya praktikuyushchikh vrachey [Cervix, vagina, vulva. Physiology, pathology, colposcopy, aesthetic correction. A Guide for medical practitioners]. Rogovskaya S.I., Lipova E.V. (editors). Moscow: StatusPraesens; 2016; 832 p.
18. Тюзиков И.А., Жиленко М.И., Поликарпова С.Р. Современные возможности оптимизации локальной гормонотерапии урогенитальных нарушений у женщин на основе комбинированного применения вагинальных форм эстриола и прогестерона. Гинекология 2018; 20(1): 117-125, https://doi. org/10.26442/2079-5696_20.1.117-125. Tyuzikov I.A., Zhilenko M.I., Polikarpova S.R. Modern possibilities of optimization of local hormonotherapy of urogenital disorders in women on the basis of combined use of vaginal forms of estriol and progesterone. Ginekologiya 2018; 20(1): 117-125, https://doi.org/10.26442/2079-5696_20.1.117-125.
19. Sarmento A.C.A., Costa A.P.F., Vieira-Baptista P., Giraldo P.C., Eleuterio J.Jr., Goncalves A.K. Genitourinary syndrome of menopause: epidemiology, physiopathology, clinical manifestation and diagnostic. Front Reprod Health 2021; 3: 779398, https://doi.org/10.3389/frph. 2021.779398.
20. Суркичин С.И., Круглова Л.С., Аполихина И.А., Майоров Р. Ю., Авин М. Инволютивные изменения вульвовагиналь-ной области. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация 2021; 20(2): 161-174, https://doi.org/10.17816/1681-3456-2021-20-2-8. Surkichin S.I., Kruglova L.S., Apolikhina I.A., Mayorov R.Y., Avin M.Involutive changes in the vulvovaginal area. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitatsiya 2021; 20(2): 161-174, https://doi. org/10.17816/1681-3456-2021-20-2-8.
21. Еприкян Е.Г., Юренева С.В., Донников А.Е., Ежова Л.С. Взаимосвязь между симптомами вульвовагинальной эпителиальной атрофии и микробиотой влагалища у женщин в постменопаузе. Акушерство и гинекология 2019; 11: 152-159, https://doi.org/10.18565/ aig.2019.11.152-159. Eprikyan E.G., Yureneva S.V., Donnikov A.E., Ezhova L.S Relationship between the symptoms of vulvovaginal epithelial atrophy and the vaginal microbiota in postmenopausal women. Akusherstvo i ginekologiya 2019; 11: 152-159, https://doi. org/10.18565/aig.2019.11.152-159.
22. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И., Залесская С.А. Атро-фический вагинит у пациенток репродуктивного возраста. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2021; 20(3): 42-47, https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-3-42-47. Dobrokhotova Yu.E., Borovkova E.I., Zalesskaya S.A. Atrophic vaginitis in patients of reproductive age. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii 2021; 20(3): 42-47, https://doi. org/10.20953/1726-1678-2021-3-42-47.
23. Waetjen L.E., Crawford S.L., Gajer P., Brooks M.M., Gold E.B., Reed B.D., Hess R., Ravel J. Relationships between the vaginal microbiota and genitourinary syndrome of menopause symptoms in postmenopausal women: the study of women's health across the nation. Menopause 2023; 30(11): 1073-1084, https://doi. org/10.1097/GME.0000000000002263.
24. Shardell M., Gravitt P.E., Burke A.E., Ravel J., Brotman R.M. Association of vaginal microbiota with signs and symptoms of the genitourinary syndrome of menopause across reproductive stages.
J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2021; 76(9): 1542-1550, https://doi. org/10.1093/gerona/glab120.
25. de Oliveira N.S., de Lima A.B.F., de Brito J.C.R., Sarmento A.C.A., Goncalves A. K.S., Eleuterio J.Jr. Postmenopausal vaginal microbiome and microbiota. Front Reprod Health 2022; 3: 780931, https://doi. org/10.3389/frph.2021.780931.
26. Brotman R.M., Shardell M.D., Gajer P., Fadrosh D., Chang K., Silver M.I., Viscidi R.P., Burke A.E., Ravel J., Gravitt P.E. Association between the vaginal microbiota, menopause status, and signs of vulvovaginal atrophy. Menopause 2018; 25(11): 1321-1330, https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001236.
27. Good M.M., Solomon E.R. Pelvic floor disorders. Obstet Gynecol Clin North Am 2019; 46(3): 527-540, https://doi.org/10.1016/j.ogc.2019.04.010.
28. Chen Y.S., Wang X.J., Feng W., Hua K.-O. Advanced glycation end products decrease collagen I levels in fibroblasts from the vaginal wall of patients with POP via the RAGE, MAPK and NF-KB pathways. Int J Mol Med 2017; 40(4): 987-998, https://doi. org/10.3892/ijmm.2017.3097.
29. Васин Р.В., Филимонов В.Б., Мнихович М.В., Каприн А.Д., Костин А.А., Васина И.В. Морфологическая структура и иммуно-гистохимический анализ стенок влагалища у женщин с пролапсом гениталий. Урология 2019; 6: 12-20, https://doi.org/10.18565/ urology.2019.6.12-20. Vasin R.V., Filimonov V.B., Mnikhovich M.V., Kaprin A.D., Kostin A.A., Vasina I.V. Morphologic structure and immunohistochemical analysis of vaginal wall in women with pelvic organ prolapse. Urologiia 2019; 6: 12-20, https://doi.org/10.18565/ urology.2019.6.12-20.
30. Ампилогова Д.М., Солопова А.Г., Блинов Д.В., Ачкасов Е.Е., Петренко Д.А., Корабельников Д.И. Вульвовагинальная атрофия: проблемы лечения и реабилитации. Гинекология 2022; 24(4): 240-245, https://doi.org/10.26442/20795696.2022A201792. Ampilogova D.M., Solopova A. G., Blinov D.V., Achkasov E. E., Petrenko D.A., Korabelnikov D. I. Vulvovaginal atrophy: issues of treatment and rehabilitation: a review. Ginekologiya 2022; 24(4): 240-245, https://doi.org/10.26442/2079569 6.2022.4.201792.
31. Stephens P., Genever P. Non-epithelial oral mucosal progenitor cell populations. Oral Dis 2007; 13(1): 1-10, https://doi.org/10.1111/ j.1601-0825.2006.01314.x.
32. Parsonage G., FilerA.D., Haworth O., Nash G.B., Rainger G.E., Salmon M., Buckley C.D. A stromal address code defined by fibroblasts. Trends Immunol 2005; 26(3): 150-156, https://doi.org/10.1016/j.it.2004.11.014.
33. Gandhi J., Chen A., Dagur G., Suh Y., Smith N., Cali B., Khan S.A. Genitourinary syndrome of menopause: an overview of clinical manifestations, pathophysiology, etiology, evaluation, and management. Am J Obstet Gynecol 2016; 215(6): 704-711, https://doi. org/10.1016/j.ajog.2016.07.045.
34. Shifren J.L. Genitourinary syndrome of menopause. Clin Obstet Gynecol 2018; 61(3): 508-516, https://doi.org/10.1097/ GRF.0000000000000380.
35. Monteleone P., Mascagni G., Giannini A., Genazzani A.R., Simon-cini T. Symptoms of menopause — global prevalence, physiology and implications. Nat Rev Endocrinol 2018; 14(4): 199-215, https://doi. org/10.1038/nrendo.2017.180.
36. Alvisi S., Gava G., Orsili I., Giacomelli G., Baldassarre M., Seracchioli R., Meriggiola M.C. Vaginal health in menopausal women. Medicina (Kaunas) 2019; 55(10): 615, https://doi. org/10.3390/medicina55100615.
37. Зиганшина Л.З., Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В., Зулкарнеева Э.М. Симптомы и клиника постменопаузальной вульвовагинальной атрофии в различные стадии постменопаузы. Гинекология 2023; 25(2): 153-157, https://doi.org/10.26 442/20795696.2023.2.202132. Ziganshina L.Z., Muslimova S.Yu., Sakhautdinova I.V., Zulkarneeva E.M. Symptoms and clinic of postmenopausal vulvovaginal atrophy in different stages of postmenopause: a cross sectional study. Ginekologiya 2023; 25(2): 153-157, https://doi.org/10.26442/20795696.2023.2.202132.
38. Пушкарь Д.Ю., Гвоздев М.Ю. Динамика симптомов гени-тоуринарного менопаузального синдрома и частоты рецидивов инфекций нижних мочевых путей у женщин в перии постменопаузе на фоне комбинированной терапии препаратом Трио-жиналь®. Гинекология 2018; 20(6): 67-72, https://doi.org/10.264 42/20795696.2018.6.180119. Pushkar D.Y., Gvozdev M.Y. Dynamics of symptoms of genitourinary menopausal syndrome and the frequency of recurrence of lower urinary tract infection in women in periand postmenopausal patients with combined therapy with Trioginal®. Ginekologiya 2018; 20(6): 67-72, https://doi.org/10.264 42/20795696.2018.6.180119.
39. Damjanovich P., Sipos A.G., Larson K., Cunningham T.D., Takacs P., Kozma B. Cervicovaginal lavage fluid zinc level as a marker of vaginal atrophy. Menopause 2020; 27(7): 776-779, https://doi.org/10.1097/ GME.0000000000001536.
40. Peker H., Gursoy A. Relationship between genitourinary syndrome of menopause and 3d high-frequency endovaginal ultrasound measurement of vaginal wall thickness. J Sex Med 2021; 18(7): 1230-1235, https://doi. org/10.1016/j.jsxm.2021.05.004.
41. Warinsiriruk P., Tantitham C., Cherdshewasart W., Shobeiri S.A., Manonai J. Effects of Pueraria mirifica on vaginal artery vascularization in postmenopausal women with genitourinary syndrome of menopause. Maturitas 2022; 160: 4-10, https://doi.org/10.10Wj. maturitas.2022.01.005.
42. Türk S., Ertürk Coskun A.D., Vural F. Ultrasonographic measurement of vaginal thickness: relation to menopausal status and genitourinary syndrome of menopause. J Obstet Gynaecol Res 2022; 48(11): 2911-2917, https://doi.org/10.1111/jog.15368.
43. Ros C., Mension E., Rius M., Munmany M., De Guirior C., Espuna-Pons M., Angles-Acedo S., Castelo-Branco C. Assessing vaginal wall thickness by transvaginal ultrasound in breast cancer survivors: a pilot study. Maturitas 2023; 171: 7-12, https://doi.org/10.1016/j. maturitas.2023.02.001.
44. Wolfman W., Krakowsky Y., Fortier M. Guideline No. 422d: menopause and sexuality. J Obstet Gynaecol Can 2021; 43(11): 1334-1341.e1, https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.09.005.
45. Доброхотова Ю.Э., Ильина И.Ю., Венедиктова М.Г., Ути-на М.С., Морозова К.В., Суворова В.А. Лечение генитоуринар-ного менопаузального синдрома у онкогинекологических пациенток. Русский медицинский журнал. Мать и дитя 2017; 25(26): 1921-1925. Dobrokhotova Yu.E., Ilyina I.Yu., Venediktova M.G., Utina M.S., Morozova K.V., Suvorova V.A. Treatment of genitourinary menopausal syndrome in patients with gynecologic cancer. Russkiy meditsinskiy zhurnal. Mat' i ditya 2017; 25(26): 1921-1925.
46. Чернова Н.И., Арутюнян Э. Современные аспекты терапии пациенток с дистрофией и атрофией интимной зоны. Что нового? Российский вестник акушера-гинеколога 2018; 18(3): 95-98, https://doi.org/10.17116/rosakush201818295-98.
Chernova N.I., Arutyunyan E. Current aspects of treatment in patients with dystrophy and atrophy of the intimate area. What is new? Rossiyskii vestnik akushera-ginekologa 2018; 18(3): 95-98, https://doi.org/10.17116/rosakush201818295-98.
47. Тихомирова Е.В., Балан В.Е., Титченко Ю.П., Фомина-Нилова О.С. Возможности негормональной терапии пациенток с вульвовагинальной атрофией. Российский вестник акушера-гинеколога 2020; 20(4): 58-64, https://doi.org/10.17116/rosakush20202004158. Tikhomirova E.V., Balan V.E., Titchenko Yu.P., Fomina-Nilova O.S. Opportunities for non-hormonal therapy of patients with vulvovaginal atrophy. Rossiyskii vestnik akushera-ginekologa 2020; 20(4): 58-64, https://doi.org/10.17116/rosakush20202004158.
48. Poordast T., Ghaedian L., Ghaedian L., Najib F.S., Alipour S., Hosseinzadeh M., Vardanjani H.M., Salehi A., Hosseinimehr S.J. Aloe vera; a new treatment for atrophic vaginitis, a randomized double-blinded controlled trial. J Ethnopharmacol 2021; 270: 113760, https://doi.org/10.1016/j.jep.2020.113760.
49. Da Silva A.S., Baines G., Araklitis G., Robinson D, Cardozo L. Modern management of genitourinary syndrome of menopause. Fac Rev 2021; 10: 25, https://doi.org/10.12703Zr/10-25.
50. Тихомирова Е.В., Балан В.Е., Кручинина Е.В., Балан П.В., Титченко Ю.П., Ловыгина Т. В., Яцюк В.Я. Возможности негормональной терапии при генитоуринарном менопаузаль-ном синдроме. Эффективная фармакотерапия 2022; 18(34): 6-12. Tikhomirova Ye.V., Balan V.Ye., Kruchinina Ye.V., Balan P.V., Titchenko Yu.P., Lovygina T.V., Yatsyuk V.Ya. Possibilities of nonhormonal therapy for genitourinary menopausal syndrome. Effektivnaya farmakoterapiya 2022; 18(34): 6-12.
51. Nappi R. E., Martella S., Albani F., Cassani C., Martini E., Landoni F. Hyaluronic acid: a valid therapeutic option for early management of genitourinary syndrome of menopause in cancer survivors? Healthcare (Basel) 2022; 10(8): 1528, https://doi.org/10.3390/ healthcare10081528.
52. Archer D.F., Kimble T.D., Lin F.D.Y., Battucci S., Sniukiene V., Liu J. H. A randomized, multicenter, double-blind, study to evaluate the safety and efficacy of estradiol vaginal cream 0.003% in postmenopausal women with vaginal dryness as the most bothersome symptom. J Womens Health (Larchmt) 2018; 27(3): 231-237, https://doi.org/10.1089/jwh.2017.6515.
53. Макацария А.Д., Блинов Д.В., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х. Лечение эстриолом вульвовагинальной атрофии в постменопаузе: обновление научных данных 2014-2018 гг. Акушерство, гинекология и репродукция 2019; 13(3): 227-238, https://doi.org/10.17749/2313-7347.2019.13.3.227-238. Makatsariya A.D., Blinov D.V., Bitsadze V.O., Khizroeva J.Kh. Treatment of postmenopausal vulvovaginal atrophy with estriol: a scientific update for 2014-2018. Akuserstvo, ginekologia i reprodukcia 2019; 13(3): 227-238, https://doi.org/10.17749/2313-7347.2019.13.3.227-238.
54. Эстрогены. Под ред. Сметника В.П. М: Практическая медицина; 2012; 176 с. Estrogeny [Estrogens]. Smetnik V. P. (editor). Moscow: Prakticheskaya meditsina; 2012; 176 p.
55. Rueda C., Osorio A. M., Avellaneda A.C., Pinzon C. E., Restrepo O. I. The efficacy and safety of estriol to treat vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: a systematic literature review. Climacteric 2017; 20(4): 321-330, https://doi.org/10.1080/13697137.2017.1329291.
56. Diedrich C.M., Kastelein A.W., Verri F.M., Weber M.A., Ince C., Roovers J.P.W.R. Effects of topical estrogen therapy on the vaginal
microcirculation in women with vulvovaginal atrophy. Neurourol Urodyn 2019; 38(5): 1298-1304, https://doi.org/10.1002/nau.23977.
57. Palmeira-de-Oliveira R., Machado M.R., Martinez-de-Oliveira J., Palmeira-de-Oliveira A. Testing vaginal irritation with the hen's egg test-chorioallantoic membrane assay. ALTEX 2018; 35(4): 495-503, https://doi.org/10.14573/altex.1710091.
58. Sawczuk B., Got^biewska M., Mazurek A., Chyczewski L. Immunohistochemical evaluation of oestrogen receptors a and P in epithelium of the vaginal mucous membrane in women after oestrogen therapy. Prz Menopauzalny 2017; 16(1): 12-18, https://doi. org/10.5114/pm.2017.66178.
59. Alperin M., Burnett L., Lukacz E., Brubaker L.The mysteries of menopause and urogynecologic health: clinical and scientific gaps. Menopause 2019; 26(1): 103-111, https://doi.org/10.1097/ GME.0000000000001209.
60. Mahonen A., Jukkola A., Risteli L., Risteli J., Maenpaa P.H. Type I procollagen synthesis is regulated by steroids and related hormones in human osteosarcoma cells. J Cell Biochem 1998; 68(2): 151-163.
61. Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Титченко Ю.П., Будыкина Т.С. Результаты открытого многоцентрового сравнительного рандомизированного исследования эффективности и безопасности применения трех терапевтических схем вагинальных капсул Триожиналь для лечения вагинальной атрофии у женщин в постменопаузе. Медицинский алфавит 2019; 4(33): 38-43, https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-4-33(408)-38-43. Balan V.E., Tikhomirova E.V., Titchenko Yu.P., Budykina T.S. Results of open multi-centre comparative randomized study of efficiency and safety of application of three therapeutic schemes of vaginal capsules Triogynal for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Medicinskij alfavit 2019; 4(33): 38-43, https://doi.org/10.33667/2078-5631-2019-4-33(408)-38-43.
62. Faubion S.S., Sood R., Kapoor E. Genitourinary syndrome of menopause: management strategies for the clinician. Mayo Clin Proc 2017; 92(12): 1842-1849, https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.08.019.
63. Stute P., Bertschy S., Birkhaeuser M., Bitzer J., Ging A., Raggi A., Steimann S., Stute V. Swiss consensus on the role of DHEA in the management of genitourinary syndrome of menopause. Climacteric 2022; 25(3): 246-256, https://doi.org/10.1080/136971 37.2021.2008894.
64. Portman D.J., Goldstein S.R., Kagan R. Treatment of moderate to severe dyspareunia with intravaginal prasterone therapy: a review. Climacteric 2019; 22(1): 65-72, https://doi.org/10.1080/13 697137.2018.1535583.
65. Labrie F., Archer D.F., Koltun W., Vachon A., Young D., Frenette L., Portman D., Montesino M., Cote I., Parent J., Lavoie L., BSc A.B., Martel C., Vaillancourt M., Balser J., Moyneur E.; members of the VVA Prasterone Research Group. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 2018; 25(11): 1339-1353, https://doi.org/10.1097/ GME.0000000000001238.
66. Cui Y., Zong H., Yan H., Li N., Zhang Yo. The efficacy and safety of ospemifene in treating dyspareunia associated with postmenopausal vulvar and vaginal atrophy: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med 2014; 11(2): 487-497, https://doi. org/10.1111/jsm.12377.
67. Pingarrón Santofímia C., Lafuente González P., Guitiérrez Vélez M.D.C., Calvente Aguilar V., Poyo Torcal S., Terol Sánchez P., Palacios S. Long-term use of ospemifene in clinical practice for vulvo-vaginal atrophy: end results at 12 months of follow-up. Gynecol Endocrinol 2022; 38(7): 577-582, https://doi.org/10.1080/ 09513590.2022.2083103.
68. Pingarrón C., Lafuente P., Poyo Torcal S., López Verdú H., Martínez García M.S., Palacios S. Vaginal health, endometrial thickness and changes in bone markers in postmenopausal women after 6 months of treatment with ospemifene in real clinical practice. Gynecol Endocrinol 2022; 38(1): 78-82, https://doi.org/10.1080/09513590.2021.1970740.
69. Cagnacci A., Xholli A., Venier M. Ospemifene in the management of vulvar and vaginal atrophy: focus on the assessment of patient acceptability and ease of use. Patient Prefer Adherence 2020; 14: 5562, https://doi.org/10.2147/PPA.S203614.
70. Archer D.F., Goldstein S.R., Simon J.A., Waldbaum A.S., Sussman S.A., Altomare C., Zhu J., Yoshida Y., Schaffer S., Soulban G. Efficacy and safety of ospemifene in postmenopausal women with moderate-to-severe vaginal dryness: a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. Menopause 2019; 26(6): 611621, https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001292.
71. Maffei S., Guiducci L. Effect of ospemifene on densitometric and plasma bone metabolism biomarkers in postmenopausal women reporting Vulvar and Vaginal Atrophy (VVA). J Clin Med 2022; 11(21): 6316, https://doi.org/10.3390/jcm11216316.
72. European Medicines Agency. CHMP summary of positive opinion for senshio. Cited 01 Oct 2019. URL: http://www.ema. europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion_-_ Initial_authorisation/human/002780/WC500177633.pdf.
73. Ghorbani Z., Mirghafourvand M. The efficacy and safety of intravaginal oxytocin on vaginal atrophy: a systematic review. Post Reprod Health 2021; 27(1): 30-41, https://doi.org/10.1177/2053369120946645.
74. Santos L.P.A., Bonduki C.E., Dardes R.C.M., Heinke T., Patriarca M.T. Effects of oxytocin versus promestriene on genitourinary syndrome: a pilot, prospective, randomized, double-blind study. Clinics (Sao Paulo) 2022; 77: 100116, https://doi.org/10.1016/j.clinsp.2022.100116.
75. Abedi P., Zohrabi I., Ansari S., Maraghi E., Maram N.S., Houshmand G. The impact of oxytocin vaginal gel on sexual function in postmenopausal women: a randomized controlled trial. J Sex Marital Ther 2020; 46(4): 377-384, https://doi.org/10.1080/0092623X.2020.1738606.
76. Al-Saqi S.H., Jonasson A.F., Naessen T., Uvnas-Moberg K. Oxytocin improves cytological and histological profiles of vaginal atrophy in postmenopausal women. Post Reprod Health 2016; 22(1): 25-33, https://doi.org/10.1177/2053369116629042.
77. Hersant B., SidAhmed-Mezi M., Belkacemi Y., Darmon F., Bastuji-Garin S., WerkoffG., Bosc R., Niddam J., Hermeziu O., La Padula S., Meningaud J. P. Efficacy of injecting platelet concentrate combined with hyaluronic acid for the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women with history of breast cancer: a phase 2 pilot study. Menopause 2018; 25(10): 1124-1130, https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001122.
78. Балан В. Е., Краснопольская К. В., Оразов М. Р., Токтар Л. Р., Тихомирова Е.В. Коллагенотерапия пациенток с генитоуринар-ным менопаузальным синдромом — новая возможность в арсенале врача. Российский вестник акушера-гинеколога 2020; 20(4): 65-75, https://doi.org/10.17116/rosakush20202004165. Balan V.E., Krasnopol'skaya K.V., Orazov M.R., Toktar L.R.,
Tikhomirova E.V. Collagenotherapy for patients with genitourinary menopausal syndrome is a new opportunity in the doctor's arsenal. Rossiyskii vestnik akushera-ginekologa 2020; 20(4): 65-75, https://doi.org/10.17116/rosakush20202004165.
79. Salvatore S., Nappi R.E., Zerbinati N., Calligaro A., Ferrero S., Origoni M., Candiani M., Leone Roberti Maggiore U. A 12-week treatment with fractional CO laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric 2014; 17(4): 363-369, https://doi.org/10.3109/13 697137.2014.899347.
80. Statement from FDA Commissioner Scott Gottlieb, M.D., on efforts to safeguard women's health from deceptive health claims and significant risks related to devices marketed for use in medical procedures for "vaginal rejuvenation". URL: https://www. fda.gov/news-events/press-announcements/statement-fda-commissioner-scott-gottlieb-md-efforts-safeguard-womens-health-deceptive-health-claims.
81. GuoJ.Z. Souders C., McClelland L., Anger J.T., Scott V.C.S., Eilber K.S., Ackerman A.L. Vaginal laser treatment of genitourinarysyndrome of menopause: does the evidence support the FDA safety communication? Menopause 2020; 27(10): 1177-1184, https://doi.org/10.1097/GME. 0000000000001577.
82. Ahluwalia J., Avram M.M., Ortiz A.E. Lasers and energy-based devices marketed for vaginal rejuvenation: a cross-sectional analysis of the MAUDE database. Lasers Surg Med 2019; 51(8): 671677, https://doi.org/10.1002/lsm.23084.
83. Vizintin Z., Lukac M., Kazic M., Tettamanti M. Erbium laser in gynecology. Climacteric 2015; 18(Suppl 1): 4-8, https://doi.org/10.3 109/13697137.2015.1078668.
84. Lin K.-L., Chou S.-H., Loo Z.-X., Liu Y.-Y., Cheng J.-C., Long C.- Y. The Er: YAG vaginal laser for management of women with genitourinary syndrome of menopause (GSM). Lasers Med Sci 2022; 37(4): 2203-2208, https://doi.org/10.1007/s10103-021-03484-x.
85. Gaspar A., Silva J., Calderon A., Di Placido V., Vizintin Z. Histological findings after non-ablative Er: YAG laser therapy in women with severe vaginal atrophy. Climacteric 2020; 23(Suppl 1): S11-S13, https://doi.org/ 10.1080/13697137.2020.1764525.
86. Avul Z., Guven C.M. A study of the objective benefits and safety of Er-YAG laser in the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Lasers Med Sci 2023; 38(1): 131, https://doi.org/10.1007/ s10103-023-03798-y.
87. Salvatore S., Maggiore U.L.R., Athanasiou S., Origoni M., Candiani M., Calligaro A., Zerbinati N. Histological study on the effects of microablative fractional CO laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause 2015; 22(8): 845-849, https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000401.
88. Zerbinati N., Serati M., Origoni M., Candiani M., lannitti T., Salvatore S., Marotta F., Calligaro A. Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers Med Sci 2015; 30(1): 429-436, https://doi. org/10.1007/s10103-014-1677-2.
89. Sokol E.R., Karram M.M. Use of a novel fractional CO2 laser for the treatment of genitourinary syndrome of menopause: 1-year outcomes. Menopause 2017; 24(7): 810-814, https://doi. org/10.1097/GME.0000000000000839.
90. Perino A., Calligaro A., Forlani F., Tiberio C., Cucinella G., Svelato A., Saitta S., Calagna G. Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser. Maturitas 2015; 80(3): 296301, https://doi.org/10.1016/j.maturitas.2014.12.006.
91. Kiesel M., Wockel A., Zeller C., Meden H. Treatment of vulvovaginal atrophy with fractional CO2 laser: evaluating real-world data. Photobiomodul Photomed Laser Surg 2021; 39(11): 716-724, https://doi. org/10.1089/photob.2021.0058.
92. Veron L., Wehrer D., Annerose-Zephir G., Suciu V., Delaloge S., Pistilli B., Chaltiel D., Pautier P. Effects of local laser treatment on vulvovaginal atrophy among women with breast cancer: a prospective study with long-term follow-up. Breast Cancer Res Treat 2021; 188(2): 501-509, https://doi.org/10.1007/s10549-021-06226-3.
93. Gaspar A., Brandi H., Gomez V., Luque D. Efficacy of erbium: YAG laser treatment compared to topical estriol treatment for symptoms of genitourinary syndrome of menopause. Lasers Surg Med 2017; 49(2): 160-168, https://doi.org/10.1002/lsm.22569.
94. Dutra P.F.S.P., Heinke T., Pinho S.C., Focchi G.R.A., Tso F.K., Almeida B.C.D., Silva I., Speck N.M.G.M. Comparison of topical fractional CO2laser and vaginal estrogen for the treatment of genitourinary syndrome in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Menopause 2021; 28(7): 756-763, https://doi. org/10.1097/GME.0000000000001797.
95. Politano C.A., Costa-Paiva L., Aguiar L.B., Machado H.C., Baccaro L.F. Fractional CO2 laser versus promestriene and lubricant in genitourinary syndrome of menopause: a randomized clinical trial. Menopause 2019; 26(8): 833-840, https://doi.org/10.1097/GME.0000000000001333.
96. Li F.G., Maheux-Lacroix S., Deans R., Nesbitt-Hawes E., Budden A., Nguyen K., Lim C.Y., Song S., McCormack L., Lyons S.D., Segelov E., Abbott J.A. Effect of fractional carbon dioxide laser vs sham treatment on symptom severity in women with postmenopausal vaginal symptoms: a randomized clinical trial. JAMA 2021; 326(14): 1381-1389, https://doi.org/10.1001/ jama.2021.14892.
97. Rosner-Tenerowicz A., Zimmer-Stelmach A., Zimmer M. The CO2 ablative laser treatment in perimenopausal patients with vulvovaginal atrophy. Ginekol Pol 2021, https://doi.org/10.5603/ GP.a2021.0140.
98. Alexiades M. R. Fractional Co2 laser treatment of the vulva and vagina and the effect of postmenopausal duration on efficacy. Lasers Surg Med 2021; 53(2): 185-198, https://doi.org/10.1002/ lsm.23247.
99. Quick A.M.,Zvinovski F., Hudson C., Hundley A., Evans C., Stephens J.A., Arthur E., Ramaswamy B., Reinbolt R.E., Noonan A.M., VanDeusen J.B., Wesolowski R., Stover D.G., Williams N.O., Sardesai S.D., Faubion S.S., Loprinzi C.L., Lustberg M.B. Patient-reported sexual function of breast cancer survivors with genitourinary syndrome of menopause after fractional CO2 laser therapy. Menopause 2021; 28(6): 642-649, https://doi. org/10.1097/GME.0000000000001738.
100. Athanasiou S., Pitsouni E., Grigoriadis T., Zacharakis D., Falagas M.E., Salvatore S., Protopapas A., Loutradis D. Microablative fractional CO2 laser for the genitourinary syndrome of menopause: up to 12-month results. Menopause 2019; 26(3): 248-255, https://doi.org/10.1097/ GME.0000000000001206.
101. Eder S.E. Long-term safety and efficacy of fractional CO2 laser treatment in post-menopausal women with vaginal atrophy. Laser Ther 2019; 28(2): 103-109, https://doi.org/10.5978/islsm.19-OR-06.
102. Quick A.M., Hundley A., Evans C., Stephens J.A., Ramaswamy B., Reinbolt R.E., Noonan A.M., Deusen J.B.V., Wesolowski R., Stover D.G., Williams N.O., Sardesai S.D., Faubion S.S., Loprinzi C.L., Lustberg M.B.
Long-term follow-up of fractional CO2 laser therapy for genitourinary syndrome of menopause in breast cancer survivors. J Clin Med 2022; 11(3): 774, https://doi.org/10.3390/jcm11030774.
103. Gambacciani M., Levancini M., Russo E., Vacca L., Simoncini T., Cervigni M. Long-term effects of vaginal erbium laser in the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Climacteric 2018; 21(2): 148-152, https://doi.org/10.1080/13697137.2018.1436538.
104. Sipos A. G., Päkozdy K., Jäger S., Larson K., Takacs P., Kozma B. Fractional CO2 laser treatment effect on cervicovaginal lavage zinc and copper levels: a prospective cohort study. BMC Womens Health 2021; 21(1): 235, https://doi.org/10.1186/s12905-021-01379-1.
105. Куликов И.А., Аполихина И.А., Спокойный Л.Б. Возможности применения неодимового лазера (ND:YAG) в гинекологии. Метаморфозы 2019; 26: 26-31. Kulikov I.A., Apolikhina I.A., Spokoynyy L.B The possibilities of using a neodymium laser (ND:YAG) in gynecology. Metamorfozy 2019; 26: 26-31.
106. Аполихина И.А., Рамазанова М.О. Первый российский опыт применения ND^AG-лазера (неодимового лазера) для лечения симптомов генитоуринарного менопаузального синдрома. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение 2022; 10(1): 6-10, https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-1-6-10. Apolikhina I.A., Ramazanova M.O. The first Russian experience of using ND:YAG laser (neodymium laser) for the treatment of symptoms of genitourinary menopausal syndrome. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie 2022; 10(1): 6-10, https://doi.org/10.33029/2303-9698-2022-10-1-6-10.
107. Millheiser L.S., Pauls R.N., Herbst S.J., Chen B.H. Radiofrequency treatment of vaginal laxity after vaginal delivery: non-surgical vaginal tightening. J Sex Med 2010; 7(9): 3088-3095, https://doi.org/10.1111/ j.1743-6109.2010.01910.x.
108. Sarmento A.C., Fernandes F.S., Marconi C., Giraldo P.C., Eleuterio-Junior J., Crispim J.C., Goncalves A.K. Impact of microablative fractional radiofrequency on the vaginal health, microbiota, and cellularity of
postmenopausal women. Clinics (Sao Paulo) 2020; 75: e1750, https://doi. org/10.6061/clinics/2020/e1750.
109. VanamanWilson M.J., Bolton J.,Jones I.T.,Wu D.C., Calame A., Goldman M.P. Histologic and clinical changes in vulvovaginal tissue after treatment with a transcutaneous temperature-controlled radiofrequency device. Dermatol Surg 2018; 44(5): 705-713, https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000001453.
110. Pinheiro C., Costa T., Amorim de Jesus R., Campos R., Brim R., Teles A., Vilas Boas A., Lordelo P. Intravaginal nonablative radiofrequency in the treatment of genitourinary syndrome of menopause symptoms: a single-arm pilot study. BMC Womens Health 2021; 21(1): 379, https://doi.org/10.1186/s12905-021-01518-8.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Л.З. Сиротина, врач-гинеколог ГБУЗ НО «Нижегородской клинической больницы им. Н.А. Семашко», врач ООО «Клиника современных технологий "Садко"», Нижний Новгород; Т.М. Мотовилова, д.м.н., доцент кафедры терапии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
О.Ю. Трифонова, врач ультразвуковой диагностики ООО «Клиника современных технологий "Садко"», Нижний Новгород;
И.А. Круглова, врач клинической лабораторной диагностики ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 35», Нижний Новгород;
А.Д. Варнавская, студент лечебного факультета ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород.
Для контактов: Сиротина Лия Зурабовна, е-mail: liya.z.sirotina@bk.ru
