CC BY
34
УДК 616.972-085: 618.12-002-022.7: 579.882.111-036-078
Гештальний герпес, хламщюз, трихомоноз: клшжо-патолопчш, медико-сощальш аспекти, лжування та профшактика ускладнень
Нагорний О. G.
ДУ «1нститут дерматологИ та венерологи НАМН Украгни», Харюв
ГЕНИТАЛЬНИЙ ГЕРПЕС, ХЛАМИДИОЗ, ТРИХОМОНОЗ: КЛИНИКО-ПАТОЛО-ГИЧЕСКИЕ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ Нагорный А. Е.
Обсуждается проблема половых инфекций, вызванных Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, - их диагностика, лечение и профилактики. Отмечена высокая распространенность генитального герпеса, хламидиоза и трихомоноза в ряде областей Украины. Обращено внимание на то, что в ранней фазе эпидемического процесса необходимо влиять на группы в центре сексуального сетей; в поздней стадии - лучше направить усилия на население в целом. Установлено, что генитальный герпес, хламидиоз, и трихомониаз негативно влияют на сексуальное и репродуктивное здоровье у 35-60 % пациентов. Возможны сужения отверстия маточных труб, деформации акросомы и головки сперматозоидов. Установлено увеличение концентрации IL-1, IL-6, IL-8, TGF-ß и снижение концентрации IL-10, IL-15 в моче и крови. Показана безопасность и эффективность лечения больных с применением фамциклови-ра, азитромицина, орнидазола и Кагоцела. Предложена концепция профилактических и организационных мероприятий по профилактике инфекций, передаваемых половым путем.
GENITAL HERPES SIMPLEX-II, CHLAMY-DIASIS, TRICHOMONIASIS: CLINICAL, PATHOLOGICAL AND MEDICOSOCIAL ASPECTS, TREATMENT AND PROPHYLAXIS OF THE COMPLICATIONS Nagornyi O. E.
The problem of sexual infections caused by Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis -their diagnostics, treatment and prevention is discussed. High prevalence of genital herpes, chlamydiasis and trichomoniasis in some oblasts of Ukraine is established. Emphasis is placed upon the fact that in an early phase of the epidemic it is necessary to influence the sensitive groups in the center of sexual networks, in a late phase it is better to direct efforts to population as a whole. It is found that genital herpes, chlamydiasis and trichomoniasis affect negatively the sexual and reproductive health in 35-60 % of patients. The narrowing of the uterus tubes aperture, spermatozoon's acrosome and head deformations are possible. It is found that the concentrations of IL-1, IL-6, IL-8, TGF-ß increase and the concentrations of IL-10, IL-15 decrease in urine and blood. The treatment of patients by famciclovir, azithromycin, ornidazole and Kagocel is demonstrated to be effective and safe. The conception of preventive and organizational actions for the prophylaxis of sexually transmitted infections has been offered.
Актуальшсть теми. Захворювання, що пе-редаються статевим шляхом, - нацюнальна проблема Укра!ни. За даними МОЗ, щорiчно ре-еструеться до 400 тис. нових випадюв. Офщшна статистика вщображае вщ 30 до 40 % реально! кшькост випадюв 1ПСШ (шфекци, що переда-ються статевим шляхом). Це пов'язано 3i збшь-шенням прихованих форм i тим, що окремi групи населення не одержують належно! дерматовене-ролопчно! допомоги [12, 14, 17]. Трихомонадна
iнвазiя е найбшьш розповсюдженою - 94294 ви-падки (206 на 100 тис. населення) зареестро-вано в 2010 р. При змшанш шфекци трихо-монади е резервуаром збереження патогенних мiкроорганiзмiв i е причиною рецидиву супут-нього захворювання [11, 19, 20]. У 2009 р. було виявлено 11962 хворих на гештальний герпес (26,4 на 100 тис. населення). Гештальний герпес е актуальним у зв'язку з його ускладненнями: ураження центрально! нервово! системи, авто-
1-4 2012
iMyHHi розлади, онколопчш захворювання [13]. В останш роки встановлено сприяння гешталь-ного герпесу зараженню вiрyсом iмyнодефiцитy людини [18]. Серед найбшьш актуальних шфек-цiй, що передаються статевим шляхом, - хлам> дiйна iнфекцiя. Проблема хламiдiозiв зумов-лена персистентним перебiгом, безплiднiстю, ураженням опорно-рухового апарату i серцево-судинно! системи [15, 16, 23]; захворювашсть в Укра!ш становить 79,2 на 100 тис. населення.
1ПСШ у популяци розподiленi нерiвномiрно; чiтко вид^ються:
- групи ризику;
- промiжнi групи;
- основна популящя.
Встановлено, що звичайна захворювашсть на певнш територи або в данш грyпi не може дати тако! шформацп, як аналiз сексуальних мереж [4, 5]; тому важливо вивчати сексyальнi мережi, щоб глибше зрозyмiти епiдемiологiю 1ПСШ i спрямовано оргашзувати роботу дерма-товенеролопчно! служби.
1снуе зв'язок урогештально! шфекцп з без-плiднiстю [9, 12, 14]. Часто безплщшсть не мае морфофункцюнального вираження на рiв-нi свплово! мшроскопи; отже, необхiднi бiльш шформативш дослiдження на ультраструктурному рiвнi [2]. Тому актуальним е вивчення ультраструктурних порушень у хворих з маркерами Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis.
Мало вщомо про сексуальшсть людей по-хилого в^. Статевi стосунки i повноцiнне со-цiальне життя е основним чинником здоров'я i довголiття. Мiж тим, вивчення сексуально1 поведiнки i статевих проблем у чоловшв i жь нок пiсля 60 рокiв може виявити тенденцп по-ширення 1ПСШ, визначити прiоритети надання сексолопчно! i венеролопчно! допомоги цiй грyпi населення [1, 6, 7].
Особливютю урогештально! шфекци е розви-ток iмyнних зрушень в органiзмi, що впливають на перебiг хвороби та !! лiкyвання [3, 7, 8, 21]. Взаемоддачи мiж собою, збудники здатш спри-чиняти дисрегyляцiю iмyнно! системи [10, 17, 22]. При використанш iмyномодyляторiв важливо оцiнити доцшьнють !х застосування. Перспек-тивним е використання iндyкторiв iнтерферонy (1ФН), зокрема препарату Кагоцел. Пщвищення ефективностi терапи вимагае розробки нових методiв л^вання i профiлактики 1ПСШ.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослщження е фрагментом 1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
планових науково-дослщних тем ДУ «1нститут дерматологи та венерологи НАМН Укра!ни»:
- «Дослщити клiнiко-епiдемiологiчнi, морфо-логiчнi аспекти трихомонадно-бактерiально! ш-фекци статевих шляхiв та розробити систему л^вально-профшактичних заходiв» (№ держ-реестраци 0106U000961);
- «Дослщити медико-соцiальнi особливостi та гендернi соматопсихiчнi порушення у хворих на найпоширенiшi венеричнi шфекцп, розробити комплекс оргашзацшно-профшактичних за-ходiв» (№ держреестраци 0109U002512);
- «Вивчити особливостi етюлоги, патогенезу патологiчних станiв при змшанш урогешталь-нiй шфекци та розробити методи 1'х дiагностики та лшування» (№ держреестраци 0109U002514).
Мета дослщження - пiдвищення ефектив-ностi лшування i профiлактики статевих шфек-цш, спричинених Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, на пiдставi нових даних про ешдемюлопю, клiнiчнi прояви, морфопатогенез, iмyннi порушення i сощ-альнi наслщки.
Задачi дослiдження:
1. Вивчити наyковi публшаци, статистичнi звiти, нормативнi документи, медичш бази даних для визначення актуальности наявностi не-виршених наукових i практичних питань про-блеми дiагностики, лiкyвання i профшактики статевих iнфекцiй, спричинених Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis.
2. Визначити поширешсть гештального герпесу, хламщюзу i трихомонозу серед рiзних статевих i вiкових груп в Укра!ш й окремих реп-онах. З'ясувати закономiрностi поширення для кожно! шфекци.
3. Вивчити патоморфоз кшшчних проявiв, виявити закономiрностi формування персистентно! шфекци при герпесi, хламiдiозi, трихомонозi.
4. Вивчити статевi соцiальнi мереж1, по-в'язанi з поширенням герпетично!, хламщшно! i трихомонадно! шфекци, виявити особливосп, характернi для кожно! нозологп.
5. Визначити медичш та сощальш наслщ-ки iнфекцiй, спричинених Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, -виявити порушення репродуктивное' i статево! функци в ошб дiтородного вiкy.
6. Вивчити 1ПСШ i сексуальну поведiнкy в чоловшв i жiнок старше 60 роюв; оцiнити ген-дернi розбiжностi; визначити прюритети надання сексолопчно! i венеролопчно! допомоги да-
нш груш населення.
7. Вивчити морфолопчш критери порушення репродуктивное' функцп при герпесi, хламiдiозi та трихоманозк ушкодження сперматозоонiв на ультраструктурному рiвнi - у чоловiкiв, а також ультраструктурш змiни маткових труб - у жшок.
8. Визначити характер порушень iмyнноl сис-теми, зокрема утворення ключових цитокшв у хворих зi змiшаним шфшуванням генiтальним герпесом, хламiдiями i трихомонадами.
9. Розробити новi методи лшування хворих на генiтальний герпес, хлашдюз, трихомоноз на пiдставi нових даних про ускладнення, мор-фопатогенез та iмyннi порушення. Вивчити до-цшьшсть включення iндyкторiв iнтерферонiв у л^вання статевих iнфекцiй у комплексi з етю-тропною терапiею.
10. Запропонувати стратегiчнy програму про-фiлактичних i органiзацiйних заходiв для бо-ротьби i попередження статевих iнфекцiй, спри-чинених Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, виходячи iз закожмрнос-тей поширення шфекцш та 1'хшх соцiальних на-слщюв.
Матерiал i методи дослiдження. З 2004 по 2011 рр. було проведено дослщження всього у 495 хворих iз гештальними iнфекцiями (герпес, хлашдюз, трихомоноз), серед них 293 (59,2 %) чоловка i 202 (40,8 %) жiнки; у 213 (43,0 %) обстежених iнфекцiя була змшаною. Ктшко-епiдемiологiчний i лабораторний анатз, а також вивчення ефективносп розробленого методу лi-кування було проведено для таких груп хворих:
- 173 хворих на гештальний герпес, серед яких 117 (67,6 %) чоловшв та 56 (32,4 %) жь нок; 1'х середнiй вiк становив 30,1 ± 3,2 року; тривалють захворювання коливалася вiд 3 тиж-нiв до 14 рокiв;
- 255 хворих з гештальною хламщшною ш-фекцiею, серед яких 132 (51,8 %) чоловка та 123 (48,2 %) жшки; 1'х середнш вiк становив 30,3 ± 3,1 року; тривалють захворювання коливалася вщ одного мюяця до 6 роюв;
- 280 хворих на трихоманоз, серед яких 148 (52,9 % ) чоловтв та 132 (47,1 %) жшки; середнш вш жшок становив 26,4 ± 2,3 року, а чолов> юв - 29,8 ± 4,6 року.
Усередиш зазначених груп хворих поглибле-не вивчення iмyнологiчних показникiв i нових методiв лiкyвання проведено у 37 хворих, серед яких було 18 чоловтв i 19 жшок у вщ вiд 19 до 39 роюв (середнiй вiк становив 28 ± 3,8 року), одночасно шфшованих Herpes simplex, тип 2,
Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis.
Дiагноз гештального герпесу ставився на пiдставi виявлення антигену вiрyсy простого герпесу 2 типу за допомогою 1ФА з використан-ням тест-систем «Герпескрин» (Нiармедiк плюс, РФ), а також за допомогою ПЛР (in house), з вико-ристанням праймерiв, що специфiчнi для Herpes simplex, тип 2 - 5'-GTACAGACCTTCGGAGG-3 i 5 -CGCTTCATCATGGGC-3\ Серологiчна дiа-гностика герпесу проводилася за допомогою iмyноферментного тест-набору SERION ELISA classic (Вюрцбург, ФРН).
Лабораторна дiагностика хламiдiозy прово-дилася за допомогою 1ФА i ПЛР. Використову-валися дiагностичнi системи: «Хламоноскрин» (Нiармедiк, РФ); «Chlamydia DFA», «Chlamydia Microplate EIA» (Санофi Дiагностик Пастер, Францiя). Матерiалом для дослщження служили зiшкреби зi слизових оболонок сечостатевих органiв, центрифугати першо! порцй ранково! сечi, сироватка кровi (для дослiдження IgG та IgA антитiл). Для ПЛР-дiагностики використо-вували тест-систему «Амплi Сенс» (НД1 епiде-мiологil МОЗ РФ, Москва).
Дiагностика трихомонiазy проводилася за допомогою мшроскопи i культурального дослi-дження, виявлення антитш за допомогою 1ФА i ПЛР. Застосовувалося стандартне поживне середовище для видiлення i культивування уро-генiтальних трихомонад СКДС (ДУ «1нститут дерматологй та венерологй НАМН Укра1'ни») i тест «IN Pouch» (Biomed Diagnostics, Inc., США). Використано дiагностичнi тест-системи для ПЛР, розроблеш фiрмою «ЛАГ1С» i ЗАТ «ВСМ» (Москва), i тест-системи для 1ФА (фiр-ма «Вектор-Бест», Новосибiрськ).
Для оцшки загально! поширеностi венерич-них iнфекцiй були використанi данi статистич-них звiтiв МОЗ Укра1'ни i результати локальних епiдемiчних спостережень.
Для вивчення сексуальних мереж за розро-бленою нами анкетою було проштерв'ювовано 236 пащенпв, жителiв м. Харкова й област^ iз хламiдiозом та/або трихомонозом, що назвали в цшому 368 статевих партнерiв, з них 139 були назваш двома i бшьше хворими. Враховували-ся 1'хн1 статевi зв'язки за перiод до одного року. Разом пащенти (236) та 1хш партнери (229) склали 465 окремих iндивiдyyмiв. Аналiз сек-суальних мереж проводився за допомогою пакету комп'ютерних програм (Programs for Analyzing Networks, J. Moody, Chapel Hill, North Carolina). Графiчне представлення здшснюва-
ли шляхом експорту даних у програму PAJEK (Program for Large Network Analysis, V. Batagel and A. Mrvar, Ljubljana, Slovenia). Багатофактор-ний аналiз проводився в програмi SAS, версiя 9.1 (SAS Institute, Cary, North Carolina).
Сексолопчш дослщження проведено у 302 пащенпв вiд 61 i до 85 роюв (155 жiнок i 143 чоловiка) з рiзними скаргами з боку урогеш-тально! сфери. Були використаш як суб'eктивнi, так i об'ективш критерiï статево! дисфункцн. Оцiнено загальний стан здоров'я пащенпв за п'ятибальною шкалою. Також враховано об'ективш даш сумiжних спецiалiстiв.
Було вивчено ультраструктурну морфологiю маткових труб у 19 жшок iз змшаною герпесно-хламiдiйно-трихомонадною iнфекцiею, взятих при оперативних втручаннях. Зразки помiщали в iзотонiчний розчин хлориду натрiю при +4°С i доставляли в лабораторда протягом 4 годин. Перед фшсащею тканини вiдмивали фосфатним буфером (ФБ) (рН 7,3-7,4) протягом 2 годин i в 2-вщсотковому розчинi глутарового альдепду, приготовленому на ФБ. По закшченш фiксацiï зразки двiчi промивали ФБ для видалення глутарового альдепду Постфшсащю проводили в 1-вщсотковому розчинi чотириокису осмiю (OsO4), приготовленому на ФБ. Тривалють фш-сацп - 1 година при температурi +4°С. Далi три-4i промивали ФБ для видалення 0s04. Дегщра-тацiю зразкiв здiйснювали в етанолi зростаючо! концентрацiï: 30°, 50° - по 10 хвилин, 70° - 30 хвилин (+4°С), далi в 80°, 96° i тричi в абсолютному спирт - по 10 хвилин при юмнатнш температурь Поим зразки тричi помiщалися в абсолютний ацетон. Далi просочували в сумiшi абсолютного ацетону i епоксидних смол (епон-аралдит) у таких сшввщношеннях:
- ацетон : смола - 3:1 (60 хвилин);
- ацетон : смола - 1 \:1 (6 годин);
- ацетон : смола - 1:3 (1-2 години);
- стандартна сумш смол для заливання (2-3 години).
Пюля просочення залишали на 6-12 годин при юмнатнш температурь Полiмеризацiю бло-юв здiйснювали при 56°С протягом 48 годин.
Також для ультраструктурного дослщження еякуляту було залучено 19 чоловшв, що пере-бувають у безплщному шлюбi неясного генезу вiд 3 до 11 роюв (у середньому 5,3 ± 0,8 року). Контрольна група складалася з 9 штатних доно-рiв сперми вiком 21-28 роюв (середнiй вiк ста-новив 24,7 ± 1,2 року). При визначенш заплщ-нюючо! здатностi еякуляту використовували
рекомендацп ВООЗ (World Health Organization, 1999). Для просвгтчасто1 електронно1 мшро-CKonii' ультратонкi 3pi3^ отриманi на MiKpoTOMi УМТП-7, контрастували за Рейнольдсом i ви-вчали за допомогою електронного мшроско-па ПЕМ-125К з СА1-01А на осшш CCD каме-ри DX 2N i пакету програм KAPPA (ФРГ), при прискорюючш напpузi 75 кВ. Для скануючш електpoннiй мшроскопп тканини зберпали в 96-вiдсoткoвoму етанoлi до остаточного про-сушування. Пoтiм покривали колощним золотом за допомогою розпилювача Pimm 10 (BOC Edwards, Crawley, UK) i дослщжували в растровому електронному мшроскош РЕМ-103-01 (НПП Укрросприлад) при пpискopюючiй напру-зi 20-30 кВ. Для кшькюно! oцiнки структурно-функцioнальних характеристик сперми було за-стосовано математичну формулу iз 16 змiнних, що характеризують вiдсoтoк змiн сперматозоо-нiв та 1хшх органел.
Активнiсть 1Л-1, 1Л-6, 1Л-8, 1Л-10, 1Л-15, 1Л-18, 1ФН-у i трансформуючий фактор росту - в (ТФР-в) у культуpi мононуклеарних кль тин in vitro, а також у сироватщ кpoвi та сечi в 37 хворих визначали за допомогою iмунo-ферментного аналiзу, використовуючи тест-системи ,fiiaclone" (Фpанцiя) i TRG (США). Лiмфoцитаpнo-мoнoнуклеаpнi клiтини помща-ли в культуральне середовище RPMI-1640, що мютило 10 % ембрюнально1 телячо! сироватки, 40 мкг/мл гентамiцину, 5*10-5 М 2-меркапто-етанолу и 3 % Z-глютамiну Клiтинну суспен-зда в концентрацп 1,5*106 кл./мл шкубували 24 години в СО2-iнкубатopi при темпеpатуpi 37°С без стимулюючого агента, а також iз сти-мулящею фiтoгемаглютинiнoм, у концентрацп 10 мкг/мл. Результати обробляли за допомогою аналiзатopа "Stat Fax-303 Plus". Межi нормаль-них значень були отримаш на пiдставi резуль-татiв обстеження 26 практично здорових ошб (кадpoвi донори) - 17 чoлoвiкiв i 9 жiнoк.
Статистичну обробку проведено з викорис-танням SPSS-PC, 11 вершя i стандартного пакету Statistica for Windows, верая 5.1 (StatSoft, США). Формування груп у ктшчних досл> дженнях здiйснювалoся на пiдставi pандoмiза-ци за допомогою генератора випадкових чисел. Дoстoвipними вважали вiдмiннoстi при р < 0,05.
Результати власних дослвджень та Тх обгово-
рення. Епiдемioлoгiчний аналiз гештально1 гер-песвipуснol, хламщйно1 i трихомонадно1 шфекцп показав, що захвopюванiсть у pядi областей i в цшому в Укра1ш продовжуе залишатися високою.
Трихомоноз - найбшьш розповсюджена 1ПСШ: близько 206 хворих на 100 тис. населення зареестровано в 2010 р. Протягом останшх 10 ро-кiв рiвень захворюваностi на трихомоноз незна-чно знизився. У 1999-2001 рр. вщзначався пiдйом захворюваност (максимум був у 2000 р. - 330,8 на 100 тис. населення); це пояснюеться полш-шенням д1агностики.
Захворюванiсть на генiтальний герпес у 2009 р. становила 26,0 (рис. 1). В останш роки вперше виявлеш випадки не шдлягали обов'язковш ре-естрацп, що вщновилася в 2009 р.
За останне десятитття кшьюсть зареестро-
ваних випадюв уроген1тального хлам1дюзу збшьшувалася (рис. 2). У 1997 р. захворюва-нють по Укра!ш склала 31,7 на 100 тис. населення, дал1 вщзначалося стабшьне зростання, { в 2010 р. штенсивний показник становив 68. У ряд1 областей захворюванють значно переви-щувала таку в цшому по краш:
- у Херсонськш обл. - 90,9, 275,5 1 481,7;
- у Кшвськш обл. - 101,2, 110,4 1 181,2;
- у Харювськш обл. - 84,8, 131,7 1 265,6. Спостерпалася загальна тенденцiя до знижен-
ня хламiдiозу i трихомонозу. За 2003-2009 рр. частота гениального герпесу збшьшилася в 1,6 разу
к к
и ч и о се К о о о о о
Й к
0
Рисунок 1 - Захворювашстъ на гештадьний герпес в Укра!ш та у ряд1 областей у 2009 р.
Чоловжи
\ \ -?о„ \ \
% % \ \ Ч Ч % \ \ \ Ч'X, % * ъ/0 % % % « ^
^ ^ % > ,
Рисунок 2 - Розходження в захворюваносп на урогенгтальний хламщоз у 2005 1 2010 рр. у р1зних репонах Украши залежно ввд стал.
(серед чоловшв - на 36,7 %, а серед жшок - на 15,4 %).
Визначено нову тенденщю до зниження за-хворюваност1 на хламщюз i трихомоноз, але темпи цього зниження незначш. Захворюва-нiсть на генiтальний герпес продовжуе збшьшу-ватися серед ycix соцiальних груп i в ycix реп-онах. У рядi областей серед молодi 15-19 рокiв поширенють герпесу, хламiдiозy i трихомонозу за останш п'ять рокiв збiльшyвалася швидше:
- у Львiвськiй обл. поширенють хламщюзу серед дiвчат збiльшилася в 2,1 разу, трихомонозу серед юнаюв - у 1,2 разу;
- у Харювськш обл. захворюванють на хла-мiдiоз серед юнаюв зросла у 1,7 разу, серед д1-вчат - у 1,6 разу.
Вщзначено збiльшення захворюваностi в ос1б бiльш старшого вiкy - 40-59 роюв; поши-ренiсть:
- хламщюзу в Кшвськш обл. серед жшок тдвищилася у 1,4 разу, у Дншропетровськш обл. - у 1,3 разу;
- трихомонозу у Дшпропетровськш i Кшвськш обл. серед чоловшв тдвищилася у 1,4 разу.
Статистика герпесв1русно!, хламщшно! i трихомонадно! шфекцп не цiлком вщображае !хню поширенiсть. У рядi мюць спостер1гала-ся гiпо- або гiпердiагностика. Про це свiдчить украй нерiвномiрний розподiл захворюваностi по регiонах, наприклад:
- герпес:
1) Житомирська обл. - 0,7;
2) Херсонська обл. - 90,9;
- хламщюз:
1) Львiвська обл. - 12,7;
2) м. Севастополь - 182,3;
- трихомоноз:
1) Донецька обл. - 86,9;
2) Хмельницька обл. - 347,0.
Показники частоти гештальних шфекцш
залежать вщ сощальних факторiв в окремих мюцевостях, а також вiд статево! поведшки окремих вiкових груп. Необхiдним е пiдхiд до епщемюлогп 1ПСШ iз позицiй малих сощаль-них груп окремого вшу i статi, що мешкають на
окремих територiях, оскшьки аналiз загальних даних захворюваностi не виявляе прихованих тенденцiй i не дозволяе розробити ефективш програми лшувально-профшактично! роботи.
У резyльтатi клiнiчних дослщжень установлено, що генiтальний герпес, хламщюз i трихомоноз пiддалися певному ктшчному па-томорфозу. Збiльшилася частота атипових i малосимптомних форм. У 27,1±4,0 % рециди-ви герпесу не супроводжувалися характерною везикуло-ерозивною висипкою (табл. 1). Цi данi дозволили розробити ктшчш та лабораторнi критерп дiагнозy рiзних форм герпесу, хламщ1-озу i трихомонозу.
Установлено клiнiчнi критерп атипового гениального герпесу:
- видiлення (88,7 ± 3,3 %);
- болi й сенестопати (94,1 ± 2,4 %);
- уретрит (цервщит) без етюлопчного агента (34,8 ± 4,1 %);
- тазовий ганглiоневрит (24,6 ± 4,6 %).
При пщтвердженш дiагнозy хламiдiозy най-бiльш чутливим е метод ПЛР (94,9 ± 1,4 %). Визначення сироваткових IgG антитiл може служити допомiжним методом (80,4 ± 2,5 %). Пряма iмyнофлyоресценцiя антигену була чут-ливою у 74,5 ± 2,7 %, при ускладненш формi - у 86,4 ± 3,8 %. Метод культури клiтин дозволив виявити безсимптомний хламщюз у 89,6 ± 4,4 % зi специфiчнiстю 100 %.
При пiдтвердженнi дiагнозy трихомонозу най-бiльш оптимальним е культуральний метод (чут-ливiсть - 93,6 ± 1,5 %, специфiчнiсть - 100 %). Пряма мiкроскопiя Trichomonas vaginalis мала чутливють 68,5 ± 3,6 % при неускладненш формi.
Для одержання епiдемiологiчних даних було застосовано анатз сексуальних мереж - рiзнови-ду соцiальних мереж, де окремi люди зв'язанi мiж собою статевими зв'язками. При аналiзi зв'язк1в 465 оаб (205 жiнок i 260 чоловшв) було показано, що сексуальш мережi мають рiзнy структуру, що впливае на характер поширення 1ПСШ (рис. 3).
На пiдставi отриманих даних визначено зна-чення розмiрiв i структури сексуальних мереж як шдикатора фази епiдемiчного процесу при
Таблиця 1 - Лабораторн1 маркери герпетично! 1нфекцИ при р1зних клшчних формах ген1тального герпесу
Клшка К1ль-к1сть ПЦР + IgG + IgM + IgA +
К1ль-к1сть % К1ль-к1сть % К1ль-к1сть % К1ль-к1сть %
Типова висипка (первинна) 23 23 100,0 11 47,8±10,4 19 82,6±7,9 22 95,7±4,3
Типова висипка (рецидив) 89 87 97,8±1,6 88 98,9±1,1 13 14,6±3,7 49 55,1±5,3
Атипов1 симптоми (сверб1ж, бшь, вид1лення, г^перем^я) 33 28 84,8±6,2 31 93,9±4,2 7 21,2± 7,1 24 72,7±7,8
Рем1с1я 28 6 21,4±7,8 26 92,9±4,9 2 7,1±4,9 13 46,4±9,4
УСЬОГО 173 144 83,2±2,8 156 90,2±2,3 41 23,7±3,2 108 62,4±3,7
поширенш 1ПСШ на данш територи. Також оцiнено зв'язки мiж положенням у мереж та ризиком шф^вання 1ПСШ. Цi висновки ма-ють практичне значення, оскiльки дозволяють планувати цiльовi, чiтко спрямованi л^вально-дiагностичнi i профiлактичнi заходи.
Було показано, що високий показник захво-рюваностi сам по собi не вщбивае внутрiшнiх
тенденцiй - або до подальшого зростання, або до стабшзацй чи спаду. Аналiз сексуальний мереж дозволить ощнити епiдемiчну фазу i зазда-легiдь спланувати вiдповiднi ресурси. Так, при високш захворюваностi в даний момент низька штенсившсть подальшого поширення 1ПСШ асощюеться з фрагментованими дендритними мережами, що не мають циклiчних структур, а
Рисунок 3. Структура сексуальних мереж, що нараховують вiд 2 до 24 члешв, у яких були 387 (83,2%) oci6 i3 465 обстежених (а-л). Сiрим кольором видшено особи, хворi на хламiдiоз, чорним кольором видшено iндивiдууми, що шфшэваш C. trachomatis i T. vaginalis одночасно. Бше тло означае вшсутшсть шфекци або пацieнт не обстежений (статус невшомий)
висока штенсивнютъ поширення - з мережами велико! щшьност [ великою кшьюстю циктчних мшроструктур. У фаз! зростання мають переважа-ти розгалужеш мереж! з великою кшьюстю стате-вих партнер1в, у фаз! стабшзацп - велик1 цикшч-т структури, що тдтримують захворюванють на ендем1чному р1вш, а у фаз! спаду - лшшш структури, що обриваються. У раннш фаз! ет-
демп необхщно впливати, насамперед, на шди-вщууми в центр! мереж (патронажна робота, со-щальна тдтримка, консультування), що означае швидкий вплив на уразлив! популяцшш групи, у шзнш ендем!чнш фаз! - ефектившше впливати на популящю в цшому (шформацшш й осв1тш програми, скриншг) (табл. 2).
Показано, що гештальний герпес, хламщ-
Таблиця 2 - Ризик шфшування хламщями 1/або трихомонадами залежно вщ положения 1ндив1дуума в
сексуальнш мереж1
* Л Кшьшсть Ризик шф1кван-
№№ поз. Позищя в мереж1 Стутнь* т о льн ^ а рнт е * а з о Р * р*т е ме ей « Форма зображення на рис. 3 п % ня хламщозом 1/або трихомно-зом - ОЯ (дов1р-чий штервал 95 %)*
1 Член д1ади 1 0 2 1 Коло 74 15,9 1,0
2 Периферичний член мереж1 розм1ром 3 1 б1льше 1 >1 > 3 > 2 Трикутник 114 24,5 4,7 (1,9 - 14,1)
3 Центр з1ркопод1бного компонента > 2 0 > 3 2 Ромб 85 18,3 7,3 (2,2 - 21,6)
4 Всередиш складного розгалуження > 2 > 1 > 4 > 3 Квадрат 192 41,3 6,7 (2,8 - 18,9)
ПРИМ1ТКИ: * Стутнь - к1льк1сть партнер1в у кожного 1ндив1дуума;
центральнють - положення в мереж1 стосовно партнер1в або шльшсть партнер1в у безпосеред-шх партнер1в;
розм1р - шльшсть шдив1дуум1в у мережу
д1аметр - максимальна шльшсть крошв м1ж будь-якими двома членами мережа 1 Стутнь ризику (OR - odd тЁо), що розрахована за допомогою кластерного регресшного анал1зу.
оз 1 трихомоноз викликають порушення стате-во! 1 репродуктивно! функцп у 35-60 % хворих. Частота I характер окремих розлад1в при р1зних шфекщях розр1зняються, що мае прогностичне значення для профшактики ускладнень. Так, безплщнють (трубно-перитонеальна) найчас-тше спостерпалося при хламщюз! - до чверт пащенпв, а при герпес! та трихомоноз! мала мюце ендокринна й ¿мунолопчна безпл!дн!сть приблизно у кожно! десято! хворо!. З шшого боку, патолог!я ваг!тност! ! плоду часпше зу-стр!чалася при герпес! ! трихомоноз!, н!ж при хламщюзь При анал!з! статевих розлад!в у жь нок встановлено переважання диспареунй ! зни-ження л!б!до при герпес! та порушення оргазму при хламщюзь Для трихомонозу статев! розла-ди менш характерн!. У чоловшв при хлам!д!оз! та трихомоноз! бшьш характерною е гшокше-з!я, тод! як для герпесу - тератосперм!я, хоча за-гальний в!дсоток хворих з! зм!нами сперми був приблизно однаковий (рис. 4, 5).
Захворюванють на 1ПСШ серед населення Укра!ни в!ком старше 60 рок!в перевищуе евро-пейський р!вень у 3-10 раз!в (рис. 6). Виявлено, що чоловши значно активн!ш! в сексуальному план!. Оскшьки секс у лпньому в!ц! не зникае,
то постае питання сексуально трансмюивних ш-фекцш, особливо для самотн!х людей, як! не мають постшного партнера (а таких близько 20 % чоловшв ! 5 % жшок п!сля 60 рок!в). Сиф!л!с (у 2003 р. - 5,8, у 2008 р. - 4,3) ! гонорея (у 2003 р. - 2,2, у 2008 р. - 1,6) повшьно знижува-лися; трихомоноз (у 2003 р. - 30,3, у 2008 р. - 35,4) посийно знаходився на високому р1вш, а хламщ-оз (у 2003 р. - 3,1, у 2008 р. - 5,2) ! мшоплазмоз (у 2003 р. - 2,0, у 2008 р. - 4,5) ютотно зростали. Мали мюце значш гендерш розб!жност1. Сифшс у три рази частше рееструвався серед чоловшв (8,2 ! 2,9), а трихомоноз - серед жшок (42,1 ! 12,3); 55% чоловшв ! 70% жшок у в1щ 61-85 роюв, що зверталися до дерматовенеролога, мали лабора-торн! маркери статевих шфекцш Найчастше спостерпався трихомоноз (14,7±2,9 % у чоловшв ! 21,7±3,3 % у жшок) ! в1русш шфекци - Herpes smplex virus 2-го типу (вщ 11 % до 18 %).
Бшьше половини чоловшв ! ж1нок мали статев! проблеми. Кожен восьмий чоловш (12 %) ! кожна двадцята жшка (5 %) приймали препара-ти, що впливають на сексуальнють. Пюля появи на ринку шпб!тор!в фосфод1естерази 5-го типу
45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0
Олшз-спермш Гшо-юнезш Терато-спермш Поеднана
патологш
Усього
Рисунок 4. Патолопя спермограми у 117 чоловшв 1з гештальним герпесом.
Безплщтсть; 9,1%
Норма; 61,4%
Патолопя ваптносл та плода; 29,5%
Рисунок 5. Частота безплвдносп та патологи вагггносп у 132 жiнок з урогенггальним трихоманозом.
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Рисунок 6. Реестрацш трихомонозу серед чоловшв (■) 1 жшок (□) старших 60 рошв в Украш (на 100 тис. населения).
(силденафш i його аналоги) ситуащя зi статевою функцiею чоловЫв, а в реципрокному планi й жшок, почала змiнюватися. Це дозволило легко коригувати певну частину еректильних дис-функцш судинного генезу. Масове застосування препаратiв ще1 групи виявило новi негативнi тенденци в поширенш 1ПСШ серед лiтнiх чо-ловшв та 1хшх статевих партнерiв (табл. 3, 4); таким пащентам необхщна сексологiчна i дер-матовенерологiчна допомога. При загальному обстеженш необхiдно активно розпитувати па-цiентiв i проводити вiдповiднi клiнiчнi та лабо-раторш дослiдження. У цiлому лiкарi загально! практики не звертають достатньо! уваги на ста-тевi аспекти життя людей похилого вiку.
Статевi розлади людей похилого вiку значш-ше корелюють зi станом здоров'я, шж iз вiком;
Таблиця 3 - 1ПСШ у 302 респонденпв в1ком 61-85 рок1в
Маркери шфекцш (% ± статистична похибка) Чолов1кн (п = 143) Ж1нкн (п = 155)
Сиф1л1с 2,1±1,2 1,4±0,9
Гонорея 1,3±0,9 0,7±0,7
Трихомоноз 14,7±2,9 21,7±3,3
Хламщоз 8,4±2,2 8,4±2,2
Бактер1альний ваг1ноз - 23,1±3,4
М1коплазмоз* 13,3±2,7 -
Генгтальний герпес 10,5±2,5 13,3±2,7
В1рус пап1ломи людини 17,5±3,1 14,7±2,8
Одна шфекщя 54,5±4,2 69,2±3,7
Дв1 1нфекцИ 8,4±2,2 7,7±2,1
Три шфекци 4,9±1,7 6,3±2,0
ПРИМ1ТКА. * - и. игеа1у^сит 1М. hominis у жшок не враховували.
це бшьш властиве чоловшам, шж жшкам. Особливого значення набувають хвороби цившза-ци - дiабет та iшемiчна хвороба серця.
З метою встановлення морфолопчних основ порушення репродуктивно! функци було ви-вчено морфологiю маткових труб у 19 жь нок зi змiшаною хламщшно-трихомонадно-бактерiальною iнфекцiею. Ультраструктурш змiни в стiнцi ампулярного вщдшу маткових труб при хламiдiозi нагадують картину сальшн-гiту i виявляються рiзними видами хронiчного запалення з рiзним ступенем вираженостi аль-теративного, ексудативного i пролiферативного компонентiв. Результатом хламщшного саль-пiнгiту е розвиток некробютичних i склеротич-них змш, що призводить до звуження просвгту труби аж до облиераци, формування пдро-сальпiнксу, дивертикульозу, сальпiнгофiброзу i трубно-яечникових кiст.
За допомогою електронно1 мшроскопп обсте-жено 19 чоловЫв з маркерами вивчених шфекцш, що перебувають у безплiдному шлюбi неясного генезу вiд трьох до 11 роюв. Показано зрос-тання кiлькостi патологiчних форм сперматозо-онiв, що виявляються тiльки на ультраструктурному рiвнi. Це змушуе переглянути методологiю ведення безплiдних пар з акцентом на маркери вивчених шфекцш - хламщюзу, трихомонозу i герпесу - i всебiчне обстеження i лiкування, що сприятиме полшшенню ситуацil з репродуктив-ним i сексуальним здоров'ям нацИ.
Для того, щоб зрозумгти, чому хламiдiоз, трихомоноз, герпес в одних шфшованих спри-
Таблиця 4 - Статева поведшка у 302 респондент1в в1ком 61-85 рошв, розпод1лених за станом здоров'я
Показник 4-5 бал1в (добре) 3 бали (задовшьно) 1-2 бали (погано)
Чолов1ки п = 36 Ж1нки п = 43 Чолов1ки п = 46 Ж1нки п = 49 Чолов1ки п = 64 Ж1нки п = 64
Сексуальна активн1сть (% ± статистична похибка)
В останш 12 м1сящв 80,6±6,6 51,2±7,3 65,2±7,0 42,9±7,1 46,9±6,2 26,6±5,5
2-3 рази на м1сяць (або часпше) 72,2±7,5 65,1±5,3 60,9±7,2 61,2±7,0 46,9±6,2 56,3±6,2
Сексуальна повед1нка (% ± статистична похибка)
Ваг1нальний статевий акт (переважно) 88,9±5,2 86,0±7,5 80,4±5,9 85,7±5,0 87,5±4,1 76,6±5,3
Оральний секс в останш 12 мюящв 55,6±8,3 58,1±7,1 50,0±7,4 42,9±7,1 46,9±6,2 34,4±5,9
Мастурбац1я в останш 12 мюящв 52,8±8,3 32,6±7,4 54,3±7,3 22,4±6,0 45,3±6,2 14,1±4,4
Сексуальш п роблеми (% ± статистична похибка)
В1дсутшсть 1нтересу до сексу 22,2±6,9 37,2±7,4 32,6±6,9 44,9±7,1 35,9±6,0 57,8±6,2
Складност1 з ерекщею 30,6±7,7 41,3±7,3 50,0±6,3
Складност1 з любрикац1ею 37,2±7,4 32,7±6,7 53,1±6,2
Прискорена еякулящя 27,8±7,5 26,1±6,5 29,7±5,7
Неможлив1сть досягти оргазму 16,7±6,2 30,2±7,0 21,7±6,1 34,7±6,8 28,1±5,6 42,2±6,2
Бшь п1д час статевого акту 2,8±2,7 16,3±5,6 2,2±2,2 14,3±5,0 4,7±2,6 28,1±5,6
Немае вщчуття задоволення 2,8±2,7 18,6±5,9 4,3±3,0 24,5±6,1 9,4±3,6 37,5±6,1
В1дмова в!д сексу через проблеми 19,4±6,6 30,2±7,0 23,9±6,3 28,6±6,5 43,8±6,2 42,2±6,2
чиняють тяжю запально-дегенеративнi змши з порушенням функцiй уражених оргашв, а в iнших перебпають практично без будь-яких клшчних i морфолопчних проявiв, було вивче-но iмунопатогенез даних iнфекцiй. Проведено клiнiко-лабораторнi дослщження в 37 хворих з лабораторними маркерами Herpes simplex-ll, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis (ГХТ) у вщ вщ 19 до 39 роюв (основна трупа). Yci хворi мали суб'eктивнi симптоми й об'eктивнi ознаки зазначених шфекцш. Вивча-лася активнють 1Л-1, 1Л-6, 1Л-8, 1Л-10, 1Л-15, 1Л-18, 1ФН-у i ТФРр у культурi мононуклеарних клiтин in vitro, а також у сироватщ кровi та сечi у хворих при шфшуванш сечостатево! системи ГХТ. Встановлено, що у хворих на ГХТ мало мюце тдвищення спонтанно! й шдуковано! продукцй клiтинами кровi прозапальних цито-кiнiв 1Л-1, 1Л-8; при цьому резерв стимуляцй був нижчим, шж у здорових донорiв, що свщ-чить про зниження компенсаторних можливос-тей моноцитарно-макрофагально! системи при множинному iнфiкуваннi сечостатево! системи ГХТ (табл. 5, рис. 7).
Було характерним зниження компенсаторно! можливост 71-хелперiв 2 типу i Г-регуляторних кттин за рiвнем продукцi! протизапального ци-токiну 1Л-10. Пiдвищення продукцi! ТФРр при iнфiкуваннi герпесом, хламiдiозом i трихомонозом е несприятливою ознакою, осюльки цей цитокiн може пригшчувати iмунну вiдповiдь i сприяти пролiферацi! сполучно! тканини i фь брозу тканин у дшянщ ураження (простата, придатки матки), що може призвести до безплщнос-тi i порушення статево! функцi!. Високу актив-
нють прозапальних (1Л-1, -6, -8, 1ФН-у) i про-тизапальних цитоюшв (1Л-10, -15, -18, TOPß) можна використовувати як додаткову ознаку для дiагностики i прогнозу nepe6iry множинних yрогенiтальних iнфекцiй.
Отриманi клiнiчнi, ешдемюлопчш та лабора-торнi данi було використано для розробки нових
Таблиця 5 - Р1вень спонтанно! та шдуковано! продукцй' деяких цитошшв (нг/л) 1мунокомпетентними клггинами кров1 в пащенпв, шфшэваних Herpes simplex-II, Chlamydia trachomatis та Trichomonas vaginalis, i практично здорових оаб
Цитошн Продукц1я Показник (нг/л)
Основна група (n = 37) Донори (n = 26)
1Л-1 Спонтанна 49,2±2,4* 14,3±1,5
1ндукована 83,5±2,7* 20,6±2,3
1Л-6 Спонтанна 20,4±1,3 15,2±1,2
1ндукована 37,2±3,7 32,0±1,4
1Л-8 Спонтанна 42,7±2,5* 9,9±0,9
1ндукована 55,0±3,5* 15,2±0,8
1Л-10 Спонтанна 64,0±1,9* 21,3±2,7
1ндукована 105,9±3,9* 36,3±3,5
1Л-15 Спонтанна 19,6±1,4* 63,1±2,8
1ндукована 30,6±2,1* 85,7±4,6
1Л-18 Спонтанна 16,3±1,5 32,6±1,2
1ндукована 20,6±2,3 37,2±1,5
1ФН-у Спонтанна 21,7±4,2 23,3±2,5
1ндукована 38,5±3,0 66,7±5,8
ТФРР Спонтанна 33,4±4,8* 22,3±1,8
1ндукована 54,8±7,4* 31,1±2,5
ПРИМ1ТКА. * - ввдмшносп в1д донор1в достов1рш (Р < 0,05).
Ш Основна група,
n = 37 И Донори, n = 26
Рисунок 7. Р1вень деяких цитошшв (нг/л) у сеч1 пащенпв, шфшэваних Herpes simplex-II, Chlamydia trachomatis i Trichomonas vaginalis, i практично здорових оаб.
методiв л^вання i вивчення !х ефективностi.
При рецидивуючому гениальному герпесi рекомендовано призначати фамцикловiр одно-часно з Кагоцелом:
- фамцикловiр (фамвiр) - 500 мг два рази на добу протягом 10 дшв;
- Кагоцел - по 2 табл. 3 рази на день протягом 5 дшв (усього на курс - 30 табл., тривалють курсу - 5 дшв).
Рекомендовано починати л^вання не шз-шше четвертого дня вщ початку загострення захворювання. У профшактичних цшях безпо-
середньо пiсля контакту з шфшованою особою i для запобиання рецидивiв рекомендовано призначати фамцикловiр по 250 мг 1 раз на день протягом 2-4 тижшв. Оцшка розробленого методу л^вання проводилася при вивченнi 173 випадюв генiтального герпесу. Ефективнiсть терапи становила 96,6 %, а частота рецидивiв при застосуваннi ц1е! методики зменшилася в 2,4 разу при мошторингу протягом року. Пере-носимють терапи була доброю, побiчнi прояви рееструвалися у виглядi запаморочення, головного болю або нудоти у 3,4 % пащенпв (табл. 6).
Таблиця 6 - Показники штерферонового статусу у 87 хворих на гештальний герпес на тл1 лшування
фамциклов1ром 1 Кагоцелом
Кшьшсть 1нтерферону М±т, 1о§, (титр) До лшування 48 годин п1сля початку л1кування Розв'язання рецидиву
1ФН-а (10 х М±т, 1ой2) 2,0±0,18 4,2±0,26 4,4±0,24**
1ФН-у 4,7±0,27 5,9±0,28 6,5±0,20*
Сироватковий 1ФН 3,3±0,28 2,2±0,30 2,0±0,25*
Спонтанний 1ФН 1,7±0,72 0 0
1ндукований 1ФН 3,1±0,42 2,9±0,44 2,8±0,33
ПРИМ1ТКА. Достов1ршсть вщмшностей: * -р < 0,05; ** -р < 0,01.
Лшування хламщшно! шфекци проводило-ся 255 хворим. Пацiентам основно! групи (177 осiб) призначали:
азитромщин (Сумамед) - у 1-й день 1000 мг одноразово, поим по 500 мг один раз на двi доби до курсово! дози 3 г;
Кагоцел - по 2 табл. 3 рази на добу протягом 5 дiб (усього на курс - 30 табл., тривалють курсу - 5 дiб).
Група порiвняння (78 оаб) одержувала до-ксициклш - по 0,2-0,3 г/доб. на тш традицiйноi патогенетично! терапii вiдповiдно до чинних протоколiв лiкування. Доцiльнiсть включен-ня Кагоцелу в комплексне лшування хрошчно! урогештально! хламiдiйноi iнфекцii вивчено на пiдставi оцiнки iнтерферонового статусу у 69 хворих на хрошчний хламiдiоз:
- до лшування рiвень 1ФН-у у моноцитах пе-риферично! кровi:
1) в основнш групi (36 пащенпв) був
нижчим за рiвень контрольно! групи (25 здо-рових оаб) в 1,7 разу;
2) у груш порiвняння (33 хворих) був схожим iз показником основно! групи (нижчий за рiвень контрольно! групи в 1,6 разу); - пюля л^вання рiвень 1ФН-у :
1) в основнш груш (до комплексу л1ку-вання додано Кагоцел) був подiбним до рiвня контрольно! групи - вщмшнють менше 10 %;
2) у груш порiвняння пiдвищився незна-чно - на 9 %, залишившись на низьких зна-ченнях як i до лшування.
Таким чином, включення iндуктора штер-ферону Кагоцелу в л^вальний комплекс при хронiчнiй хламiдiйнiй шфекци обгрунтовано не тiльки з огляду на клiнiко-мiкробiологiчний ефект лiкування, але й нормалiзацiю штерферо-нового статусу (табл. 7). Результати кшшчних випробувань показали добру переносимiсть ази-тромщину в комплексi з Кагоцелом i достатньо
Таблиця 7 - Клшчний 1 м1кроб1олог1чний ефект л1кування хворих на хламщоз азитром1цином у поеднанш з
Кагоцелом
Групи досл1дження Усього п (%) Розв'язання симптом1в п (%) Хлам1д1й не виявлено п (%)
Основна група (азитромщин + Кагоцел) 177 (100 %) 171 (96,6 ± 1,4 %) 175 (98,9 ± 0,8 %)
Група пор1вняння (доксициклш + традиц1йна терапия) 78 (100 %) 69 (88,5 ± 3,6 %) 71 (91,0 ± 3,2 %)
г-критерш (р) г = 2,36 (р = 0,002) г = 2,94 (р = 0,0004)
високу ефектившсть (клiнiчний ефект - 96,6 %, мшробюлопчний ефект - 98,9 %) при л^ванш хрошчно! хламщшно! шфекци.
При розробщ методу лiкування трихомонозу було проаналiзовано данi обстежень 280 хворих на трихомоноз (148 чоловтв i 132 жшки). Хво-рим основно1 групи (187 пащенпв) призначали:
- оршдазол - по 500 мг два рази на добу про-тягом 10 дшв;
- Кагоцел - по 2 табл. 3 рази на добу протя-гом 5 дiб (усього на курс - 30 табл., тривалють курсу - 5 даб).
Групi порiвняння (93 пацiенти) призначався метронiдазол на тлi традицшно! терапи. Оскшь-ки попередш дослiдження показали наявнiсть iмунних порушень при хронiчному трихомо-нозi, тому було вивчено доцшьнють включен-ня Кагоцелу в комплексне лшування хрошчно! трихомонадно1 швазп на пiдставi оцшки штер-феронового статусу. У дослщження було включено 47 хворих на трихоманоз; при цьому було
Таблиця 8
Було також проведено клшшо-лабораторш дослiдження у 37 хворих i3 клiнiчними ознаками i лабораторними маркерами змшано! шфекци (ГХТ) у вщ вiд 19 до 39 роюв. Додавання препарату Кагоцел до культури мононуклеарних клiтин приводило до достовiрного збiльшення синтезу цитокшв (1Л-12, 1Л-15, 1Л-18) у хворих при одночасному шфшуванш сечостатево! сис-теми Herpes simplex-II, Chlamydia trachomaits i Trichomonas vaginalis, що може бути викорис-тано в ктшчнш пракгицi для одержання позитивного iмунорегуляторного ефекту. Цi данi свщчать не тiльки про iнтерферонiндукуючi властивосп Кагоцелу, але й про його здатнють пiдвищувати продукцiю цитокiнiв, синтез яких був порушений у пащенпв у результатi змша-ного шфшування збудниками вiрусно!, бактерь ально! i паразитарно! природи. Було також вивчено ефектившсть i безпечнiсть комплексно! методики л^вання хворих iз ГХТ-шфекщею iз застосуванням етiотропного лiкування i препарату Кагоцел. Усiм хворим (n = 37) було призна-чено терапiю за схемою:
- фамцикловiр (фамвiр) - по 500 мг два рази на добу протягом 10 дiб;
встановлено, що рiвень 1ФН-у у моноцитах пе-риферично! кровi:
- до лшування був нижчим за рiвень контрольно! групи (25 здорових оаб):
1) в основнiй групi (26 пащенпв) - в 1,7 разу;
2) у груш порiвняння (21 пацiент) - в 1,3
разу;
- пюля лiкування рiвень 1ФН-у пiдвищився:
1) в основнш групi (до комплексу лшу-вання додано Кагоцел) - в твтора рази.
2) у груш порiвняння - менш нiж на 16 %. Таким чином, включення шдуктора штер-
ферону Кагоцелу в лшувальний комплекс при хрошчнш трихомонаднiй iнвазi! обгрунтовано на пiдставi клiнiко-мiкробiологiчного ефекту лiкування i нормалiзацi! iнтерферонового статусу (табл. 8). Результати показали добру пере-носимють орнiдазолу в комплексi з Кагоцелом i високу ефективнiсть при л^ванш хронiчних резистентних форм трихомонозу.
- азитромiцин (сумамед) - у 1-й день по 1000 мг одноразово, понм по 500 мг один раз на двi доби у курсовш дозi 3 г;
- оршдазол (тиберал) - по 500 мг двiчi на добу протягом 10 дшв;
- Кагоцел призначали по 2 табл. 3 рази на добу протягом 5 дiб (усього на курс - 30 табл., тривалють курсу - 5 дiб).
При вивченш впливу комбшованого лшуван-ня (фамцикловiр, азитромщин, оршдазол, Кагоцел) на продукщю 1Л-12, 1Л-15, 1Л-18 у хворих iз ГХТ-iнфекцieю in vitro порiвнювалися вели-чини спонтанно! продукцй цитокiнiв до i пiсля лiкування (табл. 9).
Таблиця 9 - Показники спонтанно! продукцй' цитошшв клгтинами л1мфомоноцитарного ряду in vitro у хворих 1з ГХТ-шфекщею до i тсля л1кування
Цитошни До л1кування (n = 37), нг/л Шсля л1кування (n = 37), нг/л
1Л-12 9,4±0,9 19,8±1,8*
1Л-15 19,6±1,4 32,3±2,6*
1Л-18 16,3±1,5 34,9±2,3*
ПРИМ1ТКА. * - достов1рна вщмшшсть (p < 0,05).
- Клшчний i мжробюлопчний ефект лшування хворих на трихомоноз оршдазолом у поеднанш з
Кагоцелом
Групи досл1дження Усього n (%) Розв'язання симптом1в n (%) Трихомонад не виявлено n (%)
Основна група (оршдазол + Кагоцел) 187 (100 %) 173 (92,5 ± 1,9 %) 179 (95,7 ± 1,5 %)
Група пор1вняння (метрошдазол + традицшна терашя) 93 (100 %) 77 (82,8 ± 3,9 %) 79 (84,9 ± 3,7 %)
t-критерiй (р) t = 2,37 (p = 0,018) t = 3,00 (p = 0,002)
Так, piBeHb спонтанно! продукцп цитокшв мононуклеарними клiтинами периферично! KpoBi in vitro у хворих i3 ГХТ-iнфекцieю mc-ля проведено! комбшовано! терат! з викорис-танням препарапв фамцикловiр, азитромiцин, орнiдазол i Кагоцел збшьшився:
- для 1Л-12 - у 2,1 разу;
- для 1Л-15 - у 1,7 разу;
- для 1Л-18 - у 2,1 разу.
Таким чином, запропонована схема л^ван-ня хворих iз часто рецидивуючою змшаною ГХТ-iнфекцieю частково норматзуе цитокшо-вий статус хворих.
На пiдcтавi отриманих даних запропонова-но системну концепцiю i програму профшак-тичних i органiзацiйних заходiв для боротьби i попередження статевих шфекцш та !х медич-них i cоцiальних наcлiдкiв (рис. 8). При цьому враховано рекомендацп Глобально! стратеги профшактики 1ПСШ i боротьби з ними на
2006-2015 рр. (WorldHealth Organization, 2006). У запропонованш концепцп розглянуто методи забезпечення безпечно! сексуально! поведш-ки, шдивщуально! профiлактики за допомогою бар'ерного захисту, доступно! cпецiалiзовано! допомоги, а також мониторинг i оцiнка програм боротьби з трихомонозом, хламiдiозом i геш-тальним герпесом. Запропоновано конкретш кроки з боку Мiнicтерcтва охорони здоров'я й шших вiдомcтв по реатзаци програми. Наголо-шено на необхщносп cоцiально! полiтики дер-жави, яка б грунтувалася на економiчнiй рента-бельноcтi. Наведено докази на користь надання якicно! допомоги хворим на 1ПСШ у межах першого i другого рiвнiв медико-cанiтарно! допомоги, а також cпецiалiзованих служб (третш i четвертий рiвень). Пщкреслено необхiднicть cпiвробiтництва державних вiдомcтв, громад-ських органiзацiй i приватних структур, що на-дають медичну допомогу.
Загальна популяц1я
Особи з 1ПСШ (1нф1кован1) Особи без 1ПСШ (не1нф1кован1)
1нф1кован1, е симптоми Нешфшоваш, е симптоми
и Не звертаються за л1куванням Звертаються за л1куванням Не звертаються за л1куванням Г
м о опт м Потр1бне лшування Уникнути непотр1бного лшування с я пт
я « я о р п и с Стандартизоване ведення хворих. Консультування, 1нформування про симптоми 1ПСШ/шфекцш репродуктивного тракту, мотивування до безпечно! поведшки i звертання за медичною допомогою 1нформащя для зм1ни повед1нки i на-вчання з репродуктивного здоров'я i дотримання особисто! г1г1ени о м я
я S 'к Проф1лактичне консультування щодо 1ПСШ Профшактичне консультування щодо 1ПСШ
л 1нф1кован1, але без симптом1в Не1нф1кован1, але без симптом1в
(0 S о Не звертаються за медичною допомогою Звертаються за медичною допомогою з причин, що не пов'язаш з 1ПСШ Не звертаються за медичною допомогою Н м а: m с
Ь и д Потр1бне лшування Л1кування не потр1бне
и с ш а S е Я ох а З Скрин1нг i супутне обстеження. Використання експрес-д1агностики 1ПСШ. Пер1одичне емп1ричне лшування. Просвггницьш програми. 1нформац1я для зм1ни повед1нки i навчання з репродуктивного здоров'я i дотримання особисто! г1г1ени я м я 3 в
Проф1лактичне консультування щодо 1ПСШ Проф1лактичне консультування щодо 1ПСШ
Рисунок 8. Концептуальна модель профшактики 1ПСШ, що здшснюеться по п'яти галузях дй' стратеги. 1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
Висновки
У статп наведено теоретичне i практичне узагальнення i нове ршення науково! проблеми статевих iнфекцiй, спричинених Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, -!х дiагностики, лiкування i профiлактики на тд-ставi нових даних про епiдемiологiю, ктшчш прояви, морфопатогенез, iмуннi зрушення, по-рушення сексуального здоров'я i сощальш на-слiдки даних iнфекцiй. У процес проведення дослiджень установлено таке.
1. У зв'язку з високою захворюванютю на гештальний герпес, хлашдюз i трихомоноз, вiдсутнiстю повних даних про закономiрностi поширення, наявнiстю клшчних ускладнень i хрошзацп захворювань, невшзнання !хнього патогенезу, а також у зв'язку з утратою праце-здатносп, економiчними втратами i трудноща-ми в оргашзаци спецiалiзовано! допомоги, проблема дiагностики, лiкування i профшактики статевих iнфекцiй, спричинених Herpes simplex, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, е актуальною для науки i практики i мае потребу в нових тдходах до И виршення.
2. В Укра!т мае мюце висока поширешсть генiтального герпесу, хламiдiозу i трихомонозу. Для герпесу i хламщюзу характерний стiйкий лiнiйний тренд росту або падшня залежно вiд репону. Для трихомонозу характерна фаза на-сичення при високому рiвнi захворюваносп. У рядi областей захворюванiсть значно переви-щуе таку в цшому по кра!т. Для герпесу, хламщ-озу i трихомонозу е гендерш розходження - вони частiше зус^чаються у жiнок дiтородного вiку. У рядi областей серед молодi 15-19 роюв поши-ренiсть цих шфекцш росте швидше. Вщзнача-еться також зростання захворюваносп в ошб старшого в^ - 40-59 рокiв. Офщшна статистика герпесвiрусноl, хламщшно! i трихомонадно! iнфекцiй спотворюеться як гшо-, так i гшердь агностикою. Необхщний пiдхiд до ешдемюлогп 1ПСШ iз позицiй малих соцiальних груп пев-ного вiку i статi, що мешкають на поодиноких територiях, оскшьки аналiз загальних даних за-хворюваносп не виявляе прихованих тенденцiй i не дозволяе розробити ефективнi програми л^вально-профшактично! роботи.
3. Збiльшилася частота атипових форм гениального герпесу, хламщюзу i трихомонозу. Встановлено клшчш критерп атипового геш-тального герпесу: видшення (88,7 ± 3,3 %); болi та сенестопатп (94,1 ± 2,4 %); уретрит (цервь цит) без етюлопчного агента (34,8 ± 4,1 %);
тазовий ганглiоневрит (24,6 ± 4,6 %). Дiагноз «атиповий рецидив» ставиться на пiдставi анамнезу i лабораторних маркерiв - виявлен-ня ДНК вiрусу i IgA та IgM антитiл. Хламiдiоз може перебпати як в активнiй формi (гострiй або хронiчнiй), так i в латентнiй формi; мож-лива змша цих форм у динамщь Латентний хламiдiоз виявлявся у 15,9 ± 3,2 % чоловiкiв i у 22,0 ± 3,7 % жшок. Для пiдтвердження дiа-гнозу хламщюзу найбiльш чутливим е метод ПЛР (94,9 ± 1,4 %). Визначення сироваткових IgG антитiл може служити допомiжним методом (80,4 ± 2,5 %). Пряма iмунофлуоресценцiя антигену чутлива в 74,5 ± 2,7 %, при ускладне-нш формi - 86,4 ± 3,8 %. Метод культури клiтин дозволяе виявити безсимптомний хламщюз у 89,6 ± 4,4 % зi специфiчнiстю 100 %. Трихомоноз у 21,6 ± 3,4 % чоловшв i 12,1 ± 2,8 % жшок перебпае безсимптомно, але може викликати тяжю висхiднi запальнi процеси. Для шдтвер-дження дiагнозу трихомонозу найбшьш опти-мальним е культуральний метод (чутливiсть -93,6 ± 1,5 %, специфiчнiсть - 100 %). Пряма м> кроскопiя Trichomonas vaginalis мае чутливють 68,5 ± 3,6 % при неускладненiй формь
4. Аналiз сексуальних мереж дозволяе спла-нувати вiдповiднi ресурси для боротьби з 1ПСШ у даному соцiумi i на певнiй територп. Позицiя iндивiдуума в сексуальнiй мережi визначае ри-зик iнфiкування хламщями i трихомонадами. Тi, хто знаходиться всередиш мереж iз двома i бiльше членами, у 5 разiв бiльше пiдданi iнфiку-ванню порiвняно з членами дiад. Iндивiдууми, яю мають одного партнера, мають високий ри-зик бути iнфiкованими, якщо вони знаходяться на перифер^! велико! мережь Розмiр i структура сексуальних мереж визначае фазу епiдемiчного процесу. У фазi росту переважають розгалуже-нi мереж1 з великою кшьюстю партнерiв, у фазi стабiлiзацi! - циктчш структури, що пiдтриму-ють захворюванють на ендемiчному рiвнi, а у фазi спаду - лшшш ланцюжки, що обривають-ся. При високш захворюваностi припинення росту 1ПСШ асоцiюегься з фрагментованими дендритними мережами, що не мають циктч-них структур, а продовження зростання - з мережами велико! щшьносп i великою кiлькiстю циклiчних мшроструктур. При трихомонозi мае мiсце ендемiчне насичення при високiй захво-рюваносп без подальшого зростання, але i без тенденц^! до стабiльного падшня. При хлам> дiозi збiльшення реестрацп нових випадкiв не
цшком вщповщае переважшй cтруктурi сексу-альних мереж; тому статистичне зростання хла-мiдiозу вiдбивае здебiльшого полшшення вияв-лення. У раннiй фазi епiдемi! необидно впли-вати на уразливi популяцiйнi групи в ^rnpi мереж (патронажна робота, cоцiальна тдтрим-ка, консультування), у пiзнiй ендемiчнiй фазi -ефективнiше впливати на популящю в цiлому (iнформацiйнi й освгтш програми, cкринiнг).
5. Herpes simplex, тип 2, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis можуть спричиняти порушення статево! та репродук-тивно! функци в 35-60 % хворих. Так, трубно-перитонеальна безплiднicть жшок часпше спо-cтерiгалаcя при хламiдiозi - 23,6 ± 3,8 %, а при герпес та трихомонозi мала мюце ендокринна й iмунологiчна безплщшсть - у 8,9 ± 3,8 % i 9,1 ± 2,5 % вщповщно. Патологiя ваптнос-т i плоду чаcтiше зуcтрiчалаcя при герпес (33,9 ± 6,3 %) i трихомонозi (29,5 ± 4,0 %), нiж при хламiдiозi (19,5 ± 3,6 %). При аналiзi ста-тевих розладiв у жшок при герпеci переважали диcпареунiя (37,5 ± 6,6 %) i зниження лiбiдо (33,9 ± 6,3 %), а при хламiдiозi - порушення оргазму (26,0 ± 4,0 %). При трихомонозi cтатевi розлади в жiнок зуcтрiчалиcя рiдше, шж при герпеci i хламiдiозi (диспареушя - 14,4 ± 3,1 %, зниження лiбiдо - 8,3 ± 2,4 %, порушення оргазму - 17,4 ± 3,3 %). Патолопя еякуляту також вiдрiзнялаcя залежно вiд етiологi! iнфекцi!: для хламщюзу i трихомонозу була бiльш характерною гiпокiнезiя (17,4 ± 3,3 % i 18,2 ± 3,2 % вщ-повiдно), тодi як для герпесу - тератоcпермiя (16,2 ± 3,4 %), хоча загальний вщсоток хворих зi змiнами сперми був приблизно однаковим (при герпес - 38,5 ± 4,5 %, при хламiдiозi -43,9 ± 4,3 %, при трихомонозi - 33,1 ± 3,9 %). Основш синдроми статевих розладiв у чоловшв чаcтiше мали мicце при хламiдiозi i герпеci по-рiвняно з трихомонозом - у 1,5-2 рази. Для них були характерш рiзнi види змiн - якщо для герпесу характерш зниження лiбiдо (23,9 ± 3,9 %) i порушення ерекци (15,4 ± 3,3 %), то при хламiдiозi переважала прискорена еякуляцiя (31,8 ± 4,1 %).
6. Венеричнi захворювання поширенi серед населения Укра!ни старше 60 роюв. Сифiлic i гонорея повшьно знижуються, трихомоноз по-cтiйно знаходиться на високому рiвнi, а хламщь оз i мiкоплазмоз зростають. Мають мicце значнi гендернi розбiжиоcтi. Сифшс у три рази чаcтiше рееструеться серед чоловЫв, а трихомоноз - серед жшок; 55 % чоловшв i 70 % жшок у вщ
61-85 роюв, що зверталися до дерматовенеролога, мали лабораторш маркери статевих ш-фекцш. Найчаcтiше cпоcтерiгавcя трихомоноз (14,7 ± 2,9 % у чоловiкiв i 21,7 ± 3,3 % у жшок) i вiруcнi iнфекцi! - Herpes simplex virus 2 типу (вщ 11 % до 18 %). Бшьше половини чоловшв i жiнок мали cтатевi проблеми; з них велика час-тина вщмовлялася вщ сексу не через недостат-нicть функцiй або бажання, а через загальний стан здоров'я. До 12 % чоловтв i 5 % жшок регулярно приймали препарати, що полшшу-ють cекcуальнi функци i загальний тонус орга-шзму, для того, щоб мати кращi cтатевi стосун-ки. Необхiднi скриншг, дiагноcтика, лiкування i профiлактика 1ПСШ i статевих розладiв серед населення старше 60 рокiв.
7. Ультраструктурш змiни маткових труб при хламiдiозi виявляються хронiчним неcпецифiч-ним запаленням з рiзним ступенем вираженоcтi альтеративного, ексудативного i пролiфератив-ного компоненпв. Результатом хламiдiйного cальпiнгiту е розвиток некробютичних i скле-ротичних змш, що призводить до звуження просвпу труби, формування гiдроcальпiнкcу, дивертикульозу, cальпiнгофiброзу. Електронно-мiкроcкопiчне вивчення сперми показало зрос-тання кiлькоcтi патологiчних форм сперматозо-онiв на ультраструктурному рiвнi. Мали мicце деформацi! голiвки, набрякання шийки i струк-турнi змши ядровмicного компонента - на rai дiлянок конденсованого хроматину виявляли-ся електронно-прозорi дiлянки, що cхильнi до злиття. Ядро розташовувалося у великш цито-плазматичнiй краплi без чгтких контурiв, де ви-являлися аномальш мiтохондрi! з розширеними кристами. Акросома не визначалася. Наявшсть зерниcто-фiбрилярно! голiвки, вакуолiзацiя -cвiтлi зони, позбавлеш хроматину, збереження «резидуального тiла» (цитоплазматично! кра-плi) е морфологiчними ознаками тератоспермп на ультраструктурному рiвнi.
8. При змшаному iнфiкуваннi Herpes simplex-ll, Chlamydia trachomatis i Trichomonas vaginalis активуеться утворення ряду проза-пальних цитокшв, вiдзначаетьоя пiдвищения концентрацi! 1Л-1, 1Л-6, 1Л-8 у оечi. Активуеться утворення 1Л-1 та 1Л-8 кттинами периферично! кровi. У 70 % хворих рiвень 1Л-1 у сироватщ кровi перевищував показники практично здо-рових ооiб (p < 0,05); у той же час продукщя 1Л-15 була зниженою порiвняно з контрольною групою, що свщчило про послаблення компен-саторних можливостей макрофагально! системи
i регуляторних Т^мфоципв. Рiвень 1Л-10 зни-жувався, але пiдвищувалася продукцiя ТФРр, що е несприятливою ознакою, оскшьки цей ци-токiн пригнiчуе iмунну вiдповiдь i сприяе фь брозу тканин.
9. Комплексний метод лшування хворих на герпес, хлашдюз, трихоманоз: фамцикловiр -по 500 мг два рази на добу протягом 10 дшв; азитромщин - у 1-й день по 1000 мг одноразово, поим по 500 мг один раз на двi доби в курсовш дозi 3 г; оршдазол - по 500 мг два рази на добу протягом 10 дшв; Кагоцел - по 2 табл. 3 рази на добу протягом 5 дiб, - е ефективним i безпеч-ним. У хворих на герпес полшшення наставало в 96,5 ± 2,0 %, мало мюце зменшення частоти рецидивiв за наступних 12 мюящв з 3,4 ± 1,1 до 1,9 ± 0,6, гривалiсгь рецидивiв скорочувалася з 8,3 ± 1,2 до 3,2 ± 0,7 дня (р < 0,05). Побiчнi реакцн мали мiсце в 3,4 ± 2,0 %. Показники ш-дукованих 1ФН-а та 1ФН-у нормалiзувалися в 88,5 ± 3,4 % хворих. У хворих на хламщюз rai-нiчний ефект спостерiгався в 96,6 ± 1,4 %, мшро-бюлопчний - у 98,9 ± 0,8 %; у груш порiвняння, вщповщно, - 88,5 ± 3,6 % i 91,0 ±3,2 %. Пюля лiкування в основнiй групi рiвень 1ФН-у норма-лiзувався; у груш порiвняння рiвень 1ФН-у тс-ля лшування залишався на низьких значеннях, як i до лiкування. Ктшчний ефект спостернав-ся в 92,5 ± 1,9 % хворих на трихомоноз, мшро-бiологiчний ефект досягався в 95,7 ± 1,5 %; у
Л1ТЕРАТУРА
1. Addis I. B., Van Den Eeden S. K., Wassel-Fyr C. L., Vittinghoff E., Brown J. S., Thom D. H. Sexual activity and function in middle-aged and older women // Obstet. Gynecol. - 2006. -Vol. 107, No 4. - P. 755-764.
2. Baczynska A., Funch P., Fedder J., Knudsen H. J., Birkelund S., Christiansen G. Morphology of human Fallopian tubes after infection with Mycoplasma genitalium and Mycoplasma hominis - in vitro organ culture study // Hum. Reprod. - 2007. - Vol. 22, No 4. - P. 968-979.
3. Braun R. P., Payne L. G., Dong L. Characterization of the IFN-gamma T-cell responses to immediate early antigens in humans with genital herpes // Virol. J. - 2006. - Vol. 5, No 3. - P. 54.
4. Fichtenberg C. M., Muth S. Q., Brown B., Pa-dian N. S., Glass T. A., Ellen J. M. Sexual network position and risk of sexually transmitted infections // Sex. Transm. Infect. - 2009. -Vol. 85, No 7. - P. 493-498.
груш порiвняння, вщповщно, - 82,8 ± 3,9 % i 84,9 ± 3,7 %. Пюля лшування в основнш груш рiвень 1ФН-у нормалiзувався; у груш порiвнян-ня рiвень 1ФН-у пюля лшування практично не змшювався. У хворих зi змшаною шфекщею рiвень спонтанно! продукцп цитоюшв монону-клеарними клгтинами збшьшувався для 1Л-12 у 2,1 разу, для 1Л-15 - у 1,7 разу, а для 1Л-18 - у 2,1 разу, що свщчило про нормалiзацiю цитою-нового статусу хворих.
10. Розроблено концепщю i програму про-фшактичних i оргашзацшних заходiв щодо бо-ротьби i попередження гениального герпесу, хламщюзу i трихомонозу. У запропонованш програмi розглянуто методи забезпечення без-печно! сексуально! поведшки, iндивiдуально! профiлактики, доступно! спецiалiзовано! допо-моги, а також мошторинг i оцiнку проведених заходiв i досягнутих результатiв. Запропоновано конкретнi кроки з боку МОЗ та шших вщомств щодо реалiзацi! програми. Акцентовано тд-хiд iз позицiй сощально! полiтики держави, що грунтуеться на економiчнiй рентабельностi. У програмi наведено алгоритми надання медико-санiтарно! допомоги хворим на 1ПСШ у рамках першого i другого рiвнiв, а також спецiалiзова-ними службами (третш i четвертий рiвень). Щд-креслено необхщнють спiвробiтництва з гро-мадськими органiзацiями i приватними структурами, що надають медичну допомогу.
5. Potterat J. J., Muth S. Q., RothenbergR. B., Zim-
merman-Rogers H., Green D. L., Taylor J. E., Bonney M. S., White H. A. Sexual network structure as an indicator of epidemic phase // Sex. Transm. Infect. - 2002. - Vol. 78. - Suppl. 1. -P. 152-158.
6. Schover L. R. Psychosocial issues associated with cancer in pregnancy // Semin. Oncol. -2000. - Vol. 27, No 6. - P. 699-703.
7. Возианов А. Ф., Горпинченко И. И. Сексология и андрология : монография / ред.: А. Ф. Возианов, И. И. Горпинченко. - К. : Абрис, 1997. - 879 с.
8. Дранник Г. Н. Клиническая иммунология и аллергология: Пособие для студентов, врачей-интернов, иммунологов, аллергологов, врачей лечебного профиля всех специальностей. - 3-е изд., доп. - К.: ООО «Полиграф плюс», 2006. - 482 с.
9. Дюдюн А. Д. Клшчш прояви та перебн захво-
1-4 2012
рювань, що передаються статевим шляхом // Медичш перспективи. - Дншропетровськ, 2000. - Т. 5, № 3. - С. 103-105.
10. Дюдюн А. Д. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения герпесвирусной инфекции / А. Д. Дюдюн и др. // Здоровье мужчины. - 2007. - № 1 (20). - С. 18-25.
11. Калюжная Л. Д. Особенности лечения инфекций, передаваемых половым путем, на современном этапе / Л. Д. Калюжная, В. Е. Дзюбак, А. Е. Нагорный // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2002. -№3-4 (5). - С. 195-198.
12. ЛебедюкМ. М. Хламщшна урогештальна ш-фекщя у жшок: ешдемюлопя i особливост клшчного перебпу на сучасному етат об-грунтування необхщносп комплексних тд-ходiв до дiагностики та лшування // Украш-ський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2002. - № 3 (6).- С. 77-82.
13. Лисяный Н. И., Орлов Ю. А., Кулик А. В., Лисяный А. Н., Потапова А. И. Диагностика вирус-ассоциированных опухолей головного мозга // Украшський нейрохiрургiчний журнал. - 2008. - № 1. - С 27-31.
14. Л1тус О. I. Полiетiологiчнi чинники i пол> патогенетичш мехашзми розвитку хрошчно-го шфекцшного простапту, комплексш ме-тоди дiагностики та новi пiдходи до терапи захворювання / О. I. Лггус, В. I. Степаненко // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2003. - № 1. - С. 72-86.
15. Мавров Г. И. Географическая концентрация инфекций, передающихся половым путем, - неравномерность распространения в условиях крупного города / Г. И. Мавров, А. А. Ярошенко // Дерматолопя та венеролопя. -2008.-№ 1 (39). - С. 90-116.
16. Мавров Г. И. Лечение генитального герпеса с применением новых лекарственных средств. Бесплодие супружеской пары // Тез. научн. прак. конф. МОЗ Украины. - Хмельницкий, 2005.- С. 12-13.
17. Мавров Г. I. Контроль шфекцш, що передаються статевим шляхом, в епоху керовано! охорони здоров'я / Г. I. Мавров, Г. П. Чинов // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. - № 2 (17). - С. 66-72.
18. Мавров Г. I. Дiагностика i л^вання шфекцш, що передаються статевим шляхом, в маргшальних групах населення / Г. I. Мавров, О. €. Нагорний // Сучасш проблеми дерматовенеролопчно! i косметолопчно! допомоги в умовах реформування охорони здоров'я: Збiрник наукових праць. Додаток до «Вюника ХНУ iм. В. Н. Каразша». Серiя «Медицина». - Харюв, 2009. - С. 224-230.
19. Мавров И. И. Половые болезни. - Харьков: Факт, 2002. - С. 497-523.
20. Никитенко И. Н. Лечение урогенитального трихомониаза высокими дозами метронида-зола // Дерматолопя та венеролопя. - 2004.
- № 2. - С. 89-93
21. Пукаляк Р. М. 1мунодефщитш порушення (D84.8), асоцшоваш з часторецидивуючою HSV 1/2 шфекщею: основш мехашзми природженого iмунного захисту // Клшчна iмунологiя. Алер-гологш. 1нфектологш. -2009. - № 1/2. - С. 59-62.
22. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Современные им-муномодуляторы: основные принципы их применение // Иммунология. - 2000. - № 5. - С. 4-7.
23. Чайка А. В. Современный взгляд на патогенез хронического урогенитального хламиди-оза у женщин / А. В. Чайка, А. Б. Матийцив, С. С. Фролов // Практична медицина. - 2009.
- Т. 15, № 3. - С. 138-142.
