CC BY
12Генетические маркеры прогнозирования преэклампсии
И. П. Халфорд-Князева1, В. Е. Радзинский2, Л. М. Самоходская1, Е. Б. Яровая1
1 Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова
2 Российский университет дружбы народов
Genetic Prognostic Markers for Pre-Eclampsia
I. P. Halford-Knyazeva1, V. E. Radzinsky2, L. M. Samokhodskaya1, E. B. Yarovaya1
1 Lomonosov Moscow State University
2 Peoples' Friendship University of Russia
П реэклампсия (ПЭ), или гестоз, — осложнение беременности, развивающееся после 20-й недели и характеризующееся полиорганной недостаточностью. В основе синдрома ПЭ лежит генерализованная эндотелиальная дисфункция, ведущая к расстройству общего кровообращения во время беременности. В мире ПЭ осложняет течение беременности в 2-8% случаев и является одной из главных причин заболеваемости и смерти матери и плода [10, 14, 33, 36]. Уровень заболеваемости новорожденных на фоне ПЭ колеблется от 64 до 78%, а перинатальная смертность составляет 18-30%о [5]. В структуре причин преждевременных родов во всем мире на долю ПЭ приходится до 15% [10, 14]. В Российской Федерации частота заболеваемости ПЭ на редкость стабильна: в последние 10 лет она варьирует от 22,2 до 17,8% [5]. По данным ВОЗ, у каждого пятого ребенка, родившегося от матери с ПЭ, в той или иной степени нарушается физическое и психоэмоциональное развитие, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте [5].
До настоящего времени, несмотря на достигнутый высокий уровень ряда медицинских технологий, многие вопросы, относящиеся к проблеме ПЭ, остаются малоизученными, спорными и противоречивыми. Излечить ПЭ невозможно, поэтому цель терапии — предотвратить прогрессирование имеющегося заболевания и уменьшить выраженность его клинических симптомов. Эффективность коррекции данного состояния значительно выше на начальных стадиях заболевания. Следовательно, актуален поиск методов прогнозирования и ранней диагностики ПЭ, оценки вероятности развития ПЭ еще до беременности, чтобы своевременно провести комплекс профилактических мероприятий и соответствующую пред-гравидарную подготовку [18, 24].
Причины ПЭ до сих пор до конца не ясны, развитие заболевания зависит от множества факторов. В основе патогенеза ПЭ лежит патологическая инвазия трофобласта, связанная с нарушением трансформации мышечного слоя спиральных артерий миометрия, в результате чего развиваются острая дисфункция эндотелия спиральных артерий и системный эндотелиоз, происходит системный сосудистый спазм и формируется системный воспалительный ответ. Эти процессы сопровождаются нарушением в работе систем гемостаза, ангиогенеза, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [4, 16, 22, 23, 34].
По имеющимся данным, 68% женщин с ПЭ имеют отеки [32], однако в большинстве стран отечный синдром не рассматривается как критерий диагноза ПЭ, так как отеки возможны и при физиологическом течении беременности. В то
же время выраженные отеки могут служить предвестником дальнейшего развития ПЭ, поскольку отражают повышенную проницаемость эндотелия сосудов и недостаток белка в плазме крови, что может быть связано с дисфункцией эндотелия и экскрецией белка почками.
ПЭ рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности [1]. Развитие ПЭ более чем на 50% обусловлено генетическими факторами, и вклад материнских генов в этот процесс превышает генетическую компоненту плода [9, 11, 13]. К настоящему времени изучено более 50 генов, предположительно связанных с развитием ПЭ [12], однако полностью определить спектр генов, ответственных за развитие ПЭ, еще не удалось.
Целью нашего исследования явилось улучшение прогнозирования риска развития гестоза на основании оценки роли полиморфизма генов белков, участвующих в плацентации, вовлеченных в системный воспалительный ответ, связанных с регуляцией АД, оксидативным стрессом и влияющих на функцию эндотелия.
Контингент, материал и методы исследования
В исследование последовательно включались пациентки, принадлежавшие к славянской этнической группе, обращавшиеся в роддом при ГКБ № 29 (г. Москва) в период с 2009 по 2011 г. и дававшие письменное информированное согласие на участие в исследовании. Были обследованы 216 женщин в возрасте от 20 до 41 года.
Основную группу составили 116 пациенток с «чистой» формой ПЭ и с выраженным отечным синдромом. В контрольную группу вошли 100 родильниц с физиологическим течением одноплодной беременности и родов (без симптомов ПЭ и отеков), а также с отсутствием ПЭ в анамнезе.
Критериями включения в основную группу были: наличие у беременных симптомов ПЭ или выраженных отеков; одноплодная беременность; принадлежность обоих родителей к славянской народности. Критериями исключения для обеих групп являлись: сопутствующие экстрагенитальные заболевания (гипертония, системные аутоиммунные, эндокринные заболевания), диагностированные вне беременности; специфические инфекции, нейроинфекции, черепно-мозговые травмы в анамнезе; нейродегенеративные заболевания и опухоли головного мозга; наличие у плода аномалий развития, ^-конфликта; вредные привычки женщины (курение, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков). Критериями диагноза «преэклампсия» служили: артери-
альная гипертензия (повышение систолического АД более 135 мм рт. ст., диастолического — более 85 мм рт. ст.; при гипотензии увеличение систолического АД на 30 мм рт. ст. и более от значения до беременности, диастолического — на 15 мм рт. ст. и выше); протеинурия от 300 мг/сут. Диагноз устанавливали при наличии хотя бы одного критерия [1, 6]. Критериями отечного синдрома являлись: отеки ног, рук, живота, лица (не пропадающие после ночного отдыха); скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела > 900 г за неделю, неравномерно) [28].
У всех женщин проводили полное клиническое обследование, изучение анамнеза, физикальных и лабораторных данных; выполняли акушерское исследование и объективное обследование новорожденных. У каждой женщины, включенной в исследование, осуществляли забор венозной крови для генетического анализа, состоявшего из выделения ДНК и последующего проведения ПЦР.
Статистическую обработку данных выполняли при помощи пакета Statistica 8.0 с использованием ^критерия Стьюдента, критериев Манна — Уитни и Фишера для параметрических признаков. Для исследования зависимости непараметрических признаков использовали таблицы сопряженности 2 х 2 с применением двустороннего точного критерия Фишера, 2 х3 и 3 х 4 с применением критерия Пирсона (%2). Производили расчет отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ). Многофакторный анализ выполняли с использованием модели логистической регрессии. Подбор коэффициентов для создания балльной шкалы осуществляли при помощи регрессионного анализа. Критический уровень значимости принимали равным 0,05.
Результаты исследования Клиническая характеристика
Женщины в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, соматическим и гинекологическим заболеваниям, характеру менструальной функции, однако в основной группе обращала на себя внимание статистически значимо более высокая частота обильных менструаций (16,4% и 5,0% в основной и контрольной группах соответственно, р = 0,0088) и дисменореи (22,4% и 10,0%, р = 0,01717). Женщины основной и контрольной групп статистически значимо различались по средним значениям ИМТ (р < 0,05), у женщин с тяжелой ПЭ ИМТ оказался повышенным (25,87 ± 1,96 и 21,11 ± 2,58 при тяжелой ПЭ и физиологическом течении беременности соответственно, р = 0,0040). Наследственность близких кровных родственниц по женской линии у женщин основной группы была отягощена ПЭ в 4,3 раза чаще, чем у женщин группы сравнения (12,9% и 3,0%, р = 0,0118).
У 43,1% женщин основной группы был выявлен только выраженный отечный синдром, у 56,9% в той или иной степени выраженности наблюдались артериальная гипертензия и/или протеинурия во время данной беременности: протеинурия встречалась у 36,2% женщин с ПЭ, повышение АД — у 37,9%. Среди осложнений данной беременности в основной группе, в сравнении с женщинами группы контроля, статистически значимо чаще (р < 0,05) встречались: угроза прерывания текущей беременности (36,2% и 17,0%), ОРВИ (36,2% и 23,0%), гестационный сахарный диабет (8,6% и 1,0%), хроническая фетоплацентарная недостаточ-
ность (23,3% и 5,0%), маловодие (11,2% и 3,0%). Частота вагинитов, гестационного пиелонефрита, раннего токсикоза беременных, многоводия в группах значимо не различалась (р > 0,05).
При анализе данных обследования новорожденных значимых различий по степени доношенности между группами не отмечалось (р > 0,05), однако при сравнении женщин с ПЭ средней и тяжелой степени с контрольной группой были выявлены статистически значимые различия гестационного срока родоразрешения (38,63 ± 1,07 и 39,20 ± 0,99 недели при ПЭ средней степени и в контроле, р = 0,0217; 35,50 ± 5,20 и 39,20 ± 0,99 недели при ПЭ тяжелой степени и в контроле, р = 0,0452). Показатели среднего веса и роста новорожденных в основной и контрольной группах значимых различий не имели (р > 0,05), однако при ПЭ средней и тяжелой степени средний вес и рост новорожденных были снижены статистически значимо (р < 0,05). В основной и контрольной группах отмечались статистически значимые различия в состоянии новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни (на первой минуте 7,69 ± 0,72 и 8,08 ± 0,46, р = 0,0004; на пятой — 8,27 ± 0,66 и 8,65 ± 0,56, р = 0,0001). С утяжелением ПЭ средняя оценка по шкале Апгар статистически значимо ухудшалась относительно этого показателя у новорожденных группы контроля (р < 0,05). У новорожденных основной и контрольной групп были выявлены статистически значимые (р < 0,05) различия по частоте встречаемости: гипоксии плода (30,2% и 6,0%), морфофункциональной незрелости (20,7% и 5,0%), задержки роста плода (7,8% и 0%).
Результаты молекулярно-генетического исследования и их обсуждение
Гены белков, принимающих участие в регуляции артериального давления
РААС играет центральную роль в регуляции АД, сосудистого ремоделирования и внеклеточного объема жидкости. Во время беременности у матери функционируют две основные ренин-продуцирующие системы: почечная и маточно-плацентарная [30]. Полноценная локальная РААС в маточноплацентарной системе может регулировать регионарный материнский межворсинчатый кровоток.
При исследовании полиморфизма i/D гена ангиотен-зинпревращающего фермента (ACE) было обнаружено, что среди женщин основной группы частота встречаемости мутантной D-аллели выше, а гомозиготного генотипа i-аллели ниже, чем у женщин группы контроля (р = 0,0206 и р = 0,0099 соответственно). Процент гетеро- и гомозиготных носительниц аллели D был выше в основной группе (р = 0,0099) (рис. 1).
Исследование полиморфизма М235Т (T704C) гена ангио-тензиногена (AGT) показало, что среди женщин основной группы, в сравнении с женщинами группы контроля, более редко встречается мутантная 235Т-аллель (р > 0,05), а также статистически значимо реже выявляется мутантный генотип 235ТТ (р = 0,0327) (рис. 2).
Возможно, нарушению ремоделирования спиральных артерий способствует не столько увеличение локальной концентрации ангиотензина II (Ang II), сколько повышенная чувствительность его рецепторов (AT1R) [15]. На это указывает выявленная нами более высокая частота встречаемости аллели D гена АСЕ (носительство которой связывают
%
120,0
100,0
80,0
60,0
40.0
20.0 0,0
■ основная группа
■ контроль
59,5
48,2
ОШ = 1,57
[1,07-2,32]
51,7*
40,5
i-аллель
D-аллель
%
120,0
100,0
80,0
60,0
40.0
20.0 0,0
■ основная группа
■ контроль
ОШ = 0,44
ОШ = 2,25 79,3*
[0,24-0,82] [1,22-4,14]
-------------55,2
37,0
45,0
20,7*
24,1
18,0
63,0
iD
DD
iD+DD
Рис. 1. Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфизма i/D гена ACE среди женщин основной и контрольной групп, %.
* P < 0,05
с повышением чувствительности АТ^ к Апд II) у женщин основной группы по сравнению с женщинами группы контроля. В последнее время ПЭ рассматривается с позиций аутоиммунного заболевания, при котором вырабатываются аутоантитела к АТ^ [17]. Возможно, повышенная локальная концентрация ангиотензиногена, а значит и Апд II, отмечаемая у носительниц мутантной 235Т-аллели, приводит к уменьшению связывания АА-АТ^ с АТ^, нивелируя их негативный эффект. Более того, в исследовании А. Мопс1гу и соавт. [26] показано, что генотип 235ТТ гена AGT снижает риск развития гипертензии, особенно у женщин, что идет вразрез с результатами других исследований о роли данного полиморфизма в развитии гипертензии. Это может свидетельствовать о некоей особенности РААС женского организма, возможно связанной с гормональным гомеостазом вне и во время беременности.
Гены белков, вовлеченных в патогенез эндотелиальной дисфункции В основе патогенеза ПЭ и отечного синдрома во время беременности лежит дисфункция эндотелия, ассоцииро-
% ■ основная группа
120,0 □ контроль
100,0 80,0 60,0
40.0 -
20.0 -(л
0,0
60,3
23,3
20,0
51,0
ОШ = 0,48
[0,25-0,93]
29,0
-16,4*
MM
MT
ванная с оксидативным стрессом. Последний развивается в результате активации NADPH-оксидазы и нарушения синтеза оксида азота (N0) эндотелиальной NO-синтазой (eNOS). Недостаток фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), которая играет ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты, необходимой для превращения гомоци-стеина в метионин, также ведет к развитию оксидативного стресса.
При исследовании полиморфизма С242Т гена р22р1гох-субъединицы NAD(P)H-оксидазы (CYBA) среди женщин основной группы, в сравнении с женщинами группы контроля, была отмечена более высокая частота встречаемости минорной 242Т-аллели (32,8% и 28,5%, р > 0,05).
Исследование полиморфизма G894T (GLu298Asp) гена eN0S (NOS3) показало, что среди женщин основной группы чаще, чем в группе сравнения, встречается минорная 894Т-аллель (29,3% и 26,5%, р > 0,05).
При исследовании полиморфизма 4а/Ь гена NOS3 среди женщин основной группы, по сравнению с женщинами группы контроля, были отмечены более частая встречаемость гетерозиготного генотипа 4Ьа (26,7% и 20,0%, р > 0,05) и пониженная частота встречаемости мутантного генотипа 4аа (2,6% и 6,0%, р > 0,05).
Исследование полиморфизма С677Т гена MTHFR не выявило значимых различий в распределении встречаемости мутантных аллелей (31,0% и 34,0%, р > 0,05) или генотипов (11,2% и 12,0%, р > 0,05) среди женщин основной и контрольной групп. Это могло быть связано с адекватными дозами фолиевой кислоты, которую назначают всем женщинам на ранних сроках беременности.
Гены белков, участвующих в плацентации
Важная роль в формировании плаценты принадлежит процессам ангиогенеза и межклеточного взаимодействия как в материнских, так и в плодовых тканях. Особое значение имеют сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и мат-риксная металлопротеиназа 9 (ММР9).
При исследовании полиморфизма С936Т гена VEGF среди женщин основной группы, по сравнению с женщинами группы контроля, была отмечена более высокая частота встречаемости мутантной аллели 936Т (20,3% и 17,0%, р > 0,05).
Рис. 2. Частота встречаемости генотипов полиморфизма М235Т гена AGT среди женщин основной и контрольной групп, %.
* P < 0,05
120,0
100,0
80,0
60,0
40.0
20.0 0,0
% ■ основная группа
■ контроль
3,5
74,1
G-аллель
ОШ = 2,24
[1,34-3,73]
25,9*
13,5
А-аллель
% ■ основная группа
■ контроль
120,0
100,0
80,0
60,0^
40. 0___
20.0 -10,0
78,0 ОШ = 0,46
ОШ = 2,17
[0,25-0,85]
[1,18-3,98]
ОШ = 3,04 ?7 9*
24,1 [1,07-8,68]
- П17,0 -
22,0
138*5,0
GG
GA
AA
GA+AA
Рис. 3. Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфизма G161A (codon 54) гена MBL2 среди женщин основной и контрольной групп, %.
* P < 0,05
Исследование полиморфизма C(-1562)T гена MMP9 показало, что среди женщин группы сравнения чаще, чем в основной группе, встречается мутантная аллель (-1562)Т (20,0% и 14,7%, р > 0,05).
Ген белка маннозосвязывающего лектина (MBL), участвующего в регуляции системного воспалительного ответа Исследование полиморфизма G161A (codon 54, Gly54Asp) гена MBL (MBL2) показало, что женщины основной группы отличались от женщин группы сравнения более высокой частотой встречаемости мутантной 16^-аллели (р = 0,0017) и 161АА-генотипа (р = 0,0375); в основной группе статистически значимо реже встречался генотип 161GG (р = 0,0122), чаще выявлялся гетерозиготный генотип (р > 0,05). Процент гетеро- и гомозиготных носительниц мутантной 161А-аллели был значимо выше в основной группе (р = 0,0122) (рис. 3).
Наши данные о роли полиморфизма MBL2 codon 54 в развитии ПЭ идут вразрез с данными венгерских исследователей, свидетельствующими о преобладании мутантной аллели гена MBL2 среди женщин с нормальной беременностью [19]. Носительство мутантной аллели гена MBL2 ассоциировано с дефицитом данного белка. I. Sziller и соавт. (2007) выдвинули предположение, что активация материнского каскада комплемента по пути MBL вносит свой вклад в разрушение клеток трофобласта фетоплацентарной системы и ухудшает его инвазию в спиральные артерии при имплантации, а носительство матерью мутантной аллели гена MBL2 может привести к снижению уровня MBL. N. G. Than и соавт. [7] также приводят данные, где средний уровень белка MBL в плазме матери выше у женщин с ПЭ по сравнению с женщинами с нормальной беременностью. Однако полиморфизм гена MBL2 у данных пациенток не исследовался, следовательно, не представляется возможным оценить, насколько отмеченное повышение уровня MBL связано с генетическими особенностями этого белка. Напротив, по наблюдениям ряда исследователей [8, 20, 21], MBL очищает плазму крови от обломков клеток после апоптоза, а также регулирует уровень ФНО. При недостаточности функции MBL в результате генотипически обусловленного MBL-дефицитного состояния не происходит адекватной утилизации обломков трофобласта,
а также повышается уровень ФНО, который, в свою очередь, принимает участие в апоптозе трофобласта, замыкая порочный круг; далее развивается системный воспалительный ответ.
Таким образом, при однофакторном анализе полиморфных маркеров исследованных генов в основной и контрольной группах выявлены статистически значимые различия в носительстве полиморфизмов ACE i/D, AGT M235T, MBL2 codon 54. Носительство мутантной аллели полиморфизма codon 54 гена MBL2 или полиморфизма i/D гена ACE в 2,2 и в 1,6 раза соответственно увеличивает шанс развития отечного синдрома и ПЭ, в то время как мутантный генотип 235ТТ гена AGT в 2 раза снижает шанс развития отечного синдрома и ПЭ. Носительство двух мутантных аллелей полиморфизма MBL2 codon 54 (мутантный генотип) увеличивает шанс развития отечного синдрома и ПЭ в 3 раза.
Анализ комбинаций полиморфных маркеров исследованных генов
При анализе сочетаний диплотипов исследованных генов мы обнаружили, что комбинации аллельных вариантов iD/161AA генов ACE и MBL2 и 161AA/235MT генов MBL2 и AGT значимо чаще встречаются среди пациенток с ПЭ и отечным синдромом, чем среди женщин группы контроля (р = 0,0394 и р = 0,0219 соответственно). Комбинации аллельных вариантов ii/161GG генов ACE и MBL2 и 161GG/235TT генов MBL2 и AGT среди пациенток с ПЭ и отечным синдромом встречаются значимо реже, чем у женщин группы контроля (р = 0,0222 и р = 0,0038 соответственно) (табл. 1).
Гомо- или гетерозиготное носительство мутантных аллелей генов ACE и MBL2 (iD/161GA, iD/161AA, DD/161GA, DD/161AA) в 2,2 раза чаще встречалось среди женщин с ПЭ и отечным синдромом, чем среди женщин группы контроля (рис. 4).
Мутантный генотип 235TT гена AGT при сочетании с гетеро- или гомозиготным мутантным генотипом гена ACE в 1,5 раза снижает риск развития ПЭ и отечного синдрома (табл. 2), а в комбинации с гетеро- и гомозиготным мутантным генотипом гена MBL2 теряет свою протективную роль, однако снижает патогенное действие мутантной аллели 161А гена MBL2 (табл. 3).
Отсутствие мутаций: ii/GG Мутация в 1 гене: iD/GG, DD/GG, ii/GA, ii/AA Мутация в 2 генах: iD/GA, iD/AA, DD/GA, DD/AA і 16 4 □ основная группа
1_| коні роль 30,0*
50,0 55,0
33,6
15'0** %
i -10 С 1 1 1 1 1 1 1 /и 10 20 30 40 50 60 70
Рис. 4. Частота встречаемости мутаций по одному или двум генам ACE i/D и MBL2 codon 54 среди женщин основной и контрольной групп (значение р для двустороннего критерия Фишера), %. Примечание. Знаком (*) отмечены статистически значимые различия с показателями в основной группе: (*) — р = 0,0222; (**) — р = 0,0017
Комбинации аллельных вариантов генов ACE и MBL2, MBL2 и AGT Таблица 1
Комбинации генотипов ACE i/D и MBL2 G161A MBL2 G161A и AGTМ235Т
iD/161AA ii/161GG 161AA/235MT 161GG/235TT
Основная группа (n = 116), % (n) 8,6 (10) 16,4 (19) 7,8 (9) 10,3 (12)
Контрольная группа (n = 100), % (n) 2,0 (2) 30,0 (30) 1,0 (1) 26,0 (26)
р* 0,0З94 0,0222 0,0219 0,0038
* Значение р для двустороннего критерия Фишера.
Таблица 2 Частоты распределения благоприятных и неблагоприятных комбинаций генотипов полиморфизмов ACE i/D и AGT M235T среди женщин основной и контрольной групп
Комбинации генотипов ACE i/D и AGT М235Т Благоприятные: ii/ММ, ii/МТ, ii/ТТ, iD/ТТ, DD/ТТ Неблагоприятные: iD/ММ, iD/МТ, DD/ММ, DD/МТ
Основная группа (n = 116), % (n) 33,6 (39) 66,4 (77)
Контрольная группа (n = 100), % (n) 56,0 (56) 44,0 (44)
р* 0,0010
* Значение р для двустороннего критерия Фишера.
Таблица 3 Частоты распределения благоприятных, нейтральных и неблагоприятных комбинаций генотипов полиморфизмов MBL2 codon 54 и AGTM235T среди женщин основной и контрольной групп
Комбинации генотипов MBL2 codon 54 и AGTМ235Т Благоприятные: GG/TT Нейтральные: GG/ММ, GG/МТ, GA/ТТ, AA/ТТ Неблагоприятные: GA/ММ, GA/МТ, AA/ММ, AA/МТ
Основная группа (n = 116), % (n) 10,3 (12) 57,8 (67) 31,9 (37)
Контрольная группа (n = 100), % (n) 26,0 (26) 55,0 (55) 19,0 (19)
р* 0,0038 0,7832 0,0425
* Значение р для двустороннего критерия Фишера.
\о
%
О
о
1
Группы: 0 - контрольная, 1 - основная о 95% ДИ
Рис. 5. Распределение комбинаций генотипов генов ACE, MBL2, AGT по баллам в основной и контрольной группах
Многофакторный анализ С учетом полученных данных был проведен многофакторный анализ с включением в модель логистической регрессии наиболее значимых полиморфизмов ACE i/D, MBL2 codon 54 и AGT M235T. Наиболее устойчивая связь с развитием ПЭ и отечного синдрома отмечалась у аллельного варианта 161GA + 161AA гена MBL2, далее — у iD + DD гена ACE, наименее устойчивая — у 235ТТ гена AGT. Были введены коэффициенты значимости: 2,4 для аллели D гена ACE; 2,7 для аллели 161А гена MBL2; 1,8 для аллели 235T гена AGT. На основании подсчета суммы баллов по трем генотипам была построена шкала оценки риска данных осложнений.
Суммарный балл по трем генам высчитывали по формуле:
Snail = 2'7 * (Amut MBL2) + 2,4 х (Amut ACE) + (-1,8 х (AmutAGT)), где:
Amut — число мутантных аллелей, которое может принимать значения от 0 до 2;
коэффициент 1,8 для гена AGT имеет отрицательный знак ввиду его протективного действия.
Далее пациентки были разделены на три группы риска формирования предрасположенности к ПЭ и отечному
синдрому. К первой группе были отнесены женщины с суммарным баллом < 0 (этот балл был выявлен у 21,5% женщин основной группы и 41,0% женщин группы контроля, р = 0,0029); ко второй группе — с суммарным баллом > 0 и < 3 (43,1% и 42,0% соответственно, р = 0,8910); к третьей группе — с суммарным баллом > 3 (35,4% и 17,0% соответственно, р = 0,0033). В третьей группе отдельно были выделены последние три комбинации с суммарным баллом выше 7,5, встречавшиеся только у женщин основной группы (7,8% против 0% группы контроля, р = 0,004), — эти женщины составили подгруппу очень высокого риска развития ПЭ и отечного синдрома во время беременности (рис. 5).
Таким образом, в первую группу (низкий риск) вошло в 1,6 раза больше женщин из группы контроля, нежели из основной группы (ОШ = 0,40; 95% ДИ [0,22-0,72]). Вторая группа (средний риск) в 1,2 раза больше состояла из женщин основной группы, чем из женщин группы сравнения (ОШ = 1,05). В третьей группе (высокий и очень высокий риск) основная группа в 2,4 раза превосходила контрольную (ОШ = 2,67; 95% ДИ [1,39-5,11]) (табл. 4).
Полученные комбинации генотипов можно использовать как отдельный фактор при подсчете суммы баллов перинатального риска, используемой для оценки общего состояния беременной женщины с определением тактики ведения данной беременности. Сочетаниям генотипов первой группы (низкий риск) можно присвоить 0 баллов, второй группы (средний риск) — 1 балл, третьей группы (высокий риск) — 2 балла. Комбинации с суммарным баллом свыше 7,5 могут быть отдельно выделены как указание на очень высокий риск развития ПЭ (3 балла).
Использование балльного подхода для оценки риска развития заболеваний на основании данных генодиагностического исследования было предложено многими исследователями [2, 3, 25, 29, 35], однако ранее баллы для аллельных вариантов генов присваивались преимущественно эмпирическим путем либо учитывалось только положительное влияние полиморфизмов генов на развитие исследуемого заболевания. В нашем исследовании используются коэффициенты с учетом уровня значимости и разнонаправлен-ности действия (не только негативного, но и протективного влияния) каждого из включенных в анализ аллельных вариантов, что позволяет точнее оценить вклад генетической
Таблица 4 Группы риска развития преэклампсии и отечного синдрома
Группы РИСК, % (n)
низкий средний высокий очень высокий
Основная (n = 116) 37,9 (25) 54,3 (50) 65,3 (32) 100,0 (9)
70,7 (41)
Контрольная (n = 100) 62,1 (41) 45,7 (42) 34,7 (17) 0 (0)
29,3 (17)
Итого 66 92 9 9 4
58
ОШ 0,40 1,05 2,67
[95% ДИ] [0,22-0,72] [0,61-1,80] [1,39-5,11]
Примечание. Значение p для критерия %2 — 0,0007.
100,0
80,0
60,0
Полиморфизм ACE i/D
■ отечный синдром
□ протеинурия
и артериальная гипертензия
□ контроль
84,0*
62,0
53,0*50,8
40.0 —
20.0 -10,0
40,5
50,0
45,0
22,0
25,8
18,0 _
75,8 -
63,0
D-аллель iD
DD
iD+DD
Полиморфизм AGT M235T
■ отечный синдром □ протеинурия
и артериальная гипертензия
■ контроль
T-аллель MT
MT+TT
50,0
Полиморфизм MBL2 G161A
■ отечный синдром □ протеинурия
и артериальная гипертензия
■ контроль
40.0
30.0 -1-27,0*
20.0 10,0
0,0
42,0*
34,8
30,0
25,0*
13,5
22,0
19,7
17,0"
12,0 г
15,1*
5,0
A-аллель GA AA GA+AA
предрасположенности в развитие ПЭ у каждой конкретной женщины.
Анализ ассоциаций исследованных полиморфных маркеров у женщин с отечным синдромом во время беременности
и с протеинурией и/или артериальной гипертензией (преэклампсией)
По сравнению с женщинами группы контроля, мутантная аллель 161А гена MBLZ в 2 раза чаще встречается среди женщин с отечным синдромом (р = 0,0010) и в 1,9 раза чаще — среди женщин с ПЭ (р = 0,0016). Мутантный генотип полиморфизма MBLZ codon 54 в 3,4 раза увеличивает шанс развития ПЭ (ОШ = 3,39; 95% ДИ [1,09-10,52]; р = 0,0494) (рис. б).
Из рисунка б видно, что среди женщин с отечным синдромом, по сравнению с женщинами группы контроля, в 2,4 раза реже встречается мутантный генотип 235ТТ гена AGT (ОШ = 0,33; 95% ДИ [0,13-0,88]; р = 0,0240) и в 1,3 раза чаще встречается мутантная аллель D гена ACE (р = 0,0487). С протеинурией и артериальной гипертензией полиморфизмы генов ACE i/D и AGT M235T не ассоциированы (р > 0,05).
Таким образом, полиморфизмы генов ACE i/D и AGT M235T ассоциированы с развитием отечного синдрома, а не с ПЭ. Полиморфизм гена MBLZ codon 54 связан с формированием как отечного синдрома, так и артериальной гипертензии и протеинурии во время ПЭ. Полиморфизмы генов ACE i/D и AGT M235T не играют особой роли в развитии гипертензивного синдрома во время формирования ПЭ, что может указывать на влияние других полиморфизмов на развитие артериальной гипертензии и протеинурии.
Заключение
Прогноз развития преэклампсии (ПЭ) наиболее эффективен при учете всех факторов риска, в число которых входят: первая беременность; ПЭ в предыдущую беременность; возраст старше 40 лет или младше 18 лет; экстраге-нитальные заболевания (хроническая артериальная гипертензия, диабет, аутоиммунные заболевания и нефропатии); ожирение; множественная беременность; интервал между беременностями, равный 10 годам и более; семейный анамнез ПЭ, артериальной гипертензии и сахарного диабета, а также носительство определенных аллельных вариантов генов.
В нашем исследовании прямая связь с формированием предрасположенности к ПЭ выявлена у полиморфизма MBLZ codon 54. Однако, учитывая, что отечный синдром обуславливает тяжесть ПЭ (является одним из признаков тяжелой ПЭ [27, 31]), для определения степени риска формирования ПЭ уместно использовать и два других исследованных нами полиморфизма. Определение комбинаций генотипов генов ACE, MBLZ, AGT может быть применено в качестве предгравидарного прогнозирования и метода выявления групп риска ПЭ. Его положительные результаты могут служить показанием для изменения динамики наблюдения и кратности обследования с целью раннего выявления ПЭ и улучшения исхода беременности и родов для матери и ребенка.
Рис. 6. Частота встречаемости аллелей и генотипов полиморфизмов АСЕ і^, Авї М235Т, ИВІ2 G161A у женщин с отечным синдромом, с преэклампсией и у женщин группы контроля, %.
* Р < 0,05
Резюме
Цель исследования: улучшение прогнозирования риска развития гестоза на основании оценки роли полиморфизма генов белков, участвующих в плацентации, вовлеченных в системный воспалительный ответ, связанных с регуляцией АД, оксидативным стрессом и влияющих на функцию эндотелия.
Дизайн: ретроспективное сравнительное исследование по типу случай-контроль.
Материал и методы. Обследованы 116 женщин с «чистой» формой преэклампсии, с выраженным отечным синдромом и 100 женщин с нормально протекающей беременностью. Для молекулярно-генетического анализа применяли ПЦР с использованием ДНК, выделенной из венозной крови. Статистическую обработку данных осуществляли при помощи пакета Statistica 8.0. Производили расчет отношения шансов и доверительного интервала. Многофакторный анализ выполняли с использованием модели логистической регрессии.
Результаты. Выявлены аллельные варианты генов, ассоциированные с развитием преэклампсии с выраженным отечным синдромом (ACE i/D, AGT M235T, MBL2 codon 54), показана прогностическая значимость комбинаций генотипов полиморфизмов изученных генов.
Заключение. Результаты исследования указывают на различные уровни значимости изученных аллельных вариантов. Предложено использовать полученные данные генодиагностического обследования с учетом разнонаправленного (как негативного, так и протективного) действия аллельных вариантов для предгравидарного прогнозирования и выявления групп риска развития преэклампсии, а также в целях совершенствования методов оценки перинатального риска.
Ключевые слова: преэклампсия (ПЭ), генодиагностика, ACE, AGT, MBL2, методы подсчета генов.
Summary
Purpose of the Study: To improve risk predictions for pre-eclampsia by assessing the role of polymorphism in genes that encode proteins involved in placentation, systemic inflammation response, BP regulation, oxidative stress, and regulation of the endothelial function.
Study Design: This was a retrospective, comparative case-control study.
Materials and Methods: Data from 116 women with a "pure" pre-eclampsia and with severe edema, and data from 100 pregnant women with no pregnancy complications were reviewed in the study. Molecular genetic testing of DNA from venous blood samples was performed using the PCR-analysis method. Statistical analyses of the study data were done using Statistica 8.0 software. Hazard ratios and confidence intervals were calculated. A multivariate analysis was performed using a logistic regression model.
Results: We found a number of allelic variants of genes associated with pre-eclampsia with severe edema (ACE i/D, AGT M235T, MBL2 codon 54). Also, we identified the prognostic value of certain combinations of the investigated polymorphic markers.
Conclusion: The study results showed that each allelic variation has a different prognostic significance and is associated with various effects — not only negative but also positive. The authors offered to use these results of genetic diagnostic testing in preconception risk assessment to identify women at risk for pre-eclampsia. They also suggested that these findings can be considered as perinatal risk factors.
Keywords: pre-eclampsia, genetic diagnosis, ACE, AGT, MBL2, methods for scoring genes.
Литература
1. Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э. К. Айла-мазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, Z007. 1Z00 с.
Z. Балльная оценка риска развития преэклампсии у беременных юго-восточного региона Украины с генетически обусловленными формами тромбофилии с использованием технологии гелевых биочипов / В. К. Чайка, Е. Н. Носенко, М. Бешир, Е. В. Зоркова [и др.] // Медико-соціальні проблеми сім'ї. Z011. Т. 1б. № 3. С. 1б^.
3. Зависимость между возникновением стабильной артериальной гипертензии у детей и полиморфизмом генов ренин-ангио-тензиновой и кинин-брадикининовой систем / А. С. Глотов, Т. Э. Иващенко, Г. И. Образцова, Т. В. Наседкина [и др.] // Молекуляр. биология. Z007. Т. 41. № 1. С. 1S-Z5.
4. Поздняков И. М. Инвазия трофобласта и ее роль в патогенезе гестоза/ И. М. Поздняков, Н. В. Юкляева, Л. Ф. Гуляева, С. Э. Красильников // Акушерство и гинекология. Z00S. № б. С. З-б.
5. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: изд-во журн. StatusPreasens, Z01Z. 67Z c.
6. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, В. Н. Прилеп-ской, В. Е. Радзинского. М.: ГЭОТАР-Медиа, Z007. 105б с.
7. A role for mannose-binding lectin, a component of the innate immune system in preeclampsia / N. G. Than, R. Romero, O. Erez, J. P. Kusanovic [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. Z00S. Vol. б0. N 4. P. 333-345.
S. Association between mannose-binding lectin gene polymorphisms and pre-eclampsia in Brazilian women / P. Vianna, G. K. Da Silva, B. P. Dos Santos, M. E. Bauer [et al.] // Am. J. Reprod. Immunol. Z010. Vol. б4. N 5. P. 359-374.
9. Association between the candidate susceptibility gene ACVR2A on chromosome 2q22 and pre-eclampsia in a large Norwegian population-based study (the HUNT study) / L. T. Roten, M. P. Johnson,
S. Forsmo, E. Fitzpatrick [et al.] // Eur. J. Hum. Genet. 2009. Vol. 17. N 2. P. 250-257.
10. Berg C. J. Overview of maternal morbidity during hospitalization for labor and delivery in the United States: 1993-1997 and 20012005 / C. J. Berg, A. P. Mackay, C. Qin, W. M. Callaghan // Obstet. Gynecol. 2009. Vol. 113. N 5. P. 1075-1081.
11. Candidate-gene association study of mothers with pre-eclampsia, and their infants, analyzing 775 SNPs in 190 genes / K. A. Goddard, G. Tromp, R. Romero, J. M. Olson [et al.] // Hum. Hered. 2007. Vol. 63. N 1. P. 1-16.
12. Chappell S. Searching for genetic clues to the causes of pre-eclampsia / S. Chappell, L. Morgan // Clin. Sci. 2006. Vol. 110. N 4. P. 443-458.
13. Cnattingius S. Maternal and fetal genetic factors account for most of familial aggregation of preeclampsia: a population-based Swedish cohort study / S. Cnattingius, M. Reilly, Y. Pawitan, P. Lichtenstein // Am. J. Med. Genet. A. 2004. Vol. 130A. N 4. P. 365-371.
14. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia // Semin. Perinatal. 2009. Vol. 33. N 3. P. 130-137.
15. Dysregulation of the circulating and tissue-based renin-angiotensin system in preeclampsia / F. Herse, R. Dechend, N. K. Harsem, G. Wal-lukat [et al.] // Hypertension. 2007. Vol. 49. N 3. P. 604-611.
16. Expressional and epigenetic alterations of placental matrix met-alloproteinase 9 in preeclampsia / Z. Wang, S. Lu, C. Liu, B. Zhao [et al.] // Gynecol. Endocrinol. 2010. Vol. 26. N 2. P. 96-102.
17. Hypertension in response to AT1-AA: role of reactive oxygen species in pregnancy-induced hypertension / M. R. Parrish, K. Wallace,
K. B. Tam Tam, F. Herse [et al.] // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24. N 7. P. 835-840.
18. Irminger-Finger I. Preeclampsia: a danger growing in disguise / I. Irminger-Finger, N. Jastrow, O. Irion// Int. J. Biochem. Cell Biol. 2008. Vol. 40. N 10. P. 1979-1983.
19. Mannose-binding lectin (MBL) codon 54 gene polymorphism protects against development of pre-eclampsia, HELLP syndrome and pre-eclampsia-associated intrauterine growth restriction / I. Sziller, O. Babula, P. Hupuczi, B. Nagy [et al.] // Mol. Hum. Reprod. 2007. Vol. 13. N 4. P. 281-285.
20. Mannose-binding lectin genotypes and pre-eclampsia: a case-control study / F. E. van de Geijn, R. J. Dolhain, W. van Rijs, J. M. Hazes [et al.] // Hum. Immunol. 2007. Vol. 68. N 11. P. 888-893.
21. Mannose-binding lectin-2 genotypes and recurrent late pregnancy losses / B. Christiansen Ole, H. S. Nielsen, M. Lund, R. Steffensen [et al.] // Hum. Reprod. 2009. Vol. 24. N 2. P. 291-299.
22. Mutze S. Genes and the preeclampsia syndrome / S. Mutze, S. Rud-nik-Schoneborn, K. Zerres, W. Rath// J. Perinat. Med. 2008. Vol. 36. N1. P. 38-58.
23. Myatt L. Vascular biology of preeclampsia/ L. Myatt, R. P. Webster// J. Thromb. Haemost. 2009. Vol. 7. N 3. P. 375-384.
24. Novel approaches for mechanistic understanding and predicting preeclampsia / S. Kalkunte, Z. Lai, W. E. Norris, L. A. Pietras [et al.] // J. Reprod. Immunol. 2009. Vol. 83. N 1-2. P. 134138.
25. Pan W. Asymptotic tests of association with multiple SNPs in linkage disequilibrium // Genet. Epidemiol. 2009. Vol. 33. N 6. P. 497-507.
26. Polymorphisms of the insertion/deletion ACE and M235T AGT genes and hypertension: surprising new findings and meta-analysis of da-
ta/ A. Mondry, M. Loh, P. Liu, A. L. Zhu [et al.] // BMC Nephrology.
2005. Vol. 6. P. 1-11.
27. Preeclampsia / K.-H. Lim, M. Erogul, A. J. Sayah [et al.]. URL: http://emedicine.medscape.com/article/1476919-overview (дата обращения — 04.04.2012).
28. Preeclampsia foundation. URL: http://www.preeclampsia.org/ health-information/signs-and-symptoms (дата обращения — 07.05.2012).
29. Scholz M. Comparison of scoring methods for the detection of causal genes with or without rare variants / M. Scholz, H. Kirsten // BMC Proceedings. 2011. Vol. 5. Suppl. 9. P. S49-55.
30. Shah D. M. Role of the renin-angiotensin system in the pathogenesis of preeclampsia // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. 2005. Vol. 288. N 4. P. F614-625.
31. Sibai B. M. Hypertension // Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies / Eds S. G. Gabbe, J. R. Niebyl, J. L. Simpson et al. 6th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2012. Chap. 35.
32. Sibai B. Pre-eclampsia / B. Sibai, G. Dekker, M. Kupferminc// Lancet. 2005. Vol. 365. N 9461. P. 785-799.
33. Steegers E. A. Pre-eclampsia / E. A. Steegers, P. von Dabelszen, J. J. Duvekot, R. Pijnenborg // Lancet. 2010. Vol. 376. N 9741. P. 631-644.
34. Wang A. Preeclampsia: the role of angiogenic factors in its pathogenesis / A. Wang, S. Rana, S. A. Karumanchi // Physiology (Bethes-da). 2009. Vol. 24. P. 147-158.
35. Wang Т. Improved power by use of a weight score test for linkage disequilibrium mapping/ Т. Wang, R. C. Elston // Am. J. Hum. Gen. 2007. Vol. 80. N 2. P. 353-360.
36. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review / K. S. Khan, D. Wojdyla, L. Say, A. M. Gulmezoglu [et al.] // Lancet.
2006. Vol. 367. N 9516. P. 1066-1074. ■
Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом
В. П. Кузнецов1, А. М. Торчинов2, И. Б. Осадчева1, С. Г. Цахилова2, Д. Х. Сарахова2, М. Е. Кравцова2
1 Родильный дом № 8 Департамента здравоохранения ЮВАО города Москвы
2 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России
Status of Fetoplacental Unit in Pregnant Women with Maternal Toxemia
V. P. Kuznetsov1, A. M. Torchinov2, I. B. Osadcheva1, S. G. Tsakhilova2, D. Kh. Sakharova2, M. E. Kravtsova2
1 Maternity Hospital No. 8, Department of Health Care, Southeastern Administrative Area, Moscow
2 A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia
В XXI в. основой перинатальной медицины является здоровье будущего поколения. Гестоз — тяжелое осложнение беременности, существенно повышающее младенческую (23-40%) и материнскую заболеваемость (29-35%) и смертность в РФ [13]. По данным 2010 г., частота гестоза в нашей стране составляет 18% и имеет тенденцию к снижению (2005 г. — 22,3%). В РФ в структуре причин материнской смерти гестоз занимает третье место после экстрагениталь-ных заболеваний и кровотечений, при этом если материнская смертность от кровотечений и сепсиса снижается, то от гестоза она остается стабильной [13]; перинатальная смертность при гестозе превышает средние показатели в 5-7 раз [1].
В европейских странах гестоз является основной причиной материнской смерти [34].
На сегодняшний день важную проблему перинатологии и акушерства представляет развитие плацентарной недостаточности (ПН) на фоне гестоза, обусловливающее высокие уровни абдоминального родоразрешения, перинатальной смертности и младенческой заболеваемости [17]. Частота развития ПН у пациенток с гестозами составляет до 66,3% [35].
В основе ПН лежат патологические изменения в плодово-маточно-плацентарном комплексе с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. При этом нарушаются эн-
