CC BY
24
Папаян Л. П.1, Вильниц А. А.2, Смирнова О. А.1, Алексеева Л. А.2, Головина О. Г.1,
Скрипченко Н. В.2, Бессмельцев С. С.1
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства»
2 ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства»
ГЕНЕРАЦИЯ ТРОМБИНА У ДЕТЕЙ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Papayan L.1, Vilnits A.2, Smirnova O.1, Alekseeva L.2, Golovina O.1, Skripchenko N.2, Bessmeltsev S.1
1 Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology
2 Pediatric Research and Clinical Center for Infectious Diseases, Saint Petersburg
THROMBIN GENERATION IN PEDIATRIC PATIENTS WITH GENERALIZED INFECTIOUS DISEASES AND MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME
Резюме. Ведущим звеном патогенеза полиорганной недостаточности (ПОН) является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), который характеризуется развитием тромбинемии. Генерация тромбина была исследована у детей с ПОН на фоне генерализованных инфекционных заболеваний с использованием теста генерации тромбина. Полученные данные свидетельствуют о том, что данный метод в постановке без и с тромбомоду-лином является хорошим инструментом для диагностики гиперкоагуляции. Установлено, что одной из причин гиперкоагуляции у детей с ПОН является нарушение в системе протеина С
Ключевые слова: полиорганная недостаточность, тест генерации тромбина, дети
Введение. Генерализованные инфекционные заболевания характеризуются системным воспалением и всегда связаны с активацией системы гемостаза вплоть до развития синдрома диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) [1,2]. Синдром ДВС является ведущим звеном патогенеза полиорганной недостаточности (ПОН) на фоне генерализованных инфекционных заболеваний и проявляется развитием тром-бинемии в ответ на факторы, провоцирующие активацию системы гемостаза [3]. Диагностика синдрома ДВС в обычной клинической практике базируется на определении косвенных признаков тромбинемии, таких как падение числа тромбоцитов и концентрации фибриногена, повышение уровня D-димеров, растворимых комплексов фибрин-мономеров и др. [4]. Однако эти признаки
Abstract. The leading link in the pathogenesis of multiple organ dysfunction (MOD) is the syndrome of disseminated intravascular coagulation (DIC), which is characterized by the development of thrombinemia. The thrombin generation (TG) was measured in pediatric patients with MOD as a result of generalized infectious diseases. Our results show that TG performed with and without thrombomodu-lin is the good instrument for the detection of hypercoagulability. One of the causes of hypercoagulabil-ity in pediatric patients with MOD is disturbance in the system of protein C.
Keywords: multiple organ dysfunction, thrombin generation test, pediatric patients
далеко не всегда отражают степень активации гемостаза, в том числе уровень тромбинемии.
Цель исследования. Определить информативность теста генерации тромбина (ТГТ) для диагностики активации гемостаза на фоне генерализованных инфекционных заболеваний у детей.
Материалы и методы. Обследовали 6 пациентов, в возрасте от 3 до 12 лет, с сепсисом, развившимся на фоне тяжелых инфекционных заболеваний, протекающих с синдромом полиорганной недостаточности и тромбогемор-рагическими нарушениями. Из них 5 человек обследованы в острой стадии заболевания и 1 (пациент № 1) повторно в период реконвалес-ценции. Все дети проходили лечение в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
Таблица 1.
Клиническая характеристика детей с сепсисом и ПОН
№ Фамилия, имя Возраст Диагноз
1 Б-в А. 12 лет ГФМИ*, МК, БГМ, СШ, ДВС, ОГМ, СПОН.
2 О-ва К. 3 года ГФМИ, МК, БГМ
3 П-в П. 3 года ГФГИ, БГМ, вызванный Hib
4 П-в П. 3 года ГФГИ, БГМ, вызванный Hib
5 Н-в А. 4 года ГФМИ, МК
* Примечания: ГФМИ — генерализованная форма менингококковой инфекции;
ГФГИ — генерализованная форма гемофильной инфекции;
БГМ — бактериальный гнойный менингит;
МК — менингококцемия;
СШ — септический шок;
ОГМ — отек головного мозга;
СПОН — синдром полиорганной недостаточности;
Hib — haemophilus influenzae b типа
Исследование показателей гемостаза проводилось в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с использованием рутинных методов: международное нормализованное отношение (МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), концентрация фибриногена, тромбино-вое время (ТВ), активность антитромбина, плаз-миногена, антиплазмина и уровень D-димеров.
Уровень генерации тромбина определяли с помощью теста генерации тромбина, современного интегрального метода, который наиболее полно отражает влияние как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов на исследуемый процесс [5, 6.]. Эффективность системы протеина С (РС) оценивали этим же методом, измеряя уровень образования тромбина после добавления в реакционную среду рекомбинантного человеческого тромбомодулина (rh-TM). Измерения проводили в бедной тромбоцитами плазме, конечная концентрация тканевого фактора ^F) составляла 5 пМоль. С помощью программного обеспечения ThrombinoscopeR, версия 3.0.0.26, производилось построение и расчет показателей кривых генерации тромбина. Определяли эндогенный потенциал тромбина (ЕТР, нМоль*мин), который отражает общее количество образованного в процессе генерации фермента, и показатель максимальной концентрации тромбина — Peak
thrombin (нМоль). Чувствительность к ТМ (в %) рассчитывали как процент падения ЕТР и Peak thrombin при добавлении в реакционную смесь rh-ТМ. Уменьшение этого показателя свидетельствует о снижении эффективности работы системы РС.
Результаты. Известно, что у здоровых детей до 18 лет параметры генерации тромбина ниже соответствующих значений у взрослых [7, 8]. Однако, как показали наши исследования, у детей с сепсисом в острую стадию заболевания показатели генерации тромбина превышали таковые в группе здоровых взрослых, что свидетельствовало о значимом усилении генерации тромбина у больных детей (табл. 2). Наиболее показательными были результаты определения Peak thrombin и чувствительности к ТМ. Показатель Peak thrombin в постановке с rh-ТМ был выше взрослой нормы у всех детей. У всех пациентов в острой стадии заболевания отмечалось резкое снижение чувствительности к rh-ТМ как по проценту падения ETP, так и по проценту падения Peak thrombin. Последнее отражает несостоятельность работы антикоагулянтной системы РС у детей с сепсисом, что связывают с дисфункцией эндотелия на фоне генерализованной инфекции.
Таблица 2.
Параметры генерации тромбина у детей в остром периоде заболевания по сравнению с нормой у здоровых взрослых лиц (Ме, 95 % ДИ)
Параметры генерации тромбина Норма для взрослых Пациент 1, 12 лет Пациент 2, 3 года Пациент 3, 3 года Пациент 4, 3 года Пациент 5, 4 года
ETP без rh-TM, нМоль*мин 1756,0 (1220,6-2159,9) 1941,5 2016,5 1722,5 1269,0 1717,0
ETP с rh-TM, нМоль*мин 878,0 (538,8-1381,0) 1846,5 1924,0 1698,0 1252,5 1627,0
Чувствительность ETP к rh-TM, % 51,5 (22,9-64,4) 5,0 4,0 2,0 1,0 5,0
Peak thrombin без rh-TM, нМоль 293,9 (198,7-376,1) 396,5 427.7 387,9 324,9 341,9
Peak thrombin с rh-TM, нМоль 174,5 (113,8-310,0) 341,9 416.0 386,1 325,4 336,7
Чувствительность Peak thrombin к rh-TM, % 35,8 (14,8-53,1) 2,0 3,0 0,4 0 2,0
Динамику изменения параметров генерации тромбина в зависимости от стадии заболевания удалось проследить лишь у одного пациента, краткая выписка из истории болезни которого представлена ниже.
Пациент Б-в А., 01.10.2003 года рождения (12 лет), поступил в ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России 04.03.2016 с основным диагнозом: Генерализованная менингококковая инфекция, смешанная форма (вызванная ^шеш^Ш^ с/г W135): менингококцемия, гнойный менингит.
Осложнения: септический шок в стадии децентрализации, СПОН, ДВС-синдром; церебра-стенический синдром на фоне инфекционно-ги-поксической энцефалопатии, полинейропатия критического состояния; трофоневротический некроз кожи левого плеча и левой голени, с захватом голеностопного сустава.
Ребенок поступил из дома на 2 сутки заболевания с клиникой генерализованной менигокок-ковой инфекции, менингококцемии, гнойного менингита, осложненного декомпенсированным септическим шоком.
Анамнез болезни: заболел утром 03.03.2016 г. Температура тела к 15 часам дня поднялась до 400, жаловался на сильные боли в области левого колена, головную боль. С вечера 03.03 не мочился. В связи с появлением спутанного сознания к утру 04.03.2016 госпитализирован в ОРИТ ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России с диагнозом: генерализованная менингококковая инфекция, септический шок.
При поступлении состояние крайней тяжести, обусловленной декомпенсированным септическим шоком. Клинико-лабораторные про-
явления свидетельствовали о наличии у ребенка полиорганной недостаточности: церебральной (сознание спутанное 10-11 баллов по шкале ком Глазго), острой сердечно-сосудистой (АД 62/40 мм рт.ст, ЧСС-168 уд/мин; кожные покровы бледные, выраженная мраморность, дис-тальные отделы конечностей с цианотичным оттенком, признаки венозных стазов, гипотермия стоп, голеней до средней трети, кистей), острой почечной (анурия более 15 часов; мочевина — 13,2 ммоль/л; креатинин — 132,7 мкг/л); белко-во-синтетической функции печени (общий белок — 44 г/л, альбумин 29 г/л). На конечностях, лице и мошонке необильная звездчатая геморрагическая сыпь. Декомпенсированный метаболический ацидоз: уровень лактата (в венозной крови) -11,28 ммоль/л; резкое повышение уровней СРБ — 266 ед и ПКТ — более 200 пг/мл, тром-боцитопения (число тромбоцитов при поступлении 46 х 109/л).
Как видно из таблицы 3, при поступлении в стационар 04.03.2016 г. на фоне развернутой картины полиорганной недостаточности у пациента имелись нарушения, характерные для развернутой картины синдрома ДВС. Подтверждением сказанному служили снижение числа тромбоцитов, удлинение АПТВ, увеличение МНО, нормальный уровень фибриногена, не соответствующий тяжести воспалительного процесса, увеличение уровня D-димера и умеренное снижение активности антиплазмина. Отмеченное в это же время значимое снижение активности антитромбина до 24 % при норме от 80 % подтверждало интенсивность процесса образования тромбина.
Таблица 3.
Показатели гемостаза у пациента Б-ва, 12 лет
Показатели Пределы нормальных колебаний 04.03 11.03 14.03 26.05
Тромбоциты * 109/л 150-400 46 326 — —
МНО 0,9-1,1 2,57 1,27 1,36 1,12
АЧТВ, с. 24,3-35 51,9 31,1 28,1 38,8
Фибриноген, г/л 2,2-4,9 3,15 - 7,76 4,27
ТВ, с. 11-17 14.7 14.4 15 15,2
Антитромбин, % 83-128 24 39 — —
Плазминоген, % 72,9-126 82 98 — —
Антиплазмин, % 89,3-112 79 119 — —
D-димер, нг/мл < 500 8000 1000-2000 1000-2000 —
Реанимационные мероприятия: перевод на ИВЛ, этиопатогенетическая терапия, продленная вено-венозная гемодиафильтрация привели к стабилизации гемодинамики к 06.03.16 г. Однако состояние ребенка оставалось крайне тяжелым за счет сохранявшихся проявлений церебральной недостаточности, белково-син-тетической недостаточности печени. В местах наиболее крупных элементов менингококковой сыпи в зонах длительно сохранявшихся венозных стазов вследствие сосудистых тромбозов отмечалось формирование зон глубоких некрозов кожи и подлежащих мягких тканей (фото 1).
На фоне проводимой комплексной терапии к 10 дню от начала заболевания (11.03.16 г.) постепенное улучшение состояния — купирование проявлений церебрастенического синдрома, расширение двигательной активности, нормализация числа тромбоцитов до 326*109/л. В этот же период отмечалась некоторая коррекция показателей гемостаза: уменьшение АПТВ с 51,9 с. до 31,1 с. и МНО с 2,57 до 1,27; повышение уровня плазминогена и активности антиплазми-на с 82 % до 98 % и с 79 % до 119 % соответствен-
но, снижение уровня D-димера с 8000 нг/мл до 1000-2000 нг/мл. Активность антитромбина несколько повысилась, но сохранялась на критическом уровне в пределах 30 %-39 %. На основании полученных лабораторных данных можно было предположить ослабление интенсивности процесса тромбинообразования у наблюдаемого больного. Однако по результатам ТГТ, проведенного на 10 сутки от начала заболевания, интенсивность процесса образования тромбина была высокой: показатель максимальной концентрации тромбина (Peak thrombin) в обеих постановках ТГТ без и с тромбомодулином превышал пределы нормальных значений в контрольной группе здоровых людей, составляя 396,5 нМоль и 341,9 нМоль против 198,7 нМоль — 376 нМоль и 113,8 нМоль — 310,0 нМоль соответственно. Превышал норму и показатель ЕТР в постановке с тромбомодулином. Одновременно с этим отмечалось значительное угнетение активности антикоагулянтной системы протеина С: чувствительности ЕТР и Peak thrombin к rh-ТМ составили 5 % и 2 % против 22,9 %-64,4 % и 15 %-53 % соответственно (табл. 4). Таблица 4
Параметры генерации тромбина у пациента Б-ва А., 12 лет
Параметры Норма у взрослых 11.03.16 26.05.16
ETP без rh-TM, нМоль*мин 1756,0 1220,6-2159,9 1941,5 1648,0
ETP с rh-TM, нМоль*мин 878,0 538,8-1381,0 1846,5 1073,5
Чувствительность ETP к rh-TM, % 51,5 22,9-64,4 5 35
Peak thrombin без rh-TM, нМоль 293,9 198,7-376,1 396,5 279,3
Peak thrombin с rh-TM, нМоль 174,5 113,8-310 341,9 210,1
Чувствительность Peak thrombin к rh-TM, % 35,8 14,8-53,1 2 25
При обследовании 26.05.16, на 32 день от начала заболевания, в период реконвалесценции, общее состояние удовлетворительное, ребенок в ясном сознании, полностью ориентирован, контактен. Высшие корковые функции не нарушены. На коже небольшие по площади кожные дефекты на руках, бедрах в местах отторжения некрозов, формировавшихся на месте менин-гокковой сыпи, в области левой голени — плотная корка над раневым кожным дефектом около 8-10 см в диаметре без признаков вторичного
инфицирования. При выписке количество тромбоцитов, общие коагуляционные показатели (АПТВ, МНО, тромбиновое время, концентрация фибриногена) в пределах нормы (табл. 3). Показатели генерации тромбина ЕТР и Peak thrombin в обеих постановках теста не превышали значения в группе здоровых взрослых. Нормализовалась чувствительность к тромбомоду-лину по проценту падения ЕТР и Peak thrombin до 35 % и 25 % соответственно.
Фото 1.
Больной Б-в А. 3-и сутки от момента поступления в ОРИТ ДНК ЦИ
Выводы. Проведенное исследование позволяет предположить, что тест генерации тромбина является хорошим инструментом для диагностики гиперкоагуляции. Существенным преимуществом данного интегрального метода являет-
ся возможность одновременной оценки вклада в патологический процесс системы протеина С, угнетение которой является одной из причин гиперкоагуляции в связи с генерализованными инфекционными заболеваниями.
^исок литературы
1 Кречетов А. В., Галстян ГМ., Васильев С. А. Система свертывания крови при сепсисе // Гематол. и трансфузиол. — 2010. — т. 55. —№ 5. — С. 20-34.
2. Levi M., van der Poll T. Coagulation and sepsis // Thrombosis Research. — 2017. — Vol. 149. — № 1. — P. 38-44.
3. Levi M., ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation // N.Engl. J.Med.— 1999. — Vol. 341. — №8. —P. 586-592.
4. Момот А. П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. — СПб.: Формат Т, 2006. — 208 с.
5. Алгоритм диагностики гемостаза и мониторинг антитромботической терапии. Методические рекомендации. 2016/- СПб, — 20 с
6. Hemker H., Giessen P., al Dieri R. et al. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma // Pathophysiol Haemost Thromb. — 2003. — Vol. 33.
7. Haidl H., Cimenti C., Leschnik B. et al. Age-dependency of thrombin generation measured by means of calibrated automated thrombography (CAT) // Thromb Haemost. — 2006. — Vol. 95 —P. 772-775.
8. Koestenberger M., Cvirn G., Rosenkranz A. et al. Thrombin generation in paediatric patients with congenital heart disease //Hamostaseologie. — 2008. — Vol. 28 (Suppl 1). — P. 561-566.
