CC BY
146
ГЕН ЕРА Л ИЗОВА ИНАЯ ГИ П ЕРМОБИЛ ЬНОСТЬ СУ СТА ВОВ МСОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕСИНДРОМЫ.
А.Г. Беленький
41
ся генерализованной ГМС.
Генерализованная ГМС встречается как особенность конституции и может не сопровождаться какими-либо жалобами и дисфункциями со стороны опорно-двигательного аппарата. В начале изучения феномена ГМС имелись трудности в оценке степени ГМС. Если выраженные формы генерализованной ГМС не вызывали проблем в диагностике, то при умеренных формах существовало определённое место для субъективизма. Для решения этой проблемы было предложено несколько методов. Наибольшее распространение получил полуко-личественный способ оценки степени подвижности суставов - 9-балльная шкала Бейтона [8]. Способ представляет собой балльный счёт возможности обследуемого выполнить 5 движений: (4 парных для конечностей и 1 для туловища и тазобедренных суставов).
1. Пассивное разгибание мизинца кисти более 90°
2. Пассивное прижатие большого пальца кисти к внутренней стороне предплечья.
3. Переразгибание в локтевом суставе более 10°
4. Переразгибание в коленном суставе более 10°
5. Передний наклон туловища с касанием ладонями пола.
Метод позволил определить границы нормы для отдельных этнических групп и хорошо себя зарекомендовал как в клинических, так и эпидемиологических исследованиях.
После проведения ряда работ стало известно, что у 5-15% европейской популяции ГМС определяется как конституциональная особенность. Наблюдается нормальное распределение этого признака, т.е. в любой большой группе можно обнаружить лиц с тугоподвижными, обычно подвижными и избыточно подвижными суставами. При этом переход происходит постепенно, без резких качественных скачков. Большинство членов популяции находятся в диапазоне средней степени подвижности суставов, который и был принят как границы нормы. В частности, при использовании шкалы Бейтона эти границы для европейцев соответствуют 04 баллам. Подвижность суставов обратно про-
порциональна возрасту и выше у женщин, чем у мужчин. Среди представителей азиатских и африканских народов пропорция гппермобиль-ных лиц заметно выше, чем у европейских [5].
Таким образом, без наличия других признаков дисплазии соединительной ткани и сопутствующих жалоб ГМС является конституциональным признаком, с различной частотой встречающимся среди этнических, половых и возрастных групп.
Однако генерализованная ГМС может сопровождаться и явным суставным синдромом, который заставляет пациента обращаться за медицинской помощью. Пациенты с ГМС не являются редкостью на амбулаторном приёме врача-ревматолога [2]. Клинические проявления ГМС многообразны и включают трудно интерпретируемые артралгип. поражение позвоночника и нередко внесуставные симптомы. В этом случае возникает вопрос - не является ли ГМС проявлением какого-либо наследственного заболевания соединительной ткани? Известно несколько различных по тяжести наследственных синдромов, при которых ГМС обусловлена генетическим дефектом структурного белка. В таблице 1 представлены наследственные заболевания соединительной ткани, в клинические проявления которых входит ГМС.
Синдром Марфана описан в 1896 году. Характерные фенотипические (высокий, диспропорциональный рост, выраженные деформации грудины, выраженный сколиоз, арахнодак-тилия) и структурные (расширение или расслаивающая аневризма восходящей аорты, спонтанный пневмоторакс, протрузни вертлужных
впадин, подвывихи хрусталика) признаки позволяют поставить правильный диагноз при полном фенотипическом проявлении синдрома. В 1990 году был открыт ген ГВЫ1 [12], ответственный за синдром Марфана. Ген находится
Таблица 1.
Наследственные заболевания соединительной ткани, сопровождающиеся гнпермобильностыо суставов
1. Синдром Марфана
2. Несовершенный остеогенез
3. Синдром Ларсена
4. Синдром Стиклера
5. Синдром Элерса - Данлоса
6. Синдром доброкачественной гипермобильности суставов
Н АУ Ч H 0-П РА КТИ Ч ЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №4,2001
на 15 хромосоме и представляет собой мутацию, определяющую синтез дефектного структурного белка фибриллина, компонента элас-тинового комплекса [10]. Для дифференциального диагноза схожих состояний (гомоцисти-нурия, конституциональная марфаноидность) используют Берлинские критерии [6], представленные в таблице 2. Критерии отражают системность вовлечения соединительной ткани и включают поражение скелета, глаз, сердечно-
сосудистой системы, лёгких, кожи и фасций, центральной нервной системы.
Диагноз синдрома Марфана считают достоверным при вовлечении трёх систем; необходимо наличие по крайней мере двух больших критериев из разных систем или одного большого критерия при положительном семейном анамнезе (случай синдрома у родственников первой степени родства) [6].
Встречаемость полного синдрома Марфана - 1-4 случая на 100000 рождений. Тип наследования - аутосомно-домннантный, около 30% случаев - новые мутации [3, 6].
Как видно, в данных критериях ни один из скелетных признаков, в том числе и ГМС, не отнесён к большим критериям в силу недостаточной специфичности.
В связи с открытием генетического маркера [10, 12] и обнаружением случаев неполно-
го фенотипического проявления синдрома, которые встречаются значительно чаще полного (1-2 случая на 10000 населения), группой авторов были предложены новые, пересмотренные клинические критерии диагноза синдрома Марфана [19]. Пересмотренные критерии включают те же признаки, что и Берлинские, но по-другому оценивают их специфичность. Так, для поражения скелета в качестве большого
Таблица 2.
Берлинские диагностические критерии синдрома Марфана (1988) |6|.
Скелет Деформации передней стенки грудной клетки, особенно асимметричные pectus excavatum или carinatum Долихостеномелня (диспропорционально удлинённая голова) Арахнодактилия Деформации позвоночника: сколиоз грудной лордоз или уплощение грудного кифоза Высокий рост, особенно в сравнении со здоровыми родственниками первой степени родства «Готическое нёбо» с нарушением нормального ряда зубов Протрузии вертлужных впадин Аномальная подвижность суставов конечностей: врождённые сгибательные контрактуры локтевых суставов гнпермобильность Сердечно-сосудистая система Дилятацня восходящей аорты* Расслаивающая аневризма аорты* Аортальная регургитация Митральная регургитация Кальцификация митрального кольца Пролапс митрального клапана Анавризма брюшной аорты Аритмия Эндокардит Лёгкие Спонтанный пневмоторакс Воздушные кисты верхушек лёгких Кожа н фасции Стрии Паховая грыжа Другие грыжи (пупочная, диафрагмальная, постоперационная)
Глаза Вывихи хрусталиков* Плоская роговица Удлинённое глазное яблоко Отслойка сетчатки Миопия Центральная нервная система Эктазия твёрдой мозговой оболочки* Пояснично-крестцовое менннгоцеле Расширенная cisterna magna Ослабленное восприятие речи Гиперактивность
*- большие критерии.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ И СОЕДИН ИТЕЛ ЬНОТКАН Н Ы Е СИ НДРОМ Ы А.Г. Беленький
В этом варианте классификации ЭДС сохранены типы с наиболее яркими клиническими признаками и известным биохимическим маркером. Удалены редкие, описанные по 1-2
семьям, варианты как малозначащие для практического применения. Как видно, в обоих вариантах классификации присутствует тип ЭДС, обозначенный как «гипермобильный»,
Таблица 4.
Пересмотренная классификация синдрома Элерса-Данлоса (Внльфранш,1997). |7]
Типы Большие диагностические критерии Малые диагностические критерии Тип наследования и биохимический субстрат
1. Класси- ческий ГЭК, широкие атрофические рубцы. ГМС Мягкая кожа. Моллюскоидные псевдоопухоли (локти, колени). Мышечная гипотония. Осложнения ГМС (подвывихи, плоскостопие), ЛОК. Постоперационные грыжи АД. Аномальнаая электрофоретичес кая подвижность про а.1 или про а2 цепей V типа коллагена
2. Гипермо- бильный Мягкая кожа, ГЭК. Г енерализованная ГМС Повторные подвывихи. Хроническая суставная боль. Положительный семейный анамнез. АД. Биохимический субстрат неизвестен
3. Сосудис- тый Тонкая, прозрачная кожа. Разрывы артерий и кишечника. Обширные кровоизлияния. Типичное лицо (недостаток жировой ткани) Акрогерия. ГМС преимущественно кистей. Разрывы сухожилий и мышц. Эквино-варусные стопы. Ранний варикоз. Артериовенозные фистулы. Спонтанный пневмоторакс. Случаи внезапной смерти в семье. АД. Структурная аномалия коллагена III типа.
4. Кифоско- лиоти- ческий Выраженная ГМС. Выраженная мышечная гипотония. Сколиоз с рождения. Ранимость склер Ранимость тканей, включая образование атрофических рубцов. ЛОК. Разрывы артерий. Марфаноидность. Микрокорнеа. Остеопения. Семейный анамнез. АР. Дефицит лизил- гидроксилазы (коллаген модифициру ющего фермента).
5. Артроха- лазичес- кий. Выраженная ГМС с повторными подвывихами. Врождённый двусторонний вывих бедра. ГЭК. Ранимость тканей, включая образование атрофичных рубцов. ЛОК. Мышечная гипотония. Кифосколиоз Умеренная остеопения. АД. Аномальная электрофоретическая подвижность про а1 или про а2 цепей I типа коллагена
6. Дермато- спарак- сический Выраженная ранимость кожи. Складчатость кожи ГЭК. Мягкая текстура кожи. ЛОК. Преждевременные роды у пациентки. Большие грыжи (пупочные, паховые). АР. Присутствие про а! и про ей цепей I типа коллагена в коже
Сокращения те же, что и в таблице 3.
Н АУ Ч НО-П РА КТИ Ч ЕСК АЯ РЕВМАТОЛОГИЯ №4,2001
отличающийся отсутствием ярких фенотипических признаков, известного биохимического субстрата и характеризующийся умеренным вовлечением кожи, гипермобильностью суставов и малой выраженностью сосудистых поражений. Сохраняется неясность отношения этого типа ЭДС к синдрому доброкачественной ГМС.
Диагноз синдрома доброкачественной
ГМС существует как альтернатива основным типам ЭДС и отражает именно доброкачественность поражения суставов. Эта характеристика синдрома делает границу между ним и конституциональной ГМС довольно размытой. Дело в том, что артралгнп как основная характеристика синдрома могут дебютировать в любом возрасте. Этот факт привёл к необходимости поиска дополнительных, внесустав-ных признаков синдрома. Критерии диагноза доброкачественной ГМС, учитывающие вне-суставные проявления, впервые были предложены М.В.МізІна еі аі. в 1996 [13] и пересмотрены в 1998, когда получили название Брайто-новских по месту проведения конференции. Они представлены в таблице 5.
Синдром доброкачественной гнпермо-бильностн суставов диагностируется при наличии 2 больших критериев или 1 большого и 2 малых критериев или 4 малых. 2 малых критериев достаточно, если имеет место поражение родственника первой степени родства. Синдром доброкачественной ГМС исключается при наличии признаков синдрома Марфана или синд-
рома Элерса-Данлоса (кроме гпермобильного типа, бывшего III по Берлинской классификации). Критерии большой 1 и малый 1 взаимоисключаются, также как большой 2 и малый 2.
Как видно из пояснения, авторы не видят принципиальных различий между гипермобильным типом ЭДС и синдромом доброкачественной ГМС, допуская, что речь может идти об одном и том же состоянии. Вопрос о взаимоотношениях ЭДС и доброкачественной ГМС продолжает обсуждаться. Так, в программе Международного съезда ревматологов в 2001 году в Эдмонтоне, Канада, предусмотрено проведение дискуссии по вопросу классификации ЭДС. Один из основных вопросов программы - положение синдрома доброкачественной ГМС среди других типов ЭДС.
Учитывая современные тенденции в изучении наследственных патологий, решающим фактором будет установление специфического биохимического или морфологического маркера для каждого состояния, сопровождающегося ГМС.
Таким образом, ГМС может быть как вариантом нормы, так и проявлением различных
по генезу и тяжести наследственных синдромов. Как правило, лица с ГМС не акцентируют внимания на избыточную подвижность своих суставов, так как это состояние сопровождает их всю жизнь. Причиной обращения к врачу являются клинические проявления ГМС, такие как артралгии (редко выпот в суставе, связанный с нагрузкой), люмбо- и торакалгии, симптома-
Таблица 5.
Брайтонские критерии (1998) доброкачественного синдрома гнпермобнльности суставов (воспроизводится по [11]).
Большие критерии:
• 1. Счёт по шкале Бейтона 4 из 9 или более (на момент осмотра или в прошлом)
• 2. Артралгия более 3 месяцев в 4 или большем количестве суставов Малые критерии:
• Счёт по шкале Бейтона 1-3 из 9 (0-2 для людей старше 50 лет)
• Артралгия менее 3 месяцев в 1-3 суставах или люмбальгия (менее 3 месяцев), спондилёз, спондилолиз, спондилолистез
• Вывих/подвывих более чем в одном суставе или повторные вывихи в одном суставе
• Периартикулярные поражения более 2 локализаций (эпикондилит, теносиновит, бурсит)
• Марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост > 1.03, соотношение верхний/нижний сегмент < 0,83, арахнодактилня)
• Аномальная кожа: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы
• Глазные признаки: нависающие веки или миопия или антимонголоидная складка
• Варикозные вены или грыжи или опущение матки/прямой кишки.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ И СОЕД11Н11ТЕЛ ЬНОТКА ИНЫЕ СИ НДРОМ Ы.
А.Г. Беленький
тическое плоскостопие, повторные подвывихи и т.п. На практике чаще всего приходится иметь дело с синдромом доброкачественной ГМС, или по отечественной классификации - просто синдромом ГМС. Тем не менее, каждый пациент с ГМС является своеобразным испытанием кругозора врача, от которого требуются знания и умение находить не бросающиеся в глаза дополнительные признаки того или иного наслед-
ственного синдрома. Необходимо отметить, что наличие ГМС отнюдь не исключает развития у пациента воспалительных заболеваний суставов -ревматоидного артрита или серонегативных спондилоартритов. Правильная диагностика не только приносит профессиональное удовлетворение и влияет на судьбу больного, но и позволяет расширить научные исследования по этой актуальной проблеме.
От редакции: Генерализованная гнпермобильность суставов является частью гипермобнльного синдрома, отнесенного к XIII классу МКБ-Х (Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани), рубрика “Системные поражения соединительной ткани", шифр М35.7.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Беленький А.Г.. Крикунов В.П., Аникин С.Г. Несо- 8.
вершенный остеогенез в практике врача-ревматоло-
га. Тер. архив, 1998, 8, 66-69.
2. Гауэрт В.Р. Синдром гнпермобнлыюсти суставов: клп- 9.
нпческая характеристика и особенности течения ревматоидного артрита и остеоартроза, развившихся на
его фоне. Автореф. канд. дне., Ярославль. 1996, 1-25 10.
3. Козлова С.И.. Семаиова Е., Деминова Н.С.. Блинни-
кова О.Е. Наследственные синдромы и меднко-гене-тическое консультирование. М., 1987,98, 110-111,157- 11.
I5S, 266-267.
4. Маккыоснк В.А. Наследственные признаки человека. 12.
Пер. с англ. М., 1976. 34.521.
5. Beigton Р.Н.. Grahame R., Bird H. Hypcrmobiiily of
joints. 2end edition. Berlin. Springcr-Vcrlag. 1989, 1-182. 13.
6. Beigton P.H.. De Paepe A., Danks D. et al. International nosology of heritable disorders of connective tissue.
Berlin, 1986. Am. J. Med. Genet., 1988,29. 581-594. 14.
7- Beigton P.H., De Paepe A., Stcinmann B. et al. Ehlers-
Danlos syndromes: Revised Nosology. Villefranchc,
1997. Am. J. Med. Genet., 1998.77.31-37.
Beigton P., Solomon L., Soskolne C.L. Articular mobility in an African population. Ann. Rheum. Dis., 1973, 32,413-418.
De Paepe A., Devereux R.B., Dietz H.C. et al. Revised diagnostic criteria for Marian syndrome. Am. J. Med. Genet., 1996,62,417-426.
Dietz H.C., Cutting G.R., Pyeritz R.E. et al. Marian syndrome caused by recurrent de novo missense mutation in the fibrillin gene. Nature, 1991, 352, 337-339. Grahame R. Pain, distress and joint hyperlaxity. Joint, bone, spine, 2000, 67, 157-164.
Kainulainen K. et al. Location on chromosome 15 of the gene defect coursing Marfan syndrome. N, Engl. J. Med., 1990, 323, 935-939.
Mishra M.B.. Ryan P., Atkinson P. et al. Extra-articular features of benign joint hypermobilily syndrome. Br. J. Rheumatol., 1996, 35, 861-S66.
Rimon D.L., Lachman R.S. Genetic disorders of the osseous skeleton. In: McKusick’s Heritable disorders of connective tissue, 5"1 edition. Ed. P.Bcigton. Mosby. St. Luis, Baltimore. Boston. London. Philadelphia. Sydney. Toronto. 1993, 605.
Summary.
The review characterizes hereditary diseases of connective tissue accompanied by articular hypermobility. Criteria of the diagnosis of basic diseases of this group are presented. Connection between constitutional articular hypermobilily and not full variants of hereditary syndromes is discussed.
Kev words: articular hypermobilily. 9-points Beiton's scale. Larsen's syndrome. Stickler's syndrome. Ellers-Danlos syndrome.
Поступила 5.10.2000г.
www.medi.ru подробно о лекарствах
Профессиональная медицинская информация on-line
Архив журнала “Научно-практическая ревматология” в сети Интернет
h ttp://www. medi. ru/rheuma
