CC BY
31
31. Stipa S., Moraldi A., Pagani V. Complications of antireflux surgery// In: Medical and surgical problems of the esophagus 1981, Academic Press. London ahd New-York.-1*981.- P. 110-113.
32. Swanstrom L.L., Marcus D.R., Galoway G.Q. Lapara-scopic Collis gastroplasty is the treatment jf choice for the shortened esophagus (see comments)// Am. J. Surg.- 1996,- Vol. 17, № 5.- P. 477-481.
33. Teimoyinnis E.C., Lekkas E.T., Berekos K., Tsianos E.V. Modified Nissen fundoplication in the treatment of
gastroesophageal reflux disease// Jnt. Surg.- 1993.-Vol. 78, № 2.- P. 112-116.
34. Thor K.B., Silander T. A long-term randomized prospective trial of the Nissen procedure versus a modified Toupet technique// Surg. Gynecol. Obstet.-1990,-Vol. 47, № 5.- P. 377.
35. Wang Q., Li B. A new anti-reflux procedure: cardiac oblique invagination// Chung-Hua Wai-Ko-Tsa-Chin.- 1995.- Vol. 33, № 2,- P. 73-75.
©КАМЗАЛАКОВН.И., АНДРЕЙЧИКОВ A.B., БУЛЫГИН Г.В., ШВЕЦКИЙ А.Г.-1999 УДК 616.42-022-053.2-092
ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ КАК СЛЕДСТВИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ИММУНОДЕФИЦИТА
НИ. Камзалаков, AB. Андрейчиков, ГЛ. Булыгин, АТ. Швецкий
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. АН ВШ, проф. В.И. Прохо-ренков, кафедра клинической иммунологии, зав. - д.м.н. Г.В. Булыгин, кафедра хирургических болезней №2, зав. - проф. А.Г. Швецкий)
Резюме. Проведено обследование больных, перенесших в анамнезе локализованную (ЛГХИ) или генерализованную (ГГХИ) формы гнойной хирургической инфекции. Комплекс исследований включал: оценку иммунного статуса, определение активности внутриклеточных ферментов и липидного спектра лимфоцитов. Выявленные при этом особенности иммунного статуса и внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных с ЛГХИ и ГГХИ в анамнезе, ассоциированные с наличием в Н1_А-фенотипе антигенов Н1_А В8 и Н1_А А2, соответственно, способствовали быстрой локализации очага инфекции при перенесенной бактериальной агрессии и скорому выздоровлению в первом случае. Во втором, напротив, выявленный метаболический иммунодефицит обусловил не только возникновение, развитие, но и быструю генерализацию ГХИ.
Развитие и выявление Т-иммунодефицитов при гнойной хирургической инфекции (ГХИ1 -известный факт [2, 5, 6]. Однако предшествует ли он генерализации процесса у больных ГХИ или в данной ситуации всегда вторичен, остается неясным и в настоящее время. Предпринятые нами исследования позволяют, в известной мере, понять ключевые механизмы развития и причины генерализации ГХИ.
Материалы и методы Проведено комплексное обследование 28 больных, перенесших в анамнезе ГХИ. Из них 16 человек было с генерализованной (сепсис и распространенный перитонит) - (ГГХИа), 12 - с локализованной (абсцессы брюшной полости и травматические абсцессы мягких тканей) формой ГХИ (ЛГХИа). Контролем служили показатели 37 практически здоровых лиц, сопоставимых с больными по полу и возрасту. Показатели гемо- и лейко-граммы больных указанных групп на момент взя-
тия анализов находились в пределах нормы. В исследовании использованы следующие методы:
1. Оценка иммунного статуса (по 11 параметрам) проводилась в соответствии с общепринятыми методами и рекомендациями [3, 9, 11, 12, 13]. Выделение мононуклеарных клеток из периферической крови производилось на градиенте плотности фиколл-верографина [10], чистота взвеси лимфоцитов составляла не менее 90%.
2. Активность 11 внутриклеточных ферментов в общей популяции лимфоцитов периферической крови определялась биолюминесцентным методом с бактериальной люциферазой [8]. Активность вычислялась по наработке восстановленного или окисленного кофермента в избыточно обогащенной субстратом среде. Были изучены внутриклеточные НАД(Ф)-зави-симые дегидрогеназы: глкжозо-6-фосфатде-гидрогеназа (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатде-гидрогеназа (ГЗФДГ), лактат-дегидрогеназа
(АДГ), малатдегидрогеназы (НАДМДГи НАДФ МДГ), глутамат- и изоцитратдегидрогеназы (НАДГДГ, НАДИЦДГ, НАДФГДГ, НАДФИЦДГ) обратная НАДФ-<зависимая глутамат-дегидро-геназа (обр. НАДФГДГ), а также глутатион-ре-дуктаза (ГР). Показатели активности ферментов рассчитывались в мкЕД/104 клеток.
3. Изучение липидного спектра лимфоцитов периферической крови проводилось методом тонкослойной хроматографии с получением экстрактов по Folch et al. (1957) и разгонкой фракций на силуфолевых пластинках UV-254 с последующим сканированием на «Chromo-scan-200». Идентификация липидных фракций осуществлялась при помощи стандартов фирмы «Sigma» и по относительной подвижности фракций [7]. Определялись фракции нейтральных липидов: фосфолипиды (ФЛ), холестерин (ХОЛ), свободные жирные кислоты (СЖК), триацилглицериды (ТАГ), эфиры холестерина (ЭХ); фракции фосфолипидов: лизофосфоли-пиды (ЛФЛ), сфингомиелин (СФМ), фосфати-дилхолин (ФХ), фосфатидилинозитолифосфа-тидилсерин (ФИ + ФС), фосфатидилэтанол-амин (ФЭА).
Принимая во внимание данные о циркадных суточных ритмах иммунологических показателей [4,14], кровьдля исследования забиралась в утренние часы с 8.00 до 10.00.
Результаты и обсуждение По количеству лейкоцитов, проценту лимфоцитов в лейкограмме, проценту Т- и В-лимфоцитов в периферической крови, содержанию основных классов иммуноглобулинов и IgE не было обнаружено достоверных различий ни с показателями здоровых лиц, ни в группах между собой. Наиболее "характерным в иммунном статусе больных с генерализованной формой ГХИ в анамнезе являлось: наличие Т-лимфопении (CD3 пои ГГХИа - 650.06 ± 75.26/мкл; CD3 у доноров - 976.25±78.59/мкл; р<0.01) с дисбалансом иммуно-регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4/CD8 при ГГХИа -
0.87±0.08; CD4/CDg в норме - 1.21 ± 0.11; p<0.02j и снижением функциональной активности фагоцитарного звена (время выхода на пик показателя индуцированной хемилюминесценции при ГГХИа -31.63±1.27 мин.; у доноров - 22.48±1.54 мин., соответственно; р<0.001). Объективные причины (пожилой возраст, острая патология в течение 2 месяцев, предшествующих обследованию; тяжелые хронические заболевания и нервно-психические расстройства) для развития описанных изменений на момент проведения обследования отсутствовали. Очевидно, что констатируемые нарушения в иммунном статусе больных указанной группы позволяют говорить сниженной у них способности к формированию адекватного иммунного ответа.
Иммунологические параметры в группе больных с ЛГХИ в анамнезе практически не отличались от таковых в контроле.
Дисперсионным анализом наибольшее количество ассоциаций с иммунологическими показа-
телями было выявлено у антигенов Н1-А А2 и Н1А В8, достоверно высокая встречаемость которых, по сравнению со среднепопуляционным распределением, установлена нами ранее в группах ГГХИа и ЛГХИа, соответственно [ 1 ]. Такая же степень ассоциаций с параметрами иммунного статуса больных этих групп отмечалась и для антигенов НЬА В7 и Н1А. А1. По-видимому, в данной ситуации, следует говорить о зависимости иммунного статуса индивида от присутствия в НЬА-фе-нотипр не только рассматриваемых антигенов, но игаплотипов Н1АА2В7 или Н1АА1В8. Кроме того, были получены значимые ассоциации антигенов НЬА А2 и 111_А В8 со структурно-метаболическими параметрами лимфоцитов больных с ЛГХИа и ГГХИа, что, вероятно, и обусловило особенности их внутриклеточного метаболизма.
Выявлены следующие особенности метаболизма лимфоцитов больных с ГГХИ в анамнезе (по сравнению с показателями здоровых лиц) (табл. 1):
1. Достоверно низкая активность Г6ФДГ. предусматривающая уменьшение использования глюкозы в пентозофосфатном пути (ПФП), снижение активности синтетических процессов в клетках и выработки в них НАДФН.
2. Очень высокая активность НАДФМДГ, превращающей малат цикла Кребса (ЦТК) в пи-руват. При этом происходит и наработка НАДФН, что компенсирует сниженную в лимфоцитах больных ГГХИа активность реакций ПФП.
3. Высокая активность АДГ, обеспечивающая гликолиз пируватом с последующим его использованием как в ЦТК, так и через ацетил-КоА в липидном обмене.
4. Крайне низкая активность НАДИЦДГ, обусловливающая уменьшение интенсивности реакций в ЦТК на начальных его этапах. С этим, вероятно, связано значительное увеличение активности НАДГДГ и НАДФГДГ, обеспечивающих поступление субстратов на ЦТК с аминокислотного обмена. Очевидно, это необходимо для наполнения метаболитами заключительных этапов ЦТК (альфа-кетоглутарат-ма-лат) как более энергопродуцирующих; данное обстоятельство может быть обусловлено и избытком аминокислот, не использующихся в связи с недостатком рибозы. Высокое содержание аминокислот способствует, вероятно, и повышению активности связанной с их обменом системы глутатиона, что подтверждается увеличением активности ГР.
5. Достоверно низкая активность обр. НАДФ ГДГ. свидетельствующая о резком ограничении поступления части субстратов ЦТК на аминокислотный обмен.
6. Высокое соотношение ХОЛ/ФЛ, предполагающее большую вязкость мембраны лимфоцитов и меньшую ее текучесть.
7. Высокое содержание трудно окисляемых фракций ФЛ - ФХ и СФМ. Вероятно, на фоне большей активности процессов ПОЛ (повышение ЛФЛ), защита мембран от последних осу-
Таблица 1.
Структурно-метаболические параметры лимфоцитов больных с ГХИ в анамнезе
Параметры Доноры п=37 Показатели больных
ЛГХИа п=12 ГГХИа п=16
Г6ФДГ 2.74±0.31 16.56±3.25 **' 1.82±0.14** /***
ГЗФДГ 0.84±0.16 0.01± 0.003**' 0.60±0.13/***
ЛДГ 0, 84±0.08 2.06± 0.25 *** 2.29±0.32***
НАДМДГ 21.62±1.67 17.34± 1.31 20.13±2.01
НАДФМДГ 0.33±0.07 2.68± 0.83 ** 4.61±0.78***
НАДФГДГ 0.11±0.02 0.41± 0.13 * 0.39±0.08***
Обр.НАДФГД 7.02±1.49 8.65± 2.80 1.65±0.42** /*
НАДФИЦДГ 31.02dt2.18 88.45±17.15 ** 44.37±6.93 /*
НАДГДГ 0.34±0.06 0.35± 0.08 1.92*0.49**/**
НАДИЦЦГ 1.95±0.25 1.50± 0.08 0.30±0.04***
ГР 1.28±0.30 1.66± 0.55 2.59±0.58*
ХОЛ 20.42±1.18 12.30± 0.60 ** 13.64±0.75*
ФЛ 30.08±1.46 22.87± 0.92 ** 17.37±1.09***/**
ХОЛ/ФЛ 0, 68±0.04 0.55± 0.03 ** 0.73±0.02 /***
СЖК 8.92±1.17 19.56± 0.84 ** 18.40±0.66***
ТАГ 12.19±1.37 20.98± 0.72 ** 20.70±1.22***
СЖК/ТАГ 0.81±0.11 0.96± 0.07 0.92±0.06
ЭХ 29.10il.8I 23.16± 1.03 ** 27.34±1.69/*
ЛФЛ 0.26±0.11 5.66± 0.59 *** 4.16±0.44***/*
СФМ 4.62±0.60 9.33± 0.69 **« 11, 12±1.11***
ФХ 29.96±2.31 25.87± 0.94 35.10±2.41 /***
ФИ+ФС 5.15±0.72 8,17± 0.50 *** 5.70+0.64 /**
ФЭА 26.49±1.79 28.72± 1.46 27.12±1.74
Примечание: * - достоверность различий параметров больных и доноров;
/* - достоверность различий показателей ЛГХИа/ГГХИа.
* - р<0.05; ** - р<0.01; *** - р<0.001.
ществляется преимущественно за счет указанных фракций ФЛ.
Внутриклеточный метаболизм лимфоцитов
больных с ЛГХИа имел следующие особенности
(по сравнению с нормой) (табл. 1):
1. Очень высокая активность Г6ФДГ, предусматривающая значительное повышение утилизации глюкозы по ПФП, увеличение активности пластических процессов в клетках и выработки в них НАДФН.
2. Крайне низкая активность ГЗФДГ, свидетельствующая о практическом отсутствии поступления субстратов липидного обмена на гликолиз.
3. Высокая активность АДГ в сочетании с высокой же активностью НАДФМДГ. Превращающей малат ЦТК в пируват, что необходимо, вероятно, для насыщения субстра тами гликолиза.
4. Достоверно высокая активность НАДФИЦДГ, свидетельствующая о высокой интенсивности реакций ЦТК на начальных его этапах.
5. Соотношение показателей активности трех ферментов, регулирующих обмен глутамата
(НАДГДГ, НАДФГДГ иобр.НАДФГДГ), позволяет сделать заключение о том, что в лимфоцитах этой группы больных преобладает направленность потока субстратов метаболизма с ЦТК на аминокислотный обмен. Высокий же показатель НАДФГДГ следует рассматривать как компенсаторный вариант включения НАДФ-зависимо-го фермента при дефиците НАД, который, по-видимому, активно используется на синтез АТФ, необходимого, в частности, и для осуществления пластических реакций.
6. Существенно повышенные показатели НАДФ-зависимых ферментов по сравнению с НАД-зависимыми. Это обусловлено высокой активностью Г6ФДГ и НАДФМДГ, катализирующих основные реакции, нарабатывающие НАДФН для синтеза липидов и РНК, а, следовательно, белков (рецепторы, иммуноглобулины, медиаторы и пр.).
7. Достоверно низкое соотношение ХОЛ/ФЛ. предполагающее меньшую вязкость мембраны и большую ее текучесть.
8. Увеличение фракций ЛФЛ, СФМ, ФИ + ФС позволяет предположить, что на фоне большей активности процессов ПОЛ, при относительно низком содержании ХОЛ, ингибирующего эти процессы, и нормальной активности ГР, защита мембран осуществляется преимущественно за счет накопления в них трудно окисляемых фракций, в частности, СФМ.
Кроме вышеперечисленного в обеих группах отмечено меньшее, чем у доноров содержание ХОЛ и ФЛ, что свидетельствует о снижении количества структурных элементов в составе мембраны лимфоцитов. Увеличение ТАГ по сравнению с показателем нормы характеризует сдвиг жирно-кислотного обмена в сторону липогенеза. Но, если у больных с ЛГХИ в анамнезе это сочетается с низкой интенсивностью обмена ХОЛ, то при ГГХИа, вероятно, последний не страдает. Кроме того, у больных с генерализованной формой ГХИ в анамнезе больше, чем в группе ЛГХИа, содержание ЭХ, подтверждающее более активное течение у них обмена ХОЛ. Отмеченный избыток СФМ в обеих группах обеспечивается, вероятно, за счет СЖК и ЛФЛ, объем которых также выше, чем у доноров.
Высокая активность ГЗФДГ и низкая - Г6ФДГ в группе ГГХИа по сравнению с ЛГХИа наводит на мысль, что у больных с генерализованной формой ГХИ в анамнезе ограничено поступление глюкозы в клетки. При ЛГХИа, напротив, активность ГЗФДГ крайне низка, несмотря на интенсивное использование глюкозы по ПФП. По-видимому, в клетки больных с ЛГХИа более интенсивно поступает глюкоза и ее достаточно для ПФП, ЦТК и липидного обмена, что может быть связано с особенностями гормонального статуса больных с раз-
личной формой течения ГХИ в анамнезе. Возможно, что у больных ГГХИа преобладает тонус сим-патоадреналовой системы и имеется более высокая концентрация ее медиаторов - КА, которые являются антагонистами инсулина и ограничивают поступление глюкозы в клетку.
Следовательно, выявленные особенности структурно-метаболических параметров лимфоцитов с локализованной формой ГХИ в анамнезе предусматривают их высокие функциональные возможности, способные обеспечивать полноценный иммунный ответ. Это обусловлено характером метаболических реакций в клетках, позволяющих поддерживать на оптимальном уровне их энергетический и синтетический потенциал и состояние мембранных структур. Внутриклеточный же метаболизм лимфоцитов пациентов с генерализованной формой ГХИ в анамнезе, напротив, обусловливает их низкие функциональные возможности, не позволяющие формировать адекватный иммунный ответ.
Таким образом, иммунореактивность больных с локализованной и генерализованной формами гнойной хирургической инфекции зависит от выявленных особенностей метаболизма иммуноком-петентных клеток, обеспечивающих их полноценную функцию в процессах распознавания и формирования иммунного ответа в первом случае и обусловливающих метаболический иммунодефицит с нарушением адекватности ответа иммунной системы на бактериальную агрессию, во втором.
Особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов у больных с локализованной ГХИ в анамнезе способствуют быстрой локализации очага инфекции при бактериальной агрессии; на-
Литература
1. Андрейчиков A.B., Булыгин Г.В., Камзалакова Н.И. и др. Острый гнойный пиелонефрит есть вариант генерализованной гнойной хирургической инфекции. Иммуногенетический аспект// Матер. Пленума правления Всеросс. науч.-практ. общества урологов, Екатеринбург,- М., 1996,- С. 21-22.
2. Белоцкий С.М., Карлов В.А. Патогенез хирургического сепсиса: иммунологическая оценка// Раны и раневая инфекция: Матер, междунар. конф.- М., 1998,-С. 204-205.
3. Земсков А.М., Земсков В.М., Лоншаков Ю.И. и др. Оценка вторичной иммунологической недостаточности и эффективности иммунокор-ригирующей терапии по степени выраженности Т-иммунодефи-цита// Иммунология,- 1986.- № 4,- С. 82-85.
4. Лозовой В.П. Методологические аспекты современной иммунологии (принципы изучения функций иммунитета в норме и при патологии)// Проблемы и перспективы современной иммунологии, методологический анализ,- Новосибирск: Наука, 1988,- С. 3-14.
5. Малиновский H.H., Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф. и др. Диагностика и лечение сепсиса// Хирургия.-1992,- С. 3-8.
6. Решетников Е.А.. Шипилов Г.Ф., Чуванов М.В. Нерешенные вопросы диагностики и лечение хирургического сепсиса// Раны и раневая инфекция: Матер, междунар. конф,- М., 1998.- С. 229-231.
против, при генерализованной ГХИа обнаруженный метаболический иммунодефицит обусловливает не только возникновение и развитие ГХИ, но и ее быструю генерализацию.
Установленные особенности внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных с локализованной и генерализованной ГХИ ассоциированы с наличием в HLA-фенотипе антигенов HLA R8 и HLA А2, соответственно.
GENERALIZATION OF THE SURGICAL PURULENT INFECTION IS RESULT OF THE METABOLIC IMMUNODEFICIENT
N.I.Kamzalakova. A.V.Andreychlkov,
G.V.Bulygin, A.G.Shvezkly (Krasnoyarsk State Medical Academy )
W"- conducted complex examination of patients with localized (LPSI) and generalized (GPSI) forms of purulent surgical infection (PSI) in anamnesis. The research-included estimation of immune status, determination of the activity of the Intracellular ferments of the lymphocytes, parameters of their lipid spectrum, HLA-typing. As the result of research was established: singularities of the Immune status and intracellular metabolism of lymphocytes in patients with LPSI In anamnesis was associated with presence HLA BS-antigen. Fast localization of the infection's locus with the bacterial aggression and fast recovery are marked in them. In the patients with GPSI In anamnesis was detected metabolic immunodeficient, associated. In them with HLA A2-antlgene, was stipulated not only development, but also rapidly generalization of PSI.
7. Ростовцев B.H., Резник Г.Е. Количественное определение липидных фракций плазмы крови// Лаб. дело,- 1982.- № 4.- С. 218-221.
8. Савченко А.А.. Сунцова Л.Н. Высокочувствительное определение активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови человека биолю-минесцентным методом// Лаб. дело.- 1989,- № 11 .-С. 23-25.
9. Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В. Интерпретация лабораторных показателей при оценке иммунного статуса человека// Лаб. дело.-1991.- № 2,- С. 6-14.
10. Boyum A. Separation of leukocytes from blood and bone marrow//Scand. J. Clin. Lab. Invest.- 1968.-Vol. 21 (suppl.77).- P. 77-79.
11. De Soil P., Lippa S., Lixxarru G. Whole blood chemi-luminescence: a new technical approach to assess oxygen-dependent microbial activity of granulocytes// J. Clin. Lab. Autom.- 1983.- Vol. 3.- P. 391-400.
12. Haskova V., Kaslik J., Richa J. et al. Simple method of circulating Immune complex // Z. Immun. Forsch.-1978.- Bd. 154,- S. 399-406.
13. Manchlnl G., Carbonara A.O., Heremas J.F. Immunochemical quantitation of antigens by single radical immunodiffusion// Immunochemistry.- 1965.- Vol. 2.-P. 235-254.
14. Mlyawaki T., Taga K., Nagaokl T. et al. Circadian changes of T-lymphocyte subsets in human peripheral blood// Clin. Exp. Jmmunol.- 1984,- Vol. 55. № 3,-P. 618-622.
