CC BY
29
УДК 616.12-008.311-039
Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Н. Е. Дятлов, Р. Ф. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова
ГЕНДЕРНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ВАГУСНЫХ ПРОБ ПРИ ПАРОКСИЗМАХ РЕЦИПРОКНОЙ ТАХИКАРДИИ
Аннотация.
Актуальность и цели. Гендерный анализ эффективности и безопасности вагусных проб при пароксизмах реципрокной тахикардии позволяет выбрать оптимальную тактику купирования аритмии у разных категорий больных. Цель исследования: провести гендерный анализ эффективности и безопасности пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу, сочетания пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу при пароксизмах реципрокной атриовентрикулярной ортодромной тахикардии (ПРАВОТ) и пароксизмах реципрокной атриовентрикулярной узловой тахикардии (ПРАВУТ).
Материалы и методы. Под наблюдением находились 28 беременных женщин с ПРАВОТ, 32 беременные женщины с ПРАВУТ, 30 небеременных женщин с ПРАВОТ, 34 небеременных женщины с ПРАВУТ, 18 мужчин с ПРАВОТ и 34 мужчины с ПРАВУТ
Результаты. Эффективность вагусных проб при пароксизмах реципрокной тахикардии не зависит от пола, уменьшается с увеличением сроков беременности и зависит от типа кривой атриовентрикулярного (АВ) проведения. Эффективность пробы Вальсальвы выше, чем массаж каротидного синуса. При одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса эффективность купирования и побочные проявления увеличиваются. Вагусные пробы имеют одинаковую эффективность при ПРАВОТ и ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения и низкую эффективность - при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения.
Выводы. Эффективность вагусных проб не зависит от пола, уменьшается с увеличением сроков беременности, зависит от типов кривых атриовентри-кулярного проведения.
Ключевые слова: вагусные пробы, пароксизмы реципрокной тахикардии.
F. K. Rakhmatullov, A. M. Kuryaeva, N. E. Dyatlov, R F. Rakhmatullov, L. F. Burmistrova
GENDER ANALYSIS OF EFFECTIVENESS AND SAFETY OF VAGAL TESTS AT PAROXYSMS OF REVERSIBLE TACHYCARDIA
Abstract.
Background. A gender analysis of effectiveness and safety of vagal tests at paroxysms of reversible tachycardia (PRT) makes it possible to choose the optimal tactics of arrhythmia reduction by different categories of patients. The purpose of the work is to conduct the gender analysis of effectiveness and safety of the Valsalva test, the Chermak and Goering massage of carotid sinus, a combination thereof at paroxysms of reversible atrioventricular orthodromoc tachycardia (PRAVOT) and paroxysms of reversible atrioventricular node tachycardia (PRAVNT).
Materials and methods. Twenty eight pregnant women with PRAVOT, 32 pregnant women with PRAVNT, 34 non-pregnant women with PRAVNT, 18 men with PRAVOT and 34 men with PRAVNT were observed.
Results. Effectiveness of vagal tests at paroxysms of reversible tachycardia (PRT) does not depend on sex, it decreases with growth of gestination periods and depends on a type of atrioventricular (AV) conduction curve. Effectiveness of the Valsalva test is higher than the massage of carotid sinus. At simultaneous application of the Valsalva test and the massage of carotid sinus the effectiveness of reduction and collateral manifestations increase. Vagal tests have the identical effectiveness at PRAVOT and PRAVNT with the continuous type of atrioventricular conduction curve and low effectiveness at PRAVNT with the interrupted type of antrio-ventricular (AV) conduction curve.
Conclusions. Effectiveness of vagal tests does not depend on sex. Effectiveness of vagal tests decreases with growing gestination periods. Effectiveness of vagal tests depends on types of curves of antrioventricular conduction.
Key words: vagal tests, paroxysms of reversible tachycardia.
Введение
В большинстве случаев реципрокные атриовентрикулярные (АВ) тахикардии имеют пароксизмальный характер [1, 2]. При этом пароксизмы, даже при отсутствии выраженных нарушений гемодинамики, обычно вызывают заметное беспокойство у больных [1].
Для оказания неотложной помощи больному с пароксизмом АВ-тахи-кардии (ПАВТ) не требуется точного определения ее механизма [2].
Купирование пароксизма, как правило, начинают с механического раздражения блуждающего нерва (вагусная проба) [2, 3]. Под механическим раздражением блуждающего нерва понимают механическое надавливание на некоторые рецепторы блуждающего нерва, вызывающее быстрое рефлекторное повышение его тонуса.
Наиболее распространены проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса [1, 3, 5]. Кроме этих двух приемов используются глазо-сердечный рефлекс Ашнера - Даньини, медленное и глубокое дыхание, продолжительная задержка дыхания в горизонтальном положении, искусственно вызванная рвота, глотание нескольких твердых кусков пищи или питье холодных газированных напитков, сильное давление на верхнюю часть живота, сгибание и прижимание ног к животу, принятие положения вниз головой, холодное обтирание кожи [5, 6]. Для усиления воздействия можно использовать сочетание нескольких приемов: массаж каротидного синуса в момент прекращения натуживания при пробе Вальсальвы [6].
В национальных и федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости нет указаний о наиболее эффективной и безопасной вагусной пробе при пароксизмах реципрокной АВ-ортодромной тахикардии (ПРАВОТ) и пароксизмах реципрокной АВ-узловой тахикардии (ПРАВУТ).
В литературе также нет данных об эффективности и безопасности ва-гусных проб у небеременных и беременных женщин, у мужчин с ПРАВОТ и ПРАВУТ.
Цель исследования: провести гендерный анализ эффективности и безопасности пробы Вальсальвы, массажа каротидного синуса по Чермаку и Ге-
рингу, сочетания пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чер-маку и Герингу при ПРАВОТ и ПРАВУТ.
Материал исследования. Под наблюдением находились 28 беременных с ПРАВОТ, 32 беременных с ПРАВУТ, 30 небеременных женщин с ПРАВОТ, 34 небеременных женщин с ПРАВУТ, 18 мужчин с ПРАВОТ и 34 мужчины с ПРАВУТ.
Методы исследования
Провоцирование ПРАВУТ и ПРАВОТ осуществляли методом чреспи-щеводной электрокардиостимуляции (ЧпЭС) в следующей последовательности. В начале проводилась программированная стимуляция с нанесением восьми «ведущих» стимулов с частотой 100 имп./мин, а затем один преждевременно тестирующий экстрастимул с постоянно уменьшающимся шагом сцепления на 10-20 мс до достижения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) АВ-соединения, ЭРП «медленного» и «быстрого» путей, ЭРП левого предсердия (ЛП) или до возникновения аритмии. Далее применялась учащающая стимуляция до возникновения АВ-блокады II степени или до 250 имп./мин, или до возникновения аритмии [7, 8].
Купирование пароксизма начинали с пробы Вальсальвы. Для этого больному рекомендовали сделать глубокий вдох, а затем максимальные усилия для выдоха при зажатом носе с закрытым ртом и сильном напряжении брюшного пресса. Пароксизмальная тахикардия прекращалась во время или же позже 30 с после пробы. Если пароксизм тахикардии не прекращался, то синусовый ритм восстанавливали ЧпЭС сердца. После восстановления ритма оценивали ЭФ-показатели ПРАВОТ или ПРАВУТ. По этой же схеме оценивали эффективность массажа каротидного синуса, сочетания пробы Валь-сальвы с массажем каротидного синуса. Для усиления воздействия на блуждающий нерв использовали сочетание массажа каротидного синуса в момент прекращения натуживания при пробе Вальсальвы.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы Stat-Soft Inc с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Результаты исследования и обсуждения
Результаты исследования представлены в табл. 1 и на рис. 1, 2.
В немногочисленных исследованиях, посвященных изучению сравнительной эффективности пробы Вальсальвы в купировании пароксизмов реци-прокной АВ-тахикардии, прерывание тахикардии достигнуто в 63,0 % случаев [1, 4]. Интересно отметить, что проба Вальсальвы была эффективнее в купировании ПРАВОТ, чем ПРАВУТ, - 79,0 и 27,0 % соответственно. В то же время в этих исследованиях не проводили электрофизиологическое исследование, т.е. не учитывали типы кривых АВ-проведения.
Как видно из полученных данных (табл. 1, рис. 1, 2), эффективность пробы Вальсальвы при ПРАВУТ зависит от типа кривой АВ-проведения. Согласно нашим данным, эффективность пробы Вальсальвы при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения у женщин составляет 60,0 %, у мужчин - 56,0 %, прерывистым типом кривой АВ-проведения - 29,0 и
28,0 %, ПРАВОТ - 53,0 и 61,0 % соответственно. Из полученных данных очевидно, что эффективность пробы Вальсальвы одинакова у мужчин и женщин.
Таблица 1
Эффективность купирования и безопасность пробы Вальсальвы при пароксизмах реципрокной атриовентрикулярной тахикардии (М ± т)
Эффективность Безопасность Время
Группа обследованных n % n % эффекта (мин)
Беременные женщины с ПРАВОТ
До беременности (п = 28) 16 57,1 1 3,6 5,50 ± 0,34
В первом триместре (п = 28) 15 53,6 1 3,6 5,00 ± 0,32
Во втором триместре (п = 28) 14 50,0 1 3,6 4,20 ± 0,27
В третьем триместре (п = 28) 13 46,4 1 3,6 3,10 ± 0,19
После родов (п = 28) 15 53,6 1 3,6 3,90 ± 0,25
Небеременные женщины с ПРАВОТ
Всего (n = 30) 16 53,3 1 3,3 5,30+0,31
Мужчины с ПРАВОТ
Всего (n = 18) 11 61,1 1 5,6 5,20+0,42
Беременные женщины с ПРАВУТ
и непрерывным типом кривой АВ-п] введения
До беременности (п = 8) 5 62,5 0 0,0 5,30 ± 0,60
В первом триместре (п = 15) 8 53,3 1 6,7 4,80 ± 0,37
Во втором триместре (п = 18) 9 50,0 1 5,6 3,90 ± 0,31
В третьем триместре (п = 19) 8 42,1 1 5,3 3,00 ± 0,35
После родов (п = 7) 4 57,1 0 0,0 4,10 ± 0,51
Небеременные женщины с ПРАВУТ
и непрерывным типом кривой АВ проведения
Всего (n = 10) 6 60,0 1 10,0 5,25 ± 0,56
Мужчины с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 9) 5 55,6 1 11,1 4,90 ± 0,55
Беременные женщины с ПРАВУТ
и прерывистым типом кривой АВ-проведения
До беременности (п = 24) 7 29,2 1 4,2 4,35 ± 0,30
В первом триместре (п = 17) 5 29,4 1 5,9 3,85 ± 0,34
Во втором триместре (п = 14) 3 21,4 1 7,1 3,20 ± 0,28
В третьем триместре (п = 13) 2 15,4 2 15,4 2,15 ± 0,21
После родов (п = 25) 7 28,0 1 4,0 3,90 ± 0,27
Небеременные женщины с ПРАВУТ
и прерывистым типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 24) 7 29,2 1 4,2 4,00 ± 0,28
Мужчины с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 25) 7 28,0 1 4,0 5,00 ± 0,34
Во время беременности в дыхательной системе женщины происходят серьезные физиологические изменения [8, 9]. С одной стороны, дыхательная система беременной женщины перестраивается в соответствии с повышенными потребностями организма в кислороде, которые к концу беременности увеличиваются на треть от первоначального уровня [8]. С другой стороны, постепенно увеличивающаяся матка оттесняет диафрагму и легкие кверху,
что приводит к существенному уменьшению их экскурсии во время дыхательных движений [6, 9]. Для компенсации этого у беременной женщины расширяется подгрудинный угол, а также увеличивается окружность грудной клетки [8, 9]. Для обеспечения необходимого объема кислорода женщина вынуждена чаще дышать. К моменту родов частота дыхания увеличивается более чем на 10,0 % по сравнению с частотой, измеренной до наступления беременности [8, 9]. Также к последним неделям беременности существенно увеличивается дыхательный объем в основном за счет уменьшения резервного объема выдоха [9]. Видимо, поэтому эффективность пробы Вальсальвы с увеличением сроков беременности уменьшается, а после родов восстанавливается (табл. 1, рис. 1).
% 70
60
50
40
30
20
10
0
□ Беременные женщины с ПРАВОТ
□ Беременные женщины с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ-проведения
□ Беременные женщины с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ -проведения
Рис. 1. Эффективность пробы Вальсальвы у беременных с ПРАВОТ и ПРАВУТ
Снижение эффективности пробы Вальсальвы при ПРАВУТ с прерывистой кривой атриовентрикулярного проведения, видимо, обусловлено тем, что вагусное влияние не распространяется на медленный канал.
Следует отметить, что многие больные знают методику проведения пробы Вальсальвы, быстро обучаются. Побочные проявления во время проведения пробы Вальсальвы в виде дискомфорта в грудной клетке, слабости, реже головокружения встречались в 3,6-11,1 % случаев и чаще всего возникали во время купирования пароксизма тахикардии. Такие опасные осложнения, как асистолия сердца с прекращением синусовой, узловой и желудочковой автоматии, желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков, не возникали.
I I I
ПРАВОТ ПРАВУТ и ПРАВУТ и
непрерывным типом прерывистым типом
кривой АВ- кривой АВ-
проведения проведения
□ Небеременные женщины
□ Мужчины
Рис. 2. Эффективность пробы Вальсальвы у небеременных женщин и мужчин с ПРАВОТ и ПРАВУТ
Купирование пароксизма атриовентрикулярной тахикардии при беременности методом массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу должно выполняться исключительно грамотным и подготовленным специалистом. Даже после обучения данной методике далеко не все беременные с пароксизмами атриовентрикулярной тахикардии способны выполнять ее самостоятельно. Результаты исследования представлены в табл. 2, рис. 3, 4.
Таблица 2
Эффективность купирования и безопасность массажа каротидного синуса при пароксизмах реципрокной атриовентрикулярной тахикардии
Группа обследованных Эффективность Безопасность Время эффекта (мин)
n % n %
1 2 3 4 5 6
Беременные женщины с ПРАВОТ
До беременности (п = 28) 12 42,9 1 3,6 4,2 ± 0,26
В первом триместре (п = 28) 12 42,9 1 3,6 3,9 ± 0,25
Во втором триместре (п = 28) 11 39,3 1 3,6 2,7 ± 0,17
В третьем триместре (п = 28) 10 35,7 2 7,1 2,2 ± 0,13
После родов (п = 28) 12 42,9 2 7,1 3,0 ± 0,20
Небеременные женщины с ПРАВОТ
Всего (n = 30) 13 43,3 1 3,3 4,2 ± 0,25
Мужчины с ПРАВОТ
Всего (n = 18) 8 44,4 1 5,6 4,1 ± 0,32
Окончание табл. 2
i 2 3 4 5 б
Беременные женщины с ПРАВУТ
и непрерывным типом кривой АВ-проведения
До беременности (п = 8) 3 37,5 i 12,5 4,3 i 0,50
В первом триместре (п = 15) 5 33,3 i б,7 2,8 i 0,23
Во втором триместре (п = 18) б 33,3 i 5,б 2,б i 0,21
В третьем триместре (п = 19) 5 2б,3 2 10,5 1,9 i 0,22
После родов (п = 7) 2 28,б i 14,3 3,2 i 0,39
Небеременные женщины с ПРАВУТ
и непрерывным типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 10) 3 30,0 i 10,0 3,7 i 0,38
Мужчины с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ проведения
Всего (n = 9) 2 22,2 i 11,1 3,9 i 0,42
Беременные женщины с ПРАВУТ
и прерывистым типом кривой АВ-проведения
До беременности (п = 24) б 25,0 i 4,2 4,2 i 0,28
В первом триместре (п = 17) 4 23,5 i 5,9 2,8 i 0,24
Во втором триместре (п = 14) 2 14,3 2 14,3 2,2 i 0,20
В третьем триместре (п = 13) i 7,7 2 15,4 1,8 i 0,17
После родов (п = 25) 5 20,0 i 4,0 2,8 i 0,19
Небеременные женщины с ПРАВУТ
и прерывистым типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 24) 5 20,8 i 4,2 3,9 i 0,2б
Мужчины с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 25) 4 1б,0 i 4,0 3,8i0,25
% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
□ Беременные женщины с ПРАВОТ
□ Беременные женщины с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ- проведения
□ Беременные женщины с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ- проведения
Рис. 3. Эффективность массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу у беременных с ПРАВОТ и ПРАВУТ
ПРАВОТ ПРАВУТ и ПРАВУТ и
непрерывным прерывистым типом кривой типом кривой АВ-проведения АВ-проведения
□ Небеременные женщины
□ Мужчины
Рис. 4. Эффективность массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу у небеременных женщин и мужчин с ПРАВОТ и ПРАВУТ
Купирующая эффективность массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу по немногочисленным данным составляет от 50,0 до 80,0 % [4, 10].
Как видно из полученных данных (табл. 2, рис. 3, 4), купирующая эффективность массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу зависит от вида терапии и типа кривых АВ-проведения при ПРАВУТ. Купирующий эффект массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу при ПРАВОТ составляет 42,9 %, при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения -37,5 %, при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения - 25,0 %. Из полученных данных видно, что купирующая эффективность зависит от сроков беременности. В первом триместре купирующая эффективность массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу при ПРАВОТ составляет 42,9 %, при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения - 35,3 %, при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения - 20,0 %, во втором триместре - 39,3; 33,3; 14 %, в третьем триместре - 35,7; 26,3; 7,7 %, после родов - 42,9; 28,6; 20,0 % соответственно.
Интересные данные получены нами при сравнении эффективности массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу у небеременных женщин и мужчин. Установлено, что эффективность купирования ПРАВОТ у небеременных женщин составляет 43,0 %, мужчин - 44,0 %, при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения - 30; 22,0 %, при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения - 21,0; 16,0 % соответственно.
Во время массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу такие нежелательные побочные явления, как отказ синусового узла, узловой и идио-вентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, тромбоз мозговых сосудов, артериальная гипотензия не возникали. Побочные
проявления в виде дискомфорта в грудной клетке, перебоев в работе сердца, незначительного головокружения были обусловлены переходом пароксизма тахикардии в синусовый ритм и встречались в 3,3-15,4 % случаев. Следует отметить, что с увеличением сроков беременности побочные явления встречались чаще, а продолжительность эффекта пробы уменьшалась.
Центр блуждающего нерва иннервирует предсердия и атриовентрику-лярный узел [2, 5]. В результате повышения тонуса центра блуждающего нерва происходит снижение частоты предсердных импульсов и замедление ат-риовентрикулярной проводимости [2, 10].
Для усиления воздействия на центр блуждающего нерва можно использовать две «вагусные пробы» одновременно с разными механизмами действия. Известно, что проба Вальсальвы и массаж каротидного синуса по Чер-маку и Герингу через разные механизмы повышают тонус центра блуждающего нерва [3, 4]. При проведении пробы Вальсальвы после прекращения натуживания происходит повышение артериального давления (АД) с последующим рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва. Стимуляция каротидного синуса по Чермаку и Герингу сопровождается повышением парасимпатического и снижением симпатического тонуса центральной нервной системы [3]. При сочетанном применении возникает усиление замедления проведения импульса на уровне АВ-узла и прекращение пароксизма ре-ципрокной атриовентрикулярной тахикардии.
В доступной литературе мы не встречали одновременное применение пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу для купирования ПРАВОТ и ПРАВУТ.
Не проводилась оценка методики применения, эффективности и безопасности одновременного применения пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу.
Результаты исследования представлены в табл. 3, на рис. 5, 6.
Таблица 3
Эффективность купирования и безопасность одновременного применения пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса при пароксизмах реципрокной атриовентрикулярной тахикардии
Группа обследованных Эффективность Безопасность Время эффекта (мин)
n % n %
1 2 3 4 5 6
Беременные женщины с ПРАВОТ
До беременности (п = 28) 17 60,7 2 7,1 6,1 ± 0,39
В первом триместре (п = 28) 17 60,7 2 7,1 5,9 ± 0,37
Во втором триместре (п = 28) 16 57,1 3 10,7 5,1 ± 0,32
В третьем триместре (п = 28) 15 53,6 3 10,7 3,8 ± 0,24
После родов (п = 28) 17 60,7 2 7,1 4,9 ± 0,31
Небеременные женщины с ПРАВОТ
Всего (n = 30) 17 56,7 3 10,0 6,2 ± 0,37
Мужчины с ПРАВОТ
Всего (n = 18) 12 66,7 1 5,6 6,4 ± 0,51
Окончание табл. 3
1 2 3 4 5 6
Беременные женщ и непрерывным типом к ины с ПРАВУТ ривой АВ-проведения
До беременности (п = 8) 4 50,0 1 12,5 6,1 ± 0,72
В первом триместре (п = 15) 8 53,3 1 6,7 5,8 ± 0,48
Во втором триместре (п = 18) 9 50,0 2 11,1 4,9 ± 0,39
В третьем триместре (п = 19) 8 42,1 2 10,5 4,0 ± 0,47
После родов (п = 7) 4 57,1 1 14,3 5,2 ± 0,67
Небеременные женщины с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 10) 7 | 70,0 1 10,0 6,0 ± 0,63
Мужчины с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ проведения
Всего (n = 9) 6 66,7 1 11,1 6,1 ± 0,66
Беременные женщ и прерывистым типом к ины с ПРАВУТ ривой АВ-проведения
До беременности (п = 24) 8 33,3 2 8,3 4,8 ± 0,32
В первом триместре (п = 17) 6 35,3 1 5,9 4,9 ± 0,41
Во втором триместре (п = 14) 4 28,6 2 14,3 3,8 ± 0,32
В третьем триместре (п = 13) 2 15,4 1 7,7 2,9 ± 0,26
После родов (п = 25) 7 28,0 2 8,0 5,0 ± 0,33
Небеременные женщины с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 24) 8 | 33,3 2 8,3 4,9 ± 0,33
Мужчины с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ-проведения
Всего (n = 25) 8 32,0 2 8,0 5,0 ± 0,34
До Первый Второй Третий После родов
беременности триместр триместр триместр
□ Беременные женщины с ПРАВОТ
□ Беременные женщины с ПРАВУТ и непрерывным типом кривой АВ -проведения
□ Беременные женщины с ПРАВУТ и прерывистым типом кривой АВ -проведения
Рис. 5. Эффективность одновременного применения пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу у беременных с ПРАВОТ и ПРАВУТ
ПРАВОТ ПРАВУТ и ПРАВУТ и
непрерывным прерывистым типом кривой АВ- типом кривой АВ-проведения проведения
□ Небеременные женщины
□ Мужчины
Рис. 6. Эффективность одновременного применения пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу у небеременных женщин и мужчин с ПРАВОТ и ПРАВУТ
Как видно из полученных данных (табл. 3, рис. 5, 6), при одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу происходит усиление рефлекторного воздействия на центр блуждающего нерва. В дальнейшем через эфферентные механизмы центра блуждающего нерва вследствие замедления проведения импульса на уровне АВ-узла возникает купирование ПРАВОТ и ПРАВУТ.
При одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу (табл. 3, рис. 5, 6) эффективность купирования ПРАВОТ у небеременных женщин составляет 57,0 %, у мужчин -67,0 %, при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения - 70,0 %, 67,0 %, при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения - 33,0 %, 32,0 % соответственно. Как видно из полученных данных, даже при одновременном применении двух вагусных проб максимальный эффект имеет место при ПРАВОТ, а минимальный - при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения. Видимо и при одновременном применении двух вагусных проб электрофизиологическим субстратом воздействия парасимпатической нервной системы является АВ-узел. Низкая эффективность вагусных проб при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения, как и говорилось ранее, скорее всего, обусловлена тем, что влияние парасимпатической нервной системы на медленный канал распространяется слабо.
Из полученных данных (табл. 3, рис. 5) видно, что при одновременном применении двух вагусных проб возможность купирования ПРАВОТ и ПРАВУТ у мужчин и женщин одинакова.
Как видно из полученных данных (табл. 3, рис. 6), при одновременном применении двух вагусных проб у женщин в первом триместре эффективность купирования ПРАВОТ составляет 60,7 %, при ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения - 52,9 %, при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения - 33,3 %.
Во втором и в третьем триместрах имеет место незначительное уменьшение купирующей эффективности, а после родов происходит восстановление (табл. 3, рис. 6). Из полученных данных также видно (табл. 3, рис. 6), что с увеличением срока беременности влияние парасимпатической нервной системы на АВ-узел ослабевает, а вследствие этого уменьшается возможность купирования ПРАВОТ и ПРАВОТ.
Как видно из приведенных данных (табл. 3), при одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу количество побочных проявлений увеличивается в 2-3 раза, а длительность эффекта возрастает незначительно.
Выводы
1. Обучение больных с пароксизмами реципрокной тахикардии вагус-ным пробам должны проводить квалифицированные специалисты лечебных учреждений. Пробу Вальсальвы больные могут выполнять самостоятельно. Массаж каротидного синуса по Чермаку и Герингу, сочетание пробы Валь-сальвы с массажем каротидного синуса по Чермаку и Герингу должны проводить подготовленные специалисты больниц, поликлиник, консультативно-диагностических центров.
2. Эффективность пробы Вальсальвы выше, чем эффективность массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу. При одновременном применении пробы Вальсальвы и массажа каротидного синуса по Чермаку и Герингу эффективность купирования и побочные проявления увеличиваются, а продолжительность действия пробы практически не меняется.
3. Вагусные пробы одинаково эффективны у мужчин и женщин. Эффективность вагусных проб при ПРАВУТ зависит от типа кривой АВ-прове-дения. Вагусные пробы имеют одинаковую эффективность при ПРАВОТ и ПРАВУТ с непрерывным типом кривой АВ-проведения и низкую эффективность - при ПРАВУТ с прерывистым типом кривой АВ-проведения. Эффективность вагусных проб при ПРАВОТ и ПРАВУТ с увеличением сроков беременности уменьшается и восстанавливается после родов. Побочные проявления и продолжительность эффекта вагусных проб не зависит от типа реци-прокной тахикардии и сроков беременности.
4. Для самостоятельного купирования пароксизмов реципрокной тахикардии в амбулаторных условиях необходимо рекомендовать пробу Вальсальвы. Беременным женщинам с пароксизмами реципрокной тахикардии независимо от сроков гестации купирование аритмии необходимо проводить с пробой Вальсальвы.
Список литературы
1. Saksena, S. Paroxysmal supraventricular tachycardias and the preexcitation syndromes / S. Saksena, S. Bharati, S. Chen et al. // Electrophysiological disorders of the heart / eds. S. Saksena, A. J. Camm. - Philadelphia : Elsevier, 2005. - 250 p.
2. Ардашев, В. Н. Лечение нарушений сердечного ритма / В. Н. Ардашев, А. В. Ардашев, В. И. Стеклов. - М. : Медпрактика-М, 2005. - 227 с.
3. Chandra, N. C. Conservative treatment of paroxysmal ventricular tachycardia during pregnancy / N. C. Chandra, E. A. Gates, M. Thamer // Clin. Cardiology. - 1991. -Vol. 14, № 4. - P. 347-350.
4. Дощицин, В. Л. Купирование и предупреждение пароксизмальных аритмий сердца / В. Л. Дощицин // Русский медицинский журнал. - 2003. - № 19. -С. 1083-1088.
5. Карпов, О. И. Риск применения, лекарственных препаратов при беременности и лактации / О. И. Карпов, А. А. Зайцев. - СПб. : ДИЛЯ, 2003. - 352 с.
6. Мравян, С. Р. Суправентрикулярные пароксизмальные тахикардии при беременности: тактика лечения и прогноз / С. Р. Мравян, В. А. Петрухин // Клиническая медицина. - 2007. - № 4. - С. 17-20.
7. Рахматуллов, Ф. К. Чреспищеводная электростимуляция сердца и клиническая электрофизиология антиаритмических средств / Ф. К. Рахматуллов. - Пенза, 2006. - 112 с.
8. Макацария, А. Д. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания / А. Д. Макацария, А. Л. Мищенко // Акушерство и гинекология. - 1997. - № 1. - С. 38-41.
9. Сидельникова, В. М. Механизмы адаптации и дезадаптации гемостаза при беременности / В. М. Сидельникова, Р. Г. Шмаков. - М. : Триада-Х, 2004. - 192 с.
10. ESC. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. - 2011. - № 32. - Р. 3147-3197.
References
1. Saksena S., Bharati S., Chen S. et al. Electrophysiological disorders of the heart. Eds. S. Saksena, A. J. Camm. Philadelphia: Elsevier, 2005, 250 p.
2. Ardashev V. N., Ardashev A. V., Steklov V. I. Lechenie narusheniy serdechnogo ritma [Heart rhythm disorders treatment]. Moscow: Medpraktika-M, 2005, 227 p.
3. Chandra N. C., Gates E. A., Thamer M. Clin. Cardiology. 1991, vol. 14, no. 4, pp. 347350.
4. Doshchitsin V. L. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian medical journal]. 2003, no. 19, pp. 1083-1088.
5. Karpov O. I., Zaytsev A. A. Riskprimeneniya, lekarstvennykh preparatov pri beremen-nosti i laktatsii [Drug administration risks during pregnancy and lactation]. Saint-Petersburg: DILYa, 2003, 352 p.
6. Mravyan S. R., Petrukhin V. A. Klinicheskaya meditsina [Clinical medicine]. 2007, no. 4, pp. 17-20.
7. Rakhmatullov F. K. Chrespishchevodnaya elektrostimulyatsiya serdtsa i klinicheskaya el-ektrofiziologiya antiaritmicheskikh sredstv [Transesophageal heart stimulation and clinical electrophysiology of antiarrhythmic means]. Penza, 2006, 112 p.
8. Makatsariya A. D., Mishchenko A. L. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and gynecology]. 1997, no. 1, pp. 38-41.
9. Sidel'nikova V. M., Shmakov R. G. Mekhanizmy adaptatsii i dizadaptatsii gemostaza pri beremennosti [Hemostasis adaptation and dysadaptation mechanisms during pregnancy]. Moscow: Triada-Kh, 2004, 192 p.
10. ESC. Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011, no. 32, pp. 3147-3197.
Рахматуллов Фагим Касымович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru Куряева Алсу Музафяровна ассистент, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Дятлов Никита Евгеньевич клинический ординатор, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Рахматуллов Руслан Фагимович соискатель, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Бурмистрова Лариса Федоровна
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра внутренних болезней, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: lamax-69@mail.ru
Rakhmatullov Fagim Kasymovich Doctor of medical sciences, professor, head of sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Kuryaeva Alsu Muzafyarovna Assistant, sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Dyatlov Nikita Evgen'evich Resident, sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Rakhmatullov Ruslan Fagimovich Applicant, sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Burmistrova Larisa Fedorovna Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of internal diseases, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
УДК 616.12-008.311-039
Гендерный анализ эффективности и безопасности вагусных проб при пароксизмах реципрокной тахикардии / Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Н. Е. Дятлов, Р. Ф. Рахматуллов, Л. Ф. Бурмистрова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. -№ 4 (36). - С. 73-86.
