CC BY
13
УДК 616.126.422
Е.И. Ярославская, E.I. Yaroslavskaya, e-mail:yaroslavskayae@gmail.com В.А. Кузнецов, V.A. Kuznetsov, e-mail: vdmkuznetsov@gmail.com Д.В. Криночкин, D.V. Krinochkin, e-mail:dkrinochkin@mail.ru Г.С. Пушкарев, G.S. Pushkarev, e-mail: pushcarov@mail.ru
Филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень, Россия
Tyumen Cardiology Center - Branch of Federal Government Institution "Research Institute of Cardiology", Russian Academy of Medical Sciences, Siberian Branch. Tyumen, Russia
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ В МЕХАНИЗМЕ ФОРМИРОВАНИЯ МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОСТИНФАРКТНЫМ
КАРДИОСКЛЕРОЗОМ
GENDER DIFFERENCES IN MECHANISM OF FORMATION OF CHRONIC MITRAL REGURGITATION IN POSTMYOCARDIAL INFARCTION PATIENTES
Существует два механизма формирования митральной регургитации при ишемической болезни сердца: первый связан с локальным патологическим ремоделированием миокарда и изменением натяжения хорд митрального клапана, второй - с глобальным ремоделированием левого желудочка и дилатацией фиброзного кольца митрального клапана. При обработке данных «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии» © было выявлено, что первый механизм преобладает у мужчин, а второй - у женщин. Приводятся факторы, связанные с хронической умеренной или выраженной митральной регургитацией у мужчин и женщин с постинфарктным кардиосклерозом.
There are two mechanisms of mitral regurgitation (MR) formation in postmyocardial infarction patients: local myocardial remodeling with changing of mitral chord tethering, and global myocardial remodeling with dilatation of mitral ring. By processing the data from the Register of provided coronary angiography we conclude about predominance the first mechanism in men and the second mechanism in women. Article contains the factors associated with chronic MR in postmyocardial infarction men and women.
Ключевые слова: митральная регургитация, постинфарктный кардиосклероз, гендерные различия
Key words: mitral regurgitation, postmyocardial infarction patients, gender differencies
В статье содержатся данные об ишемической митральной регургитации (МР), различиях в механизме её формирования у мужчин и у женщин с постинфарктным кардиосклерозом. Вспомним, что мы знаем о МР при ишемической болезни сердца (ИБС)? Она осложняет течение инфаркта миокарда примерно в половине случаев, часто не распознается клинически, поскольку может быть афоничной (особенно на фоне сниженного сердечного выброса), и основной момент, почему феномен ишемиче-ской МР нас интересует - она увеличивает риск сердечно-сосудистой смерти по разным данным от 1,5 до 7,5 раз.
В частности, доказано, что МР ассоциирована с неблагоприятным долгосрочным прогнозом при ОКС;
- при хронической ИБС с Q-инфарктом в анамнезе наличие МР увеличивает риск сердечной смерти почти в 2 раза независимо от возраста и фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ);
- значение имеет не только наличие, но и степень выраженности МР: с увеличением её до умеренной или выраженной риск сердечной недостаточности (СН) возрастает в 2 раза, риск смерти -почти в 1,5 раза, а выживаемость в отдаленном периоде снижается более чем в 2 раза.
Таким образом, МР играет важную роль в развитии СН и ухудшении прогноза больных ИБС.
Причины развития ишемической МР различны: глобальное патологическое ремоделирование ЛЖ с дилатацией его полости и фиброзного кольца МК, дисфункция или разрыв папиллярных мышц или хорд МК, нарушения регионарной сократимости миокарда.
При хронической ИБС можно выделить 2 варианта развития МР: 1) с дилатацией ЛЖ;
2) без дилатации ЛЖ, но с региональным патологическим ремоделированием ЛЖ и смещением папиллярной мышцы или ишемическим поражением самой папиллярной мышцы с образованием относительного пролапса створки МК с ишимизированной стороны.
По вопросу о связи МР с топикой рубцовых поражений миокарда единого мнения нет. С одной стороны, все мы знаем, что МР очень часто осложняет инфаркт именно задней или нижне-базальной локализации. Было доказано, что асинергия задней/нижней стенок ЛЖ является независимым предиктором развития МР при инфаркте миокарда (ИМ).
С другой стороны, значимая МР может быть вызывана и передне-апикальным инфарктом без дилатации ЛЖ.
В ряде работ было продемонстрировано отсутствие связей МР с локализацией постинфарктного кардиосклероза. Самым представительным из этого ряда является 10-летнее наблюдение географически относительно изолированной популяции Олмстеда, штадт Минессота. Таким образом, вопрос о связи МР с топикой рубцовых поражений миокарда остается открытым.
Поскольку различия в типе коронарного кровообращения подразумевают, что одной и той же зоне асинергии может соответствовать разная локализация коронарных стенозов, мы решили выяснить, существует ли связь МР с топикой коронарного поражения.
Данных о влиянии локализации коронарных стенозов на МР немного, и касаются они в основном острых форм ИБС. Задняя папиллярная мышца подвергается ишемическому поражению примерно в 10 раз чаще передней из-за того, что последняя кровоснабжается из двух коронарных артерий -передней межжелудочковой и диагональной, а задняя только из одной - из правой коронарной или из огибающей. Было показано, что поражения огибающей ветви (ОВ), передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), правой коронарной артерии (ПКА) могут вызывать значимую МР, причем при восстановлении коронарного кровотока степень МР уменьшается. Данных же о том, что поражения диагональной ветви могут вызывать развитие значимой МР, в литературе нет.
Для ответа на поставленные вопросы мы использовали данные «Регистра проведенных операций коронарной ангиографии»© [1], в который с 1991 года к моменту начала исследования вошли данные коронарной ангиографии, комплексного клинического и эхокардиографического обследования 15 283 пациентов. Поскольку при острых формах ИБС МР чаще бывает обратимой (особенно при успешной реперфузии), мы не включали в исследование лиц с острыми формами ИБС.
По определению M.A. Borger с соавтарами, хроническая ишемическая МР наблюдается не ранее чем через неделю после ИМ, ей обязательно сопутствует нарушение локальной сократимости ЛЖ и наличие гемодинамически значимых коронарных стенозов; при этом створки и хорды митрального клапана не должны иметь значимого поражения. Критерии включения в наше исследование полностью соответствуют этому определению.
Мы не включали в исследование пациентов с незначительной МР, поскольку зачастую она бывает физиологической, то есть в исследование вошли только больные с умеренной и выраженной
МР - фракцией регургитации >30%, объемом регургитации >30мл, эффективной площадью регургитации >0,2 см2 и dP/dT ниже 1000 мм рт.ст. Не включали также лиц с пороками сердца и неудовлетворительным качеством визуализации при ЭхоКГ. Сравнивали параметры пациентов с МР и без МР.
При исследовании смешанной группы больных ИБС с ПИКС (и мужчин, и женщин - 403 пациента с умеренной или выраженной МР и 1167 пациентов без МР) значимая ишемическая МР не продемонстрировала связи с локализацией коронарных стенозов, а оказалась связанной с параметрами, характеризующими глобальное патологическое ремоделирование и площадь поражения ЛЖ [2].
Мы заметили, что в те исследования, где МР демонстрировала связь с локализацией рубцово-го поражения миокарда, были включены преимущественно только мужчины, а в те, где подобной связи выявлено не было, включали и мужчин, и женщин. Мы решили разделить исследуемую когорту по половому признаку.
При сравнении мужчин с ПИКС и МР с мужчинами без МР (139 мужчин с умеренной или выраженной МР и 626 без МР) оказалось, что первые чаще демонстрировали стенозы ПКА [3]. По результатам мультивариантного анализа именно стеноз ПКА оказался самым сильным предиктором МР у мужчин с ПИКС, также была выявлена независимая отрицательная связь МР с индексом толщины задней стенки ЛЖ [3]. То есть, у мужчин с ПИКС гемодинамически значимая МР связана с топикой коронарного поражения, а именно - с поражением ПКА.
При исследовании женской части когорты женщины с ПИКС и МР (53 чел.) в сравнении с женщинами без МР (84 чел.) чаще демонстрировали поражения ствола левой коронарной артерии [4]. Однако по результатам мультивариантного анализа независимыми предикторами МР оказались увеличение класса ХСН и размера ЛЖ [4]. То есть у женщин с ПИКС гемодинамически значимая МР связана не с топикой коронарного поражения, а с глобальным патологическим ремоделированием ЛЖ.
Практическая значимость этих результатов заключается в том, что они указывают на важность своевременного восстановления кровотока в ПКА у мужчин с ИМ и важность мероприятий, предотвращающих глобальное патологическое ремоделирование у женщин.
Библиографический список
1. Регистр проведенных операций коронарной ангиографии : свидетельство о государственной регистрации базы данных / В. А. Кузнецов [и др.]. -Зарегистрировано в Реестре базы данных, № 2010620076, 1 февраля 2010 года.
2. Митральная регургитация и локализация коронарных стенозов у больных с постинфарктным кардиосклерозом / Е. И. Ярославская [и др.] // Кардиология. - 2013. - № 2. - С.55-60.
3. Связь хронической ишемической митральной регургитации с локализацией коронарных стенозов у больных с постинфарктным кардиосклерозом / В. А. Кузнецов [и др.] // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. - 2012. - № 30. - С.39-45.
4. Хроническая ишемическая митральная регургитация у женщин с постинфарктным кардиосклерозом не ассоциирована с локализацией коронарных стенозов / Кузнецов [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2013. - № 2(100). - С.18-23.
