CC BY
30
УДК 612.172.1: 616.12-008.46: 616-055: 616.12-009.72
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ЭФФЕКТА ИШЕМИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Светлана Геннадиевна Хайруллина' *, Рафик Галимзянович Сайфутдинов23, Михаил Владимирович Малеев4
'Больница скорой медицинской помощи, г. Набережные Челны, Россия; 2Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, г. Альметьевск, Россия;
3Казанская государственная медицинская академия, г. Казань, Россия;
4Республиканская клиническая больница, г. Казань, Россия
Реферат DOI: 10.17750/KMJ2015-341
Цель. Оценить тендерные различия эффекта ишемического прекондиционирования у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Методы. Обследованы 80 пациентов (40 мужчин и 40 женщин) с хронической сердечной недостаточностью I, IIA и 11Б стадий в возрасте от 36 до 78 лет.
Результаты. Впервые предложен балльный критерий оценки эффекта ишемического прекондиционирования миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Феномен ишемического прекондициониро-вания чаще выявлялся при хронической сердечной недостаточности I стадии по сравнению со стадиями IIA и 11Б (р <0,001). Статистически значимое уменьшение частоты ишемического прекондиционирования выявлено у женщин (32,5% против 50% у мужчин, р <0,001).
Вывод. Эффект ишемического прекондиционирования может быть использован как один из факторов защиты миокарда при хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемическое прекондиционирование, гендерные различия.
GENDER DIFFERENCES IN EFFECT OF ISCHEMIC PRECONDITIONING IN PATIENTS WITH CONGESTIVE HEART FAILURE
S.G. Khayrullina', R.G. Sayfutdinov2,3, M.V. Maleev4
'Regional Emergency Medical Center, Naberezhnye Chelny, Russia;
2Medical and sanitary unit of JSC «Tatneft» and the city of Almetyevsk, Almetyevsk, Russia;
3Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia;
4Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia
Aim. To estimate the gender differences in effect of ischemic preconditioning in patients with congestive heart failure.
Methods. 80 patients (40 males, 40 females) with congestive heart failure of stages I, IIA and IIB aged 36 to 78 years were examined.
Results. Score model for myocardium ischemic preconditioning assessment in patients with congestive heart failure was introduced. The phenomenon of ischemic preconditioning was most often in patients with chronic heart failure stage I compared to stages IIA and IIB (p <0.001). The rate of ischemic preconditioning was lower in females (32.5 vs. 50% in males, р <0.001).
Conclusion. The effect of ischemic preconditioning might be used as one of the factors for myocardial protection at congestive heart failure.
Keywords: congestive heart failure, ischemic preconditioning, gender differences.
Хроническая сердечная недостаточ- левого желудочка (ЛЖ), другая полови-ность (ХСН) представляет собой заклю- на — нормальную. ИБС является причиной чительный этап прогрессирования всех систолической ХСН, часто сочетаясь с са-сердечно-сосудистых заболеваний. По харным диабетом и артериальной гиперданным российских эпидемиологических тензией [6]. Из других причин систоличес-исследований, распространённость ХСН кой ХСН необходимо отметить вирусные в общей популяции составляет 7%, в том инфекции, злоупотребление алкоголем, числе клинически выраженная — 4,5%, химиотерапию (доксорубицином или трас-увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе тузумабом), «идиопатическую» дилатаци-от 20 до 29 лет до 70% у лиц старше 90 лет. онную кардиомиопатию. В России основные (до 50% случаев) при- Эпидемиология и этиология ХСН с нор-чины ХСН — артериальная гипертензия и мальной фракцией выброса ЛЖ отличается ишемическая болезнь сердца (ИБС), поро- от систолической ХСН. Пациенты с ХСН и ки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%) [4]. нормальной фракцией выброса ЛЖ старше,
Приблизительно половина пациентов с среди них больше женщин и лиц с ожирени-ХСН имеют сниженную фракцию выброса ем, они реже имеют ИБС, чаще — артериальную гипертензию и фибрилляцию пред-Адрес для переписки: xaysg@mail.ru сердий. К более редким причинам ХСН с
341
нормальной фракцией выброса ЛЖ относятся гипертрофическая и рестриктивная кар-диомиопатии, констриктивный перикардит, гидроперикард, тиреотоксикоз, инфильтра-тивные и метастатические поражения миокарда и другие его заболевания [4].
У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе после миокардиального повреждения, приводят к патологическому ремо-делированию желудочка с его дилатацией, изменением геометрии и нарушением кон-трактильности. С течением времени они прогрессируют, хотя сначала симптомы ХСН могут быть невыраженными.
Предполагают, что в этом процессе принимает участие два патофизиологических механизма. Во-первых, это новые события, приводящие к гибели кардиомиоцитов (например, повторный инфаркт миокарда). Во-вторых, системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ в виде активации ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем [19]. Эти нейрогуморальные факторы не только вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а, следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и апоптоз, приводя к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению его функций.
Кроме миокардиального повреждения, активация нейрогуморальных систем оказывает неблагоприятное влияние и на другие органы — кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, лёгкие и печень, формируя патофизиологический «порочный» круг и приводя ко многим клиническим проявлениям ХСН, в том числе электрической нестабильности миокарда. Клинически все эти изменения связаны с развитием и прогрессированием симптомов ХСН, приводят к ухудшению качества жизни, снижению физической активности пациентов, декомпенсации ХСН и в конечном итоге к смерти — как результат «насосной» недостаточности и желудочковой аритмии.
Необходимо сказать, что тяжесть симптомов ХСН далеко не всегда коррелирует с фракцией выброса ЛЖ. Именно воздействие на два ключевых процесса — повреждение миокарда и активацию нейрогумо-ральных систем — лежит в основе лечения 342
ХСН. Сердечный резерв таких пациентов также зависит от сокращения предсердий, синхронности работы ЛЖ и взаимодействия правого желудочка и ЛЖ. Развитие фибрилляции предсердий, блокады левой ножки пучка Гиса или дополнительная ге-модинамическая нагрузка могут привести к острой декомпенсации ХСН [14].
Патофизиология ХСН с нормальной фракцией выброса ЛЖ изучена значительно хуже, чем ХСН со сниженной фракцией выброса ЛЖ, что обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью его диагностики. Как правило, в основе такой ХСН лежит нарушение диастолической функции ЛЖ, то есть его неспособность к адекватному наполнению без повышения среднего лёгочного венозного давления. Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления миокарда, так и от его механических свойств. Расслабление миокарда ЛЖ — активный процесс, зависящий от функционирования саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Нарушение активной релаксации бывает одним из самых ранних проявлений дисфункции миокарда при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний [9].
Механические свойства миокарда, которые характеризуются эластичностью, податливостью и жёсткостью, влияют на наполнение ЛЖ в фазу диастолы и систолы предсердий. Гипертрофия, фиброз или инфильтрация миокарда увеличивают его жёсткость, приводя к резкому нарастанию давления наполнения ЛЖ. Кроме того, податливость ЛЖ зависит и от уровня предна-грузки. Податливость ЛЖ уменьшается при его дилатации.
В зависимости от выраженности диасто-лических нарушений выделяют три типа наполнения ЛЖ: замедленное расслабление, псевдонормализацию и рестрикцию. Выраженность клинических проявлений диастолической ХСН и прогноз в первую очередь определяются тяжестью диасто-лической дисфункции. Развитие фибрилляции предсердий, тахикардии часто приводит к декомпенсации ХСН [16].
До 90-х годов XX века 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет. Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность [20]. Тем не менее, в России средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I—IV функциональных классов составляет
6%, а среди больных с клинически выраженной ХСН — 12% [4].
Важным аспектом профилактики развития ХСН является кардиоцитопротек-ция — предотвращение ишемическо-ре-перфузионного повреждения миокарда. Центральное место среди кардиопротек-тивных воздействий занимают феномены пре- и посткондиционирования миокарда.
В экспериментальных исследованиях было показано, что прекондиционирова-ние миокарда представляет собой универсальный феномен, вызываемый широким спектром факторов, оказывающих благоприятное действие на сердце. Ими являются изменения его метаболизма, обусловленные кратковременной локальной и дистанционной ишемией-реперфузией под воздействием физических факторов или фармакологических препаратов. Ишеми-ческое посткондиционирование оказывает выраженный кардиопротективный эффект в отношении персистирующей фибрилляции желудочков, вызванной постишемичес-кой перфузией.
На основе этого подхода созданы новые протоколы противоишемической защиты в ходе кардиохирургических вмешательств с целью профилактики синдрома малого выброса. Доказаны клиническая безопасность и кардиопротективная эффективность процедуры ишемического прекондицио-нирования (ИП) перед первым введением кардиоплегического раствора в условиях экстракорпорального кровообращения [8].
ИП, или ишемическая метаболическая адаптация, — феномен повышения устойчивости клеток органа к ишемии, возникающий после одного или нескольких кратковременных эпизодов ишемии-реперфузии [4]. Впервые оно было описано C.E. Murry, R.B. Jennings и K.A. Rеimer в 1986 г.
ИП имеет два периода [5, 13]:
- ранний (классический), или «первое защитное окно»;
- поздний, или «второе защитное окно».
Ранний период защищает миокард от
ишемического повреждения в интервале от нескольких минут до 2 ч. Поздний период развивается приблизительно через 24 ч после начала действия первичного фактора и длится около 48 ч. Объективное его проявление — усиление экспрессии генов «белков теплового шока» и супероксиддис-мутазы.
Важнейший механизм развития феномена ИП — открытие зависимых от адено-
зинтрифосфата K-каналов (КАТф-каналов) в миокарде.
Роль женских половых гормонов в защите миокарда от ишемических и реперфузи-онных повреждений более подробно обоснована в работе E. Murphy и C. Steenbergen [15]. Реализация кардиопротективных эффектов эстрогена происходит разными путями. В основе большинства кардиопротек-тивных свойств лежит его благоприятное действие на липидный профиль и эндоте-лиальную функцию, хотя можно говорить и о прямом влиянии гормона на кардио-миоциты. В свете этого большое значение имеет стимулирование этим гормоном NO-синтазы с последующим увеличением синтеза оксида азота (NO). Последний играет одну из ключевых ролей в открытии КАТф-каналов митохондрий и, соответственно, в запуске ИП миокарда. Хотя следует отметить, что в этом смысле эстрогены остаются недостаточно изученными.
Мужской половой гормон тестостерон оказывает как активирующее митохондри-альные КАТф-каналы так и кардиопротек-тивное действие [12]. Среди мужчин в возрасте до 60 лет распространённость ХСН выше, чем среди женщин. Это ассоциируется с более ранней заболеваемостью артериальной гипертензией и ИБС у мужчин. Количество женщин с ХСН в 2,6 раза превосходит число мужчин (72% против 28%), что обусловлено большей продолжительностью жизни [4]. Возможно, на эти показатели неоднозначно влияет эффект ИП у мужчин и женщин с ХСН в разных возрастных группах. В литературе отсутствуют подобные сравнительные данные.
Цель исследования — оценить гендер-ные различия эффекта ИП у пациентов с ХСН.
Нами в больнице скорой медицинской помощи (г. Набережные Челны) обследованы 80 пациентов с ХСН I, IIA и 11Б стадий в возрасте от 36 до 78 лет (классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко). Причиной ХСН были ИБС, гипертоническая болезнь, пороки сердца, кардиомиопатии.
Критерии включения пациентов в исследование: согласие больного на участие в исследовании.
Критерии исключения: ХСН III стадии.
Все больные в зависимости от пола были разделены на две группы:
- первая — мужчины (средний возраст 61,9±9,8 года), ХСН I стадии диагностирована у 22 пациентов, IIA — у 22, ПБ — у 3;
343
Таблица l
Нормальность распределения в первой группе (мужчины)
Критерий
Критерии нормальности распределения признака
Количество пациентов Колмогорова-Смирнова Лилиефорса Шапиро-Уилка p
Возраст, годы 40 p >0,20 p >0,20 0,977113 0,58
Индекс массы тела, кг/м2 40 p >0,20 p >0,20 0,949803 0,07
Таблица 2 Нормальность распределения во второй группе (женщины)
Критерий Критерии нормальности распределения признака
Количество пациентов Колмогорова-Смирнова Лилиефорса Шапиро-Уилка p
Возраст, годы 40 p >0,20 p >0,15 0,955905 0,12
Индекс массы тела, кг/м2 40 p >0,20 p >0,20 0,973444 0,52
- вторая — женщины (средний возраст 64,0±7,8 года), ХСН I стадии диагностирована у 23 пациенток, IIA — у 16, 11Б — у 1.
Группы были репрезентативны по количеству, возрасту и индексу массы тела (ИМТ).
Все пациенты прошли общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования: электрокардиографию, эхокар-диографию, парный тредмил-тест.
Эхокардиографию проводили на аппарате «VIVID 7» (США) с использованием ультразвукового датчика частотой 2,5 МГц в соответствии с рекомендациями Американского и Европейского обществ эхокар-диографии [11]. Определяли следующие показатели структурно-функционального состояния ЛЖ:
- конечный диастолический размер (см);
- конечный диастолический объём (мл);
- конечный систолический размер (см);
- конечный систолический объём (мл);
- толщину задней стенки ЛЖ в диастолу (см);
- толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (см);
- индекс массы миокарда ЛЖ (г/м2);
- фракцию выброса ЛЖ (%) по методу Симпсона.
Диастолическую функцию ЛЖ исследовали методом допплеровской эхокардио-графии в импульсном режиме. Оценивали следующие показатели:
- максимальную скорость потока периода позднего наполнения (м/с);
- максимальную скорость потока периода раннего наполнения (м/с);
- отношение скорости раннего к скорости позднего наполнения ЛЖ.
Определяли объём левого предсердия, систолическое давление в лёгочной арте-344
рии (по трикуспидальной регургитации), степень недостаточности и стеноза клапанов. Для оценки степени недостаточности измеряли vena contracta и vena pizza, для оценки степени стеноза — площадь отверстия клапана планометрически, по времени уменьшения давления в 2 раза, максимальные и средние трансклапанные градиенты.
Тредмил-тест проводили дважды по протоколу BRUCE, модифицированному для больных ХСН с использованием тредмила «SCHILLER» (Швейцария) [1]. Критерием выполнения теста для больных ХСН служило появление лимитирующих симптомов — одышки и/или утомления. Оценивали следующие показатели:
- возможность выполнения теста для пациента (переносимость);
- продолжительность нагрузки;
- динамику пороговой мощности выполненной работы в метаболических единицах (мЕТ);
- исходную частоту сердечных сокращений;
- максимальную частоту сердечных сокращений;
- исходное артериальное давление;
- максимальное артериальное давление;
- продолжительность периода восстановления;
- наличие или отсутствие осложнений в виде нарушения ритма.
Статистический анализ полученных данных выполнен при помощи компьютерного пакета программы Statistica (версия 10.0). Проверка распределения признака на соответствие закону нормального распределения проводилась с использованием критериев Колмогорова-Смирнова, Лилиефорса, Шапиро-Уилка. Равенство дисперсий распределения признака оцени-
Таблица 3
Сопоставимость групп мужчин и женщин по возрасту и индексу массы тела
Критерий Средние значения Средние значения F-критерий Р
(мужчины) (женщины)
Возраст, годы 61,8 64 1,56 0,17
Индекс массы тела, кг/м2 30,3 30,1 1,28 0,44
Таблица 4
Оценка эффекта ишемического прекондиционирования в баллах
Признаки Баллы
Отсутствие депрессии во время и после второй пробы 4
Отсутствие желудочковой экстрасистолии во время и после второй пробы 4
Увеличение ступени (мощности) нагрузки 3
Увеличение периода нагрузки на 50% и более 3
Увеличение периода нагрузки менее чем на 50% 2
Уменьшение восстановительного периода вдвое 2
Уменьшение восстановительного периода на 50% и более 1
Уменьшение восстановительного периода менее чем на 50% 1
Таблица 5
Сопоставление ишемического прекондиционирования (ИП) в группах мужчин и женщин
Пол n ИП присутствует, n (%) ' ИП отсутствует, п (%) р
1 2
Мужчины 40 20 (50%) 20 (50%) р12 >0,05
Женщины 40 13 (32,5%) 27 (67,5%) р12 <0,001
р >0,05 р >0,05
Таблица 6
Феномен ИП в группе мужчин и женщин по стадиям ХСН
ХСН I, ХСН IIA, ХСН 11Б, Количество пациентов
Пол N (ИП) % N (ИП) % N (ИП) % р
1 2 3
Мужчины 15 (13) 86,7% 22 (6) 27,3 3 (1) 33,3% 40 р12 <0,001 р|3 <0,05 р2,3 <0,05
Женщины 16 (11) 68,75% 23 (3) 13,04% 1 (0) 0% 40 р12 <0,05 р13 <0,001 р2'3 <0,001
р >0,05 р >0,05
Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ИП — ишемическое прекондиционирование.
валось F-критерием.
Количественные показатели представлены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (M±SD). Для установления статистической значимости различий между группами по количественным признакам использовали парный критерий Стьюдента, по качественным — критерий Манна-Уитни и х2. При изучении зависимостей между показателями рассчитывали критерий х2. Статистически значимыми
считали результаты исследований при вероятности ошибки р <0,05.
Перед оценкой наличия ИП среди мужчин и женщин нами был проведён статистический анализ на нормальность распределения показателей возраста и ИМТ в группе мужчин и женщин (табл. 1 и 2). Нормальность распределения позволила нам при сравнении показателей применить параметрические методы статистики.
Статистически значимых различий по
возрасту и ИМТ в группах мужчин и женщин не выявлено (р >0,05, табл. 3).
В связи с тем, что существующие критерии наличия ИП, предложенные В.В. То-досийчук и В.А. Кузнецовым для больных стенокардией напряжения и безболевой ишемией миокарда [6], не полностью объективизируют этот феномен у пациентов с ХСН, нами были разработаны свои критерии (табл. 4). При этом критерием наличия ИП у пациента мы считали суммарное число баллов 4 и более.
Наличие эффекта ИП у мужчин и женщин в количественном выражении представлено в табл. 5.
У женщин статистически значимо чаще отсутствовало ИП (р1 <0,001).
Учитывая средний возраст и отсутствие различий в проявлении ИП у мужчин и женщин с ХСН, можно предположить, что снижение уровня эстрогена у женщин не сказывалось на проявлении ИП.
Проявление ИП по стадиям ХСН в группах мужчин и женщин представлено в табл. 6.
Таким образом, ИП статистически значимо чаще выявлялось у пациентов с ХСН I в сравнении с ХСН 11А и ХСН 11Б. Возможные факторы — этиология ХСН, сопутствующие заболевания, воздействие лекарственных препаратов, что требует дальнейшего изучения.
Проявление кардиопротективного эффекта ИП может быть обусловлено применением лекарственных препаратов (ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента — через увеличение уровня бра-дикинина, Р-адреноблокаторов — через усиление синтеза оксида азота) [2]. Влияние других групп лекарственных препаратов на ИП предугадать сложно. Так, молекула нитроглицерина, будучи донатором трёх молекул N0 так же, как и молекула оксида азота, образующаяся в организме из 1-аргинина, может двояко действовать на феномен предишемии, способствующий появлению ИП. Купируя приступ стенокардии, она одновременно может уменьшать феномен ИП. По этой причине влияние нитратов и нитритов на ИП требует дальнейшего изучения.
У исследуемых нами пациентов с ХСН в 57% случаев сопутствующим заболеванием был сахарный диабет 2-го типа. Влияние медикаментов, используемых для пе-рорального лечения сахарного диабета 2-го типа, на ИП неоднозначно. Так, известно, 346
что практически все препараты сульфо-нилмочевины обладают способностью закрывать КАТф-зависимые каналы ß-клеток, вызывая увеличение секреции инсулина поджелудочной железой. При этом некоторые из них могут связываться и с КАТф-зависимыми каналами клеток сердечно-сосудистой системы, приводя к их закрытию и вызывая блокирование феномена ИП [18]. По-видимому, при наличии ХСН и сопутствующего сахарного диабета 2-го типа больных, находящихся на пероральной терапии сахароснижающими препаратами (особенно сульфонилмочевины), необходимо переводить на инсулин для улучшения эффекта ИП, а значит и снижения признаков ХСН.
В 15% случаев исследуемые пациенты имели опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца (III и выше градации по классификации Lown-Wolf). Основные позиции при лечении желудочковых аритмий сводились к применению ß-адреноблокаторов, а при их неэффективности — к антиаритмическому препарату III класса амиодарону, блокирующему калиевые каналы в кардиомиоцитах [10]. Эта ситуация, у больных ХСН, также не изучена.
Амиодарон связывается преимущественно с открытыми калиевыми каналами и обладает эффектами всех четырёх классов антиаритмических средств, хотя и менее выраженными [17]. Блокируя калиевые каналы клеточных мембран кардиомиоцитов, антиаритмические препараты III класса, возможно, угнетают ИП.
Существует мнение, что эффект ИП имеет неустойчивый характер [3]. Наряду с этим ряд экспериментальных и клинических исследований указывает на тот факт, что физическая нагрузка может способствовать удлинению эффекта ИП. Если в обычных условиях кардиопротективное действие ИП, как правило, исчерпывается в течение часа после инициированной ишемии, то ишемия, обусловленная физической нагрузкой, в ряде случаев пролонгирует защитные эффекты ИП до 24-72 ч [10]. В свете этого сердечно-сосудистым больным должны быть рекомендованы регулярные, по возможности ежедневные, физические нагрузки, особенно людям пожилого возраста, у которых достаточная физическая активность отдаляет момент «возрастного угасания» феномена ИП.
С клинической точки зрения разработка новых реабилитационных программ на ос-
нове использования феномена ИП — перспективное немедикаментозное направление реабилитационного лечения пациентов с ХСН.
ВЫВОДЫ
1. Эффект ишемического прекондици-онирования зарегистрирован нами в 50% случаев у мужчин и в 32,5% у женщин.
2. Эффект ишемического прекондици-онирования в обеих группах выявляется чаще при хронической сердечной недостаточности I степени, реже — при IIA степени, меньше всего — при хронической сердечной недостаточности ПБ степени.
3. Эффект ишемического прекондици-онирования может быть использован, как один из факторов защиты миокарда при хронической сердечной недостаточности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксельрод А.С., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике. Учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 208 с. [Aksel'rod A.S., Chomakhidze P.Sh., Syrkin A.L. Nagruzochnye EKG-testy: 10 shagov k praktike. Uchebnoe posobie. (ECG functional tests: 10 steps to practice. Textbook.) Moscow: MEDpress-inform. 2011; 208 p. (In Russ.]
2. Ватутин Н.Т., Калинкина Н.В., Колесников В.С., Шевелек А.Н. Феномен прекондици-онирования // Сердце: ж. для практ. врачей. — 2013. — Т. 12, №4 (72). — С. 197-206. [Vatutin N.T., Kalinkina N.V., Kolesnikov V.S., Shevelek A.N. Phenomenon of preconditioning. Serdtse: zhurnal dlya praktikuyushchikh vrachey. 2013; 12 (4 (72)): 197-206. (In Russ.)]
3. Карпова Э.С., Котельникова Е.В., Лямина Н.П. Ишемическое прекондиционирование и его кардио-протективный эффект в программах кардиореабили-тации больных с ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств // Рос. карди-ол. ж. — 2012. — №4 (96). — С. 104-108. [Karpova E.S., Kotelnikova E.V., Lyamina N.P. Ischemic preconditioning and its cardioprotective effect in post-intervention cardiac rehabilitation programmes for patients with coronary heart disease. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012; 4 (96): 104-108. (In Russ.)]
4. Мареев Ю.В., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и др. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвёртый пересмотр) // Ж. сердечная недостаточность. — 2013. — Т. 14, №7 (81). — С. 379-472. [Mareev Yu.V., Ageev F.T., Arutyunov G.P. et al. National recommendations of Chronic Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology and Russian Scientific Medical Society of Physicians for diagnosis and treatment of Chronic Heart failure (fourth revision). Zhurnal serdechnaya nedostatochnost'. 2013; 14 (7 (81)): 379-472. (In Russ.)]
5. Сайфутдинов Р.Г., Мухаметшина Г.А., Гал-лямов Н.В. Новые ишемические синдромы: ишеми-ческое прекондиционирование, станнинг и гиберна-ция // Практич. мед. — 2006. — №2 (16). — С. 12-14. [Sayfutdinov R.G., Mukhametshina G.A., Gallyamov N.V.
New ischemic syndromes: ischemic preconditioning, stunning and hibernation. Prakticheskaya meditsina. 2006; 2 (16): 12-14. (In Russ.)]
6. Тодосийчук В.В., Кузнецов В.А. Ишемическое прекондиционирование: параметры ишемии миокарда зависят от времени между эпизодами (данные холтеровского мониторирования ЭКГ) // Вестн. арит-мол. — 2000. — №17. — С. 32-34. [Todosiychuk V.V., Kuznetsov V.A. Ischemic preconditioning: parameters of myocardial ischemia depend on the time between episodes (data of 24-hour ECG). Vestnik aritmologii. 2000; 17: 32-14. (In Russ.)]
7. Фомин И.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В кн.: Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 7-77. [Fomin I.V. Epidemiology of congestive heart failure in Russian Federation, in Ageev F.T., Arutyunov G.P., Belenkov Yu.N. et al. Khronicheskaya serdechnaya nedostatochnost': rukovodstvo. (Chronic heart failure: guidelines.) Moscow: GEOTAR-Media. 2010; 7-77. (In Russ.)]
8. Шляхто Е.В., Недошивин А.О. 50 лет Российскому кардиологическому обществу — достижения и нерешённые вопросы в лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Международный форум кардиологов и терапевтов (доклад) 24 марта 2014 г. [Shlyakhto E.V., Nedoshivin A.O. 50 years to Russian Society of Cardiologists — achievements and unsolved questions in treating cardiovascular diseases. International forum of cardiologists and physicians (oral presentation). March 24, 2014.]
9. Borlaug B.A., Paulus W.J. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment // Eur. Heart J. — 2011. — Vol. 32. —
P. 670-679.
10. Boutitie F., Boissel J.P., Connolly S.J. et al. Amiodarone interaction with p-blockers. Analysis of the merged EMIAT (European Myocardial Infarct Amiodarone Trial) and CAMIAT (Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Trial) databases // Circulation. — 1999. — Vol. 99, N 17. — P. 2268-2275.
11. Galiuto L., Badano L., Fox K. et al. The EAE Textbook of Echocardiography // Oxford Academ, 2011. — 496 p.
12. Fikret E., Guido M., Gassanov N. et al. Testosterone induces cytoprotection by activating ATP-sensitive K+ channels in the cardio mitochondrial inner membrane // Circulation. — 2004. — Vol. 110, N 19. — P. 3100-3107.
13. Hausenloy D.J., Yellon D.M. The Second Window of Preconditioning (SWOP) where are we now? // Cardiovasc. Drug. Therap. — 2010. — Vol. 24. — P. 235-254.
14. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. J. Heart Fail. — 2012. — Vol. 14, N 80. — P. 803-869.
15. Murphy E., Steenbergen C. Cardioprotection in females: a role for nitric oxide and altered gene expression // Heart Fail. Rev. — 2007. — Vol. 12. — P. 293-300.
16. Paulus W.J., Tschope C., Sanderson J.E. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and
Echocardiography Association of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 2539-2550.
17. Piccini J.P., Berger J.S., O'Connor C.M. Amiodarone for the prevention of sudden cardiac death: a meta-analysis of randomized controlled trials // Eur. Heart J. — 2009. — Vol. 30, N 10. — P. 1245-1253.
18. Rahmi Garcia R.M., Rezende P.C., Hueb W. Impact of hypoglycemic agents on myocardial ischemic preconditioning // World J. Diabetes. — 2014. — Vol. 5,
N 3. — P. 258-266.
19. Shah A.M., Mann D.L. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in basic science // Lancet. — 2011. — Vol. 378. — P. 704712.
20. Stewart S., Ekman I., Ekman T. et al. Population impact of heart failure and the most common forms of cancer: a study of 1 162 309 hospital cases in Sweden (1988 to 2004) // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. — 2010. — Vol. 3. — P. 573-580.
УДК 616.366-089.87: 616-089.168.1-089.168: 616.361: 616.37: 616-072.85-05
ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНАХ ГЕПАТОПАНКРЕАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Эльвина Ильнуровна Митушева'*, Рафик Галимзянович Сайфутдинов', Равиль Шамилович Шаймарданов', Алсу Рамиловна Бадретдинова2
'Казанская государственная медицинская академия, г. Казань, Россия;
2Городская клиническая больница №7, г. Казань, Россия
Реферат DOI: 10.17750/KMJ2015-348
Цель. Оценить состояние органов гепатопанкреатобилиарной системы и качество жизни пациентов в отдалённом периоде после холецистэктомии.
Методы. Обследованы 88 пациентов с желчнокаменной болезнью, перенёсших холецистэктомию в 20082010 гг. Все пациенты обследованы через 5 лет после операции: выполнены общий анализ и биохимическое исследование крови, определение концентрации глюкозы крови натощак, фиброэзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фракционное дуоденальное зондирование, фекальный эластазный тест (методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирмы «BioServ Diagnostics», Германия). Больные заполнили опросники качества жизни MOS SF-36 (от англ. Medical Outcomes Study Short Form — краткая форма оценки здоровья), GIQLI (от англ. Gastrointestinal Quality of Life Index — гастроинтести-нальный индекс качества жизни) до холецистэктомии, через 1 год и 5 лет после вмешательства.
Результаты. По данным фиброгастродуоденоскопии у 56 (63,6%) больных был выявлен дуоденогастральный рефлюкс, у 21 (23,8%) — дивертикулы двенадцатиперстной кишки, у 9 (10,2%) — рефлюкс-эзофагит. Снижение содержания панкреатической эластазы-1 в кале обнаружено у 37 (42%) пациентов. По данным фракционного дуоденального зондирования преобладал гиперсекреторный тип желчеотделения, у 40 (45,5%) — гипотонус сфинктера Одди, у 48 (54,5%) — гипертонус сфинктера Одди. У всех больных в порции С жёлчи присутствовали кристаллы билирубината кальция, лейкоциты и бактерии, микролиты — у 76 (86%) больных. После экстренной холецистэктомии качество жизни повышалось по всем показателям, после плановой холецистэктомии по поводу латентного течения желчнокаменной болезни качество жизни снижалось как через 1 год, так и через 5 лет после оперативного вмешательства. После плановой холецистэктомии с симптомным течением желчнокаменной болезни удаление поражённого органа улучшало качество жизни, но через 5 лет показатели возвращались к предоперационному уровню.
Вывод. После холецистэктомии у больных выявляются различные изменения в органах гепатопанкреатоби-лиарной системы — нарушение желчеобразования и желчевыделения, дисфункция сфинктера Одди, ухудшение функций поджелудочной железы, которые снижают качество жизни.
Ключевые слова: постхолецистэктомический синдром, качество жизни, холецистэктомия, гепатопанкреато-билиарная система.
CHANGES IN GEPATOPANCREATOBILIARY SYSTEM ORGANS AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS AFTER CHOLECYSTECTOMY
E.I. Mitusheva', R.G. Sayfutdinov', R.S. Shaymardanov', A.R. Badretdinova2
'Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia;
2City Clinical Hospital №7, Kazan, Russia
Aim. To assess the condition of hepatopancreatobiliary system and quality of life in patients in the remote period after cholecystectomy.
Methods. 88 patients with cholelithiasis who undergone cholecystectomy in 2008-2010 were examined 5 years after the surgery. Common blood count, blood biochemistry test were performed, fasting blood glucose level was measured, esophagogastroduodenoscopy, ultrasonic examination of abdominal organs, fractional duodenal intubation, fecal elastase test (ELISA, «BioServ Diagnostics», Germany) were performed. Patients filled out questionnaires to assess the quality of life: MOS SF-36 (Medical Outcomes Study Short Form), GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) before, 1 and 5 years after cholecystectomy.
Results. According to the esophagogastroduodenoscopy, 56 (63.6%) patients had duodenal reflux, 21 (23.8%) — duodenal diverticula, 9 (10.2%) — reflux esophagitis. Reduced fecal pancreatic elastase-1 was detected in 37 (42%)
Адрес для переписки: elvina180@mail.ru 348
