CC BY
14
УДК 616.127-005.8
Абдусатторов А.А. студент магистратуры 3 курса Научные руководители: Салохитдинов З.С. заведующей кафедрой ВОП №1, профессор, д.м.н.
Джумабаева С.Э.
доцент Набиев Д.Х. врач
ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА
МИОКАРДА
Аннотация: Известно, что существуют особенности факторов риска, клиники и течения острого инфаркта миокарда у мужчин и женщин в различных возрастных группах.
У мужчин и женщин увеличение возраста ассоциируется с более тяжелым течением инфаркта миокарда. Однако для женщин характерен больший прирост тяжести. Частота выявления низкой фракции выброса (менее 40%) у пожилых женщин в 2,7 раз больше, чем у молодых; у мужчин -только в 1,8 раз. Течение инфаркта миокарда с подъемом сегмента 8Т у женщин в возрасте 65 лет и старше по сравнению с мужчинами того же возраста характеризуется более частыми (в 1,4раза) проявлениями II класса острой сердечной недостаточности по КлШр, в то время как у мужчин чаще регистрируется I класс" Женщины в возрасте 65 лет и старше характеризуются в 1,5 раза большей частотой выявления почечной дисфункции по сравнению с мужчинами того же возраста.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, коронарная болезнь сердца, сердечная недостаточность, факторы риска, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, гендерные особенности, летальность, реваскуляризация миокарда, коронароангиография, чрескожное коронарное вмешательство.
Abdusattorov A.A. master of 3 courses Scientific advisers: Salokhitdinov Z.S.
Head of the Department of GP No.1, Professor, MD
Dzhumabaeva S.E. Associate Professor Nabiev D.Kh. doctor
GENDER FEATURES OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Resume: It is known that there are features of risk factors, the clinic and the course of acute myocardial infarction in men and women in various age groups.
In men and women, an increase in age is associated with a more severe course of myocardial infarction. However, women are characterized by a greater increase in severity. The frequency of detecting a low ejection fraction (less than
40%) in older women is 2.7 times higher than in young women; in men - only 1.8 times. The course of myocardial infarction with an increase in the 8T segment in women aged 65 years and older compared with men of the same age is characterized by more frequent (1.4 times) manifestations of class II acute heart failure according to CJS, while in men I is more often recorded class "Women 65 years of age and older are characterized by a 1.5 times greater frequency of detection of renal dysfunction compared to men of the same age.
Keywords: myocardial infarction, coronary heart disease, heart failure, risk factors, arterial hypertension, diabetes mellitus, obesity, gender characteristics, mortality, myocardial revascularization, coronary angiography, percutaneous coronary intervention.
Актуальность. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, ИМ и связанные с ним последствия по-прежнему являются одной из самых распространенных причин смертности во всем мире, а разработка методов прогнозирования ближайших и отдаленных исходов ИМ - одной из наиболее актуальных проблем кардиологии. Давно известно, что прогноз у этой категории больных определяется наличием жизненно опасных нарушений ритма, коронарной недостаточности и лево-желудочковой дисфункции. Вместе с тем очевидно, что при определении прогноза, а, следовательно, степени агрессивности лечения и длительности последующей реабилитации необходимо ориентироваться не только на клинические показатели.
В настоящее время не вызывает сомнений, что психосоциальные факторы, из которых наиболее значимыми представляются депрессия и тревога, оказывают существенное влияние не только на развитие и течение Им, но и на отдаленный прогноз [1,10].
При этом установлено, что наличие депрессивного синдрома и повышенной тревожности тесно связано с традиционными клиническими факторами неблагоприятного прогноза [2,4,7]. Прогностическая значимость тревожно-депрессивных расстройств при ИМ заключается в общности патогенетических механизмов, лежащих в основе как прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), так и развития депрессии, одним из которых является активация системы "гипоталамус-гипофиз-надпочечники" с развитием симпатической активации [6,8].
История изучения атеросклероза и его клинических проявлений основана на исследовании преимущественно мужского контингента больных. Традиционно считалось, что женщины в значительно меньшей степени подвержены коронарному атеросклерозу, чем мужчины [4,6,9].
По мнению ряда авторов, этот факт объясняется эстрогенным фоном женщин. Кроме того, неспецифичная симптоматика ишемической болезни сердца (ИБС) приводит к трудностям в диагностике сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) у женщин [1,3,5].
В ряде фармакологических исследований, проведенных в последнее время, женщины составляют всего лишь 20-25% от общего числа включенных пациентов [6,8,10].
Еще до недавнего времени женщины подвергались «дискриминации» в отношении как медикаментозного, так и хирургического методов лечения. Так, при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) женщинам реже, чем мужчинам, проводились тромболитическая терапия (ТЛТ), коронарография (КАГ), аорто-коронарное шунтирование (АКШ), крайне редко выполнялись интервенционные методы лечения [2,4].
Цель исследования — изучение регионально - гендерные особенности течения и лечения острого инфаркта миокарда Ферганской долине(ИМ).
Материалы и методы. В исследование включены 244 пациента в возрасте от 30 до 85 лет (средний возраст 61,2 ± 12,3 года) с диагнозом ИМ, которые были разделены на 2 группы по половому признаку: 1-я группа — 80 (32,8 %) женщин, 2-я группа — 164 (67,2 %) мужчины. Оценивались демографические данные пациента, диагноз и его осложнения, сопутствующая патология, анамнез и факторы риска (ФР) коронарной болезни сердца (КБС), лечебные мероприятия, проводимые на госпитальном этапе, частота летальных исходов в период госпитализации и в течение 12 мес после перенесенного ИМ.
Результаты исследования. У женщин ИМ статистически значимо чаще развивался на фоне артериальной гипертензии (р < 0,01), сахарного диабета (р < 0,05) и ожирения (р < 0,05), а распространенность курения была выше в мужской популяции (р < 0,01). Самым частым осложнением ИМ в обеих группах явилась острая сердечная недостаточность (СН), которая регистрировалась у 53,7 % женщин и 55,5 % мужчин (относительный риск (ОР) 0,96; 95 % доверительный интервал (ДИ) 0,75—1,23;р > 0,05), но тяжелая СН Ш—1У класса чаще встречалась в женской популяции (31,2 % против 23,7 %; ОР 1,31; 95 % ДИ 0,85—2,01; р > 0,05). Частота летальных исходов была статистически значимо выше у женщин (27,5 % против 15,2 %; ОР 1,8; 95 % ДИ1,08—2,99; р < 0,05), у них чаще регистрировалась как госпитальная (18,7 % против 9,1 %; ОР 2,05; 95 % ДИ 1,05—3,98; р < 0,05), так и постгоспитальная смертность (8,7 % против 6,1 %; ОР 1,43; 95 % ДИ 0,56— 3,63; р > 0,05). В течение первых 6 мес после ИМ тенденция к большей частоте летальных исходов прослеживалась у женщин (6,2 % против 1,8 %; ОР 3,41; 95 % ДИ 0,83—13,9; р > 0,05), а у мужчин она была выше спустя 6—12 мес после выписки из стационара (4,3 % против 2,5 %; ОР 0,58; 95 % ДИ 0,12— 2,75; р > 0,05). Заключение. Наиболее значимыми факторами риска развития ИМ у женщин являются сахарный диабет, артериальная гипер-тензия и ожирение. Течение ИМ у женщин ассоциировано с развитием тяжелой СН, а ближайший прогноз и исход ИМ у женщин более неблагоприятны, чем у мужчин.
В нашем исследовании у женщин ИМ развился в среднем на 9 лет позже, чем у мужчин (67,6 ± 10,6 и 58,1 ± 11,8 года соответственно; р < 0,05).
Выявлены значимые возрастные различия у обследованных пациентов. Большая часть (77,5 %) женщин с ИМ приходилась на старшую возрастную группу, тогда как в мужской популяции превалировали лица в возрасте 45— 60 лет (б0,4 %), р < 0,01.
В структуре ИМ как у женщин, так и у мужчин преобладал ИМпБТ и составил 91,2 % против 92,7 % соответственно. ИМ передней локализации с одинаковой частотой диагностирован у лиц обоих полов (у 47,5 % женщин и у 45,1 % мужчин;р > 0,05), задней локализации соответственно у 30,0 и 36,6 % (р > 0,05), а в 13,7 % случаев у женщин и в 11,0 % случаев у мужчин задний ИМ сочетался с ИМ правого желудочка (р > 0,05). При анализе анамнестических данных выявлено, что дебютом КБС у женщин в 43,7 % явилась стабильная стенокардия напряжения против 28,0 % у мужчин (р < 0,05). Эпизод ранее перенесенного ИМ также чаще отмечался в женской популяции (26,2 % против 14,0 %;р < 0,05), а частота инсульта в анамнезе была выше у лиц мужского пола (9,1 % против 7,5 %; р > 0,05).
Получены различия в частоте встречаемости основных ФР КБС у мужчин и женщин. Так, ИМ у женщин по сравнению с мужчинами статистически значимо чаще развивался на фоне артериальной гипертензии (81,2 % против 52,4 %;р < 0,01), сахарного диабета (36,2 % против 21,9 %;р < 0,05) и ожирения (60,0 % против 46,3 %;р < 0,05), а распространенность курения была выше в мужской популяции (39,6 % против 2,5 %;р < 0,01).
Анализ клинической картины позволил установить, что наиболее частой формой манифестации ИМ независимо от пола и возраста был типичный ангинозный приступ.
Догоспитальный этап ИМ показал, что обращаемость за медицинской помощью в 1-й час от начала заболевания была крайне низкой и составила 6,1 % у мужчин и 7,5 % у женщин (р > 0,05). В последующие часы как мужчины, так и женщины одинаково часто принимали решение об обращении к врачу. Средняя продолжительность болевого синдрома была выше у женщин (116,2 ± 40,6 мин против 79,8 ± 31,2 мин; р < 0,05), а уровень тропонина сыворотки крови в обеих группах не различался. Женщинам в период госпитализации реже проводили инвазивную диагностику (КАГ) (7,5 % против 14,6 %;р < 0,05).
Самым частым осложнением ИМ явилась острая СН, которая регистрировалась у 53,7 % женщин и 55,5 % мужчин (ОР 0,96; 95 % ДИ 0,75-1,23;р > 0,05), но если СН II класса по КЛИр чаще встречалась у лиц мужского пола, то тяжелая СН Ш—1У класса — в женской популяции, однако различия не достигли статистически значимых величин,р > 0,05.
По наличию таких осложнений, как различные нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктная стенокардия, синдром Дресслера, нарушения ритма и проводимости, группы также не различались (р > 0,05). Статистически незначимым оказалось и рецидивирующее течение ИМ (1,2 % у женщин против 3,0 % у мужчин;р > 0,05), формирование острой аневризмы
сердца (25,0 % против 26,2 %; р > 0,05) и тромба в полости левого желудочка (11,2 % против 5,5 %; р > 0,05).
В нашем исследовании общая летальность была высокой и составила 19,2 %, в стационаре — 12,3 % и в течение года после выписки — 6,9 % (табл. 4). Статистически значимо выше этот показатель был у женщин с ИМ (27,5 % против 15,2 %; ОР 1,8; 95 % ДИ 1,08—2,99; р < 0,05). У женщин выше была как госпитальная (18,7 % против 9,1 %; ОР 2,05; 95 % ДИ 1,05—3,98; р < 0,05), так и постгоспитальная смертность (8,7 % против 6,1 %; ОР 1,43; 95 % ДИ 0,56—3,63; р > 0,05).
В течение первых 6 мес после перенесенного ИМ тенденция к большей частоте летальных исходов прослеживалась у женщин (6,2 % против 1,8 %; ОР 3,41 %; 95 % ДИ 0,83—13,9; р > 0,05), а у мужчин она была выше спустя 6—12 мес после выписки из стационара (4,3 % против 2,5 %; ОР 0,58; 95 % ДИ 0,12—2,75;р > 0,05).
Средний возраст умерших женщин был статистически значимо выше, чем выживших (71,4 ± 8,7 года против 64,5 ± 12,6 года; р < 0,05). В обеих группах смертность была выше в возрастной категории старше 60 лет, но статистически значимо у женщин (91,0 % против 64,0 %;р < 0,05), а в среднем возрасте 45—60 лет чаще умирали мужчины (36,0 % против 9,0 %;р < 0,05).
В структуре летальности в обеих группах превалировал передний ИМпБТ. Самыми частыми осложнениями ИМ среди умерших пациентов явились тяжелый класс острой СН — Ш—1У по КЖр (54,5 % у женщин и 60,0 % у мужчин; р > 0,05), различные нарушения ритма и проводимости (54,5 и 64,0 % соответственно; р > 0,05) и низкая фракция выброса левого желудочка (33,9 ± 6,9 и 39,5 ± 10,1 % соответственно^ < 0,05).
Анализ фармакотерапии в стационаре (табл. 6) показал, что женщинам по сравнению с мужчинами реже назначалась ацетилсалициловая кислота (АСК) (83,7 % против 93,3 %;р < 0,05), проводилась тромбо-литическая терапия (ТЛТ) (38,7 % против 45,1 %; р < 0,05) и выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (3,7 % против 9,7 %;р < 0,05).
В нашем исследовании женщины были старше мужчин, с более длительным анамнезом предшествующих ИМ сердечно-сосудистых заболеваний и наличием большего числа ФР, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, что согласуется с данными литературы [2].
По результатам исследований, у женщин по сравнению с мужчинами чаще развивается ИМбпБТ [22], что не нашло отражения в нашей работе, где частота встречаемости ИМбпБТ у мужчин и женщин была одинаковой. В ряде исследований [2,3,4] показано более позднее обращение за медицинской помощью лиц женского пола, что может способствовать у них худшим исходам. Хотя мы не нашли половых различий в сроках обращения за медицинской помощью, обследуемые нами женщины были более склонны к развитию тяжелой СН в условиях стационара.
Наши данные совпадают с данными литературы в отношении более высокой летальности среди женщин по сравнению с мужчинами. В большом шведском регистре ЫКБ-ЫЬЛ было показано, что молодые женщины и женщины с ИМпБТ имеют более неблагоприятный прогноз и высокую внутрибольнич-ную и отдаленную смертность, чем мужчины [8], что подтверждается и нашими данными. Однако в проведенном нами исследовании, напротив, большая часто -та летальных исходов отмечалась среди женщин старше 60 лет, что частично может объясняться худшим исходным клиническим профилем пациенток, включая сам возраст и частоту ФР КБС.
К настоящему времени объем достоверных данных о половых различиях в эффективности и безопасности медикаментозной терапии невелик, так как многие исследования включали лишь небольшое количество женщин, но есть основания полагать, что преимущества от терапии ИМ не зависят от пола. Тем не менее в литературе описывается, что в реальной клинической практике женщинам по сравнению с мужчинами при выписке статистически значимо реже назначаются бета-адрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/сартаны, статины, АСК, клопидогрель, им реже проводится ТЛТ, КАГ и выполняются процедуры по реваскуляризации миокарда [8].
В нашем исследовании гендерные различия касались лишь назначения АСК, ТЛТ, выполнения КАГ и ЧКВ, которые, несмотря на более тяжелое течение ИМ, рекомендовались лицам женского пола реже, чем мужчинам. Кроме того, следует отметить, что низкий процент охвата КАГ и ЧКВ объясняется недостаточным выделением государственных квот на проведение высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
Вывод. Таким образом, женщины переносят ИМ в более старшем возрасте, КБС у них чаще дебютирует стабильной стенокардией напряжения. Наиболее значимыми ФР развития ИМ у женщин являются возраст, наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии и ожирения. Течение ИМ у женщин ассоциировано с развитием тяжелой СН, а ближайший прогноз и исход ИМ у женщин более неблагоприятны, чем у мужчин, у них выше госпитальная летальность и летальность в первые 6 мес после перенесенного ИМ.
Использованные источники:
1. Авалиани, В. М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом / В. М. Авалиани. Архангельск, 2007. - 223 с.
2.А. В. Говорин и др. // Тромбоз, гемостаз и реология. 2009. - № 1. - С. 4963.
3.Митьковская Н. П., Герасименок Д. С., Ходосовска Е. В. и др.Активность воспалительного ответа у пациентов с сочетанием острого коронарного синдрома и острого ишемического повреждения мозга / // Медицинский журн. 2008. - № 3. - С. 100-102.
4.Насонов, Е. Л. Иммунологические маркёры атеросклероза / Е. Л. Насонов // Терапевт, арх. 2002. - № 5. - С. 80-85.
5.Терещенко С. Н., Ускач Т. М., Косицина И. В. и др. Особенности сердечнососудистых заболеваний и их лечения у женщин / // Кардиология. -2005.-№ 1.-С. 98-102.
6. Панченко, Е. П. Результаты трёхлетнего наблюдения за амбулаторными больными с клиническими проявлениями атеротромбоза (анализ российской популяции регистра RACH)/E: П. Панченко // Кардиология. -2009. -№ 10.-С. 9-15.
7. Berger J. S., M. C Roncaglioni F Avanzini et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex-specific metaanalysis of randomized controlled trials / // JAMA. 2006. - Vol. 295. - P. 306313.
8. Bold, A. Determinants of natriuretic peptide production by the heart: basic and clinical implications / A. Bold, M.Bold // J. Invest. Med. 2005. - Vol. 53, №7.-P. 371-377.
9. Capewell, S. Optimal cardiovascular prevention strategies for the 21st century / S. Capewell, D. M. Lloyd-Jones // JAMA. 2010. - Vol. 304, № 18. -P. 2057- 2058.
10. Drazner, M. N. Unexpected BNP levels in patients with advanced heart failure-a tale of caution and promise / M. N. Drazner, J. A. de Lemos // Am. Heart J. 2005. - Vol. 149. - P. 187-189.
