CC BY
20
Артериальная Гипертензия / Arterial Hypertension
2020;26(1):64—74
ISSN 1607-419X ISSN 2411-8524 (Online) УДК 616.12.133
Гендерные особенности ремоделирования сердца, сонных артерий и оценка результата нагрузочного теста у вахтовых рабочих в Арктике
Н. П. Шуркевич1, А. С. Ветошкин2, Л. И. Гапон1, Д. Г. Губин3, Ф. А. Пошинов2, С. Н. Велижанин2
1 Филиал федерального государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» «Тюменский кардиологический научный центр», Тюмень, Россия
2 Филиал «Медико-санитарная часть» общества
с ограниченной ответственностью «Газпром добыча Ямбург», Ямбург, Россия
3 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет»
3
Контактная информация:
Шуркевич Нина Петровна, Филиал ФГБНУ «ТНИМЦ РАН» «Тюменский кардиологический научный центр», ул. Мельникайте, д. 111, Тюмень, Россия, 625026. Тел.: 8(3452)20-42-37. Факс: 8(3452)20-53-49. E-mail: Shurkevich@cardio.tmn.ru
Статья поступила в редакцию 30.07.18 и принята к печати 06.04.19.
Министерства здравоохранения Российской Федерации, Тюмень, Россия
Резюме
Цель исследования — определить гендерные отличия субклинического каротидного атеросклероза (СКА) и оценить взаимосвязь ремоделирования сердца и сонных артерий с результатами нагрузочного теста у вахтовых рабочих в Арктике. Материалы и методы. В течение года в рамках медицинского осмотра обследовано 743 мужчины и 213 женщин, сопоставимых по возрасту и уровню артериального давления (АД), практикующих вахтовый труд в условиях Арктики. Выполнены ультразвуковые исследования сонных артерий (СА), сердца (ЭхоКГ), тесты с дозированной физической нагрузкой — тредмил-эргометрия (ТМЭМ) и суточное мониторирование АД (СМАД). Результаты. В условиях арктической вахты диффузное утолщение комплекса интима-медиа (КИМ) одинаково часто определялось у мужчин и женщин и было связано с возрастом. Атеросклеротические бляшки (АСБ) в СА у мужчин выявлялись в 2 раза чаще, чем у женщин. У мужчин утолщение КИМ коррелировало с возрастом, продолжительностью вахтового стажа и уровнем АД, а наличие АСБ, кроме этого, было ассоциировано с типом ремоделирования левого желудочка (ЛЖ), типом суточного профиля АД и слабо связано с результатами теста ТМЭМ. У женщин на структурные изменения СА влияли только фактор возраста и тип ремоделирования ЛЖ. У пациентов с артериальной гипертензией у 34,9 % мужчин и у 42,1 % женщин в процессе СМАД выявлялось нормальное среднесуточное АД. Лог-линейный анализ показал зависимость АСБ в просвете СА от уровня среднесуточного АД у мужчин на 19,5 %, у женщин — на 1,1 %. Заключение. В условиях арктической вахты СКА имеет существенные гендерные различия и выявляется в два раза чаще у мужчин, чем у женщин, одинаково зависит от возраста, типа суточного профиля АД и незначительно от уровня офисного и среднесуточного АД, значимо взаимосвязан с концентрической гипертрофией и концентрическим ремоделированием ЛЖ и слабо связан с результатами ТМЭМ-теста. Необходимы дальнейшие исследования с целью установления ключевых детерминант в формировании атеросклеротического процесса для уменьшения сердечно-сосудистого риска у вахтовых рабочих в Арктике.
64 Н. П. Шуркевич и др.
Ключевые слова: артериальное давление, субклинический атеросклероз, сонных артерий, тендерные отличия, ремоделирование левого желудочка, нагрузочный тест, арктическая вахта
Для цитирования: Шуркевич Н. П., Ветошкин А. С., Гапон Л. И., Губин Д. Г., Пошинов Ф. А., Велижанин С. Н. Гендерные особенности ремоделирования сердца, сонных артерий и оценка результата нагрузочного теста у вахтовых рабочих в Арктике. Артериальная гипертензия. 2020;26(1):64-74. йо1:10.18705/1607-419Х-2020-26-1-64-74
Gender aspects of cardiac and carotid arteries remodeling and estimation of load test in watch workers in the Arctic
N. P. Shurkevich1, A. S. Vetoshkin2, L. I. Gapon1, D. G. Gubin3, F. A. Poshinov2, S. N. Velizhanin2
1 "Tyumen Cardiology Scientific Center" Branch of Tomsk National Research Medical Center
of the Russian Academy of Sciences, Tyumen, Russia
2 Medical Unit "Gazprom dobycha Yamburg" LLC, Yamburg, Russia
3 Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia
Corresponding author:
Nina P. Shurkevich,
"Tyumen Cardiology Scientific Center"
Branch of Tomsk National Research
Medical Center of the Russian
Academy of Sciences,
111 Melnikaite street, Tyumen,
625026 Russia.
Phone: 8(3452)20-42-37.
Fax: 8(3452)20-53-49.
E-mail: Shurkevich@cardio.tmn.ru
Received 30 June 2018; accepted 6April 2019.
Abstract
Objective. To define gender aspects of subclinical atherosclerosis and evaluate interrelation of cardiac and carotid arteries (CA) remodeling with the results of the load test in the watch workers in the Arctic. Design and methods. Within a periodic health examination during one year, 743 males and 213 females doing watch work in the Arctic were examined selectively. CA ultrasound examinations, echocardiography treadmill test and 24-hour blood pressure (BP) monitoring were performed. Results. In the northern watch conditions, the rate of random thickening of intima-media complex (IMC) is equal in males and females and is related to age. Atherosclerotic plaques (AP) in CA were found twice more often in males than in females. In males, IMC thickening correlated with age, watch work duration and BP, whereas AP presence was also associated with left ventricular (LV) remodeling type, 24-hour BP profile and poorly with treadmill test results. CA structure alterations in females were influenced by age and LV remodeling only. Normal average BP was found in hypertensive patients (34,9 % males and 42,1 % females) according to 24-hour BP monitoring. Log-linear analysis showed association between AP in CA lumen and average daily BP in males (by 19,5 %) and in females (by 1,1 %). Conclusions. In the northern watch conditions, subclinical carotid atherosclerosis has significant gender differences and is present twice more often in males than in females. It is associated with age, 24-hour BP profile and mildly with office and average daily BP, significantly with LV concentric hypertrophy and concentric remodeling and poorly with treadmill test results. Further studies are required to find key determinants of the atherosclerosis to decrease cardiovascular risk in the Arctic watch workers.
Key words: blood pressure, subclinical atherosclerosis, gender differences, left ventricular remodeling, load test, Arctic watch
For citation: Shurkevich NP, Vetoshkin AS, Gapon LI, Gubin DG, Poshinov FA, Velizhanin SN. Gender aspects of cardiac and carotid arteries remodeling and estimation of load test in watch workers in the Arctic. Arterial'naya Gipertenziya = Arterial Hypertension. 2020;26(1):64-74. doi:10.18705/1607-419X-2020-26-1-64-74
Введение
Интенсивное освоение природных ресурсов арктических регионов с применением вахтового труда ведет к притоку большого количества мигрантов, что определяет проблему адаптации пришлого населения к экстремальным климатогеографическим факторам Севера [1] и связанный с ней интенсивный рост сердечно-сосудистых заболеваний у лиц трудоспособного возраста [2]. Поэтому сохранение здоровья у трудоспособного населения в условиях Арктики является экономически важной задачей северной медицины, особенно с учетом удаленности арктических вахтовых поселков от крупных медицинских центров. Изменения структуры сонных артерий (СА), гендерные отличия субклинического каротидного атеросклероза (СКА) у нормотензивных лиц и больных артериальной гипертензией (АГ) во взаимосвязи с ремоделированием сердца в неблагоприятных для человека условиях в доступной литературе мало освещены. Это обусловило новизну и актуальность данного исследования.
Цель исследования — изучить гендерные особенности ремоделирования СА и сердца во взаимосвязи с уровнем артериального давления (АД) и результатами нагрузочного теста у вахтовых рабочих в Арктике.
Задачи исследования
У лиц, работающих в условиях арктической вахты:
1. Определить значимость фактора «гендерный признак» в развитии СКА.
2. Оценить роль уровня АД в формировании ате-росклеротического процесса у мужчин и женщин.
3. Оценить роль гендерных различий в структурном ремоделировании сердца и СА во взаимосвязи с результатами нагрузочного теста.
Материалы и методы
В течение 2012 года из 11708 человек, вахтую-щихся в заполярный поселок Ямбург и принявших участие в ежегодном профилактическом медицинском осмотре, методом случайных чисел выборочно обследовано 956 человек (743 мужчины (м) и 213 женщин (ж)) в возрасте 30-59 лет. Объем выборки определен с помощью калькулятора Sample Size Calculation. Репрезентативность выборки: доверительная вероятность («точность») — 97 %; доверительный интервал («погрешность» ± 5 %). Обследованные были распределены в 2 основные группы в зависимости от уровня офисного АД: 1-я группа — с АД > 140 мм рт. ст. и 90 мм рт. ст. (357 мужчин, 43 женщины) и 2-я группа — лица
с нормальным АД < 140 и 90 мм рт. ст. (386 мужчин, 170 женщин).
Cреди мужчин участники внутрирегиональной вахты (ВРВ) составили 166 человек (22,2 %), межрегиональной ^РВ) — 579 человек (78,8 %). Cреди женщин типы вахты распределились следующим образом: ВРВ — 84 человека (39,6 %); MPВ — 128 человек (60,4 %). Все обследованные были поделены на 3 возрастные группы: 1-я группа < 40 лет (n = 94); 2-я группа — 40-49 лет (n = 312); 3-я группа — 50 и более лет (n = 550). А также на 3 группы по длительности стажа работы вахтой на Cевере: 1-я группа < 5 лет (n = 51); 2-я группа — от 6 до 14 лет (n = 232); 3-я группа — 15 и более лет (n = 673).
Всем обследованным выполнено ультразвуковое исследование CА. Кроме этого, выборочно проводились: эхокардиография (ЭхоКГ) — 894 исследования: у 696 мужчин и у 198 женщин; тредмилэргометрия (TMЭM) — 546 исследований (м — 478, ж — 68) и суточное мониторирование АД (CMАД) — 440 исследований (м — 372, ж — 68). УЗИ CА, ЭхоКГ выполнены на ультразвуковом сканере экспертного класса ACUSON X300™ (Premium Edition (PE), Siemens), CMАД с помощью регистраторов фирмы BPLab («Петр Телегин», Россия). ^адии и степени АГ устанавливались в соответствии с рекомендациями по АГ [3, 4], тип геометрии левого желудочка (ЛЖ) — в соответствии с рекомендациями Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации от 2015 года [5]. Утолщением комплекса интима-медиа (KИM) считалось увеличение толщины комплекса интима-медиа (TMM) по задней стенке в обеих общих CА более 0,9 мм, измеренное на расстоянии 1 см от места бифуркации. Атеросклеротиче-ская бляшка (АСТ) определялась как локальное или диффузное утолщение KИM, превышающее TMM более 50 % в сравнении с неизмененным KИM или TOM более 1,5 мм [6]. CMАД и TMЭM выполнялись на фоне 3-дневной отмены антигипертензивных препаратов. TMЭM выполнялась по стандартной методике Bruce на оборудовании Cardiovit CS 200 (Schiller, Швейцария). Mаксимальная частота сердечных сокращений (4CC) определялась по формуле: 4CCmax = 220 — возраст (в годах) для мужчин. Применимость диагностических критериев определялась при достижении пациентом во время теста 90 % от максимальной 4CC.
В исследование не включались лица, имевшие в анамнезе ожирение более II степени, хроническую ишемическую болезнь сердца (ИБ^, инфаркт миокарда, острое или преходящее нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет 1-го и 2-го типов.
Примечание: количественные данные проверены на нормальность распределения. САД — систолическое артериальное давление; ДАД—диастолическое артериальное давление; р—уровень значимости различий между мужчинами и женщинами; р' — уровень значимости различий между группами 1 и 2; р (р') < 0,05 — статистически значимый уровень различий.
Таблица 1
ВОЗРАСТ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СЕВЕРНОГО СТАЖА И УРОВНИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ГРУППАХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА ОБСЛЕДОВАННЫХ
Показатель Пол 1-я группа n (м/ж) = 357/43 2-я группа n (м/ж) = 386/170 р'
Возраст (годы) м 50,4 ± 7,7 49,6 ± 7,5 0,1528
ж 49,1 ± 9,6 48,4 ± 8,3 0,6226
р 0,3103 0,0932 -
Северный стаж (годы) м 20,1 ± 7,9 19,4 ± 7,2 0,2068
ж 19,1 ± 9,1 18,6 ± 8,0 0,7223
р 0,4412 0,2441 -
Уровень САД (мм рт. ст.) м 145,9 ± 10,0 126,2 ± 8,1 < 0,0001
ж 144,8 ± 8,6 122,3 ± 7,6 < 0,0001
р 0,2238 р = 0,3139 -
Уровень ДАД (мм рт. ст.) м 94,9 ± 6,9 80,3 ± 6,2 < 0,0001
ж 92,7 ± 6,4 77,2 ± 6,3 < 0,0001
р 0,5865 0,7878 -
На момент начала исследования 68,2 % пациентов 1-й группы принимали комбинированный анти-гипертензивный препарат (амлодипин, периндоприл в дозировке (5/5) мг, блокаторы рецепторов ангио-тензина II (БРА) — 16,6 %, бета-адреноблокаторы (БАБ — 15,2 %) и 43 % — статины (розувастатин в средней дозе 10-20 мг/сутки). При этом целевой уровень офисного АД определялся у 79,7 % из числа регулярно лечившихся лиц. Все лекарственные средства выдавались пациентам бесплатно в рамках профилактической программы, проводимой ООО «Газпром Добыча Ямбург».
Исследование соответствовало этическим стандартам в соответствии с Хельсинкской декларацией, с правилами клинической практики в РФ (2003) и проводилось с информированным согласием на участие всех обследованных лиц.
Статистический анализ проведен с помощью программы STATISTICA (StatSoft, версии 8,0 и программы IBM SPSS Statistics-23, США). Количественные переменные проверены на нормальность распределения методами визуальной (Skewnes and Kurtosis) и математической оценки (критерий Колмогорова-Смирнова, критерий Лиллие-форса, U-критерий Шапиро-Уилка). Нормально распределенные данные представлены в виде M ± SD, (где M — среднее значение показателя, SD — стандартное отклонение). При ином типе распределения в виде Mn (UQ; LQ), где Мп — медиана, LQ и UQ — значения 25-го и 75-го перцентилей. При сравнении количественных значений 2 независимых групп применялся параметрический t-критерий Стьюдента (при нормальном распреде-
лении) или непараметрический и-критерий Ман-на-Уитни (при ином типе распределения). Относительные частоты качественных признаков представлены в виде Р (А/К), где Р — относительная частота признака (%), А — абсолютная частота, N — число наблюдений. Для анализа категориальных переменных использовался критерий %2, при необходимости оценки множественных сравнений — поправка Йейтса.
Результаты исследования
Мужчины и женщины были сопоставимы по возрасту, стажу работы на Крайнем Севере и по уровню АД (табл. 1). Группы 1 и 2 были сопоставимы по возрасту, стажу работы на Крайнем Севере и статистически значимо различались по уровню АД (табл. 1).
У мужчин при проверке нулевой гипотезы о независимости числа случаев атеросклеротического поражения СА от факторов «возраст», «уровень офисного АД» (табл. 2) получено статистически значимое ее отрицание (проверка осуществлена по критерию максимального правдоподобия и по критерию СЫ^г Пирсона). Лог-линейный анализ этих факторов показал их значимое влияние на состояние стенки СА. Так, от уровня АД развитие СКА зависело на 11,6 %, что подтвердилось и данными СМАД, от возраста — на 47,3 %. Влияние суточного профиля АД на состояние стенки СА оказалось незначимо. В то же время определилась значимая взаимосвязь между результатами ЭхоКГ и незначимая ТМЭМ теста с состоянием сосудистой стенки (табл. 2).
Примечание: данные представлены в абсолютных значениях. УЗИ СА — ультразвуковое исследование сонных артерий; КИМ — комплекс интима-медиа; АСБ — атеросклеротические бляшки; ВРВ — внутрирегиональная вахта; МРВ — межрегиональная вахта; АГ — артериальная гипертензия; АД — артериальное давление; ЛЖ — левый желудочек; СМАД — суточное мониторирование артериального давления; р < 0,05 — статистически значимый уровень различий. Для оценки множественных сравнений применена поправка Йейтса.
Таблица 2
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОГ-ЛИНЕЙНОГО АНАЛИЗА У МУЖЧИН
УЗИ СА % влияния фактора
Фактор Группа N Норма Утолщение КИМ АСБ X2 Р
743 305 160 278
Возрастная группа 1 75 62 6 7
2 236 113 43 80 51,4 < 0,0001 43,7
3 432 130 111 191
Вахтовый стаж, годы 1 37 23 8 6
2 187 94 29 64 4,6 0,3319 3,9
3 519 188 123 208
Тип вахты ВРВ 164 63 42 59 2,4 0,3015 2,0
МРВ 579 242 118 219
Уровень АД АГ 386 120 89 148 11,6 0,0030 9,9
(офисный) Норма 357 185 71 130
N (абс.) 696 281 148 267 -
Структура ЛЖ Норма 231 144 35 52
КРЛЖ 239 87 57 95 84,4 < 0,0001 48,9
КГЛЖ 226 50 56 120
N (абс.) 478 178 102 198 -
Результат Отр. 408 163 86 159
тредмил-теста Сомн. 46 13 12 21 10,4 0,0661 14,2
Полож. 24 2 4 8
N (абс.) 372 136 82 154 -
Уровень АД Норма 130 66 21 43
(СМАД) АГ 1-й ст. 108 38 31 39 19,5 0,0006 36,8
АГ 2-й ст. 134 32 30 72
Dipper 133 56 31 46
Суточный Non dipper 184 56 41 87 10,7 0,0987 20,2
профиль АД Over Dipper 31 19 4 8
Night peaker 24 5 6 13
Лог-линейный анализ выявил значимое влияние полового признака на структуру СА — 5,1 % (СЫ^г = 15,2, р = 0,0005). Поэтому был проведен подобный анализ у женщин.
У женщин (табл. 3) такие факторы, как уровень офисного АД (а также уровень АД по данным СМАД), суточный профиль АД (по данным СМАД), длительность стажа и тип вахты, результат ТМЭМ, мало влияли на состояние стенок СА. Но, как и у мужчин, на состояние СА в 15,6 % оказывал значимое влияние фактор возраста и в 18,9 % — тип ремоделирования ЛЖ. Также по данным анализа в группе женщин наблюдались статистически значимые различия по результатам УЗИ СА между нормой и утолщением КИМ, зависящие от возраста,
типа суточного профиля АД (х2: р < 0,01), а между нормой и наличием АСБ в просвете СА — только от возраста (х2: р = 0,04).
В группе мужчин выявлены взаимосвязи утолщения КИМ с возрастом (х2: р < 0,01), продолжительностью вахтового стажа (х2: р < 0,01), уровнем АД (х2: р = 0,03). Наличие АСБ в СА также значимо зависело от возраста (х2: р < 0,01), вахтового стажа (х2: р < 0,01), ремоделирования ЛЖ (х2: р < 0,01), уровня АД (х2: р < 0,01) и типа суточного профиля
(х2: р < 0,01).
Более детальный анализ гндерных различий выявил, что у мужчин с высоким АД значимо чаще, чем у женщин, регистрировалось утолщение КИМ (24,9 % против 18,4 %, р = 0,0316) и независимо от
Примечание: данные представлены в абсолютных значениях. УЗИ СА — ультразвуковое исследование сонных артерий; КИМ — комплекс интима-медиа; АСБ — атеросклеротические бляшки; ВРВ — внутрирегиональная вахта; МРВ — межрегиональная вахта; АГ — артериальная гипертензия; АД — артериальное давление; ЛЖ — левый желудочек; СМАД — суточное мониторирование артериального давления; р < 0,05 — статистически значимый уровень различий. Для оценки множественных сравнений применена поправка Йейтса.
Таблица 3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛОГ-ЛИНЕЙНОГО АНАЛИЗА У ЖЕНЩИН
УЗИ СА % влияния фактора
Фактор Группа N Норма Утолщение КИМ АСБ X2 p-уровень
213 137 41 35
1 19 17 1 1
Возрастная группа 2 77 60 7 10 14,4 0,0062 15,6
3 117 60 33 24
Вахтовый стаж, годы 1 14 12 2 0
2 45 31 9 5 1,3 0,8656 1,4
3 154 94 30 30
Тип вахты ВРВ 85 52 17 16 0,7 0,6886 0,8
МРВ 128 85 24 19
Уровень АД АГ 43 24 9 10 1,1 0,2883 2,2
офисный Норма 170 113 32 25
N (абс.) 198 126 38 34 -
Структура ЛЖ Норма 133 96 21 16
КРмЛЖ 47 22 13 12 6,6 0,0366 18,9
КГЛЖ 18 8 4 6
N (абс.) 68 36 16 16 -
Результат Отр. 61 33 13 15
тредмил-теста Сомн. 6 3 2 1 2,4 0,6608 0,7
Полож. 1 0 1 0
N (абс.) 78 41 19 18 -
Уровень АД Норма 31 19 5 7
(СМАД) АГ 1-й ст. 30 16 10 4 1,1 0,5903 10,5
АГ 2-й ст. 17 6 4 7
Dipper 28 18 5 5
Суточный профиль АД Non dipper 36 15 11 10
Over Dipper 8 6 1 1 2,2 0,5308 22,1
Night peaker 6 2 2 2
уровня АД лоцировались АСБ в просвете СА (37,3 % против 23,3 % у лиц с АГ, р = 0,0512 и 32,6 % против 14,7 % у лиц с нормальным АД, р = 0,0001). При этом почти у 34,9 % мужчин и у 42,1 % женщин в процессе мониторирования АД выявлялось нормальное среднесуточное АД (р = 0,2085). Таким образом, у половины мужчин и женщин с АГ по СМАД определялась нормотония, что указывает на высокую распространенность феномена «белого халата» или повышенную вегетативную реактивность и ставит под сомнение главную роль повышенного АД в формировании АСБ в просвете СА. Обращает на себя внимание то, что число женщин с уровнем
повышения АД 1-й степени значимо превышало число мужчин (38,2 % против 29,3 %, р = 0,0286) и, наоборот, АГ 2-й степени регистрировалась значимо чаще у мужчин (35,7 % против 19,7 %, р = 0,0067).
Статистически значимые гендерные различия мы обнаружили только у лиц с 1-й степенью повышения АД по частоте выявления сформировавшихся АСБ в просвете СА, которые значимо чаще встречались у мужчин. В то же время у мужчин по мере повышения АД частота выявления нормального состояния стенок СА значимо уменьшалась по мере увеличения степени повышения АД за счет увеличения числа лиц с увеличенным КИМ и с АСБ в СА.
Рисунок 1. Взаимосвязь атеросклеротического поражения стенки общих сонных артерий с типом суточного профиля артериального давления у мужчин в условиях заполярной вахты
Примечание: p — уровень значимости различий с группой "dipper"; КИМ — комплекс интима-медиа; ГДН АСБ — гемо-динамически незначимая атеросклеротическая бляшка; ГДЗН АСБ—гемодинамически значимая атеросклеротическая бляшка.
Рисунок 2. Частота выявления атеросклеротических изменений стенок общих сонных артерий у пациентов в зависимости от пола и типа структуры левого желудочка
Примечание: АД—артериальное давление; АСБ—атеросклеротическая бляшка; КИМ—комплекс интима-медиа; ТКИМ— толщина КИМ; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЛЖ — левый желудочек; п — число обследованных в группе; р — уровень значимости различий между мужчинами и женщинами в группах: (*) — р = 0,0523; (**) — р = 0,0489.
У мужчин определялась практически линейная зависимость между типом ремоделирования стенки СА и типом суточного профиля АД. Так, у лиц с выраженным ночным снижением АД ("over dipper") наиболее часто (61,3 %) состояние стенок СА было нормальным. И самый низкий процент нормы (20,8 %) наблюдался у лиц с инвертированным ночным профилем АД ("night peaker"). Наиболее часто атеросклеротические изменения стенок СА выявлялись у лиц с суточными профилями АД "non dipper" и "night peaker" (рис. 1), что может характеризовать наличие гиперсимпатикотонии в ночные часы у части пациентов с АГ в условиях вахты.
Анализ результатов ЭхоКГ у лиц с нормальным офисным АД (группа 2, 374 мужчин и 162 женщин) выявил значимые гендерные различия по частоте выявления концентрической гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и нормальной геометрии ЛЖ. Так, если у женщин нормальная геометрия ЛЖ выявлялась у 72,2 %, то
у мужчин всего у 47,6 %, р < 0,0001. И наоборот — концентрическая ГЛЖ у мужчин диагностировалась значимо чаще, чем у женщин (19,3 % против 4,3 %, р = 0,0001). Имела место незначимая тенденция большей частоты регистрации концентрического ремоделирования ЛЖ у мужчин (28,9 % против 21,0 %, р = 0,0576). Рассмотрена связь структуры ЛЖ с типом атеросклеротического ремоделирования стенок СА (с учетом полового признака и уровня офисного АД) (рис. 2).
В зависимости от структуры ЛЖ наибольшая частота АСК поражения СА регистрировалась у лиц с концентрической ГЛЖ независимо от уровня АД. И, наоборот, нормальное состояние стенок СА как у мужчин, так и у женщин мы выявляли у лиц с нормальной структурой ЛЖ. При этом значимые различия между мужчинами и женщинами были только у лиц с нормальным АД. Утолщение КИМ и нормальное состояние сосудистой стенки чаще реги-
стрировалось среди женщин с концентрическим ремоделированием.
По данным анализа проведенных ТМЭМ у лиц с СКА в сопоставимых по АД группах мы не получили существенных различий результатов тестов между мужчинами и женщинами. В целом по всем обследованным заключение «тест отрицательный» по частоте диагностирования был максимально частым (82,6 % у мужчин и 87,2 % у женщин, р = 0,3937). Чаще регистрировались положительные результаты ТМЭМ у мужчин (5,6 % против 1,8 %, р = 0,2323), однако гендерные различия не достигли статистической значимости. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент диагностики сомнительных результатов теста как у мужчин, так и у женщин (11,7 % против 10,9 %, р = 0,8623). При этом у 79,5 % обследованных мужчин с лоцируемой АСБ получен отрицательный тест ТМЭМ, в 10,6 % случаев — сомнительный и только у 9,9 % — положительный результат.
Обсуждение
Проблемы проживания и выживания человека на Крайнем Севере связаны прежде всего с адаптацией и дезадаптацией организма к новым условиям обитания. Это наиболее актуально для мигрантов-вахтовиков, чей труд связан с многократными регулярными перемещениями из районов с благоприятными климатическими условиями в регионы Заполярья. Доказано значение синдрома «полярного напряжения», присущего только Северу [7], в развитии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе каротидного атеросклероза.
По результатам нашего исследования, у мужчин изменения СА зависели от уровня АД (по данным СМАД и офисного измерения), возраста, структуры ЛЖ и были слабо связаны с результатами ТМЭМ-теста. При этом утолщение КИМ коррелировало с возрастом, продолжительностью вахтового стажа и уровнем АД независимо от типа измерения. Наличие АСБ в просвете СА значимо зависело не только от возраста, вахтового стажа, уровня АД, но и от типа ремоделирования ЛЖ, типа суточного профиля и было незначимо связано с результатами ТМЭМ теста. У женщин на структурные изменения СА влиял только фактор возраста и тип ремоделирования ЛЖ. Такие факторы, как уровень офисного АД, уровень АД по данным СМАД, суточный профиль АД (по данным СМАД), длительность стажа и тип вахты, результат ТМЭМ мало влияли на состояние стенок СА. Между тем статистические различия по результатам УЗИ СА между нормой и утолщением КИМ зависели не только от возраста, но и от типа суточного профиля АД, а между
нормой и наличием АСБ в просвете СА только от возраста.
Ультразвуковое исследование СА позволяет на раннем этапе диагностировать субклинический патологический процесс и прогнозировать риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [8]. Целесообразность использования показателей субклинического атеросклероза СА показана во многих клинических исследованиях, продемонстрировавших статистически значимую корреляцию КИМ и АСБ с риском развития инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти [9, 10]. По данным нашего исследования, диффузное утолщение КИМ одинаково часто определялось у мужчин и женщин. При этом в каждой возрастной группе не было обнаружено значимых гендерных различий по частоте регистрации этого признака. В то же время АСБ у мужчин в условиях вахты выявлялись в 2 раза чаще, чем у женщин. Это подтверждает мнение о том, что течение атеросклероза имеет определенные гендерные отличия [11], включая врожденные [12]. Несмотря на то, что АСБ и увеличение толщины КИМ являются проявлениями одного и того же атеросклеротического заболевания, их значение как предикторов кардиальных и церебральных осложнений, по-видимому, различно и остается предметом научной дискуссии [10]. Так, Американским обществом кардиологов по профилактике ССЗ определение толщины КИМ не рекомендовано для стратификации уровня риска [13]. Между тем толщина КИМ играет достаточно большую роль в долгосрочном прогнозе ССЗ [14] и является предиктором их развития [15]. Считается, что утолщение КИМ более типично для общей СА, чаще развивается при АГ и является предиктором инсульта, тогда как бляшки в бифуркации внутренней СА ассоциированы в большей степени с гипер-липидемией и развитием инфаркта миокарда [10]. Скорее всего, на развитие атеросклеротического процесса у обоих полов оказывают различное влияние факторы риска, распространенность которых среди мужчин и женщин существенно различается [12]. Кроме этого, существенную роль играют суровые условия Крайнего Севера в совокупности с фактором синдрома «незавершенной адаптации», характерной для вахтового режима труда [16]. Поэтому стратегии профилактики должны быть разными для обоих полов [17]. Результаты ЭхоКГ в условиях заполярной вахты выявили значимые гендерные различия: если нормальная геометрия ЛЖ выявлялась у каждой второй женщины, то у мужчин только у 1/3 обследованных. И, наоборот, концентрическая ГЛЖ у мужчин диагностировалась значимо чаще, чем у женщин. При этом почти у 50 % мужчин с кон-
центрической ГЛЖ и с нормальным АД по данным СМАД были выявлены АСБ в просвете СА. Таким образом, в условиях северной вахты у больных АГ процесс ремоделирования сердца (концентрическая ГЛЖ) и ремоделирования сосудистой стенки (формирование АСБ) наблюдался одновременно и более выраженно у мужчин. АГ и атеросклероз связаны между собой, так как АГ играет важную роль в патогенезе атеросклероза и наоборот, АСК в патогенезе АГ. Наши данные совпадают с результатами других авторов [18], показавших, что у больных АГ формирование АСБ в СА и ремоделирование ЛЖ происходят параллельно, поэтому лечение АГ не должно быть ограничено только контролем АД, но должно также включать терапию, направленную на предотвращение/уменьшение каротидных бляшек и утолщения КИМ. Мы согласны с утверждением, что часто (в 68 % случаев) КИМ зависит от других неучтенных факторов риска и как маркер субклинического атеросклероза может иметь самостоятельное прогностическое значение [19].
В настоящее время проведение электрокардиографического стресс-теста с прогностической целью у пациентов в отсутствие симптомов не считается оправданным [6, 20]. Вместе с тем результаты исследований продемонстрировали корреляцию параметров даже отрицательного ишемического стресс-теста с атеросклерозом сонных и коронарных артерий [20]. В нашем исследовании анализ данных ТМЭМ не показал существенных различий результатов тестов между мужчинами и женщинами. Заключение «тест отрицательный» по частоте диагностирования был максимально частым как у мужчин, так и у женщин, несмотря на довольно высокую распространенность АСК поражения СА. У мужчин с АСБ в просвете СА частота положительных результатов ТМЭМ оказалась незначимо выше таковой у женщин. Обращает на себя внимание достаточно высокий процент диагностики сомнительных результатов теста как у мужчин, так и у женщин — около 11,0 %. С учетом полученных нами данных тест ТМЭМ малоинформативен для диагностики ИБС на Севере.
Выводы
В условиях арктической вахты СКА имеет существенные гендерные различия, у мужчин выявляется в 2 раза чаще, чем у женщин, одинаково зависит от возраста, суточного профиля АД и слабо зависит от уровня офисного и среднесуточного АД по данным СМАД, что говорит о существенной роли других факторов в его формировании.
Процесс ремоделирования сердца (концентрическая ГЛЖ и концентрическое ремоделирование)
и формирование АСБ в СА наблюдались одновременно и более выраженно у мужчин, что относит пациентов мужского пола к категории очень высокого риска, увеличивает фактор коронарного риска и требует проведения дообследования, своевременного лечения и диспансерного наблюдения.
Высокая распространенность СКА в условиях арктической вахты и результаты нагрузочных тестов, при которых у 79,5 % обследованных мужчин с лоци-руемой АСБ в просвете СА получен отрицательный тест ТМЭМ, позволяют характеризовать данный метод как малоинформативный для диагностики ИБС в условиях арктической вахты и обосновывают необходимость проведения дополнительных диагностических тестов.
Необходимы дальнейшие исследования с целью установления ключевых детерминант в формировании атеросклеротического процесса для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений у вахтовых рабочих в Арктике.
Конфликт интересов / Conflict of interest
Авторы заявили об отсутствии конфликта
интересов. / The authors declare no conflict
of interest.
Список литературы / References
1. Севостьянова Е. В. Особенности липидного и углеводного метаболизма человека на Севере (литературный обзор). Бюллетень сибирской медицины. 2013;12(1):93-100. doi. org/10.20538/1682-0363-2013-1. [Sevostyanova EV. Features of lipid and carbohydrate metabolism of humans in the North. Byulleten' Sibirskoj Meditsiny = Bulletin of Siberian Medicine. 2013;12(1):93-100. doi.org/10.20538/1682-0363-2013-1. In Russian].
2. Тихонов Д. Г. Некоторые проблемы патогенеза и клинических проявлений атеросклероза (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни) на Крайнем Севере. Терапевтический архив. 2011;83(1):63-69. [Tikhonov DG. Some problems of the pathogenesis and clinical manifestations of atherosclerosis (coronary heart disease, hypertension) in the far North. Ter Arkh. 2011; 83(1):63-69. In Russian].
3. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В, Жернакова Ю. В. Рекомендации по диагностике и лечению АГ. Кардиологический вестник. 2015;1(2):5-30. [Chazova IE, Oshhepkova EV, Zhernako-va YuV. Guidelines for the management of arterial hypertension. Kardiologicheskij Vestnik = Cardiological Bulletin. 2015;1(2):5-30. In Russian].
4. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur J Heart. 2013;31(7):1281-1357. doi:10.1093/ euroheartj/eht151
5. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015; 1(28): 1-39. doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003
6. 2010 ACCF/AHA Guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. JACC. 2010;56(2):50-103.
7. Хаснулин В. И. Психонейрогуморальные взаимоотношения и артериальная гипертензия у людей, работающих на Севере вахтовым методом. Бюл. СО РАМН. 2010;30(3): 78-85. [Khasnulin VI. Psychoneurohumoral interrelations and arterial hypertension in shift workers in the Northern Bulleten. SO RAMN = Bulletin SB RAMN. 2010;30(3):78-85. In Russian].
8. Катамадзе Н. О., Берштейн Л. Л., Гришкин Ю. Н. Диагностика субклинического атеросклероза как элемент современной стратегии стратификации сердечно-сосудистого риска. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012;11(2):76-84. [Katamadze NO, Bershtein LL, Griskin YN. Subclinical atherosclerosis diagnostics as a component of a modern strategy for cardiovascular risk stratification. Kardiovaskulyarnaya Terapiya i Profilaktika = Cardiovascular Therapy and Prevention. 2012;11(2):76-84. In Russian].
9. O'Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK. Carotid artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. N Engl J Med. 1999;340(1):14-22. doi:10.1056/NEJM199901073 400103
10. Бутина Е. К. Значение субкинического атеросклероза сонных артерий для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Обзор основных международных исследований. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2016;12(5):558-566 [Butina EK. Subclinical carotid atherosclerosis in primary prevention of cardiovascular diseases. Review of major international studies. Ratsional'naya Farmakoterapiya v Kardiologii = Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2016;12(5):558-566. In Russian].
11. Кочергина А. М., Каретникова В. Н., Барбараш О. Л. Гендерные различия факторов кардиоваскулярного риска у пациентов разных возрастных групп (по данным исследования ЭССЕ (РФ)). Медицина в Кузбассе. 2015;15(1):75-81. [Kochergina AM, Karetnikova VN, Barbarash OL. Gender differences of cardiovascular risk factors in patients of different age groups (according to the research ESSAY (RF)). Meditsina v Kuzbasse. = Medicine in Kuzbass. 2015;15(1):75-81. In Russian].
12. Mathur P, Ostadal B, Romeo F, Mehta J. Gender-Related Differences in Atherosclerosis. Cardiovasc Drugs Ther. 2015;29(4):319-327. doi:10.1007/s10557-015-6596-3
13. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;24(1): S 49-73. doi:10.1161/01.cir.0000437741. 48606.98
14. den Ruijter HM, Vaartjes I, Sutton-Tyrrell K, Bots ML, Koffijberg H. Long-term health benefits and costs of measurement of carotid intima-media thickness in prevention of coronary heart disease. J Hypertens. 2013;31(4):782-790. doi:10.1097/ HJH.0b013e32835e8ee5
15. Johnsen S, Mathiesen E. Carotid plaque compared with intima-media thickness as a predictor of coronary and cerebrovascular disease. Current Cardiology Reports. 2009;11 (1):21-27. doi.org/10.1007/s11886-009-0004-1
16. Хаснулин В. И., Собакин А. К., Хаснулин П. В., Бойко Е. Р. Подходы к районированию территорий России по условиям дискомфортности окружающей среды для жизнедеятельности населения. Бюллетень СО РАМН. 2005;117(3):113-118. [Khasnulin VI, Sobakin AK, Khasnulin PV, Boyko ER. Approaches to the zoning of the Russian territories under the conditions of environmental discomfort for the life of the population. Byulleten SO RAMN = Bulletin of SB RAMS. 2005;117(3):113-118. In Russian].
17. Vitale C, Miceli M, Rosano GM. Gender-specific characteristics of atherosclerosis in menopausal women: risk factors,
clinical course and strategies for prevention. Climacteric.2007;10 (2):16-20. doi:10.1080/13697130701602712
18. Поветкин С. В., Забелина И. В., Черепова Л. В., Кобзе-ва Г. Д., Шилина Г. Ю. Оценка сопряженности ремоделирования сердца и сонных артерий у больных с артериальной гипертонией. Научные ведомости. Серия «Медицина». Фармация. 2014;11(182):50-53. [Povetkin SV, Zabelina IV, Cherepova LV, Kobzeva GD, Shilina GU. Associativity estimation remodeling heart and carotids at patients with an arterial hypertension. Nauchnye Vedomosty. Seria "Medicina". Farmatsya = Scientific statements. Series medicine. Pharmacy. 2014;11(182):50-53. In Russian].
19. Бовтюшко П. В., Улятовский В. А., Бовтюшко В. Г., Филиппов А. Е., Трофимова О. В. Толщина комплекса интима-медиа общих сонных и бедренных артерий как маркер субклинического атеросклероза: взаимосвязь с модифицируемыми и немодифицируемыми сердечно-сосудистыми факторами риска. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012;3(39):52-56. [Bovtyushko PV, Ulyatovsky VA, Bovtyushko VG, Filippov AE, Trofimova OV. The carotid and femoral arterial intima-media thickness as a marker of subclinical atherosclerosis: relationship with modified and not modified cardiovascular risk factors. Vestnik Rossiiskoi Voenno-Medicinskoi Akademii = Bulletin of the Russian Military Medical Academy. 2012;3(39):52-56. In Russian].
20. Катамадзе Н. О., Берштейн Л. Л., Гришкин Ю. Н. Прогнозирование субклинического атеросклероза сонных артерий на основании параметров отрицательного в отношении ишемии нагрузочного теста. Кардиология. 2015;55(2):42-48. doi: org/10.18565/cardio.2015.2.42-48 [Katamadze NO, Bershtein LL, Griskin YN. Prediction of subclinical carotid atherosclerosis with parameters of negative for ischemia exercise testing. Kardiologiia. 2015;55(2):42-48. doi: org/10.18565/cardio.2015.2.42-48. In Russian].
Информация об авторах
Шуркевич Нина Петровна—доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения артериальной гипертонии и коронарной недостаточности научного отдела клинической кардиологии филиала ФГБНУ «ТНИМЦ РАН» «Тюменский кардиологический научный центр»;
Ветошкин Александр Семенович — доктор медицинских наук, врач функциональной и ультразвуковой диагностики филиала «МСЧ» ООО «Газпром добыча Ямбург»;
Гапон Людмила Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, руководитель научного отдела клинической кардиологии филиала ФГБНУ «ТНИМЦ РАН» «Тюменский кардиологический научный центр»;
Губин Денис Геннадьевич — доктор медицинских наук, руководитель Центра грантовой поддержки и инновационного консалтинга, профессор кафедры биологии ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России;
Пошинов Федор Александрович — кандидат медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории Филиала «МСЧ» ООО «Газпром добыча Ямбург»;
Велижанин Сергей Николаевич — врач функциональной и ультразвуковой диагностики Филиала «МСЧ» ООО «Газпром добыча Ямбург».
Author information
Nina P. Shurkevich, MD, PhD, DSc, Senior Researcher, Department for Arterial Hypertension and Coronary Insufficiency, Scientific Department of Clinical Cardiology, "Tyumen Cardiology Scientific Center" Branch of Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences;
Alexander S. Vetoshkin, MD, PhD, DSc, Specialist of Functional and Ultrasound Diagnostics, Department for Functional and Ultrasound Diagnostics, the Branch Medical Unit "Gazprom Dobycha Yamburg" LLC;
Ludmila I. Gapon, MD, PhD, DSc, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Head, Scientific Division of Clinical Cardiology, "Tyumen Cardiology Scientific Center" Branch of Tomsk National Research Medical Center of the Russian Academy of Sciences;
Denis G. Gubin, MD, PhD, DSc, Professor, Head, Center for Grant Support and Innovations, Professor of Biology Department, Medical University, Tyumen State Medical University;
Fedor A. Poshinov, MD, PhD, Cardiologist, the Branch Medical Unit "Gazprom Dobycha Yamburg" LLC;
Sergey N. Velizhanin, MD, PhD, DSc, Functional and Ultrasound Diagnostics Department, the Branch Medical Unit "Gazprom Dobycha Yamburg" LLC.
