CC BY
57
© ЕНИСЕЕВА Е.С., ГУРТОВАЯ Г.П., ЛАДОР Т.В., ОВЧАРЕНКО Е.Я., КВАШИН А.И. - 2014 УДК 616.1
ТЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Елена Сергеевна Енисеева1, Галина Прохоровна Гуртовая1, Татьяна Владимировна Ладор1, Елена Яковлевна Овчаренко2, Александр Иванович Квашин2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра госпитальной терапии, зав. - д.м.н., проф. Г.М. Орлова, 2Иркутская областная ордена «Знак Почёта» клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин)
Резюме. Проведен анализ факторов риска, частоты реперфузионной терапии и исходов у 120 женщин и 210 мужчин, госпитализированных в Иркутскую областную клиническую больницу с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с января 2011 по декабрь 2012 гг. Госпитальная летальность в группе женщин была значительно выше, чем у мужчин (35% и 13,3%; p < 0,05). Женщины были старше (средний возраст 70,32±10,89 лет против - 59,35±12,6 лет у мужчин; р<0,05), чаще имели сахарный диабет (30% против 10,5%; p<0.05), инфаркт в анамнезе (36,1% против 22,9%, p<0,05), осложнения острого коронарного синдрома в виде сердечной недостаточности 3-4 классов по Киллип (35% против 16,2%, p<0,05). Догоспитальный тромболизис и чрескожные коронарные вмешательства у женщин проводились реже, чем у мужчин (7,5% против 22,4%; p<0,05 и 55,8% против 80,5%; p<0,05).
Ключевые слова: острый коронарный синдром с подъемом ST, женщины, догоспитальный тромболизис, чре-скожные коронарные вмешательства, госпитальная летальность.
GENDER DIFFERENCES IN ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE CORONARY SYNDROME
E.S. Eniseeva1, G.P. Gurtovaya1, T.V. Lador1, E.Ya. Ovcharenko2, A.I. Kvashin2 ('Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk Regional Clinical Hospital, Russia)
Summary. We conducted analysis of risk factors, reperfusion approaches and outcomes in 120 women and 230 men admitted to Irkutsk Regional Clinical Hospital with STEMi from January 2011 to December 2012. In-hospital mortality was significantly higher among women then men (35% vs. 13,3%; p < 0,05).
Women were older (70,32 ±10,89 years vs 59,35±12,6 years; р<0,05), had a higher prevalence of diabetes mellitus (30% vs 10,5%; p<0,05), prior myocardial infarction (36,1% vs 22,9%, p<0,05), and Killip class III, IV (35% vs 16,2%, p<0,05) than men. Prehospital thrombolysis and percutaneous coronary interventions were performed less often in women then men (7,5% vs 22,4%; p<0,05 and 55,8% vs 80,5% ;p<0,05).
Key words: acute coronary syndrome with ST-elevation, women, thrombolytic therapy. percutaneous coronary interventions, in-hospital mortality.
Острый коронарный синдром (ОКС) является одной из ведущих причин смертности [6]. Смертность при ОКС с подъемом сегмента 8Т (ОКСГОТ) зависит от возраста, объема поражения миокарда, наличия перенесенного ранее инфаркта миокарда, сахарного диабета, почечной функции, своевременности проведения эффективной реперфузионной терапии [6]. Известно, что смертность при ОКСГОТ у женщин выше, чем у мужчин [4,5,8]. Улучшение прогноза у женщин, как и у мужчин, возможно при своевременном проведении тром-болизиса и чрескожных коронарных вмешательств [6]. В Рекомендациях по ОКСГОТ Европейского общества кардиологов показания для реперфузионной терапии одинаковы для мужчин и женщин [6]. Однако частота такой терапии у женщин ниже, чем у мужчин [2,5].
Цель: определить факторы, влияющие на госпитальную летальность у женщин с ОКСГОТ.
Материалы и методы
Проведен анализ историй болезни 120 женщин с ОКСГОТ, поступивших в ИОКБ в период с января 2011 по декабрь 2012 гг. Группа сравнения - 210 мужчин с ОКСГОТ, находившихся на лечении в ИОКБ в этот же период. Диагноз ОКС устанавливался на основании клинической картины и данных ЭКГ - подъем сегмента 8Т > 1 мм в двух и более смежных отведениях. Все больные при поступлении в стационар подписывали согласие на использование медицинской документации для научных целей.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ 8ТАТ18Т1СА 6. Количественные переменные, распределение которых отличалось от нормального, представлены в виде медианы и интерквартильного интервала. Для сравнения качественных показателей применялся показатель х2. Для определения различий количественных показателей
использовался критерий Манна-Уитни. Критическим уровнем значимости считали р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Данные о влиянии женского пола на прогноз при ОКСГОТ противоречивы, в одних исследованиях показано, что летальность у женщин выше, чем у мужчин [5,8], в других таких различий не обнаружено [9,10,11].
Одной из причин более высокой смертности женщин могут быть отличия в возрасте. В нашем исследовании женщины были старше, чем мужчины, средний возраст женщин 70,32 ±10,89 лет; мужчин - 59,35±12,6 (р<0,05). Доля больных старше 75 лет в группе женщин составила 35,8%, что достоверно выше, чем в группе мужчин (12,4%), (р<0,05). Такие возрастные различия соответствуют данным Российского регистра Рекорд, в котором средний возраст женщин был 69,7±11,2 лет; мужчин - 60,6±11,3 и Европейского регистра ЕГО-АСЭ II, в котором женщины также были старше мужчин (74,1 и 62,5), а также результатам многих исследований [2,3,7,10,11].
Клиническая картина определяет своевременность постановки диагноза и своевременность лечения, а значит и прогноз. Типичная клиника ОКС с ангинозной болью наблюдалась у женщин несколько реже, чем у мужчин (85,2% против 95,2%; р<0,05), что однако не повлияло на время вызова «скорой помощи».
Риск неблагоприятного исхода у больных с ОКСГОТ зависит от локализации поражения, инфаркт передней стенки является фактором высокого риска [6]. Мы не обнаружили различий по частоте поражения передней стенки: элевация сегмента 8Т в передних отведениях отмечалась у 55,8% женщин и у 58,1% мужчин (р>0,05).
У женщин чаще отмечался перенесенный ранее инфаркт миокарда (36,13%), у мужчин 22,9% (р<0,05), что делает группу женщин более тяжелой, так как известно,
Таблица 1
Клинические данные, лечение и исход у мужчин и женщин с ОКСГОТ, чел. (%)
Женщины (n=120) Мужчины (n=210) Р
Возраст старше 75 лет 43 (35,8%) 26 (12,4%) <0,05
Подъем сегмента ST в передних отведениях 67 (55,8%) 122 (58,1%) >0,05
Инфаркт в анамнезе 43 (36,1%) 48 (22,9%) <0,05
Сахарный диабет 36 (30%) 22 (10,5%) <0,05
Артериальная гипертензия 114 (95%) 157 (74,7%) <0,05
Сердечная недостаточность Киллип III, IV 42 (35%) 34 (16,2%) <0,05
Время от начала симптомов до вызова скорой помощи (мин.) 140 [57; 300] 115,5 [43,5; 268,5] >0,05
Время от начала симптомов до госпитализации (мин.) 226 [151; 407,5] 204 [140; 371] >0,05
Догоспитальный тромболизис 9 (7,5%) 47 (22,4%) <0,05
ЧКВ 67 (55,8%) 169 (80,5%) <0,05
Первичное ЧКВ 62 (51,7%) 126 (60%) >0,05
Время от начала симптомов до первичного ЧКВ (мин.) 380[255; 530] 310 [210; 470] >0,05
Летальный исход в стационаре 42 (35%) 28 (13,3%) <0,05
что риск смерти при повторных инфарктах выше [6].
Статистически значимые отличия выявлены по частоте сахарного диабета (30% у женщин против 10,5% у мужчин; р<0,05), артериальной гипертензии (95% против 74,7%; р<0,05). Частота курения в группе женщин была высокой (52,5%), хотя и ниже, чем у мужчин (67,1%) (р<0,05). Сердечная недостаточность 3-4 класса по Киллип наблюдалась у 35% женщин и у 16,2% мужчин (р<0,05).
Известно, что старческий возраст, сахарный диабет, сердечная недостаточность являются факторами риска при инфаркте миокарда [6]. Таким образом, группа женщин отличалась от мужчин большей частотой факторов неблагоприятного прогноза, и эти данные соответствуют литературным [2,3,4,5,11].
Большую роль играет своевременность оказания медицинской помощи. Время «симптомы - вызов скорой помощи» в группе женщин составило 140 минут [57; 300], этот показатель не отличался от такового в группе мужчин (р>0,05). Не было отличий времени «симптомы - госпитализация», медиана времени составила 226 минут [151; 407,5], тогда как в некоторых исследованиях показано, что женщины позже обращаются за медицинской помощью и госпитализируются [3,11].
Решающее значение при ОКСГОТ имеет восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии. Догоспитальный тромболизис проведен 9 (7,5%) больным, из них у 6 больных он проведен в сроки до 120 минут. У 7 из 9 больных тромболизис оказался эффективным. Низкая частота догоспитального тромболизи-са не является критерием недостаточной организации
помощи больным с ОКСГОТ, так как больные доставлялись в «ин-вазивный» стационар, где имеется возможность применения более эффективного метода реперфузи-онной терапии, что соответствует Рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению ОКС с подъемом сегмента 8Т 2012 года [6].
Однако чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) проводились у женщин реже, чем у мужчин (55,8% против 80,5%; р<0,05). Общее количество ЧКВ включало первичные вмешательства, отсроченные - при успешном тром-болизисе, «спасительные» - при безуспешном тромболизисе. Из 67 ЧКВ у женщин 62 вмешательства (51,7% среди всех женщин) были первичными, тогда как у мужчин первичное ЧКВ выполнено у 60% больных (р>0,05). В регистре Рекорд частота первичных ЧКВ в «инвазивных» стационарах у женщин составила 22,4%; у мужчин - 34,9% [2], а в Европейском регистре репер-фузионная терапия проводилась у 63,9% в общей группе больных с ОКСГОТ, первичные ЧКВ - у 51,8% из них [7]. Время проведения первичного ЧКВ не отличалось у женщин и мужчин, медиана времени у женщин составила 380 [255; 530], у мужчин - 310 минут [210; 470], (р>0,05). Это время в общей группе больных в Регистре Минздрава России в 2011 году составило 330 мин [201; 750] [1].
Частота смертельных исходов за период госпитализации среди женщин была значительно выше (35%), чем в группе мужчин (13,3%) (р<0,05).
Доля лиц старческого возраста среди умерших женщин была выше, чем среди выживших (57,1% против 24,4%; р<0,05). ЧКВ проводилось у 12 женщин из группы умерших (28,6%) и у 55 - в группе выживших (70,5%) (р<0,05). Время проведения ЧКВ не отличалось в группах с различным исходом. Для оценки влияния ЧКВ на риск смерти определено отношение шансов (ОШ). ОШ=5,97; ДИ - [2,64; 13,5]. Выполнение ЧКВ уменьшает риск смерти в стационаре у женщин в 5,97 раз.
Таким образом, у женщин с ОКСГОТ чаще встречались факторы неблагоприятного прогноза, чем у мужчин. Госпитальная летальность у женщин значительно выше, чем у мужчин. Частота применения методов реперфузион-ной терапии у женщин ниже, чем у мужчин. Выполнение ЧКВ снижало риск смерти у женщин в 5,97 раз.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А., Гриднев В.И. и др. Трехлетний опыт работы регистра больных с острым коронарным синдромом в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях // Кардиологический вестник. - 2012. - №1. - С.5-9.
2. Эрлих А.Д., Шевченко И.И., Алексеев Д.В., Грацианский Н.А. Острый коронарный синдром в клинической практике: отличия в степени риска, лечении и исходах у мужчин и женщин (по результатам регистра Рекорд) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - №8. - С.45-51.
3. Barakat K., Wilkinson P., Suliman A., et al. Acute myocardial infarction in women: contribution of treatment variables to adverse outcome // Am. Heart J. - 2000. - Vol. 140. №5. - P.740-746.
4. Bhan V., Cantor W.J., Yan R.T., et al. Efficacy of early invasive management post-fibrinolysis in men versus women with ST-elevation myocardial infarction // Am. Heart J. - 2012. - Vol. 164. №3. - P.343-350.
5. Claassen M., Sybrandy K.C., Appelman Y.E., et al. Gender gap in acute coronary heart disease: Myth or reality? // World J. Cardiol. - 2012. - Vol. 4. №2. - P.36-47.
6. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur.
Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P.2569-2619.
7. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V., et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment and outcome of patients with ACS in Europe and Mediterranean Basin in 2004 // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. №19. - P.2285-2293.
8. Oqueli E., Baker L., Carroll A., et al. Percutaneous coronary intervention in women: in-hospital clinical outcome: experience from a single private institution in Melbourne // Heart Lung Circ.
- 2008. - Vol. 17 (Suppl 4). - P.55-62.
9. Tillmanns H., Waas W., Voss R., et al. Gender differences in the outcome of cardiac interventions // Herz. - 2005. - Vol. 30. №5. - P.375-389.
10. Zanchi J., Miric D., Giunio L., et al. Gender differences in in-hospital mortality and angiographic findings of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) // Coll. Antropol. - 2009. - Vol. 33. №4. - P.1359-1362.
11. Zimmermann S., Ruthrof S., Nowak K., et al. Short-term prognosis of contemporary interventional therapy of ST-elevation myocardial infarction: does gender matter? // Clin. Res. Cardiol.
- 2009. - Vol. 98. №11. - P.709-715.
REFERENCES
1. Oschepkova E.V., Dmitriev V.A., Gridnev V.I., et al. The Three-year experience of the Russian acute coronary syndrome Registry in the some acute care hospitals // Kardiologicheskiy vestnik. - 2012. - №1. - C.5-9. (in Russian)
2. Erlikh A.D., Shevchenko I.I., Alekseev D. V. Gratsiansky N.A. Acute coronary syndrome in clinical practice: gender specifics of risk levels, treatment and outcomes: RECORD Registry results // Kardiovaskulyarnaya terapiya I profilaktika. - 2011- №8. - C.45-51. (in Russian)
3. Barakat K., Wilkinson P., Suliman A., et al. Acute myocardial infarction in women: contribution of treatment variables to adverse outcome // Am. Heart J. - 2000. - Vol. 140. №5. - P.740-746.
4. Bhan V., Cantor W.J., Yan R.T., et al. Efficacy ofearly invasive management post-fibrinolysis in men versus women with ST-elevation myocardial infarction // Am. Heart J. - 2012. - Vol. 164. №3. - P.343-350.
5. Claassen M., Sybrandy K.C., Appelman Y.E., et al. Gender gap in acute coronary heart disease: Myth or reality? // World J. Cardiol. - 2012. - Vol. 4. №2. - P.36-47.
6. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur.
Heart J. - 2012. - Vol. 33. - P.2569-2619.
7. Mandelzweig L., Battler A., Boyko V., et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes: characteristics, treatment and outcome of patients with ACS in Europe and Mediterranean Basin in 2004 // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. №19. - P.2285-2293.
8. Oqueli E., Baker L., Carroll A., et al. Percutaneous coronary intervention in women: in-hospital clinical outcome: experience from a single private institution in Melbourne // Heart Lung Circ.
- 2008. - Vol. 17 (Suppl 4). - P.55-62.
9. Tillmanns H., Waas W., Voss R., et al. Gender differences in the outcome of cardiac interventions // Herz. - 2005. - Vol. 30. №5. - P.375-389.
10. Zanchi J., Miric D, Giunio L., et al. Gender differences in in-hospital mortality and angiographic findings of patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) // Coll. Antropol. - 2009. - Vol. 33. №4. - P.1359-1362.
11. Zimmermann S., Ruthrof S., Nowak K., et al. Short-term prognosis of contemporary interventional therapy of ST-elevation myocardial infarction: does gender matter? // Clin. Res. Cardiol.
- 2009. - Vol. 98. №11. - P.709-715.
Информация об авторах:
Енисеева Елена Сергеевна - доцент кафедры, к.м.н., 664003, Иркутск, Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии, тел. (3952) 407926, e-mail: eniseeva-irk@yandex.ru; Гуртовая Галина Прохоровна - доцент кафедры, к.м.н., 664003, Иркутск, Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии, тел. (3952) 407926; Ладор Татьяна Владимировна - ординатор, 664003, Иркутск, Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии, тел. (3952) 407926; Овчаренко Елена Яковлевна - заведующий отделением реанимации №8, к.м.н.; Квашин Александр Иванович - заведующий отделением рентгеноэндоваскулярных методов лечения, к.м.н.
Information About of the Authors:
Elena Eniseeva -assistant professor, PhD, MD, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya, 1, Irkutsk State Medical University, tel. (3952) 407926, e-mail: eniseeva-irk@yandex.ru; Galina Gurtovaya - assistant professor, PhD, MD, 664003, Irkutsk, Krasnogo
Vosstaniya, 1, Irkutsk State Medical University; Tatyana Lador- ordinator, Irkutsk State Medical University, 664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya, 1, Irkutsk State Medical University; Elena Ovcharenko— chief of department of anestesiologia №8, PhD, MD, 664049, Irkutsk, Yubileynyi 100, Irkutsk Regional Clinical Hospital; Aleksandr Kvashin- chief of department endovascular
interventions, PhD, MD.
ЗДОРОВЬЕ, ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© НОВОЛОДСКИЙ А.И., ЩУКО А.Г., ТАЕВСКИЙ Б.В., КИЦУЛ И.С., ЮРЬЕВА Т.Н. - 2014. УДК 614.212:617.7
ОЦЕНКА СООТВЕТСТВИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНА ПОРЯДКУ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОСНОВАННАЯ НА СОВРЕМЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЯХ
Александр Иванович Новолодский1, Андрей Геннадьевич Щуко1-2-3, Борис Владимирович Таевский2, Игорь Сергеевич Кицул2, Татьяна Николаевна Юрьева1,2 ^Иркутский филиал Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, директор - д.м.н., проф. А.Г. Щуко; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах; 3Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов)
Резюме. Проведён анализ соответствия деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную офтальмологическую помощь населению требованиям Федерального закона №323-фЗ в части соблюдения соответствующего порядка оказания медицинской помощи с использованием специально разработанных технологических карт «Кадры» и «Оборудование», основанных на технологии факт-потенциального метода оценки деятельности объектов здравоохранения. В результате исследования выявлен значительный дефицит врачебных кадров, процент укомплектованности составил 39,4% от требуемых нормативов. Выявлена недостаточная оснащенность кабинетов поликлиник диагностическим и лечебным оборудованием на 54,0%. В связи с чем, целесообразно для решения выявленных проблем разработка, принятие и реализация региональной целевой программы развития офтальмологической службы.
