CC BY
42
УДК 616.714+616.831 ]-001-089.168 Масалитин И.Н.
ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Харьковский национальный медицинский университет
Цель работы - оценка гендерных особенностей тяжелой черепно-мозговой травмы. Проведен анализ историй болезни 106 выживших пациентов с тяжелой изолированной черепно-мозговой травмой, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Харьковской областной клинической больницы в период с 2010 по 2013 год. Среди пациентов было 85 (80,2±3,9)% мужчин и 21 (19,8±3,9)% женщина в возрасте от 19 до 83 лет. Для оценки состояния пациентов использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы, а также показатели шкал: ком Гпазго (ШКГ), оценки трудоспособности Disability Rating Scale (DRS) и модифицированной шкалы оценки степени тяжести травмы RTS (Revised Trauma Score). На основании проведенных исследований показано, что в группе женщин преобладали пациенты в тяжелом состоянии (62%), тогда как в группе мужчин - в состоянии средней степени тяжести (56%). Крайне тяжелое состояние наблюдалось у 9-12% всех больных. Максимальный балл (15) по ШКГ при поступлении в стационар встречался у 27(32±5,1)% мужчин и 5(24±9,3)% женщин, что достоверно не различается. В отдаленном сроке (94±2,6)% мужчин и (90±6,5)% женщин имели максимальные баллы, что указывает на эффективность проведенного лечения. По структуре повреждения головного мозга достоверных отличий между мужчинами и женщинами не выявлено. Наиболее распространенными повреждениями были субдуральные гематомы (29% мужчин и 38% женщин) и контузионные очаги (28% мужчин и 33% женщин).
Ключевые слова: гендерные особенности, черепно-мозговая травма, шкалы оценки состояния пациентов. Работа выполнена в рамках НИР «Обфунтування комплексного лкування хворих на нейродегенеративн1 захворювання, нас-л!дки черепно-мозковоТ i спинномозковоТ травм, церебральних та спинальних ¡нсульт^в шляхом застосування аутолог1чних мезенх1мальних стовбурових клтин i тради^йних методiв» (2012-2016), выполняемой на кафедре нейрохирургии Харьковского национального медицинского университета, № гос. Регистрации 0112U001820.
сокая смертность и инвалидизация, длительная нетрудоспособность людей, перенесших ЧМТ, определяют актуальность исследования ее течения и прогнозирования исхода, что позволит повысить эффективность лечения и профилактики возможных осложнений.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает первое место в структуре нейрохирургической патологии, и является одним из наиболее часто встречающихся видов травм (30-50% всех травматических повреждений) [10]. По данным ВОЗ количество ЧМТ ежегодно возрастает не менее чем на 2%. Кроме того, в последние годы отмечено более тяжелое течение самих травм, что во многих случаях приводит к гибели пациентов или их глубокой инвалидизации [1,2]. чМт является основной причиной смерти и инвалидности людей в возрасте до 45 лет, опережая опухолевые и сосудистые заболевания.
В США ЧМТ ежегодно получают около 1,4 млн человек, из них почти 50 тыс. человек погибают, и около 80 000 выживших становятся инвалидами [7]. В Европе более 700 тыс. человек страдают от последствий ЧМТ [8], на содержание которых тратится ежегодно более 3 млрд евро [9].
В Украине ЧМТ ежегодно получают 100—200 тыс. человек, из них 11,5-13,5 тыс. детей до 15 лет. В структуре общего травматизма внутричерепные травмы составляют около 4% [3,4,6].
Частота острой ЧМТ в разных регионах Украины колеблется от 2,3 до 6,0 % от всех травм, составляя в среднем 4 - 4,2%, то есть около 200 тыс. человек в год.
Анализ статистических данных о причинах получения ЧМТ в Украине показал, что первое место занимают травмы, полученные в быту (73,2%), второе - на улице (12,8%), третье - дорожно-транспортные (8,6%), четвертое - производственные (1,37%), пятое - спортивные травмы (0,37%) [4].
Значительная распространенность ЧМТ, особенно у лиц трудоспособного возраста, вы-
Цель работы
Оценка гендерных особенностей тяжелой черепно-мозговой травмы.
Объект и методы исследования
Под нашим наблюдением находилась группа из 106 выживших пациентов с тяжелой изолированной ЧМТ, проходивших лечение в нейрохирургическом отделении Харьковской областной клинической больницы в период с 2010 по 2013 год. Среди пациентов было 85 (80,2±3,9)% мужчин и 21 (19,8±3,9)% женщина в возрасте от 19 до 83 лет (табл. 1).
На основании представленного распределения можно отметить, что только в первой и последней возрастных группах количество мужчин и женщин достоверно различается. Известно, что в молодом возрасте мужчины намного чаще получают ЧМТ, что соответствует полученным нами результатам.
Всем пациентам при поступлении в стационар, через 72 часа после поступления и в день выписки были выполнены развернутые клинические и биохимические исследования крови. Определялись показатели сердечно-сосудистой (ЧСС, АД) и дыхательной (ЧДД) систем, проводилась КТ головного мозга с определением объема патологического субстрата и его локализации, а также наличия смещения срединных структур мозга.
АктуальН проблеми сучасно!' медицины
Таблица 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Пол Возрастная группа, годы
до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 Старше 70
Мужской (n=85) 30 (35±5,2) 14 (16±4,0) 20 (24±4,6) 10 (12±3,5) 8 (9±3,1) 4 (4±2,1)
Женский (n=21) 2 (10±6,5)* X2 =5.31 5 (24±8,6) 4 (19±8,6) 3 (14±7,6) 3 (14±7,6) 4 (19±8,6)* X2 = 4.96
Примечание: * - различия в частоте встречаемости пациентов возрастной
группы между мужчинами и женщинами достоверны по критерию х2(р<0,05).
Оценка состояния пациентов при поступлении в стационар, при выписке, а также при повторном поступлении в стационар осуществлялась также при помощи шкал: шкалы ком Глазго (ШКГ), шкалы оценки трудоспособности Disability Rating Scale (DRS) [11,14,15] и модифицированной шкалы оценки степени тяжести травмы RTS (Revised Trauma Score) [5]. Шкала DRS дает развернутую информацию о степени и качестве трудовой и социальной реабилитации пациентов. При оценке состояния пациента по шкале DRS принимаются во внимание как элементарные функции, такие как открывание глаз, двигательная и речевая реакции, так и навыки самообслуживания. Кроме того, по шкале DRS оценивается способность пациента к сложной социальной активности, такой как трудовая деятельность и обучение.
Тяжесть состояния далеко не всегда коррелирует с тяжестью анатомических повреждений, а функциональным компонентом травмы. Эта характеристика определяется состоянием ор-ганно-функциональных систем организма пострадавшего в конкретный промежуток времени, степени реализации и эффективности биологического ответа на травму. Тяжесть состояния пострадавшего является динамическим параметром травмы, постоянно меняется в процессе
лечения, и требует постоянного объективного количественного выражения.
Шкала RTS является модификацией и упрощением шкалы оценки степени тяжести травмы TS, которая разрабатывалась для задач сортировки раненых в военно-полевых условиях. Упрощенная шкала RTS позволяет быстро оценить тяжесть состояния потерпевшего и имеет прогностическую точность 85%. Эта шкала была использована нами для оценки состояния пациентов с ЧМТ при поступлении в стационар.
Результаты исследований и их обсуждение
При расчете показателя шкалы RTS используются значения показателей ШКГ, систолического артериального давления и частоты дыхания. Интервалам значений каждого из этих показателей соответствуют баллы, которые суммируются. Если сумма баллов равна 12, то состояние пациента оценивают как средней тяжести, 11- тяжелое, 10 и менее - крайне тяжелое. На основании данных, представленных в табл. 2, можно отметить, что в группе женщин преобладали пациенты в тяжелом состоянии (62%), тогда как в группе мужчин - в состоянии средней степени тяжести (56%). Крайне тяжелое состояние наблюдалось у 9-12% всех больных.
Таблица 2
Распределение пациентов по степени тяжести состояния, (%)
Пол Состояние при поступлении Баллы
Мужской Крайне тяжелое 9(12,0±3,5)
Тяжелое 27(32±5,1)
Средней степени тяжести 48 (56±5,4)
Женский Крайне тяжелое 2(9,0±6,2)
Тяжелое 13(62±10,6)**
Средней степени тяжести 7(29±9,9)*
Примечания: * - различия в частоте встречаемости состояния средней степени тяжести между группами мужчин и женщин достоверны по критерию х2 (Р<0,05); ** - различия в частоте встречаемости тяжелого состояния между группами мужчин и женщин достоверны по угловому критерию Фишера (р<0,05).
Поскольку группа женщин небольшая по объему, для сравнения результатов в разные сроки наблюдения был использован непараметрический критерий Вилкоксона. Группа мужчин имела достаточный объем для применения параметрического ^критерия Стьюдента.
В табл. 3 представлены средние значения показателей шкал пациентов мужского и женско-
го пола. Можно отметить сходную динамику показателей мужчин и женщин в разные сроки наблюдения. Показатель ШКГ в процессе лечения и в отдаленном сроке наблюдения увеличивается, а показатель шкалы DRS снижается, что указывает на улучшение состояния сознания и бытовой адаптации.
Таблица 3
Средние значения показателей шкал пациентов с ЧМТ
Пол Шкалы Срок наблюдения
При поступлении При выписке При повторной госпитализации
Мужской ШКГ 12,5±2,7 13,7±1,7 14,8±1,4*
(п=85) DRS 9,5±7,6 4,5±4,0 1,5±1,2*
Женский ШКГ 12,3±1,9 13,5±1,0 14,8±0,6**
(п=21) DRS 11,2±5,9 5,3±3,8 1,9±1,5**
Примечания: * - различия в средних значениях показателя при поступлении в стационар и в отдаленном периоде достоверны по критерию Стьюдента (р<0,05); ** - различия в средних значениях показателя при поступлении в стационар и в отдаленном периоде достоверны по критерию Вилкоксона (р<0,01).
Таблица 4
Распределение больных мужского и женского пола в зависимости от значений показателя шкалы ком Глазго
Сроки наблюдения
Пол Баллы Состояние сознания При поступлении в стационар (1-й срок) В динамике лечения При выписке
(2 -й срок) (3-й срок)
15 Ясное 27(32±5,1) 33(39±5,3) 80 (94±2,6)** X2 = 58,3
Мужской (п=85) 13-14 Умеренное оглушение 22(26±4,8) 38(45±5,4)* х2 = 6,6 2(2±1,5)** X2 = 42,4
11-12 Глубокое оглушение 20 (24±4,6) 9(11 ±3,4)* X2 = 5,0 2(2±1,5)** X2 = 4,8
8-10 Сопор 6 (7±2,8) 3(4±2,1) 1 (1±0,7)
6-7 Умеренная кома 6(7±2,8) 0 0
4-5 Глубокая кома 3(4±2,1) 1 (1 ±0,7) 0
15 Ясное 5(24±9,3) 5 (24±9,3) 19(90±6,5)** X2 = 19,1
Женский (п=21) 13-14 Умеренное оглушение 2(10±6,5) 13(62±10,6)* X2 = 12,6 2(10±6,5)** X2 = 12,6
11-12 Глубокое оглушение 11(52±10,9)1 Х2= 6,8 3(14±7,6)* X2 = 6,9 0
8-10 Сопор 3(14±7,6) 0 0
6-7 Умеренная кома 0 0 0
4-5 Глубокая кома 0 0 0
Примечания: * - различия в частоте встречаемости соответствующего состояния сознания в первый и второй сроки наблюдения достоверны по критерию х2 (р<0,05);
** - различия в частоте встречаемости соответствующего состояния сознания во второй и третий сроки наблюдения достоверны по критерию х2 (р<0,05);
1 - различия в частоте встречаемости соответствующего состояния сознания между мужчинами и женщинами достоверны по критерию х (р<0,05).
Средние значения показателей шкал не дают полного представления о результатах лечения больных ЧМТ, поэтому была рассчитана частота встречаемости разных значений показателей при поступлении, выписке и повторной госпитализации больных (табл. 4).
Максимальный балл (15) по ШКГ при поступлении в стационар встречался у 27(32±5,1)% мужчин и 5(24±9,3)% женщин, что достоверно не различается. В этот период достоверно различается только частота встречаемости пациентов в глубоком оглушении. В группе женщин таких пациентов достоверно больше. Во второй и третий сроки наблюдения достоверных отличий в частоте встречаемости конкретного состояния сознания между мужчинами и женщинами не выявлено. Можно отметить, что в группах мужчин и женщин в процессе лечения и в отдаленный период наблюдается достоверное увеличение числа лиц с максимальными баллами по ШКГ. В группе мужчин их (94±2,6)%, в группе женщин - (90±6,5)%, что указывает на эффективность проведенного лечения.
На основании анализа результатов, пред-
ставленных в табл. 5 можно отметить, что на момент поступления более 75% мужчин и 80% женщин имели средний и выраженный дефицит сложной социальной активности, на момент выписки процент таких пациентов достоверно снизился до 30% у мужчин и 48% - у женщин. Динамика изменения показателя в группе мужчин и женщин сходная и выражается в уменьшении частоты встречаемости среднего и выраженного дефицита и росте числа пациентов с легким дефицитом, что является критерием успешности лечения и реабилитации. Можно отметить, что достоверных отличий в частоте встречаемости разных степеней дефицита сложной социальной активности между мужчинами и женщинами не выявлено.
При ЧМТ существенную роль при прогнозе исхода заболевания играет структура повреждений головного мозга (табл. 6). Можно отметить, что достоверных отличий в частоте встречаемости каждого из повреждений между мужчинами и женщинами выявлено не было.
АктуальН проблеми сучасно! медицины
Примечания: * - различия в частоте встречаемости соответствующей степени дефицита по шкале DRS на момент поступления в стационар и на момент выписки достоверны по критерию х2 (р<0,05); ** - различия в частоте встречаемости соответствующей степени дефицита
по шкале DRS на момент выписки и при повторной госпитализации достоверны по критерию х2 (р<0,05).
Таблица 6
Распределение пациентов в зависимости от структуры повреждений головного мозга, (%)
Таблица 5
Результаты оценки трудовой и социальной реабилитации пациентов по шкале DRS
Пол Степень дефицита по шкале DRS, баллы На момент поступления На момент выписки При повторной госпитализации
Отсутствует 3 (3,5±2,1) 3 (3,5±2,1) 5 (6±2,6)
Легкая (1-3) 19 (22±4,5) 55(65±5,2)* х2= 31,0 74 (88±3,5)** X2 = 11,6
Мужской Средняя (4-11) 38 (45±5,4) 18(21±4,4)* X2 = 10.65 5 (6±2,6)** X2 = 8,5
Выраженная (12-29) 25 (30±5,0) 8(9,5±3,3)* X2 = 10,9 0
Отсутствует 0 0 2 (10±6,5)
Легкая (1-3) 3 (14±7,6) 11(52±10,9)* X2 = 6,9 19 (90±6,5)** X2 = 7,5
Женский Средняя (4-11) 10 (42±10,8) 9(43±10,7) 0
Выраженная (12-29) 8 (38±10,6) 1(5±4,8)* X2 = 6,9 0
Тип повреждения Пол
Мужской(п=85) Женский^=21)
Эпидуральная гематома 11(13±3,6) 2 (10±6,5)
Субдуральная гематома 25 (29±4,9) 8 (38±10,6)
Контузионные очаги 24 (28±4,9) 7 (33±10,3)
Внутримозговая гематома 3 (5±2,4) 2 (2±1,5)
Вдавленный перелом костей черепа 10 (12±3,5) 2 (2±1,5)
Линейный перелом костей черепа 2 (2±1,5) 0
Субарахноидальное кровоизлияние 27(32±4,8) 3 (14±7,8)
Выводы
Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:
1. При поступлении в стационар в группе женщин преобладали пациенты в тяжелом состоянии (62%), тогда как в группе мужчин - в состоянии средней степени тяжести (56%). Крайне тяжелое состояние наблюдалось у 9-12% всех больных.
2. Как у мужчин, так и у женщин показатель ШКГ в процессе лечения и в отдаленном сроке наблюдения достоверно увеличивается, а показатель шкалы DRS снижается, что указывает на улучшение состояния сознания и бытовой адаптации больных. Достоверных отличий в показателях шкал между мужчинами и женщинами в разные сроки наблюдения не выявлено.
3. Анализ структуры повреждений головного мозга в исследуемой группе пациентов не выявил достоверных отличий между мужчинами и женщинами по частоте встречаемости различных типов повреждений.
Перспективой дальнейших исследований является сравнительная оценка особенностей ЧМТ
в группах больных с благоприятным и фатальным исходом заболевания.
Литература
1. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы: [рук-во для врачей]; под ред. А. Ю. Макарова. - СПб., 1998. - 602 с.
2. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / [А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. А. Потапов и др.]. - М. : Анти-дор, 2002. - Т. 1. - 550 с.
3. Клиническая эпидемиология черепно-мозговой травмы / Е. Г. Педаченко, С. Я. Семисалов, В. Н. Ельский, А.М. Кардаш. -Донецк : Апекс, 2002. - 156 с.
4. Лехан В. М.Особливост епщемюлоги черепно-мозковоТ травми в УкраТн / В. М. Лехан, А. П. Гук // УкраТна. Здоров'я наци. -2010. - № 2 (14). - С. 7-14.
5. Оценка тяжести травмы . - [Электронный ресурс]. - Режим доступа : http://ilive.com.ua/health/ocenka-tyazhesti-travmy_105702i15989.html.
6. Эпидемиология инвалидности вследствии черепно-мозговой травмы в Украине / [Н.К. Хобзей, Е.Г. Педаченко, В.А.Голик, А.П. Гук и др.] // УкраТна. Здоров'я наци. - 2011. -Вип. 3 (19). -С. 30-34.
7. Черепно-мозговая травма [Электронный ресурс]. - Режим доступа : http://ilive.com.ua/health/cherepno-mozgovaya-travma_108127i15958.html
8. Olesen J. Consensus document on European brain research / J. Olesen, M. Baker, T. Freud [et al.] // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2006. - Vol. 77 (suppl. 1). - P. 11-149.
9. Andlin-Sobocki P. Costs of disorders of the brain in Europe / P. Andlin-Sobocki, B. Jonsson, H-U. Wittchen [et al.] // Europ. J. Neurol. - 2005. - Vol. 12 (suppl. 1). - P. 1-24.
10. Lippert-Gruner M. Health-related quality of life during the first year after severe brain trauma with and without polytrauma / M. Lippert-Gruner, M. Maegele, H. Haverkamp [et al.] // Brain Inj. - 2007. - Vol. 21 (5). - P. 451-455.
Реферат
ГЕНДЕРН1 ОСОБЛИВОСТ1 ЧЕРЕПНО-МОЗКОВО1 ТРАВМИ Масалтн 1.М.
Ключовi слова: тендеры особливос^п, черепно-мозкова травма, шкали оцшки стану пацieнтiв.
Мета роботи - оцшка гендерних особливостей важкоТ черепно-мозковоТ травми.
Проведено анал1з 1стор1й хвороби 106 пац1ент1в з важкою 1зольованою черепно-мозковою травмою, як1 вижили та знаходилися на л1куванн1 в нейрох1рурпчному в1дд1ленн1 ХаршськоТ обласноТ кл1н1чноТ л1карн1 в пер1од з 2010 по 2013 р1к. Серед пац1ент1в було 85 (80,2±3,9) % чолов1к1в i 21 (19,8±3,9) % жш-ка у вiцi вiд 19 до 83 рош. Для оцiнки стану па^енпв було використано клiнiчнi, лабораторж та ш-струментальнi методи, а також показники шкал: ком Глазго (ШКГ), оцшки працездатност Disability Rating Scale (DRS) та модифкованоТ шкали оцшки ступеня тяжкост травми rTs (Revised Trauma Score). На пiдставi проведених дослщжень показано, що в груш жшок переважали пацieнти у важкому стаж (62%), тодi як в груш чоловшв - в стаж середнього ступеня тяжкост (56%). Украй важкий стан спостер^ався у 9-12% уах хворих. Максимальний бал (15) по ШКГ при госпiталiзацiТ зус^чався у 27 (32±5,1) % чоловшв i 5 (24±9,3) % жшок, що достовiрно не розрiзняeться. У вiддаленому термiнi (94±2,б) % чоловшв i (90±6,5) % жшок мали максимальн бали, що вказуе на ефективнiсть проведено-го лкування. По структурi ушкодження головного мозку достовiрних вiдмiнностей мiж чоловiками i жш-ками не виявлено. Найбтьш поширеними ушкодженнями були субдуральнi гематоми (29% чоловiкiв i 38% жшок) та контузшж вогнища (28% чоловшв i 33% жiнок).
Summary
SEX-RELATED PECULIARITIES OF CRANIOCEREBRAL TRAUMA Masalitin I.N.
Key words: sex-related peculiarities, craniocerebral trauma, scales to evaluate of patients' condition.
The aim of the paper is to evaluate sex-related peculiarities of severe forms of craniocerebral trauma. 106 case histories of survived patients with severe forms of craniocerebral trauma were analyzed. These patients took the course of treatment at the neurosurgical department of Kharkov District Clinical Hospital from 2010 to 2013. There were 85 men (80,2±3,9)% and 21 women (19,8±3,9) %, their age ranged from 19 to 83. Clinical, laboratory, instrumental methods were used to evaluate patients' condition. The patients were also evaluated according to Glasgow Coma Scale, Disability Rating Scale (DRS) and RTS (Revised Trauma Score). Based on the findings obtained it has been found out the women (62%) had more severe forms of trauma, while men (56 %) had moderate traumas. Extremely severe condition was observed in 9-12% of all patients. Maximal score according to Glasgow Coma Scale (15) was detected in 27(32±5,1)% of men and in 5(24±9,3)% of women. In follow-up period (94±2,6)% of men and (90±6,5)% of women demonstrated maximal grades that indicates the efficacy of their treatment. No significant differences between men and women were detected according to the structure of brain damages. The most widespread injuries were subdural haemorrhages (29% of men and 38% women) and contusive foci (28% of men and 33% of women).
