CC BY
45© И.В. Грошев, 2008 Для корреспонденции
УДК 616.89-008.441.1 Грошев Игорь Васильевич - доктор психологических наук,
профессор Тамбовского государственного университета им. Г.Р. Державина
Адрес: 392000, г. Тамбов, ул. Интернациональная, д. 33 Телефон: (4752) 71-25-41
И.В. Грошев
Гендерно-половозрастные особенности паттернов поведения при агорафобических тревожных расстройствах
Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина
В статье рассматривается проблема влияния на этиологию, частоту, особенности проявления фобий человека гендерных, половых и возрастных факторов и приводится сравнительный анализ современных данных литературы по этому аспекту исследовательского поля фобийности. Указывается на четкую детерминированность проявления профиля заболеваемости фобическими тревожными расстройствами (ФТР) определенной гендерно-половозрастной дифференциро-ванностью и некоторой наследственной гетерогенностью.
Gender and sex and age peculiarities of behavior patterns when agoraphobia anxious frustrations
I.V. Groshev
The article deals with the problem of influence of gender, sex and age factors on etiology, frequency and peculiarities of man phobia appearance and gives comparative analyses of the scholarly works modern data on the research field aspect of phobia. It is pointed at the clear determination of illness profile manifestation of phobia anxious frustrations by the concrete gender, sex and age differentiation and some inherited heterogeneity.
Если хотите ничего не бояться, вспомните, что бояться можно решительно всего
Сенека Младший
В настоящее время исследователями и клиницистами разработано множество представлений о фобических тревожных расстройствах (фобиях). В то же время такое количество взглядов, концепций и теорий затрудняет понимание того, что на самом деле известно об этом расстройстве, а что - нет, как и каким образом происходит детерминация гендерно-половозрастной дифференцированностью, наследственной гетерогенностью и другими факторами. В связи с этим в данной статье предпринята попытка сравнительного анализа и систематизации современных данных литературы по профилю заболеваемости ФТР с учетом гендерно-половозрастных различий.
Фобическое тревожное расстройство (фобия) (от греческого phobos - «страх») - это один из видов невротических нарушений (психических расстройств), представленный навязчиво и сильно, постоянно и стойко возникающий необоснованным состоянием болезненного иррационального страха1, развивающийся в ответ на определенные
1 Страх перед определенной группой (классом) людей, каким-либо явлением или ситуацией, надвигающимися или предвосхищаемыми событиями, специфическими одушевленными и неодушевленными объектами, отдельными предметами или действиями, не соответствующими реальным обстоятельствам.
30
как внутренние импульсы, так и внешние ситуации и сопровождающийся непреодолимым стремлением их избежать. Такое избегание является кардинальной особенностью фобий; оно развивается как по причине дискомфортности самой по себе фобической реакции, так и в силу иррациональной оценки вероятности того, что случится нечто ужасное. Страдающие фобией люди испытывают данное состояние страха даже при мысли о предмете или ситуации, пугающих их, но обычно они чувствуют себя вполне комфортно до тех пор, пока им удается избегать этого предмета или мыслей о нем.
Фобии подразумевают предвосхищающий страх, в сущности, всего представимого и избегание фобических ситуаций. Объективная оценка любого страха, как правило, является спорной в отношении того, до какой степени и при каких обстоятельствах объект или событие, вызывающие опасения, представляют реальную опасность. По-нашему мнению, два критерия, не связанные с оценкой потенциальной опасности, дифференцируют фобии от рационального, не невротического страха. Во-первых, фобии имеют обсессивную природу. Больной с фобией часто вынужден застревать на своем страхе в гораздо большей степени, чем это необходимо в объективных обстоятельствах. Вторая характеристика, которая дифференцирует фобии от реалистичного страха, касается модуса проявления тревоги. Фобия обычно сопровождается столь высоким уровнем тревоги, что больной оказывается обездвиженным, лишенным возможности действовать эффективным для снижения тревоги образом. В настоящее время нет полного согласия относительно дифференциальной диагностики между фобическим страхом и генерализованной тревожностью; по всей вероятности, это зависит от конкретности объекта или события, вызывающего опасения.
Нет единого общепринятого объяснения этиологии фобий2. До сих пор причины, лежащие в основе ФТР, менее изучены, чем патогенез, - процесс развития данного расстройства в клинически значимое и нуждающееся в лечении. Принято, однако, считать, что возникновению некоторых фобий предшествуют конкретные преципитиру-ющие события (иногда они называются преци-питирующей травмой. - И.Г.), которые могут рассматриваться или не рассматриваться в качестве непосредственной причины фобии, в зависимости от теоретической ориентации специалиста, выносящего свое суждение.
При анализе условий возникновения ФТР пытаются идентифицировать те переменные, которые
поведенчески и/или когнитивно обусловливают и поддерживают расстройство. Анализ возникновения представляет собой важное связующее звено между знаниями о расстройстве, с одной стороны, и планированием и проведением интервенции -с другой. Хотя причины фобий сложны и не до конца поняты, эти расстройства, вероятно, развиваются у людей с богатым воображением и повышенной эмоциональностью, в своем семейном или социальном окружении не научившихся различать страх, вызванный воображаемой угрозой, и страх, связанный с угрозой реальной. Мы полагаем, что основой для формирования фобий выступает значение тех или иных предметов, зафиксированное в процессе биологического приспособления человека к окружающей среде и передающееся либо генетически, либо методом социального научения. И.П. Павлов считал, что фобии обусловлены патологической подвижностью тормозного процесса, а именно слишком легким возникновением и утрированным характером тормозных реакций. При этом то, что в феноменологии предстает как страх (трусость, боязливость), который сопровождается эмоциональной окраской болезненности, мучительности, своим физиологическим субстратом предстает как тормозное состояние больших полушарий [7].
Согласно данным других ученых, фобии связаны с биологическими факторами [18]. Это предположение можно обосновать проведенными генеалогическими исследованиями3, в ходе которых было установлено, сколько родственников и какие родственники человека, страдающего ФТР, имеют то же самое расстройство. Если предрасположенность к фобии является наследственной, то биологически родственные люди должны иметь похожую вероятность заболевания этим расстройством. Исследования действительно показали, что кровные родственники людей, страдающих той или иной фобией в большей степени, чем люди, не являющиеся родственниками больных, предрасположены к этому расстройству [12]. Согласно некоторым данным, которые мы обнаружили, примерно 15% родственников людей с ФТР тоже обладают им - что значительно больше 4% в основной популяции [33]. И чем ближе родственная связь [у однояйцовых близнецов, например, по сравнению с двуяйцовы-ми близнецами или другими братьями (сестрами)], тем больше вероятность приобретения того же расстройства [26]. Однако, как мы полагаем, нельзя быть полностью уверенным в биологической интерпретации этих данных. Исходя из них можно также предположить, что ФТР вызывается окружающими условиями. Поскольку родственники, как правило,
2 При этом хорошо известно, что фобии лучше изучены и более успешно лечатся, в отличие, например, от генерализованного тревожного расстройства.
3 Г е н е а л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е - метод исследования, позволяющий определить количество и состав родственников пациента, имеющих то же, что и у него, расстройство [1, С. 456-457].
Российский психиатрический журнал № 6, 2008 31
Окружающая
среда (физическая, социальная,
культурная)^ГТТ МММ Г * ^
Поведение
Активность нервной системы
Генетическое влияние
I I I I I I I > I I I I I I I I I I
Онтогенез человека (индивидуальное развитие)
Н—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—I—[
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 - сила, степень и глубина влияния
Возраст человека, лет
Рис. 1. Схема этиологии ФТР с точки зрения системного взгляда патогенетических моделей
живут в одних условиях, расстройства, которыми они страдают, могут отражать скорее схожесть условий обитания и воспитания, чем генетическую близость. Действительно, чем ближе родственники, тем более схожи условия их существования. Вследствие того что однояйцовые близнецы физически похожи друг на друга больше, чем разнояй-цовые, их воспитание может быть в большей степени схожим. Данное предположение подкрепляется рядом зарубежных исследований [35].
Таким образом, подходы к этиологии ФТР и их объяснению представляют собой, как правило, патогенетические модели. Они являются многофакторными и исходят не только из комплексного взаимодействия различных интернальных и экстерналь-ных факторов, но и подчеркивают еще и следующие два принципиальных положения. Во-первых, не только патогенетические переменные воздействуют на индивида, но и индивид воздействует на эти переменные, и, во-вторых, патогенетические переменные следует рассматривать не как константы, а как изменяющиеся в динамическом процессе переменные, что можно представить следующей схемой (рис. 1).
Такие комплексные с методической точки зрения, сложно проверяемые модели взаимодействия, с помощью которых пытаются объяснить возникновение и поддержание ФТР, называются динамическими диатез-стресс-моделями [9]. Они исходят из того, что ФТР наступают вследствие актуальных и хронических перегрузок, стресса разной природы (социальной, психологической, миологической) на основе существующего диатеза4 человека. Иными словами, модели пытаются объяснить этиологию ФТР динамическим взаимодействием диспози-ционных, пусковых и поддерживающих факторов. Предполагается, что при приобретении предрасположенности, а также при развитии и поддержании расстройства решающую роль играют процессы оперантного и классического обусловливания и научение по моделям.
Фобии широко распространены в нашем обществе. Согласно некоторым исследованиям, на каждый взятый год от 10 до 11% взрослого населения страдают фобиями [17] (рис. 2 [10]). При этом следует учитывать данные современных научных исследований [18], которые показали, что рано начавшиеся (например, в детском возрасте) ФТР
5
4 Под д и а т е з о м (предрасположенность, диспозиция, уязвимость, подверженность) чаще всего понимаются биологические, генетические, семейно-генетические, когнитивные (например, ранее усвоенные стили мышления, нарушения переработки информации) и средовые факторы.
32 Российский психиатрический журнал № 6, 2008
Агорафобии Социофобии
Специфические фобии
Ш Процент взрослых, имеющих заболевание (по ежегодным данным) □ Количество взрослых, проходящих терапию (по ежегодным данным)
Рис. 2. Процентное и численное соотношение страдающих тем или иным типом ФТР
могут предшествовать другим психическим расстройствам и влиять на их течение, что, естественно, должно учитываться и при выборе надлежащей стратегии лечения. По данным обзора коморбид-ности, например около 40-50% из тех, кто когда-либо в жизни страдал ФТР (специфическим, социальным или агорафобическим), на каком-то этапе страдал и депрессивным расстройством. Более чем у 14% населения развивается фобия на каком-то отрезке их жизни, а у 57-75% в определенный момент жизни отмечалось какое-то дополнительное тревожное расстройство [19]. Женщины страдают фобиями в два раза чаще, чем мужчины [18].
МКБ-10 и DSM-IV подразделяют фобии на следующие три основные категории: агорафобия, социофобии и специфичные (изолированные) (ранее известные как простые фобии. - И.Г.). Имеются данные, что различные типы фобий образуют скорее разнородную, чем однородную группу [36], которые, с нашей точки зрения, необходимо рассматривать и операционализировать как отдельные диагнозы вследствие их принципиальных различий в этиологии, патогенезе, прогнозе, объективно-квантифи-кационных признаках, описанных критериях, диагностических алгоритмах и показаний к терапии. Это, по-нашему мнению, связано с тем фактом, что фобии отличаются не только различными пусковыми «крючками», но и различными комбинациями трех компонентов тревоги: поведенческим, субъективным и физиологическим. В субъективной сфере, например, специфическая фобия (боязнь животных - зоофобия) принимает форму страха, тогда как боязнь крови, инъекций, ран, как правило, отличается чувством сильного отвращения. В физиологической сфере боязнь животных сопровождается повышенным возбуждением, а боязнь крови, инъекций и ран - пониженным возбуждением, которое может вызвать обморок. Имеются также различия
в когнитивных компонентах различных фобий. При боязни замкнутого пространства тревога включает не только опасность (например, страх перед удушьем), но также ожидания (например, страх «сойти с ума») и телесные ощущения, тогда как зоо-фобии включают преимущественно только опасность. Кроме того, в продуцировании различных типов фобий могут участвовать разные механизмы: например, обусловливание более выражено в боязни закрытых помещений, в то время как моделирование (подражание) и негативная информация больше проявлены в боязни животных, а также крови, инъекций, ран. Наконец, между отдельными типами существует онтогенетическое различие, так что некоторые фобии появляются раньше, чем другие.
Формы фобий могут быть изолированными и множественными, сочетаясь с другими навязчивос-тями, в частности с обсессивно-компульсивными, процессными и предметными, в основе которых лежит либо фобический предмет, либо фобичес-кое явление. Кроме того, по времени и моменту появления ФТР классифицируют на врожденные, приобретенные и внезапно возникшие. Часто такие расстройства выступают индикаторами развития различных неврозов, психопатий и психозов с эмоциональными расстройствами (депрессивные состояния, шизофрения и др.). Чаще всего встречаются агорафобия и клаустрофобия, наиболее сильно нарушающие дееспособность человека, которые характеризуются страхом и избеганием ситуаций, порождающих у данного индивида одновременно испуг и ощущение отрезанности от источников безопасности, таких, как дом, знакомый человек или «своя»территория.
На рис. 3 представлена разработанная нами систематизированная схема современной классификационной типологизации фобий.
Далее более подробно рассмотрим категорию агорафобического тревожного расстройства через призму гендерно-половозрастных различий.
Агорафобия5 (от греч. аёоге - площадь + рЬо-Ьоэ - страх; буквально - страх рыночной площади) (АФ) представляет собой обширную и сложную категорию фобии, описанную С. Westphal в 1871 г. Расстройство усугубляется в прогрессирующей степени тем, что такие индивиды избегают как «неотвратимых» ситуаций, так и выхода из них. У некоторых людей АФ развивается после возникновения в одной из этих ситуаций приступа паники. Другие люди просто чувствуют себя неудобно в этих обстоятельствах, а приступы паники могут никогда не развиваться или развиваться лишь позднее.
5 А г о р а ф о б и я - это набор страхов, в который входит страх оказаться (особенно в одиночестве) в ситуации, которая не является безопасной и бегство из которой в случае развития приступа паники затруднено; выражается как немотивированный страх открытого пространства, опасение переходить улицы и площади, находиться в толпе и транспорте, заставляющее человека большую часть времени проводить дома; навязчивый страх по отношению к нахождению на открытом месте, площади, улице и/или по отношению к скоплению людей; страх появления в общественных местах, особенно без сопровождения.
Российский психиатрический журнал № 6, 2008 33
Рис. 3. Классификационная схема типологизации фобий
Традиционно считалось, что АФ отчасти парадоксальным образом связана с боязнью как замкнутых, так и открытых пространств. Однако сейчас известно, что АФ чаще всего проистекает из тревоги в связи с возможностью развития панической атаки (представляющей собой фундаментальную активацию реакции «борьбы или бегства») в ситуациях, когда бегство может быть затруднительным или постыдным. С этой точки зрения очевидный парадокс разрешен, поскольку бегство затруднительно как из замкнутого пространства, так и с открытого места. В настоящее время АФ больше не считается тесно связанной со специфическими фобиями.
Выделяют АФ с паническим расстройством (атакой) как особый тип ФТР, имеющий, как считается, иное происхождение, чем другие типы фобий, поскольку в нем содержится нечто большее, чем всеобъемлющая боязнь выхода из дома [14], и без панического расстройства (атаки). У 2/3 больных приступы паники, как правило, сочетаются с агорафобическим расстройством [8]. АФ может выступать компонентом невротической и циклоти-мической депрессии [34]. Кроме того, Д. Чемблесс и А. Гольдштейн [13] в своей переработанной версии теории о возникновении АФ пришли к выводу, что следует различать еще два ее типа: 1) простую АФ, связанную с травматическими событиями и 2) существенно более распространенную комплексную АФ, чаще всего определяемую как «страх
перед страхом», которой чаще страдают женщины, нежели мужчины.
Паническими расстройствами в сочетании с АФ или без нее страдают многие люди. При этом важно отметить эпидемиологические данные, релевантные для этиологии данного вида фобии. Во многих методически трудоемких, описательных эпидемиологических исследованиях, проведенных в различных странах мира [13], было показано, что болезненность паническими расстройствами в течение всей жизни относительно постоянна и составляет 2,53,2%. Примерно еще 5% удовлетворяют диагнозу АФ без паники [5]. По другим данным обзора комор-бидности, примерно у 3,5% взрослого населения на каком-то этапе их жизни имеет место паническое расстройство; у 1,5% также возникает АФ.
Во многих случаях интенсивность АФ колеблется. Так, в течение жизни 10-20% людей переносят один или более панических агорафобических приступов. Больные составляют 0,6% населения, и ежегодно от 2 до 4% взрослых испытывают этот страх [4]. Для АФ, из-за меняющихся диагностических критериев, колебания более существенны - между 2,1 и 10,9%. В имеющихся на сегодняшний день исследованиях, проведенных в соответствии с критериями DSM-IV, болезненность АФ в течение всей жизни составила (независимо оттого, сопутствовали ли ей панические атаки или нет) 7% [31]. Однако приступы паники без развития полной картины встречаются сущест-
34
венно чаще и в зависимости от исследования и подхода к определению приступа паники составляют от 9 до 15% [9].
Необходимо отметить тот факт, что в каузальных эпидемиологических исследованиях с особой тщательностью проверяется гипотеза, в соответствии с которой панические атаки могут иметь исключительное значение не только для появления более поздних панических расстройств, но также и для АФ и других форм тревожных расстройств [25]. Существующие на этот счет эпидемиологические данные [20] позволяют сделать вывод о том, что эта модель показывает один из возможных причинно-следственных механизмов, который действен только для некоторой группы агорафобических и других расстройств. Так, после возникновения первой панической атаки риск заболеть паническим расстройством, АФ или другими тревожными расстройствами существенно возрастает. Однако, как ни странно, этот риск диагностически относительно неспецифичен, так как панические атаки могут в дальнейшем сочетаться также и с аффективными, психотическими, соматоформными и вызванными злоупотреблением психоактивными веществами расстройствами [30]. Эти данные, с одной стороны, подчеркивают общее значение панической атаки как возможного маркера уязвимости к различным формам психических расстройств, а с другой стороны, поддерживают модель эскалации симптомов, которая придает паническим атакам главное патогенетическое значение для развития АФ и панических расстройств. По-прежнему неясно, как объяснить эпидемиологические данные [31], согласно которым у большого числа больных АФ отсутствуют панические атаки, в то время как клинические исследования [22] почти всегда указывают на наличие у пациентов с АФ симптомов, схожих с паническими.
Социологические факторы риска в возрасте начала панических расстройств не представляют собой однородной картины. Первое появление панических атак и панических расстройств относится обычно к детскому возрасту, вплоть до ранней взрослости. Заболевание чаще всего начинается в возрасте около 20 лет [19]. Согласно другим данным, АФ обычно формируется у 30-летних людей [10]. Средний возраст человека, впервые заболевшего АФ, составляет 28 лет. Иногда первое возникновение АФ может происходить двумя годами позднее [22]. Появляясь, ФТР склонны принимать хроническое течение, хотя интенсивность симптоматики часто имеет волнообразный характер [21]. Кроме того, в некоторых исследованиях было найдено, что, как и в случае социальной фобии, число случаев панического расстройства растет у молодого поколения. При этом первое появление его после 40 лет является необычным случаем [27].
Гораздо большей согласованностью отличаются данные о распространенности панических расстройств, сопровождающихся и не сопровождающихся АФ по гендерным различиям. Как показывает проведенный нами анализ современных литературных источников, данные относительно гендерно-половых факторов риска почти не варьируют от исследования к исследованию - женщины болеют паническими расстройствами почти в два раза чаще, чем мужчины [3, 21]. Большинство агорафобов страдает и другими фобиями [6]. Как правило, это женщины, что связано, быть может, с традиционно «женской» ролью домохозяйки [30]. Более того, согласно другим данным, у женщин этот тип фобии встречается в два раза чаще [2]. Вместе с тем панические расстройства в сочетании с АФ или без нее чаще всего дебютируют в возрасте между 15 и 24 годами, как правило, у мужчин, но могут возникать и в возрасте 30-50 лет, особенно у женщин [20]. Однако у мужчин первое возникновение болезни может произойти и после 40 лет.
Данные многих прошлых исследований свидетельствовали о почти равной частоте панического расстройства без АФ как для мужчин, так и для женщин, однако самые последние эпидемиологические данные позволяют утверждать, что у женщин подобные нарушения встречаются почти в два раза чаще [19]. Действительно, при возрастании степени агорафобического избегания процентная доля женщин увеличивается. Более того, среди лиц с тяжелой АФ около 80% случаев приходится на долю женщин [29]. Этот факт чаще всего объясняют социокультурными влияниями: в нашей культуре (равно как и во многих других) для женщин считается более приемлемым избегать ситуаций, которых они боятся, или, коль скоро такие ситуации оказываются неизбежными, зависеть в них от сопровождающего лица, которому они доверяют. По причине социальных экспектаций мужчины, страдающие паническим расстройством, более склонны «перетерпевать» ситуацию. Разделяя эту идею, D. Chambless и А. Golgstein [13] проверили страдавших АФ мужчин и женщин по шкале половых ролей и нашли, что чем менее маскулинными оказываются показатели шкалы, тем более экстенсивным является агорафобическое избегание как у женщин, так и мужчин. Кроме того, в ряде работ поддерживается идея о том, что недостаток таких мужских черт, как, например, ассертивный и деятельный подход к жизни, может играть роль в объяснении значительных половых различий при АФ [18, 29]. Это означает, что женщины, испытывающие панические атаки и не относящиеся к жизни ассертивно, могут быть более склонными к развитию пассивно-зависимого поведения, характерного для АФ. Однако этому вопросу посвящено сравнительно небольшое число авторитетных работ, и предстоит еще сделать гораздо больше, прежде чем по-настоящему будет
35
понятным, почему тяжелые формы АФ развиваются у женщин намного чаще, чем у мужчин.
Анализируя результаты эпидемиологических исследований коморбидности АФ с другими расстройствами, можно отметить, что панические атаки и панические расстройства весьма часто сочетаются с другими манифестными формами психических расстройств. Панические расстройства чаще всего сочетаются с другими тревожными расстройствами (прежде всего с ГТР), депрессией и расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ. Например, у людей, страдающих паническими расстройствами в сочетании с АФ или без нее, нередко бывает один или несколько дополнительных диагнозов, включая генерализованную тревогу, социальную фобию, простую фобию, депрессию и злоупотребление алкоголем [11]. Так, у лиц с паническими расстройствами относительный риск заболеть в дальнейшем депрессией в 15,8 раз выше, чем у лиц без панического расстройства. Относительно расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, особенно алкоголем, этот риск выше в 21 раз [6]. Согласно другим современным данным, от 30 до 50% лиц с паническим расстройством на каком-то этапе своей жизни переживают серьезную депрессию [23]. Нередко они также удовлетворяют критериям для постановки диагноза зависимого или избегающего личностного расстройства6 [14]. Аналогичные данные можно найти также и в клинических исследованиях (проведенных в амбулаториях или стационарах). В этой связи можно сослаться еще и на ряд лон-гитюдных исследований, которые показали, что у лиц с паническими расстройствами есть повышенный риск возникновения значительных психосоциальных нарушений. При этом, как указывают многие авторы, решающую роль играют проблемы в области отношений, повышенная финансовая зависимость и проблемы, связанные с работой и досугом [28]. По сравнению с другими тревожными расстройствами, при АФ психосоциальные нарушения выражены более явно, а физическое состояние пациентов значительно хуже. Это проявляется еще отчетливее, если добавляется депрессивное расстройство. Согласно проведенному исследованию [27], значительные, нуждающиеся в терапии, психосоциальные нарушения встречаются в 67,2% случаев, если имеет место только паническое расстройство, и в 85,2% случаев, если налицо коморбидность нескольких расстройств [37].
Серьезные споры в последнее время ведутся и по вопросу, существует ли для клиентов с паническими
расстройствами повышенный риск появления суицидных мыслей и совершения суицидных попыток. В некоторых последних обзорах был сделан вывод о недостаточности данных в пользу того, что паническое расстройство само по себе повышает риск суицида, однако это может происходить косвенно - через повышение риска развития депрессии и злоупотребления психоактивными веществами, так как и то и другое служит фактором риска по отношению к суициду [5].
В отношении семейного анамнеза имеются некоторые интересные данные, говорящие в пользу того, что панические расстройства тяготеют к семейному паттерну возникновения. Многими исследованиями было показано, что прямые ближайшие родственники панических клиентов страдают паническим расстройством чаще, чем родственники лиц из контрольной группы [18, 21, 29], а монозиготные близнецы в какой-то степени больше расположены к конкордантности в этом диагнозе, чем близнецы дизиготные [6]. Однако следует подчеркнуть и тот факт, что наследуемость в этом случае носит умеренный характер. Например, К. Kendler с коллегами [24], осуществившие большое исследование, испытуемыми в котором были близнецы женского пола, установили, что изменчивость в подверженности АФ и паническому расстройству на 35-39% зависела от генетических факторов. В некоторых исследованиях высказывалось предположение о специфичности такой наследуемости для панического расстройства [17], но данные последнего исследования женщин-близнецов говорят о пересечении генетических факторов, ответственных за уязвимость в отношении развития панического расстройства и фобий [24].
Особым типом АФ является школьная фобия7 (school phobia) (ШФ). Хотелось бы отметить несколько интересных и сложных проблем, связанных с этим типом фобии. Имеются данные, что так называемая ШФ может быть обусловлена в ряде случаев боязнью ребенка разлуки с заботящимися о нем людьми, а не какой-либо особенностью самих учебных занятий. Иначе говоря, она по-видимому, является особой формой тревоги в связи с разлукой (тревоги отделения). В попытке прояснить ситуацию было предложено заменить термин ШФ отказом посещать школу (school refusal). Является ли новое наименование подлинным решением проблемы или порождает дополнительные собственные трудности - этот вопрос в настоящее время является открытым. Например, отказ посещать школу может быть обусловлен рядом нарушений, которые имеют
6 Диагноз личностного расстройства ставится в случае, когда индивид обладает ригидными, дезадаптивными и приводящими к серьезному нарушению или дистрессу чертами личности [14].
7 ШФ обычно определяется как беспричинный, иррациональный страх перед каким-то аспектом школьной ситуации, школой и/или неуместная тревога, вызванная расставанием с домом, сопровождаемые физиологическими симптомами тревоги или паники, когда посещение занятий неминуемо приближается, и приводит к частичной или полной неспособности идти в школу.
36 Российский психиатрический журнал № 6, 2008
мало общего с тревогой, например, оппозиционно-вызывающим расстройством или депрессией. Еще более усложняя ситуацию, В. Силверман приводит данные, что, за исключением самых маленьких детей, термин «фобия» может быть ошибочным. Аффект лишен той интенсивности, которая необходима для того, чтобы он был действительно фоби-ческой реакцией и смешан с другими негативными аффектами, такими, как депрессия и низкая самооценка. Поэтому, заключает исследователь, «негативная эффективность» является более приемлемым термином, чем «фобия» [32].
В отношении точного характера причин ШФ в настоящее время не существует единого мнения. Однако исследователи единодушно признают важность той роли, которую в развитии симптомов ШФ играют семейные взаимоотношения.
Данному типу фобии присущи несколько характеристик: а) серьезные проблемы с посещением школы, приводящие к продолжительным периодам отсутствия; б) эмоциональное напряжение, непреодолимый страх, дурное расположение духа или жалобы на болезненное состояние при возникновении необходимости идти в школу; в) осведомленность родителей о непосещении школы; г) отсутствие каких бы то ни было форм антисоциального поведения в виде лжи, воровства или агрессивных действий. Другими словами, ШФ описывает ситуацию, характеризующуюся наличием иррационального страха перед определенным аспектом школьной ситуации, вызывающим стремление во время школьных занятий оставаться дома. Это отличает ее от прогулов, поскольку прогульщик намеренно избегает школы и дома, для того чтобы заняться чем-либо, что доставляет ему гораздо большее удовольствие в сравнении с тем, что его ожидает в школе или дома.
Принято выделять два различных подтипа ШФ:
1) острый - характеризуется внезапными и интенсивными приступами при наличии адекватного функционирования в других сферах жизнедеятельности ребенка; возникновение тревоги, как правило, ограничивается ситуацией посещения школы;
2) хронический - отличается более плавным характером возникновения приступов с наличием уже встречавшихся прежде эпизодов отказа от посещения школы; данному подтипу также сопутствуют нарушения функционирования личности в других сферах социального взаимодействия.
Данные по ШФ довольно скудны. Согласно оценкам, распространенность ШФ составляет 1% от общей и 5-7% от клинической популяции [36]. ШФ наиболее характерна для младшего школьного возраста. Средний возраст начала ШФ, в которой разлука является основной особенностью, -ранее 10 лет; когда основная особенность - отказ, средний возраст равен примерно 10 годам. Пик случаев ее возникновения приходится на воз-
раст примерно 11 лет. Обычными ускоряющими событиями служат перемены в школе, болезнь или смерть родителей и пребывание дома в связи с несчастным случаем или болезнью; однако во многих случаях явная причина возникновения отсутствует. ШФ также обнаруживается у детей с различными интеллектуальными уровнями, часто у детей с очень высоким интеллектом [15]. Она не встречается, вопреки возможным ожиданиям, среди неуспевающих детей, а совершенно напротив. Распространенность ШФ как непсихологической проблемы относительно невелика в сравнении с другими психологическими нарушениями у детей. По оценкам исследователей, случаи ШФ составляют менее 8% от числа случаев, которыми занимаются в детских психиатрических клиниках [16]. Если говорить о курсе развития, то школьная фобия в детстве повышает вероятность тревоги и депрессивных расстройств в период взрослости (например, приблизительно треть таких детей будет нуждаться в дополнительном лечении этих расстройств, став взрослыми) [18].
Данные, касающиеся гендерных различий, противоречивы. Согласно ряду исследований, ШФ несколько чаще встречается среди девочек в сравнении с мальчиками (2,4:1) [18]. По другим данным, число мальчиков превосходит число девочек и дети принадлежат к высшим социоэкономическим слоям [32]. Относительно коморбидности в контексте гендерных различий хотелось бы отметить следующее. К наиболее частым коморбидным нарушениям относятся простые фобии и тревожное расстройство в связи с разлукой (ТРР). Хотя может иметь место определенное наложение ШФ на тревожное расстройство в связи с разлукой, они все же являются различными нарушениями. Как показывают результаты некоторых исследований, дети, которые испытывают страх перед разлукой, - это обычно девочки (когда обнаруживаются гендерные различия) в препубертатном возрасте и из семей с низким социоэкономическим статусом, тогда как дети с ШФ - это, как правило, постпубертатные мальчики с высоким социоэкономическим статусом. Дети с ТРР имеют более тяжелые нарушения в том плане, что у них выявляется больше психопатологий и симптомов. Дети с ТРР всегда остаются дома с фигурой привязанности, когда они не находятся в школе, а дети с ШФ чувствуют себя комфортно во многих ситуациях, лишь бы это не была школа. Наконец, есть данные, что у матерей детей с ТРР имеются более серьезные нарушения, особенно частым из которых является депрессия [29].
Таким образом, основываясь на данных многих ученых, проанализировав большое количество результатов исследований, мы представляем систематизацию профиля заболеваемости агорафо-бическим тревожным расстройством с учетом ген-дерно-половозрастных различий (см. таблицу).
37
#
со
ОЭ
7s Ь
Систематизация профиля заболеваемости агорафобическими тревожными расстройствами с учетом гендерно-половозрастных различий
№ п/п Объект страха Название фобии Преимущество Соотношение полов Ж:М Возраст, годы начала заболевания Распространенность среди населения (%) Распространенность среди близких родственников Автор, год
женщины мужчины
Категория
АГОРАФОБИИ (АГРОФОБИЯ)
1 Опасение переходить улицы и площади Агорафобия + 2,7:1 18-24 года 4-6 Средняя Wittchen H.-U., Vossen A., 1996; KapcoH P., EaTHep fl>K., MwHeKa C., 2004
2 Опасение находиться в транспорте(поездка на автобусе или авиаперелет) + 1:1,9 20-24 года 2,4-3,3 Не определено DaveyG., 1997; Baumann U„ PerrezM., 1998; Reed V., Nelson C.B., Wittchen H.-U., 2002
3 Страх находиться в толпе + 1:2,2 30 лет 5 Средняя Silverman W.K., Kurtines W.M., 1996; DaveyG., 1997
4 Стояние в очереди в закрытом помещении (например, в банке или магазине) + 3,2:1,2 25-32 года 1,8-2,0 Не определено Goisman R.M., Warshaw M.G., Steketee G.S., Fireman E.J., Rogers M.P., Weinshenker N.J., Vasile R.G., 1996
5 Сидение в середине длинного ряда (в театре или классной комнате) + 2,5:1 35 лет 2,7 Незначительная Agras W.S., Sylvester H.S., Oliveau J.E., 1995; Agras W.S., Sylvester H.S., Oliveau J.E., 1996
6 Навязчивый страх по отношению к скоплению людей •1 • 1,6:1,6 22-38 лет 4-7 Повышенная Marks I.M., 1996; Silverman W.K., Kurtines W.M., 1996
Тип
7 Выход (выходить) из дома (страх пребывания на открытых местах, открытом пространстве, площади, улице) Агорафобия Без панического расстройства (атаки) + 2:1 20-40 лет 5 Не определено Davidson S. et al., 1991; Kessler J. et al., 1994; KoMep P., 2002
8 С паническим расстройством (атакой) + 2:1 20-30 лет (мужчины) 30-50 лет (женщины) 2-10,9 Повышенная Kessler J. et al., 1994; DaveyG., 1997; KoMep P., 2002
9 Школа (страх перед школой) и/или неуместная тревога, вызванная расставанием с домом Школьная фобия + 2,4:1 11-12 лет младший школьный возраст 1 (от общей популяции) 5-7 (от клинической популяции) Не определено Davidson S. et al., 1991; Ehlers A., 1993; Kessler J. et al., 1994; Magee W.ü., Eaton W.W., Wittchen H.U. et al., 1996
Подтип
10 Школьная фобия Острый + 1:2,2 Мальчики 1-2 Средняя Silverman W.K., Kurtines W.M., 1996
11 Хронический + 2,7:1 Девочки 3,4 Средняя DaveyG., 1997
"О
о о о
s о s X s
тз
CD о
3
IV)
о о со
ф
Литература
1. Большой психологический словарь / Сост. и общ. ред. Б. Мещеряков, В. Зинченко. - СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2003. - 672 с.
2. Глейтман Г., Фридлунд А, Райсберг Д. Основы психологии. - СПб.: Речь, 2001. - 389 с.
3. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология. - 11-е изд. - СПб.: Питер, 2004. - 1167 с.
4. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия: В 2 т.: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. - Т. 1. - 295 с.
5. Клиническая психология / Под ред. М. Пере, У. Баумана. -СПб.: Питер, 2002. - 1312 с.
6. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патологии психики. - СПб.: Прайм-ЕВРОЗНАК, 2002. - 324 с.
7. Павлов И.П. Павловские клинические среды. - М., 1954. -Т. 1. - 376 с.
8. Холмс Д.А. Анормальная психология. - СПб.: Питер, 2003. -304 с.
9. Baumann U., Perrez M. Klinische Psychologie-Psychotherapie. 2., vollstanding uberarbeitete Auflage. - Bern: Verlag Hans Huber, 1998. - 1432 p.
10. Blazer D.C., Hughes D., George L.K. et al. Generalized anxiety disorder // Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study / Eds L.N. Robins, D.A. Regier. - N.Y.: Maxwell Macmillan International, 1991. - Р. 271-304.
11. Brown G.W., Harris T. Social Origins of Depression. - Lond.: Tavistock, 1978. - 365 р.
12. Carey G., Gottesman I. Twin and family studies of anxiety, phobic and obsessive disorders // Anxiety: New Research and Changing Concepts / Eds D. Klein, J. Rabkin. - N.Y.: Raven Press, 1981. - Р. 78-156.
13. Chambless D.L., Goldstein A.J. A reanalysis of agoraphobia // Behav. Ther. - 1988. - N 9. - Р. 47-59.
14. Clark D. A cognitive approach to panic // Behav. Res. Ther. -1986. - Vol. 24, N 5. - P. 461-670.
15. Comer R.J. Fundamentals of abnormal. Psychology. - 2nd ed. - N.Y.: Worth Publishers W.H. Freeman and Company, 2001. - 405 р.
16. Concise encyclopedia of psychology / Eds R.J. Corsini, A.J. Auerbach. - ed. - N.Y.: John Wiley and Sons, 1996. - 832 р.
17. Crow T.J. Molecular pathology of schizophrenia: more than one disease process? // Br. Med. J. - 1980. - Vol. 280. - P. 66-78.
18. Davey G. Phobias. - Lond.: John Wiley, 1997. - 402 р.
19. Eaton W.W., Dryman A, Weissman M.M. Panic and phobia // Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study / Eds L.N. Robins, D.A. Regier. - N.Y.: Maxwell Macmillan International, 1991. - Р. 147-202.
20. Eaton W.W., Kessler R.C., Wittchen H.-U. et al. Panic and panic disorders in the United States // Am. J. Psychiatry. - 1994. -Vol. 151. - Р. 413-420.
21. Ehlers A, Margraf J. The psychophysiological model of panic // Fresh Perspectives on Anxiety Disorders / Eds P.M.G. Emmelkamp, W. Everaerd, F. Kraaimaat, M. van Son. -Amsterdam: Swets, 1989. - P. 1-29.
22. Goisman R.M., Warshaw M.G., Steketee G.S. et al. DSM-IV and the appearance of agoraphobia. Without a history of panic disorder: New data on a controversial diagnosis // Am. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 152. - P. 1438-1443.
23. Gorman J.M., Liebowitz M.R., Fyer A.J. et al. An open trial of fluoxetine and the treatment of panic attacks // J. Clin. Psychopharmacol. - 1987. - N 7. - P. 329-332.
24. Kendler K.S., Neale M.C., Kessler R.C. et al. Generalized disorders in women. A population-based twin study // Arch. Gen. Psychiatry. - 1992. - Vol. 49. - P. 267-272.
25. Klein D.F. Anxiety reconceptualized // Compr. Psychiatry. -1980. - Vol. 21. - P. 411-427.
26. Lader M. The treatment of anxiety // Br. Med. J. - 1994. -Vol. 309. - P. 321-324.
27. Magee W.J., Eaton W.W., Wittchen H.U. et al. Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbi-dity Survey // Arch. Gen. Psychiatry. - 1996. - Vol. 53. -P. 159-168.
28. Markowitz J.S., Weissman M.M., Quellette R. et al. Quality of life in panic disorder // Arch. Gen. Psychiatry. - 1989. -Vol. 46. - P. 984-992.
29. Marks I.M. Fears, Phobias and Rituals: Panic, Anxiety and their Disorders. - N.Y.: Oxford University Press, 1987. - 389 p.
30. Perkonigg A, Wittchen H.-U. Wie wirksam ist das Fortbildungsprogramm Patientenseminar Angst? - Ein erster Erfahrungsbericht // Verhaltenstherapie. - 1993. - Bd. 3. -S. 325-332.
31. Reed V, Nelson C.B, Wittchen H.-U. Panic attacks, panic disorder and agoraphobia in adolescence: Prevalence, onset and comorbidity // J. Psychiatr. Res. - 2002. - Vol. 17. -P. 39-62.
32. Silverman W.K., Kurtines W.M. Anxiety and Phobic Disorders. -N.Y.: Plenum, 1996. - 287 p.
33. Slater E., Shields J. Genetical aspects of anxiety // Special Publication. - 1999. - N 3. - P. 34-51.
34. Strian F. Angst. - Berlin, 1983. - 307 p.
35. Weiner H. The psychobiology and patho-physiology of anxiety and ftar // Anxiety and the Anxiety Disorders / Eds A.H. Tuma, J. Maser. - Hillsdale: Erlbaum, 1995. - P. 161-243.
36. Wener C., Kerig P. Developmental psychopathology. - 8th ed. - N.Y.: McGraw-Hill, 2000. - 387 p.
37. Wittchen H.-U., Vossen A. Komorbiditatsstrukturen bei Angststorungen. Haufigkeit und Implikationen // Lehrbuch der Verhaltenstherapie / J. Margraf (Hrsg.). - Berlin: Springer, 1996. - Bd. 1. - S. 217-233.
39
