CC BY
7УДК 616.895.8:616.89 - 02 - 055
ГЕНДЕРОСПЕЦИФ1ЧН1 ЗАХОДИ В КОМПЛЕКСНШ ТЕРАПН Ж1НОК, ХВОРИХ НА ПАРАНОЩНУ ШИЗОФРЕН1Ю, ТА ÏX ЕФЕКТИВН1СТЬ
Н. М. Юрьева
Кримський державний медичний ун1верситет iM. С. I. Георпевського
З метою розробки терапевтичних пiдходiв й заходiв психосодiальноï реабьлттади, якi б враховували гендерну спедифшу клшшо-психопатолопчних прояв1в перебiгу пaрaноïдноï шизофренiï та сощального й родинного функдiонувaння жiнок з щею хворобою, для пiдвищення якосп надання спедiaлiзовaноï психiaтричноï допомоги данному контингенту, на 6a3i психiaтричних вщдмень №№ № 1, 6, 9 (чоловiчi) та №№ №2, 3, 8 (жшоч^ Кримськоï Республiкaнськоï установи «Клгшчна психiaтричнa лiкaрня № 1» було обстежено 230 оаб: 120 жшок (основна група, ОГ) та 110 чолов^в (група порiвняння, ГП), хворих на паранощну шизофренгю (ПШ).
Середнш вiк обстежених жiнок склав 43,5±2,1 роки, середня тривaлiсть хвороби -19,7±1,9 рокiв, середнiй вш дiaгностувaння хвороби - 28,3±1,3 роки. Серед жшок ОГ 60,8% оаб мали iнвaлiднiсть, практично усi iншi - прадювали. Середня тривaлiсть перебування в стaдiонaрi склала 58,9±17,6 дшв.
Середнш вш респондеипв-чоловш1в склав 36,1±2,8 рокiв, середня тривaлiсть хвороби
- 12,9±1,3 рокiв, середнш вiк машфестацп захворювання - 21,3±1,1 роки; швалщшсть мали 78,2% обстежених. Середня тривалкгь перебування в стaдiонaрi склала 59,1±18,2 дшв.
Серед жiнок превалювали особи вшом 30 - 49 рошв (60,8%), а серед чоловш1в - 18 - 39 рошв (58,2%); серед жшок працюючих було 32,5%, а серед чоловiкiв - 8,2%, на iнвaлiдностi перебували 60,8% жшок та 78,2% чоловш!в; власну родину мали 67,5% жшок та 47,3% чоловш1в, iншi проживали в батьювськш родинi, або з близькими родичами.
Дослщження проводилось в дешлька еташв. На першому еташ встановлювали гендерш особливост клшшо-психопатолопчних прояв1в, сод1ального функцюнування (СФ) та якосп життя (ЯЖ) жшок, хворих на паранощну шизофрешю. Шсля обробки й узагальнення результатав дослщження, були обгрунтоваш пщходи до гендерноспецифiчноï Tepaniï жшок, хворих на пaрaноïдну шизофрешю, а також розроблеш гендерноспедиф1чш заходи психосод1ально'1" реабштадп' (ГЗПР) для жЫок, хворих на паранощну шизофрешю. На наступ-ному еташ, при впровадженш та одшд1 ефективност розроблених ГЗПР, ОГ була роздмена на дв1 групи: 70 пащенток склали групу гендерноспедиф1чно'1" психосод1ально'1" реабштацп' (ГГПР), шш1 50 оиб, як стали контрольною групою, отримували стандартну регламентовану терашю (ГСРТ). Дизайн дослщження й розподм обстежених на групи представлено на рис. 1.
Основним методом дослщження був клшшо-психопатолопчний анал1з, який дозволив дослщити клшшо-психопатолопчш особливостi обстежених хворих. Клшшо-психопатолопчне й клшшо-анамнестичне дослщження включали структуроване штерв'ю (iз вивченням спaдковостi, впливу контекстуальних фактор1в на розвиток психiчного захворювання) iз за-стосуванням Z кодiв (вiсь-3) МКХ-10, обстеження iз застосуванням опитувальника МКХ-10 «Ощночний перелш симптомiв i глосaрiй для психiчних розладов ВООЗ» (1994) (Модуль F 2: психотичний синдром). З метою стандартизаци ощнки клiнiко-психопaтологiчноï симптоматики була використана «Квамфшадшна шкала одшки вираженост позитивних, негатив-них i загальних психопaтологiчних синдром1в» PANSS.
Психодiaгностичний метод включав дослщження: а) ЯЖ з використанням «Шкали оценки ЯЖ Quality of Life Scale (QLS)» (D. W. Heinrichs, T. E. Hanlon, W. T. Carpenter, 1984); б) суб'ективного самопочуття хворих на шизофренгю пщ впливом нейролептичноï терaпiï, для чого була використана шкала Subjective Well-Being Under Neuroleptic Treatment Scale
- Short Form (SWN-S) (2008); в) типу родини (ТР), який визначали за допомогою «Шкали структурованого штерв'ю для щентифшадп типу с1мЪ (В. А. Абрамов зi ствав., 2009); г) типу вщношення родич1в до хвороби респондентв (ТВР), що проводилось з використанням «Шкали структурованого штерв'ю для визначення ставлення члешв родини до хвороби (псих1атричному дiaгнозу) у родича» (В. А. Абрамов зi сп1вав., 2009).
Ефектившсть розроблених ГЗПР вiдстежувaли за допомогою визначення змш в сферах ЯЖ й СФ (шкали QLS i SWN-S), а також родинного функцюнування (шкала структурованого штерв'ю для щентифшадп типу см!") обстежених, що здшснювали по закшченш психореaбiлiтaцiйноï роботи перед випискою хворих зi стадюнару.
Рис. 1. Розпод1Л обстежених на групп дослщження.
Анал1з, обробка i розрахунок вщсоткових характеристик i коефгщенпв кореляди здшснювалися за допомогою програми SPSS 10.0.5 for Windows з використанням метод1в первинно! i вторинно! статистики.
На основ1 узагальнення отриманих даних зроблено висновок про наявн1сть феномену гендероспециф1чно1 дезадаптаци социального функщонування (ГДСФ) у жшок, хворих на параноКдну шизофрен1ю.
Загальнi принципи комплексно! терапи пащенпв з парано!дною шизофренieю, перед-бачають:
1) спрямування лшування на зменшення прояв1в хвороби та проф1лактику рецидивгв;
2) психосоцiальнi втручання, направлен на мiнiмiзацiю втрати навичок, оптимiзадiю ро-динного функщонування, сощально! штеградп та ; вщновлення професiйних навичок.
Загальн пiдходи до психофармакотерапи в комплексному лшуванш хворих на парано!дну шизофрешю передбачають:
1) урахування клгтчно! картини, шдивщуально! переносимостi у вiдповiдностi зi спектром психофармаколопчно! ди i побiчних ефектв препарату;
2) трьохетапну медикаментозну терапiю:
- купiрувальна терап1я - починаеться пiсля постановки попереднього дiагнозу i закiнчуеться встановленням клгнчно! ремгси, тобто тривае до ютотно! або повно! редукщ! психозу; тривае вщ 4 до 8 тижнiв i включае в себе купiрування гостро! психотично! симптоматики i нормамзащю поведшки хворого;
- стабЫзуюча терап1я - досягнення ремгси з повною або значною редукщею продуктивно! симптоматики, вплив на негативну симптоматику i когштивш порушення, вщновлення, по можливостi, колишнього рiвня сощально! адаптадп; тривае до 6 мгсящв;
- пщтримуюча терап1я - збереження редукди психотично! симптоматики, вплив на негативн i когштивш розлади, вiдновлення рiвня сощального функщонування; тривалшть не менше 1 року;
3) у разi розвитку гострого психозу з актуамзащею i генерамзащею психопатологiчноi симптоматики, наростанням и виражносп, явищами страху, тривоги, вираженим психомоторним збудженням, агресивнiстю, ворожгстю - призначення нейролептишв з вираженим седативним компонентом (клозапш, хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен та ш.) (переконливiсть доказiв р1вню В);
4) при переважанн в структурi психозу галющнаторно-паранощних розлад1в (явища психiчного автоматизму, псевдогалюдинади, марення впливу, переслдування) -призначення нейролептишв з вираженим анпгаллющнаторною i антшаранощною дiею
(галоперидол, трифлуоперазш, зукопентиксол, ргсперидон, оланзашн) (переконливгсть доказiв р1вню В);
5) при полiморфiзмi психопатологiчних розлад1в з наявшстю симптоматики б1льш глибоких регiстрiв (кататошчного, гебефренiчного) - призначення нейролептишв з за-гальною антшсихотачною (iнцiзiвною) дieю (тiопроперазiн i клопiксол) або атипових антшсихотичних препаратiв (клозапш, рисперидон i оланзапш) (переконливiсть доказ1в рiвню В);
6 у разi напад1в з наявшстю в структурi продуктивних розлад1в неврозоподiбноl симптоматики (обсесiвно-компульсивнi, iстероформнi та iншi розлади), а також сомато-вегетативнi порушення i помiрно виражених тривожних розладiв - призначення транквШзаторгв (феназепам, клоназепам, дiазепам) (переконливють доказгв ргвню В).
Обгрунтування пiдходiв до гендерноспецифiчноl терапи жшок, хворих на парано1дну шизофренгю, зокрема, стосовно антипсихотично! терапи, здiйснювалось нами на основi аналiзу й узагальнення результатiв динамiчних спостережень з порiвняння ефективностi й переносимосп стандартно! регламентовано! медикаментозно! терапи у жшок й чоловш!в. Антипсихотична терап1я в усi перiоди стацшнарного лшування - i в гострому психотичному, i пiд час формування ретси - здiйснювалась у вщповщносп до клiнiчних протоколiв, за-тверджених МОЗ Украши, проте, мала власну спецнфшу, обумовлену сучасними клжчни-ми та економiчними реалями.
Отриманi нами даш подтвердили встановлену ранiше дослдником Г. М. Вербенко тенденщю до помфармацп, характерну для впчизняно! псих1атрично! допомоги [1] (табл. 1). В перюд психозу монотерап1я хлорпромазiном, галоперидолом або трифтазином була характерна для 7,5% ОГ й 7,3% ГП; поеднання ТА i АА - у 5,8% ОГ i 7,3% ГП; призначення двох або бмьше ТП - у 24,2% ОГ й 23,6%; в обох групах найбмьш розповсюдженою тактикою медикаментозного лшування була тотальна пол1фармащя, яка зустрiчалась у 55,8% ОГ й 54,5% ГП.
Таблиця 1
Особливост медикаментозно! терапи у хворих на парано'1дну шизофретю
на госттальному етат л1кування
ОГ ГП
Абс.ч. % ±т Абс.ч. % ±т
1 2 3 4 5 6 7
Антипсихотична терапш в гострому психотичному перюд!
монотератя 9 7,5 2,6 8 7,3 2,6
ТА + АА 7 5,8 2,3 8 7,3 2,6
два 1 больше ТА 29 24,2 4,3 26 23,6 4,2
ТА або АА + стабил!затор настрою 8 6,7 2,5 4 3,6 1,9
тотальна пол!фармацш 67 55,8 5,0 60 54,5 5,0
Антипсихотична терапш в перюд с юрмування терапевтично! ремюп
монотерапш 13 10,8 3,1 14 12,7 3,3
ТА + АА 7 5,8 2,3 5 4,5 2,1
два ! больше ТА 14 11,7 3,2 13 11,8 3,2
ТА або АА + стабил!затор настрою 25 20,8 4,1 21 19,1 3,9
тотальна полiфармадiя 61 50,8 5,0 57 51,8 5,0
Примiтка. ТА - традицшш антипсихотики. АА - атиповi антипсихотики.
Терапевтична тактика в перiод формування ремюи суттево не вiдрiзнялася вщ тактики лшування гострого психотичного стану, не дивлячись на те, що традицшш рекомендаци по терапи в перюд ретси, якi стосуються перспективно! профмактично! терапи в амбулаторних умовах, згщно клiнiчних протоколiв МОЗ Украши, мають на увазi переважну монотерашю найбмьш ефективним для конкретного пащента антипсихотичним засобом: тотальна полiфармадiя була притаманна 50,8% ОГ й 51,8% ГП. Таким чином, в реальнш клшчнш практицi на теперiшнiй час пануе тенденця до пол!фармаци, без врахування гендерних особливостей хворих.
М1ж тим, нами встановлеш деяш гендерш особливосп ефективносп та иереносимосп антиисихотично! тераии, яш дозволили нами сформулювати рекомендаций щодо гендерноспециф1чного ищходу до антипсихотично! терапи иарано!дно! шизофрени у жшок.
За нашими спостереженнями, яю ствпадають з думкою заруб1жних вчених, що вивчали цю проблему [2 - 4], у жшок, пор1вняно з чоловжами, мае мюце менша переносимють антипсихотично! терапи: поб1чн1 ефекти зустр1чаються часнше i характеризуються бтьш високими юльюсними показниками (за винятком сексуальних розладiв). Це стосуеться практично усього спектру невролоичних, психiчних i соматичних побiчних ефектiв, насамперед, обмiнно-ендокринних порушень. Так, наприклад, гiперпролактiнемiя у жшок може призводити не ильки до сексуальних розладiв, як у чоловтв, а й розвитку галакторе!, порушень менструального циклу, вторинних змш слизово! зовнiшнiх статевих органiв, прсутизму. Також у жiнок встановлена бтьша, порiвняно з чоловiками, схильнiсть до розвитку ожиршня.
Кр1м того, нами зафшсована тенденцiя щодо бмьш плинно! вщиовщ^ на антипсихотичну терашю у жшок, н1ж у чоловгюв, що ищтверджуеться даними заруб1жних дослщнишв [3]. Також треба зазначити, що, за рекомендацию S. M. Stahl [5], жшкам пропонуеться иризна-чати менш1, пор1вняно з чоловшами, дози антипсихотично! терапй.
Таким чином, нами видмеш особливосп гендерно! сиецифiки щодо иереносимосп й ефективносп антипсихотично! терапй парано!дно! шизофренй у жшок, як рекомендовано враховувати при визначенш тактики !х комплексного лшування.
В якосп доповнення до медикаментозного лшування, за сучасними рекомендадiями, в исихореабiлiтадiйнiй робот необхщно застосовувати чотири иiзнавально-иоведiнковi ищходи, як мають доказову ефективнiсть, а саме:
1. навчання сощальним навичкам;
2. тзнавальш ирограми навчання для заиовнення нейрокогнiтiвного дефщиту;
3. втручання, орiентованi на формування исихологiчного захисту у хворих та члешв !х имей;
4. шзнавально-поведшкова тераи1я залишкових ознак хвороби.
Загальнi иоложення ГЗПР в комплексному лшуванш жшок, хворих на иаранощну шизофренгю, сирямованi на усунення ГДСФ, иередбачають:
1) акцент на терапи не лише психчного розладу, а й соматичних наслщках iз метою вiдновлення вщчуття фiзичного благоиолуччя;
2) вiдновлення навичшв самообслуговування й незалежносп, враховуючи ировiдну жшочу роль в ищтримщ належного р1вню родинного й сощального функцюнування;
3) ироведення исихореабмгтащйних заходiв iз врахуванням взаемовщносин у родинi (дезадаитивнi тиии родини (ТР) i тии вiдношення родич1в до исихчно! хвороби иадiентки (ТВР)) з усвщомленням необхiдностi !х иеребудови;
4) сирямування исихореабмпацшного виливу на швелювання негативних наслщшв вiдчуття родинно! незадоволеносп, яке у е тлом для виникнення ГДСФ.
Крiм того, для иосилення иотенцiалу вщбудови сощального функцюнування (ПВСФ) та «захисного иотенщалу» функцiонування у жшок з иаранощною шизофренiею, необхщно виявлення та встановлення взаемоди iз «значущою фiгурою» для жшки у родинi, а також обов'язкове напрацювання комуншативно! здатностi жшки до вщновлення та иiдтримки м1жособистюних вiдносин.
В щлому, ГЗПР жшок, хворих на иарано!дну шизофренiю, можна иредставити у на-стуиному вигляд^
Етаии исихосощально! реабiлiтадi!.
1. Етап активного виливу. Визначення характеру i стуиеню ГДСФ, об'ему та змюту исихосощ-ального виливу. Форми роботи: треншги соцiальних навичок, сиiлкування, виевнено! ио-ведiнки, незалежного ироживання, исихоосвгтш ирограми, навчання стратеги иодолання з залишковими исихотичними розладами. Родинна (сiмейна) тераиiя - застосування ироблемно-вирiшально! иоведшкову, исихосвiтнi технiки. Психореабiлiтадiйний вилив проводиться иаралельно бiологiчному лшуванню.
2. Етап вщновлення та напрацювання нових рольовий функцш. Мета - формування навичок життя безиосередньо у родиш та сусшльствь Завдання - вщновлення навичок, умшь, знань. Акцент исихосоцiально! роботи здiйснюеться на формуваннi мотиваци на вщнов-
лення родинного (рольова родинна роль) та професшного (професшна роль) функцюнування. Психосощальш реабШтащйш заходи спрямованi на незалежне проживання, тренiнг соцiальних навичок, допомогу в активiзадïï соцiальноï мережi та/або у працевлаштуванш. 3. Етап втримання вiдбудованого родинного та социального функцюнування. Форми роботи: постiйна емощйна пщтримка, включення жшок у групи самодопомоги хворих та ïx ро-дичiв. Пщтримуюча психосоц1альна психотерап1я. Психосощальш реабмттащйш заходи спрямоваш на допомогу у працевлаштуванш та пiдтримки належного рiвню «загального родинного» функцюнування, на боротьбу з1 стигмою та ïï негативними наслщками.
При проведенш ГЗПР, необхщно враховувати ряд принципiв ïx проведення:
1) максимально раннiй початок псиxореабiлiтадiйноï роботи;
2) етапнiсть - триетапна система з рiзними щлями та спрямованiстю псиxореабiлiтадiï;
3) шдивщуалзовашсть - вибiр форми втручання для конкретно! хворо! здшснюеться вiдповiдно з особливостями встановленого в не! психосощального дефiдиту - рiвню та ступеню проявiв ГДСФ, 1ПРФ, ПВСФ;
4) диференщйованють - формулювання мети втручання з визначенням тимчасового перiоду, протягом якого зазначену мету передбачаеться досягти.
Види псиxосодiального впливу.
1. Групова псиxотерапiя (переконливiсть доказiв рiвню В). Здшснюеться в закритих групах по 6-10 оиб. Проводяться в стадiонарi 2-3 рази на тиждень або щодня по 50-60 хвилин. Тривалють - в дiапазонi 2-5 мюящв. Застосовуються псиxоосвiтнi методики, проблемно-рольовi теxнiки, тренiнги соцiальниx навичок i т. ш. Для кожного заняття розробляюся план, в якому знаходять вiдображення завдання, пов'язанi з конкретними проблемами жшок. Перше заняття присвячувалось знайомству, встановленню атмосфери взаемно!' довiри, при цьому використовувались теxнiки приеднання, виключалася критика, пiдтримувалось доброзичливе ставлення хворих однiеï до одно!', а також до лшаря. Заняття носили штерактивний характер: обговорювались питання про хворобу, ïï прояви, помилковi уявлення про ïï прогноз, успiшнiсть терапи, засоби лiкування та способи реагування на не'1'. Це допомагало жшкам зрозумiти власнi переживання, iдентифiкувати початковi прояви загострень i симптоми хвороби, д^ лiкiв та ïx можливi побiчнi явища, отримати пiдтримку при правильних дiяx, стати обiзнаним учасником терапевтичного процесу. Кожне наступне заняття починалося з короткого повторення того, що обговорювалося на минулому занятп. В цiлому, процес вiдновлення, навчання, тренування здiйснювався в штучно створених умовах «захищеного середовища», де в основу вироблення рiшень самими пацiентками було покладено iнтерактивний процес. У груш вироблялися «норми» взаемин, забезпечувався зворотний зв'язок i взаемна пщтримка.
2. Вщновлення у хворих навичок сощальних ролей у родит та сусптьств^ побутових, незалежного юнування, проблемно-вирiшальноï поведiнки, умiння спiлкуватися, взаемоди у суспмьств^ умiнь i знань, що визначають содiальну компетентнiсть. З використанням елементiв когнiтивно-поведiнковоï терапiï жшки навчалися використовувати модель ви-ршення проблеми: iдентифiкадiя проблеми - можливi альтернативнi рiшення, визначення «за» i «проти» при кожному з ршень - вибiр оптимального ршення - використання його на практищ.
3. Сiмейна псиxотерапiя. Засади амейно!' исихотераип, що довели свою ефективнють не лише в зниженнi рецидиву хвороби, а й у полшшенш соцiального функдiонування иадiентiв, сии-раються на такi иринциии: 1) вироблення позитивного тдходу i досягнення робочих взаемин мiж терапевтом i членами амТ; 2) забезиечення стшко'1 структури i стабiльностi функцюнування родини; 3) використання в процеа исиxотераиiï кондеидiй, що створюються i реалiзуються сiм>ею; 4) використання прийомiв когнiтивно-иоведiнковоï исихотераип.
Основними дiлями сiмейноï псиxотераиiï е: 1) нормалiзадiя реакци сiм'ï на псиxiчне захворювання родичiв; 2) посилення сiмейного опору хвороб^ 3) зниження сiмейного на-вантаження.
Вузькими дiлями сiмейноï псиxотерапiï е: 1) зниження стресу у членiв сiм'ï, викли-каного фактом прояву псиxiчноï хвороби у родича; 2) пщвищення розумiння захворювання членами родини та формування адекватного ставлення до трива^ медикаментозноï терапiï; 3) полшшення комунiкадiй, навчання навичкам проблемно-вирiшальноï поведiнки; 4 ) вiдновлення i посилення соцiальниx зв'язкiв сiмrï; 5) мшiмiзащя тривало iснуючиx розбiжностей, яш викликають емодiйне наируження в родиш.
Родина e найбмьш значущим джepeлом пщ^имки в доcягнeннi ycпiшного тан^ального пpиcтоcyвaння i eфeктивного фyнкцiонyвaння xвоpоï жшки. Зaлyчeння pодини в тepaпeвтичний пpоцec e ключовим для його peзyльтaтивноcтi (пepeконливicть докaзiв piвню В). Робота з pодиною бaзyeтьcя на положeннi пpо тe, що ciмeйний комуншативний cтиль, cтpaтeгiï подолання - компeтeнтнicть у виpiшeннi пpоблeм - мають пpямe вiдношeння до модeлi cтpec-дiaтeз - ypaзливоcтi пpи шизофpeнiï. Вщповщно до цieï модeлi, навички подолання та виpiшeння пpоблeм в pодинi пщвищують компeтeнтнicть жшки i ïï здaтнicть пpотиcтояти cтpecовим впливам, тим caмим, компeнcyючи ïx.
У комплeкc pодинниx iнтepвeнцiй вxодять пcиxооcвiтнi пpогpaми (pоз'яcнeння оcновниx момeнтiв cyri xвоpоби i лiкyвaння), виpiшeння повeдiнковиx пpоблeм, тpeнiнг cощaльниx та комyнiкaтивниx навичок, пpогpaми пiдтpимки pодини та ^изова допомога.
3.1. Пcиxоcвiтнiй пiдxiд e cтapтовим втpyчaнням на почaтковиx CTaoax pоботи з ciм'eю. Цeй шдюд xapaктepизyeтьcя вiдноcно низькою cпeн;ифiчнicтю, e до^ть yнiвepcaльним, та таким, що ^ вимaгae глибокого пpоникнeння у пcиxологiчнi та cиcтeмнi оcобливоcтi pодини. Пpи даному пiдxодi peзyльтaт доcягaeтьcя опоcepeдковaно - за paxyнок зpоcтaння обiзнaноcтi члeнiв шм^ пpо пcиxiчнe зaxвоpювaння та cпоcоби його лшування змeншyeтьcя piвeнь тpивоги i crpecy в pодинi i, тим caмим, ноpмaлiзyeтьcя внyгpiшньо-pодинний eмоцiйний клiмaт. У pоботi з ciм'eю cпeцiaльнa увага пpидiляeтьcя полeгшeнню тягapя шм^, пов'язаного з пcиxiчним зaxвоpювaнням. Пpи цьому вiдбyвaeтьcя позитивнe пepecтpyктypyвaння пepeжитого доcвiдy - aкцeнтyвaння на позитивному доcвiдi зaбeзпeчeння догляду за xвоpим близькою людиною.
Вщмшноеп пcиxооcвiтнiк пpогpaм, cпpямовaниx на члeнiв pодини, вiд пpогpaм, pозpоблeниx для жшок, xвоpиx на пapaноïднy шизофpeнiю, полягають у нacтyпномy:
1) оpieнтaцiя на бeзпоcepeдню допомогу pодинi в цмому, а нe окpeмо тмьки xвоpiй;
2) зaпepeчeння «пpeзyмпщï патолопчноеп» pодини;
3) aкцeнт на стльш cтоpони конкpeтноï шм^, а ^ на ïï нeдолiки.
3.2. Повeдiнковa ciмeйнa тepaпiя. Зacновaнa на тeоpiï cоцiaльного навчання i вклю-чae cтpyктypовaнi диpeктивнi повeдiнковi тexнiки, так як поcтaновкa n;Me^ модeлювaння, повeдiнковi повтоpeння, пiдкpiплeння i домaшнi завдання. Кpiм того, на cпiльниx ceciяx пaцieнти i ïx pодичi набувають навички взaeмодiï, cпiльноï комушкацд та пpоблeмно-ви-piшaльноï повeдiнки. Когнiтивнi пpоблeми жiнок, cтpecогeннi ciмeйнi iнтepaкдiï, взaeмнe нepозyмiння, конфлiкти можуть виникати чepeз тe, що жiнки нe можуть пpaвильно тpaктy-вати eмодiï близьк^, пpиймaючи зacмyчeння за гнiв, збeнтeжeння, pозгyблeнicть - за бай-дужтсть. Занадто бypxливi, eмодiйно нacичeнi, пpиcкоpeнi виcловлювaння e cтpecогeнними для жшки з ^акуванням ïï тpyдношiв у cпpийняттi й yтpимaннi вeликого обcягy iнфоpмaдiï. Тaкe cпiлкyвaння пepeвишye комуншативш можливоcтi жшки i пpи постшному вiдтвоpeннi подiбниx cитyaцiй в pодинi нapоcгaють явища дeкомпeнcaцiï та ПЗРФ. Oтжe, головною мeтою зacтоcyвaння повeдiнковиx тexнiк в pоботи з pодиною e вiдпpaцювaння cпоcобiв eфeктивноï pодинноï взaeмодiï м1ж pодичaми та пcиxiчноxвоpою.
3.3. Викоpиcтaння потeндiaлy мyльтиpодинниx Tpyo. Сиcгeмний pодинний пiдxiд виявляeтьcя огабливо eфeктивним у cпeдiaльно cтвоpювaниx мyльтиpодинниx гpyпax. Цeй пiдxiд визнaчaeтьcя тpьомa оcновними положeннями: 1) гpyпи включають двi i бiльшe pодини, з пpeдcтaвлeнicтю piзниx нaпpямкiв pодинниx в^дностн: гоpизонтaльниx (взaeмовiдноcини xвоpоï iз чоловшом), вepтикaльниx (з влacними батьками) та «дiaгонaльниx» нaпpямкiв (з влacними дпъми та шшими близькими члeнaми pодини); 2) гpyпи e пpоблeмнi та cфокycовaнi; 3) гpyпи оpieнтовaнi на i^epa^^^ вeдeння, включаючи iнтepaкдiï як вcepeдинi кожноï ciмrï, так i м1ж ciм'ями.
Myльтиpодиннi гpyпи надають пiдтpимкy члeнaм pодини piзниx поколшь, допомага-ють побудувати cтpaтeгiï подолання з xвоpобою та iнвaлiднicтю i дають можливicть змeн-шити га^альну iзолядiю ciмeй. На cпiльниx ceciяx вiдбyвaeтьcя обмш бaтькiвcькими / подpyжнiми навичками, а також зaгaльнолюдcькими цшностями: виникae пpодec удожо-нaлeння стилю внyгpiшньоpодинноï взaeмодiï.
Спiльнi гpyповi заняття змщнюють дiлicнicть pодин, а cтepeотипнi диcфyнкдiонaльнi пaтepни pодинниx взaeмодiй дола^^я й тpaнcфоpмyютьcя в aдaптивнi. В цьому випадку пcиxоcодiaльний вплив пови^н бути cпpямовaний на:
1) знижeння pодинного cтpecy у члeнiв амг1, для чого викоpиcтовyютьcя тexнiки пpиeд-нання до pодини, бeciди пpо icтоpiю кpизи i пов'язaниx з ним почyггяx, пpо пaцieнткy i
хворобу, тренування емпати у взаеминах мж членами амг1; трансформадiя емодiйного напруження в ефективнi меxанiзми подолання стресу;
2) розумшня псиxiчноï хвороби членами родини з метою формування уявлення про хворобу i способи ïï подолання, забезиечення родичiв iнформадiею щодо етюпатогенезу, перебь гу, прогнозу, симптоматологи, ефективного уиравлшня захворюванням, спрямоване на зниження у них почуття провини, роздратованосп та iншиx емодiйниx переживань, що призводять до ПЗРФ та формуванню дезадаитивних ТР й ТВР;
3) полшшення комуншаци, навчання навичкам проблемно-виршально1 поведiнки, що спрямовано на: а) здшснення пiдтримки жiнки при наявносп вимогливостi, претензiй, критики; б) удосконалення комунiкативниx навичок (навчання родичiв до короткого, ясного i прямого висловом сво!х думок); в) зниження рiвня вимогливостi й критики хворо! (розмежування вчинкiв, обумовлених захворюванням, вщ вчинкiв, пов'язаних з особли-востями мiжособистiсниx вiдносин); г) скорочення емодiйноï дистандiï мiж падiенткою i родичами; ï) формування адекватних очшувань вiд жiнки щодо рiвню ïï побутових, рольового й родинного функцонування; д) програвання типових сiмейниx конфлжтав в позитивнiй комунiкативнiй манерi.
Отже, загальш пiдxоди до визначення гендерноспецифiчноï тераиевтичноï тактики щодо жiнок, хворих на паранощну шизофрешю, на нашу думку, полягають в настуиному.
На еташ призначення медикаментозноï терапи - врахування гендерноспедифiчниx особливостей ефективностi й иереносимосп антипсиxотичноï терапи.
На еташ ГЗПР вибiр об'ему i змюту псиxореабiлiтадiйниx впливiв здiйсненюеться за визначеною закономiрнiстю:
• при легкому стуиеш ГДСФ (39,2% жiнок) - стшкому ПВСФ (37,5% жiнок) = меншi за об'емом, але широкi за змютом псиxосодiальнi заходи, що охоплюють усi сфери функдiонування жiнки та мають максимальну содiальну спрямованiсть;
• при помiрному стуиеш ГДСФ (42,5% оаб) - нейтральному (20%) i нестшкому (21,7%) ПВСФ = ширшi за об'емом, проте, бiльш вузьш за змiстом псиxосодiальнi заходи, яш охоплюють ураженi сфери функцюнування та мають конкретну спрямованiсть на вщновлення втрачених навичок та пщтримку максимально можливого рiвню незалежного iснування;
• при тяжкому ступеш ГДСФ (18,3%) - абсолютно нестшкому ПВСФ (20,8%) = максимально широш за об'емом, проте, вузьш за змiстом, психосощальш заходи, спрямоваш на максимальне вщновлення наявних дефектв функцюнування, зокрема, навичок самообслуговування та т. i.
Результати порiвняльного аналзу якосп життя мiж ГГПР та ГСРТ представлеш в табл. 2, яка свщчить, що, пiсля проведених ГЗПР, за показниками у сферах ощнювання дослщжеш ГГПР та ГСРТ значно вщрiзнялися. Так, у мiжособистiсниx вiдносинаx здатшсть до близьких стосункiв з членами родини, дружш вiдносини, загальний рiвень комунiкадiï (содiальноï активностi) були достовiрно гiршими у жiнок ГСРТ (сер. бал 2,6), нiж у пацiенток ГГПР (сер. бал 3,7).
Жiнки ГГПР демонстрували також вiдносно крашу, нiж у оаб ГСРТ, спроможнiсть до виконання професiйноï дiяльностi (сер. бал, вщповщно 3,8 i 3,3): одiнка власних можливосп щодо професiйного рольового функцюнування та задоволеносп його станом, використання потенщйних можливостей у обстежених ГГПР була вищою, нiж у ГСРТ.
Дослщження стану «шших симптомiв» довело ïx бмьшу збереженiсть у хворих ГГПР, порiвняно з особами ГСРТ (сер. бал, вщповщно 3,9 i 3,4). За мотивацiею на досягнення жшки ГГПР були бмьш наиолегливi для досягнення дiлей або збереження власного свого становища, нiж жшки ГСРТ. За щкав1стю та допитлив1стю пащентки ГГПР демонстрували 51льшу захоплен1сть новинами, плiтками про вiдомиx оаб, читанням i т. iн. Також у них буди менш виражеш явища ангедонiï, вони були бмьш мотивоваш на дiя:льнiсть, яка надае за-доволення, менш часу витрачали на бездiя:льнiсть, в них були бмьш збережеш навички во-лодшня звичайними речами (навички ведення побуту та iн.). Також у дослщжених ГГПР фiксувалася бiльш виражена здатшсть до спiвпереживання, вони демонстрували бмьшу увагу й розумiння iншиx, нiж падiентки ГСРТ.
Результати порiвняння середнix одiнок якостi життя за структурними сферами у жiнок ГГПР та ГСРТ представлеш на рис.1, який наглядно демонструе наявнють розбiжностей в якосп життя мiж падiентками рiзниx груп: за усiма сферами оцшювання xворi ГГПР мали крашi показники: мiжособистiсна взаемодiя - ГГПР - 3,7 бала, ГСРТ - 2,6 бала; здатшсть
Таблиця 2
Ощнка якост життя жшок, як страждають на парано!дну шизофретю
у хворих ГГПР та ГСРТ (шкала QLS)
Сфера ощнки Шкала ощнки ГГПР ГСРТ
Бал ±т Бал ±т
к к ь Е К 1 ° 8 о £ 8 -3 % и 2 близью стосунки з членами родини 4 0,4 2 0,2
близью стосунки з шшими 3 0,3 3 0,3
дружш стосунки 4 0,4 3 0,3
загальний рiвень комушкащ'Т 4 0,4 2 0,2
коло спткування 4 0,4 3 0,3
iнiцiативнiсть у вщносинах 3 0,3 3 0,3
соцiально-сексуальнi стосунки 4 0,4 2 0,2
Загальний бал 26 - 18 -
Середнш бал 3,7 0,37 2,6 0,25
° Я 8 3 кЯ-^ професшне рольове функцiонування 4 0,4 3 0,3
устшшсть роботи та досягнень 3 0,3 3 0,3
використання потенщальних можливостей 4 0,4 3 0,3
задоволенiсть професiйним рольовим функщонуванням 4 0,4 4 0,4
Загальний бал 15 - 13 -
Середнiй бал 3,8 0,37 3,3 0,35
к о Ё к о а К здатшсть до побудови планiв на майбутне 4 0,4 4 0,4
мотивацiя на досягнення 4 0,4 4 0,4
цiкавiсть та допитлив^ь 4 0,4 3 0,3
ангедонiя 4 0,4 3 0,3
безц^льна дiяльнiсть 4 0,4 3 0,3
навички володiння звичайними речами 3 0,4 4 0,4
залученiсть до повсякденноТ дiяльностi 4 0,4 3 0,3
здатнiсть до ствпереживання 4 0,4 3 0,4
контакт та емоцiйна взаемодiя 4 0,4 3 0,3
Загальний бал 35 - 30 -
Середнш бал 3,9 0,40 3,3 0,34
Узагальнений бал 76,0 - 63,0 -
Середнiй бал 3,8 0,38 3,1 0,31
до виконання професшно! й рольово! д1яльност1 - ГГПР - 3,8 бала, ГСРТ - 3,3 бала; шш1 симптоми - ГГПР - 3,9 бала, ГСРТ - 3,3 бала; загальний середнш бал якосп життя - ГГПР -3,8 бала, ГСРТ - 3,1 бала (достов1ршсть розб1жностей показниюв м1ж сферами дор1внюе вщ р<0,05 до р<0,001). Таким чином, тсля проведення ГЗПР хвор1 ГГПР мали бмьш збережений особиспсний досвщ, яшсть м1жособиспсних вщносин 1 продуктившсть в професшному й рольовому функщонуванш
Пор1вняльна ощнка впливу нейролептично! тераш! на сощальне функщонування й яшсть життя жшок ГГПР (яким психофармакотерап1я призначалась 1з врахуванням ген-дерних особливостей и ефективносп й переносимости) та ГСРТ (як отримували стандартну, однакову з чоловшами, терашю), довела наявшсть розб1жностей м1ж хворими р1зних груп (рис. 2 - 6).
Отже, вплив нейролептично! терапи на сощальне функщонування та яшсть життя значно вщр1знявся м1ж групами за ус1ма показниками (достов1ршсть розб1жностей показникв м1ж сферами дор1внюе вщ р<0,05 до р<0,001). Таким чином, можна за-значити, що у дослщжених ГСРТ обмеження функщонування у суспмьстш тд впливом нейролептично! терапи вщбувалося за рахунок зниження д1яльност1 в усх сферах (пор1вняно з вихщними показниками - див. розд1л 3.2), м1ж тим як у ос1б ГГПР стан основних показникв функщонування практично не змшився (м1н1мальн1 змши не були достов1рш пор1вняно з вихщними даними - див. роздм 3.2.), а у сфер1 сощально! штеграци, навпъ, покращився.
Дослщження виливу ГЗПР на стан родинного функщонування жшок з параноТдною шизофрешею за ощнкою Тх ТР, також дов1в наявшсть достов1рних розб1жностей м1ж иацieнтками ГГПР i ГСРТ (табл. 2). Пiсля здiйснення ГЗПР, у хворих спостер^алось покращення родинного
Рис. 1. Оцшка стану структурних сфер якост життя жiнок ГГПР та ГСРТ (шкала QLS)
8,55
_55_
5,6
I I
Л —Я ■
-4,1 "3,8
-2,14
1 - "мене легко думати (+) ■ КЛПГ 2 - "я винахщливий i сповнений iдейм (+)
3 - "мое мислення утруднене i уnовiльненом (-) ГСРТ 4 - "моТ думки непостiйнi i хаотичнiм (-) 5 - сумарний бал
Рис. 2. Вплив на нейролептично? терапи на когн1тивну д1яльн1сть хворих ГГПР та ГСРТ (опитувальник SWN-S)
2
5 3 5,9
4,1 4,°
■
II I
-1,25 -2
1 - "я в|др|зняю себе в1д тших" (+)
2 - "мо'' почуття та повед1нка в1дпов1дають ситуаци" (+)
■ КЛПГ з - "я в1дчуваю, щоу мене немае сил, I я не контролюю себе" (-) 4 - "мо'' почуття I повед1нка не в1дпов1дають ситуацИ" (-) 5- сумарний бал
ГСРТ
9,45
Рис. 3. Вплив на нейролептично? терапи на здаттсть самоконтролю у хворих ГГПР та ГСРТ (опитувальник SWN-S)
6 4 2 0 -2 -4 -6
10,2 1
5 4 5,9
3,6
■ 2,85
■
КЛПГ ■ ГСРТ
1 - "те, що вщбуваеться навколо, мене цiкавить i е важливим" (+)
2 - "я повестью впевнений у своему майбутньому " (+)
3 - "у менен немае шяких надш на майбутне" (-)
4 - "моУ думки i вщчуття притупленв, менi все байдуже" (-)
5 - сумарний бал
1
2
5
2,05 "°'6 -2,0
Рис. 4. Вплив на нейролептично? терапи на здатн1сть до регулящ емоцшного стану у хворих ГГПР та ГСРТ (опитувальник БШН-Б)
5,8 5,7
4,8 4,6
1
-0,8
КЛПГ I ГСРТ
1 - "я добре себе почуваю в своему тШ" (+)
2 - "мое т1ло мен1 звично, я в1дчуваю, що воно меш належить " (+)
3 - "я в1дчуваю себе знесиленим I виснаженим" (-)
4 - "я в1дчуваю, що мое т1ло для мене тягар" (-) 5- сумарний бал
9,6
2
5
1,1
Рис. 5. Вплив на нейролептично? терапи на ф1зичну активн1сть хворих ГГПР та ГСРТ (опитувальник 8ШП-8)
5 4 5,8
4,1 47
|
В
-0,6
■ КЛПГ I ГСРТ
1 - "навколишшй свiт здаеться мен| знайомим i дружелюбним" (+)
2 - "меш легко взаемод!яти з оточуючими л юдьми" (+)
3 - "меш дуже важко встановл ювати контакт з шшими л юдьми" (-)
4 - "навколишшй св^ здаеться мет чужим i загрозливим" (-)
5 - сумарний бал
Рис. 6. Вплив на нейролептично? терапи на здатн1сть
до сощально? штеграци у хворих ГГПР та ГСРТ
(опитувальник БШН-Б)
9,4
1
2
5
функцюнування та вщносин внутрi родини. Так, гармоншний ТР - найбiльш сприятливий для превенцп розвитку ГДСФ, дiагностовано у 39 (55,7%) хворих ГГПР i тiльки 8 (16%) ГСРТ. Навиаки, найбмьш ирогностично несириятливих емоцшно-вщчуженого й наиружено-дисодiативного ТР у жшок ГГПР не встановлено взагалi, на вщмшу вiд осiб ГСРТ, серед яких емоцшно-вщчужений ТР, який характеризувався холодшстю й стриманiстю родинних стосунюв, байдужостi до долi хворо!', мав мюце в 7 (14% вииадках), а наиружено-дисодiативний, якому була иритаманна атмосфера недоброзичливосп, иошукiв винного, деспотичност й домiнування, формальностi вiдносин, дiагностований у 8 (16% родин). Псевдосолщарний ТР з властивими йому високим стуиенем взаемно!" залежностi, рольовою ригщшстю, формальними ироявами турботи та уваги до хворо!', встановлено у 6 (8,6%) родин ГГПР й 9 (18%) ГСРТ. Гшериротективний ТР, здебмьшого за хаотичною моделлю вiдносин, сиостер^ався в 12 (17,1%) родинах ГГПР й 10 (20%) ГСРТ, а симбютичний ТР з рiзним стуиенем исихолопчного симбiозу - у 13 (18,6%) амей ГГПР й 8 (16%) ГСРТ.
Отже, тсля проведення ГЗПР xворi ГГПР мали бмьш збережений особистiсний досвiд, якiсть мiжособистiсниx вiдносин, здатнiсть до професiйного i продуктившсть рольового функцiонування.
Лiтература.
1. Вербенко Г. Н. Полифармация в терапии шизофрении (клинико-социальный аспект): квалиф. работа ... магистра: 14.01.16 / Вербенко Георгий Николаевич, Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского МОЗ Украины. - Симферополь, 2013. - 75 с.
2. Gender differences in coerced patients with schizophrenia / A. Nawka [et al.] // BMC Psychiatry. - 2013 Oct. - Volume 11. - P. 213 - 257.
3. Mendrek A. Sexual dimorphism in schizophrenia: is there a need for gender-based protocols? / А. Mendrek // Expert Rev Neurother. - 2011. - vol. 11 (7). - P. 891 - 903.
4. Lindenmayer J. P. Pharmacological treatment strategies for schizophrenia / J. P. Lindenmayer, A. Khan // Expert Rev Neurother. - 2009. - Vol.4. - Suppl.4. - P.705 -723.
5. Stahl S. M. Stahl's Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical application / S. M. Stahl. - 3 Ed, Cambridge Univ.Press, NY, 2009. - 1132 р.
ГЕНДЕРОСПЕЦИФ1ЧН1 ЗАХОДИ В КОМПЛЕКСНШ ТЕРАПН Ж1НОК, ХВОРИХ НА ПАРАНО1ДНУ ШИЗОФРЕН1Ю, ТА ÏX ЕФЕКТИВНГСТЬ
Н. М. Юрьева
На пiдставi комплексного клшшо-психопатолопчного, клшшо-анамнестичного, псиxодiагностичного й сощально-демографичного обстеження 230 пащентав з паранощною шизофрешею, серед яких були 120 жшок (основна група) та 110 чоловтв (група порiвняння), встановлеш гендерноспецифiчнi клшшо-психопатолопчш особливосп перебиу паранощно! шизофрени, а також розбiжностi соцiального й родинного функцюнування та якосп життя пащенпв, що стало пщставою для наукового обïрунтування пiдxодiв до гендерноспецифiчноï терапи та розробки гендерноспецифiчниx заxодiв псиxосодiальноï реабiлiтадiï жiнок, хворих на паранощну шизофренiю.
Обем i змют заxодiв, основу яких складають псиxоосвiта, груиова, поведiнкова i амей-на псиxотераиiя, заиропоновано визначати в залежносп вiд стуиеню гендерноспедифiчноï дезадаитаци содiального функдiонування: при легкому стуиеш (39,2%) - меншi за об'емом, але широкi за змiстом псиxосоцiальнi заходи, що охоплюють усi сфери функцюнування жшки та мають максимальну соцiальну спрямованiсть; при помiрному ступеш (42,5%) - ширшi за об'емом, проте, бiльш вузькi за змютом псиxосодiальнi заходи, якi охоплюють уражеш сфери функдiонування та мають конкретну спрямованiсть на вiдновлення втрачених навичок та щдтримку максимально можливого рiвню незалежного iснування; при тяжкому ступеш (18,3%) - максимально широш за об'емом, проте, вузьш за змiстом, псиxосодiальнi заходи, спрямованi на максимальне вiдновлення наявних дефектiв функдiонування, зокрема, навичок самообслуговування.
Ключов1 слова: гендерш особливостi, парано!дна шизофренiя, псиxосодiальна реабiлiтацiя, жiнки.
ГЕНДЕРНОСПЕЦИФИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ЖЕНЩИН, БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ, И ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Н. М. Юрьева
На основании комплексного клинико-психопатологического, клинико-анамнестического, психодиагностического и социально-демографиичного обследования 230 пациентов с параноидной шизофренией, среди которых были 120 женщин (основная группа) и 110 мужчин (группа сравнения), установлены гендерноспецифические клинико-психопатологические особенности течения параноидной шизофрении, а также различия социального и семейного функционирования и качества жизни пациентов, что послужило основанием для научного обоснования подходов к гендерноспецифической терапии и разработки гендерноспецифических мероприятий психосоциальной реабилитации женщин, больных параноидной шизофренией.
Объем и содержание мероприятий, основу которых составляют психообразование, групповая, поведенческая и семейная психотерапия, предложено определять в зависимости от степени гендерноспецифической дезадаптации социального функционирования: при легкой степени (39,2%) - меньшие по объему, но широкие по содержанию психосоциальные мероприятия, охватывающих все сферы функционирования женщины и имеющие максимальную социальную направленность, при умеренной степени (42,5%) - шире по объему, однако, более узкие по смыслу психосоциальные мероприятия, которые охватывают пораженные сферы функционирования и имеют конкретную направленность на восстановление утраченных навыков и поддержку максимально возможного уровня независимого существования, при тяжелой степени (18,3%) - максимально широкие по объему, однако, узкие по содержанию, психосоциальные меры, направленные на максимальное восстановление имеющихся дефектов функционирования, в частности, навыков самообслуживания.
Ключевые слова: гендерные особенности, параноидная шизофрения, психосоциальная реабилитация, женщины.
GENDER SPECIFIC MEASURES IN COMBINED TREATMENT OF WOMEN WITH PARANOID
SCHIZOPHRENIA AND THEIR EFFECTIVENESS
N. M. Yuryeva
Based on a comprehensive clinical-psychopathological, clinical-anamnestic, psychodiagnostic and socio-demohrafic survey of 230 patients with paranoid schizophrenia which included 120 women and 110 men set specific gender clinical and psychopathological peculiarities of paranoid schizophrenia and differences of social and family functioning and quality of life of patients, which was the basis for the scientific study of approaches to therapy and development specific gender measures of psychosocial rehabilitation of women suffering from paranoid schizophrenia.
Capacity and content of the measures that are based on psyhoeducation, group, behavioral and family therapy, it is proposed to determine, depending on the degree of social exclusion specific gender operation: with mild (39,2%) - less volume, but broad in meaning psychosocial measures covering all areas of functioning and women have the highest social orientation, with a moderate degree (42,5%) - more volume, but narrower in meaning psychosocial measures that cover the affected areas of functioning and have a specific focus on the recovery of lost skills and maintaining the highest possible level of independent existence, with severe grade (18,3%) -the most extensive in volume, but narrow content, psychosocial measures aimed at maximizing recovery of existing defects functioning, including self-service skills.
Keywords: paranoid schizophrenia, gender due to specific exclusion of social functioning, women, therapy, rehabilitation.
