CC BY
188
пии при реабилитации детей, живущих в экологически неблагоприятных регионах.
Литература
1. Балева, Л.С. Система реабилитации детей, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС. / Л.С. Балева, Е.Б. Лаврентьева. // Матер. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы организации санаторно-курортной помощи детям и подросткам». - М., 2001. -С. 18-19.
2. Пеклина, Г.П. Пелоидотерапия и ее значение в медицинской реабилитации. / Г.П. Пеклина, К.Д. Бабов. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Матер. Межд. конгресса «Здравница-2002». - М., 2002. - С. 159.
3. Шведунова, Л.Н. Пелоидотерапия в реабилитации детей, живущих в экологически неблагоприятных регионах. / Л.Н. Шведунова, Т.В Ходова. // Матер. юбил. Науч.-практич. конф., посвященной 90-летию ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» Актуальные вопросы курортологии, восст. мед. и проф. патол. - Пятигорск, 2010. - С. 403-405.
PELOTHERAPY IN REHABILITATION OF CHILDREN LIVING IN OECOLOGICALLY UNFAVORABLE REGIONS
L.N. SHVEDUNOVA. T.V. KHODOVA, A.S. TSOGOEV
Pyatigorsk State Research Institute of Balneology
Children's Sanatorium after N.K. Krupskaya North Ossetia State Medical Academy, Vladikavkaz
A new technology of adaptive and reflex pelotherapy technique for children living in oecologically unfavorable regions is developed. It is shown that the appointment of mud applications in a delicate regime helps to stimulate the organism defense system, providing mainly regulatory and training effect on various systems of child's body, without causing general and local pathological reactions.
Key words: pelotherapy according to the adaptively and reflex technique, environmental maladaptation syndrome.
УДК: 615.273.5:661.728.892.24
ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ НОВЫХ АППЛИКАЦИОННЫХ СРЕДСТВ НА ОСНОВЕ КАРБОКСИМЕТИЛЦЕЛЛЮЛОЗЫ
А.И. БЕЖИН, А.Н. МАЙСТРЕНКО, В.А. ЛИПАТОВ, Г.М. ЧИЖИКОВ, В. А. ЖУКОВСКИЙ*
В статье представлены результаты сравнительного анализа гемостати-ческой активности современных новых и широко распространенные в клинической практике гемостатических аппликационных средств отечественных и зарубежных производителей: коллагенсодержащие ге-мостатические средства (губка гемостатическая коллагеновая, «Биа-травм», «Образец №3»), материалы на основе окисленной регенерированной целлюлозы («Серджисел», «Серджисел Нью-Нит») и карбок-симетилцеллюлозы («Образец №1», «Образец №2»). Ключевые слова: гемостаз, гемостатический материал, гемостати-ческая активность, аппликационное средство, кровотечение.
Из числа множества проблем современной медицинской науки и практики вопрос локальной остановки внутреннего и наружного капиллярного кровотечения остается нерешенным по настоящее время.
Наиболее актуальными и часто обсуждаемыми в печати являются проблемы остановки кровотечений из паренхиматозных органов, в частности из органов брюшной полости - печени и селезенки, что связано с их структурно-функциональной организацией, частотой травматизации и другое. Повреждения печени в структуре травм органов брюшной полости занимает второе место [3] и соответствует 20-47% при закрытой травме органов брюшной полости и 57-86% - при проникающих ранениях [4]. Частота повреждений селезенки варьирует от 15 до 50% среди всех случаев травм живота [5].
Местные гемостатические средства широко используются как в хирургической практике, так и в быту при остановке незначительных кровотечений из ссадин, порезов, ран и т.д. [1]. В связи с этим актуальными остаются вопросы разработки новых кровостанавливающих материалов, оптимизации их гемостатиче-
* Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, Курский государственный медицинский университет, г. Курск
ской активности.
Цель исследования - в сравнительном аспекте в экспериментальных условиях in vitro изучить гемостатические свойства новых аппликационных кровоостанавливающих материалов на основе карбоксиметилцеллюлозы.
Материалы и методы исследования. В качестве материалов для экспериментальных исследований были использованы новые и широко распространенные в клинической практике ге-мостатические аппликационные средства отечественных и зарубежных производителей:
1. Коллагенсодержащие аппликационные гемостатические материалы (КсГМ):
1.1. Губка гемостатическая коллагеновая (ОАО Лужский завод «БЕЛКОЗИН», Ленинградская область, г. Луга) - состав: коллаген, фурацилин, борная кислота (далее ГГК);
1.2. Атравматическое раневое покрытие «Биатравм» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) - состав: 1 слой - коллаген, фу-рацилин, борная кислота; 2 слой - нетканый лавсановый материал (далее «Биатравм»);
1.3. Губка гемостатическая с противоспаечной активностью «Образец №3» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) -основа: композиция из коллагена и карбоксиметилцеллюлозы.
2. Гемостатическое рассасывающееся средство «Surgicel» (компания «Джонсон и Джонсон», США) представляет собой марлю из окисленной регенерированной целлюлозы (далее «Серджисел»).
3. Гемостатическое рассасывающееся средство «Surgicel Nu-Knit» (компания «Джонсон и Джонсон», США) - ткань с плотным плетением волокон из окисленной регенерированной целлюлозы (далее «Серджисел Нью-Нит»).
4. Губка гемостатическая с противоспаечной активностью «Образец №1» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) - основа: карбоксиметилцеллюлоза с коротким сроком биодеградации (далее «Образец №1»).
5. Губка гемостатическая с противоспаечной активностью «Образец №2» (ООО «Линтекс», г. Санкт-Петербург) - основа: карбоксиметилцеллюлоза с пролонгированным сроком биодеградации (далее «Образец №2»).
Технология приготовления и состав кровоостанавливающих материалов «Образец №1», «Образец №2» и «Образец №3» представляет собой ноу-хау. Все вышеперечисленные импланта-ты на основе карбоксиметилцеллюлозы приготовлены офици-нальным способом.
Исследование по изучению гемостатических свойств аппликационных кровоостанавливающих средств включало эксперименты in vitro, которые проводили с использованием нативной крови 14 здоровых доноров-добровольцев (18-23 лет). Оценка гемостатической активности изучаемых материалов осуществляли с помощью электрокоагулографа Н-334 посредством разработанного нами способа (патент РФ № 2373532 от 20.11.09).
Способ изучения гемостатической активности заключался в следующем: с письменного добровольного согласия, соблюдая правила асептики и антисептики, донору производили пункцию вены локтевой области с последующей постановкой периферического катетера, что позволяло проводить эксперимент с нативной кровью многократно. Для профилактики окклюзии катетера тромбом выполняли внутривенное капельное введения физиологического раствора (NaCl 0,9%) со скоростью 15-18 капель в минуту. Забор крови осуществляли из предварительно поставленного периферического катетера после прекращения введения физиологического раствора и удаления первых 2 мл крови (считали, что первые 2 мл крови не отражают ее реальных реологических свойств, что связано с частичным присутствием в ней физиологического раствора). В кювету электрокоагулографа набирали предусмотренный ёмкостью стандартной кюветы (0,28 мл) объем венозной крови. В дальнейшем производили помещение кюветы в камеру электрокоагулографа для регистрации параметров свертывания крови и записи коагулограмм. После забора крови внутривенное медленное капельное введение 0,9% NaCl возобновляли.
С кровью каждого донора проводили несколько экспериментов. В первом опыте использовали кювету без исследуемого материала - контрольная. Во втором и последующих экспериментах для оценки гемостатических свойств исследуемых материалов предварительно на дно кюветы медицинским клеем БФ-6 фиксировали изучаемые аппликационные гемостатические средства одинакового
размера (2 мм ) (рис. 1). После постановки контрольного опыта, поочередно производили регистрацию параметров свертывания крови в кюветах с изучаемыми материалами.
Так как невозможно исключить контакт медицинского клея с нативной кровью, с помощью которого фиксировался изучаемый материал ко дну кюветы, проводили серию экспериментов по изучению его влияния на параметры свертывания крови.
На полученной электрокоагулограмме фиксировались данные о процессе свертывания крови, по которым в последующем определяется время конца свертывания крови Т2, который рассчитывается по нижеприведенной формуле: Т2 = Т0 + Твд, где: Т0 -время, прошедшее с момента взятия крови до начала записи; Твд -время от начала записи до первого импульса с минимальной амплитудой.
Наглядный пример вычисления времени конца свертывания крови представлен на рис. 2 [2].
Оценку гемостатических свойств материалов проводили по предложенному нами коагуляционному индексу Т2 (КИ Т2), который демонстрирует результат отношения показателя Т2 в опытном исследовании ко времени конца свертывания крови в контрольном опыте, выраженное в процентах и рассчитывается по
формуле: КИТ2 = Т2((атериал) х ^ , где: Т2 (материал) - время Т 2 (контроль)
от начала записи коагулограммы с использованием исследуемых материалов до первого импульса с минимальной амплитудой; Т2 (контроль) - время от начала записи без исследуемого материала до первого импульса с минимальной амплитудой.
Рис. 1. Кюветы электрокоагулографа с исследуемыми материалами: а - контрольная (пустая) кювета; Ь - кювета с губкой гемостатической коллагеновой.
Рис. 2. Схема расчета показателей электрокоагулограмм.
При проведении исследований считали верным утверждение, что минимальные показатели КИ Т2 свидетельствуют о высокой гемостатической активности исследуемых материалов и наоборот, стремление полученного результата к 100 свидетельствует об их малой эффективности.
Полученные данные были обработаны статистически с вычислением средних величин, определением равномерности распределения признака в выборочной совокупности. Достоверность различий оценивали по критериям Стьюдента, Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса (существенными считали отличия при Р<0,05).
Результаты и их обсуждение. Анализ гемостатической активности всех исследуемых кровоостанавливающих материалов (КсГМ, «Серджисел», «Серджисел Нью-Нит», «Образец №1» и «Образец №2») показал, что время свертывания крови укорачи-
валось. После окончания опыта в кюветах на исследуемом материале образовывался плотный сгусток крови (рис. 3). Однако результаты всех исследуемых материалов имели различные показатели гемостатической активности. Данные, полученные при анализе электрокоагулограмм, представлены в табл. 1.
Из полученных данных следует, что в присутствии всех ге-мостатических материалов наблюдалось укорочение времени свертывания крови (р<0,05), однако, минимальные показатели времени конца свертывания крови (Т2) были отмечены при изучении материалов «Образец №1» и «Образец №2» (р<0,001), а максимальные, близкие к контролю, - зарегистрированы при тестировании медицинского клея (р>0,05) (рис. 4).
Определение достоверности различий средних величин КИ Т2 по отношению к медицинскому клею с использованием критерия Манна-Уитни показало, что при изучении всех исследуемых гемостатических материалов полученные данные оказались статистически достоверными (р<0,001).
При обработке данных посредством критерия Крускала-Уоллиса было получено достоверное межгрупповое различие средних величин коагуляционного индекса Т2 (р<0,001).
Рис. 3. Сгусток крови в кювете электрокоагулографа, сформированный на губке гемостатической с противоспаечной активностью «Образец №1».
Таблица 1
Показатели коагулограмм при изучении гемостатической активности образцов имплантатов в опытах in vitro (M±m)
Материал № Т2 Р* КИ Т2 Р** Р***
Контроль 14 510,0±24,40 100
Медицинский клей 14 501,4±22,98 >0,05 98,5±0,83
КсГМ 14 395,7±23,61 <0,05 78,1±3,26 <0,001
«Серджисел» 14 402,9±23,54 <0,05 79,4±3,38 <0,001 <0,001
«Серджисел Нью-Нит» 14 391,4±29,85 <0,05 76,5±4,14 <0,001
«Образец №1» 14 314,3±32,82 <0,001 62,3±5,61 <0,001
«Образец №2» 14 322,9±22,09 <0,001 63,9±3,65 <0,001
Примечание: Р* - достоверность различий средних величин по отношению
к контролю (рассчитывалась с использованием критерия Стьюдента). Р** - достоверность различий средних величин по отношению к губке гемо-
статической коллагеновой (рассчитывалась с использованием критерия Манна-Уитни). Р*** - достоверность различий средних величин при комплексном сравнении (рассчитывалась с использованием критерия Круска-ла-Уоллиса).
DКокцхуъ
□ MEflrtjuti™ клей нКсГМ
□ "<"к:д*и"н.1
■1 "С&гущкел I -My IWT"
□ "Обрзэец №1 п "Обрзэец N52"
Рис. 4. Показатели коагулограмм при изучении времени конца свертывания крови.
п Контрогъ
в Г.'-1.1 ,in с .vi кпэй
ЫКсГМ
п"СердаисегГ [1 "Сердаисеп ht кЯ Im" в "Образец №1" а "Образец КЕЭ"
КИТ2
Рис. 5. Показатели коагуляционного индекса при изучении времени конца свертывания крови.
Таким образом, изучение в эксперименте гемостатических свойств аппликационных материалов показало, что все гемоста-тические материалы обладают выраженной гемостатической активностью, достоверной относительно контроля. Достоверность различий подтверждается при использовании всех используемых нами статистических критериев (Стьюдента, Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса). Однако, следует отметить, что максимальную гемостатическую активность демонстрируют материалы «Образец №1» и «Образец №2» (р<0,001). Достоверно доказано, что применение в эксперименте медицинского клея не приводит к существенным изменениям времени свертывания крови относительно контроля, а значит, он может быть использован в качестве вспомогательного вещества при изучении гемоста-тических свойств материалов разработанным нами способом.
Выводы.
1. Все аппликационные гемостатические материалы, включенные в экспериментальное исследование, обладают достоверным гемостатическим эффектом (Р<0,05) по отношению к контролю.
2. Наиболее выраженной гемостатической активностью относительно контроля и других гемостатических материалов обладают аппликационные материалы губка гемостатическая «Образец № 1» и «Образец № 2» (Р<0,001).
3. Применение в эксперименте кровоостанавливающих материалов на основе коллагена (губка гемостатическая коллагено-вая, «Биатравм» и «Образец №3»), препаратов «Серджисел» и «Серджисел Нью-Нит» способствовали укорочению времени свертывания крови в 1,26-1,3 раза (Р<0,05).
4. Применение медицинского клея БФ-6 в экспериментальных исследованиях в качестве вспомогательного средства для фиксации изучаемых материалов не влияет на их гемостатиче-скую активность и не оказывает существенного воздействия на скорость свертывания крови. Укорочение времени свертывания крови в опыте с применением клея БФ-6 составило менее 2% относительно контроля.
Литература
1. Применение миниинвазивной технологии при травмах печени / Борисов А.Е. [и др.] // Анналы хирургической гепатоло-гии.— 2007.- Т. 12.- № 3.- С. 6-9.
2. Иванов, Е.П. Диагностика нарушений гемостаза / Е.П. Иванов. - Минск, 1983. - 221 с.
3. Истранов, Л.П. Местные гемостатические средства на основе коллагена / Истранов, Л.П., Абоянц Р.К., Истранова Е.В. // ФАРМиндекс-Практик.- 2006.- № 10.- C. 56-59.
4. Опыт использования фибринового клея для лечения травматических повреждений печени / Хоробрых Т.В. [ и др.] // Анналы хирургии.- 2005.- №3.- С. 50-53..
5. Шапкин, Ю.Г. Выбор хирургической тактики при закрытой травме селезенки / Шапкин Ю.Г., Масляков В.В. // Анналы хирургии.- 2006.- № 6.- С. 34-37.
HEMOSTATIC ACTIVITY OF NEW APPLICATION AGENT BASED ON CARBOXYMETHYLCELLULOSE
A.I. BEZHIN, A.N. MAYSTRENKO, V.A. LIPATOV, G.M. CHIZHIKOV, V.A. ZHUKOVSKY
Kursk State Medical University, Chair of Operative Surgery and Topographic Anatomy
The article presents the results of a comparative analysis of the haemostatic activity of modern widespread in clinical practice haemo-
static application means by domestic and foreign manufacturers: collagen haemostatic agents (haemostatic collagen sponge, "Biatravm", "Sample №3"), materials on the basis of oxidized regenerated cellulose ("Surgicel", "Surgicel Nu-Knit") and carboxymethylcellulose ("Sample #1", "Sample #2").
Key words: hemostasis, the haemostatic material, haemostatic activity, applicative agent, bleeding.
УДК 616-089.5 : 616.839
ОЦЕНКА ВЕГЕТАТИВНОГО ТОНУСА С ПОМОЩЬЮ КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НЕПРЕРЫВНОГО ВЕЙВЛЕТ-ПРЕОБРАЗОВАНИЯ И КАРДИОИНТРЕВАЛОМЕТРИИ
В.И. ГОРБАЧЁВ*, И.В. ХМЕЛЬНИЦКИЙ**, Ю.В.ДОБРЫНИНА*
В работе показаны недостатки и преимущества существующих методов оценки вегетативного баланса организма. Целью исследования явилась разработка нового способа, определяющего тип вегетативного тонуса с использованием непрерывного вейвлет-преобразования и вариабельности сердечного ритма. Ключевые слова. Тип вегетативного тонуса, вегетативная регуляция, дискриминантный анализ, непрерывное вейвлет - преобразование.
Прогнозирование изменения типа вегетативного тонуса (ТВТ) необходимо для уточнения тактики лечения вегетативной дисфункции, а так же для своевременного управления сердечнососудистой системой препаратами корректорами. Известен способ оценки ТВТ путем определения артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) с последующим вычислением индекса Кердо по формуле: [1-(диастолическое АД/ЧСС)]х100. При положительном значение индекса Кердо от +1 до +4 и от +8 и выше определяют тип тонуса, как симпатико-тония. Нормотонию устанавливают при показателе индекса от +5 до +7. Отрицательное значение индекса Кердо свидетельствует о парасимпатикотонии. [1]. Однако активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, определённая разными методами, порой носит взаимоисключающий характер и оценивается данными методами только ретроспективно. Также к недостаткам известного способа следует отнести то, что он не позволяет точно оценить ТВТ у лиц пожилого и старческого возраста, и у пациентов, принимающих гипотензивные и антиаритмические препараты. Сравнительно недавно было доказано, что объём выборки для достоверного представления о вегетативном тонусе может составить и менее 50-60 кардиоинтервалов [2,3]. Этот факт указывает на необходимость дальнейшей разработки информативных методов оценки изменений типа вегетативного тонуса с максимально быстрым получением информации.
Цель исследования — разработка нового способа, определяющего тип вегетативного тонуса с использованием непрерывного вейвлет-преобразования и вариабельности сердечного ритма.
Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на основе анализа результатов обследования 105 пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта подвергавшихся лечебно-диагностическим вмешательствам на базе Иркутского областного клинико-консультативного диагностического центра. Всем пациентам проводилась фиброколоноскопия и одновременно записывалась вариационная кардиоинтервалометрия, частота сердечных сокращений (ЧСС), а также непрерывное вейвлет -преобразование сердечного ритма посредством аппарата MATLAB 6.1. Использовался кардиомонитор для записи сердечного ритма «HeartSense» производства НПП «Живые системы». Для математической обработки сердечного ритма использовались показатели принятые Европейским Обществом Кардиологов и Северо-Американской Ассоциацией Электрофизиологии. Объём кардиоинервалов (КИ) зависел от времени проведения процедуры и составил, в среднем 3743 КИ. Расчет данных и представление их в графической форме производилось в режиме on-line непрерывно - скользящим методом, что позволяло максимально эффективно использовать небольшой объём КИ. Использовались следующие статистические параметры: xi - значение кардиоин-тервала, макс. - максимальный кардиоинтервал в выборке, мин. -
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, gorbachevasm@mail.ru
Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр, igor220675@yandex.ru
