CC BY
20
ными психоэмоциональными расстройствами и при склонности к формированию рубцов [9]. Основные аспекты режима приема препарата четко определены, однако обсуждается кратность суточного приема препарата: имеются данные, что применение системного изотретиноина 1 раз в сутки увеличивает ком-плаентность; однако деление суточной дозировки на 2 приема способствует поддержанию равномерной концентрации препарата в крови и уменьшает риск развития побочных эффектов [10]. Побочные эффекты, возникающие при приеме системного изотрети-ноина, могут беспокоить пациентов больше, чем само акне, следствием чего является отказ от лечения [11].
Наше исследование показало, что преимущественно побочные эффекты наблюдаются со стороны кожи и слизистых; при приеме суточной дозировки системного изотретиноина 1 раз в день они встречаются чаще и/или выражены больше, чем при делении суточной дозы препарата на 2 приема. Хейлит был одинаково распространен в обеих группах, но в I группе он характеризовался образованием трещин и геморрагических корочек, а во II группе определялись только единичные тонкие полупрозрачные чешуйки. Сухость кожи и ретиноевый дерматит достоверно больше были отмечены при применении суточной дозировки системного изотретиноина 1 раз в день; клинически сухость кожи в этой группе отличалась хорошо видимым невооруженным глазом мелкопластинчатым шелушением. Во II группе сухость кожи была незначительной и в основном выявлялась при дерматоскопии. В I группе побочные эффекты сохранялись достоверно дольше, чем во II группе.
Выводы
1. Системный изотретиноин является высокоэффективным препаратом для лечения тяжелых па-пуло-пустулезных акне, узловатых акне умеренной степени тяжести; через 1 месяц от начала его приема наступает улучшение, а через 6 месяцев - полное клиническое выздоровление.
2. К самым распространенным побочным эффектам применения системного изотретиноина относятся хейлит, сухость кожных покровов и ретиноевый дерматит. Частота развития хейлита не зависит от кратности суточного приема системного изотретино-ина; сухость кожи и ретиноевый дерматит достоверно больше наблюдаются при приеме препарата 1 раз в сутки (66,7 ± 8,6% и 33,3 ± 8,6% соответственно).
3. При применении системного изотретиноина 1 раз в сутки побочные эффекты более выражены и дольше сохраняются, чем при делении суточной дозировки на 2 приема.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/ References
1. Leyden J.A. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J. Am. Acad. Dermatol. 2003;49:200-210.
2. Tan J.K., Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br. J. Dermatol. 2015;172 suppl. 1:3-12. DOI: 10.1111/bjd.13462.
3. Хэбиф Т.П. Клиническая дерматология. Акнепо-добные и папулосквамозные дерматозы. М.: МЕДпресс-ин-форм, 2014. 224 с. [Khabif T.P. Clinical dermatology. Acne-like and papulosquamous dermatoses. Moscow: MEDpress-inform; 2014. 224 p. (In Russ.)]
4. Самцов А.В., Аравийская Е.Р. Акне и розацеа. М.: Фармтек, 2021. 400 c. [Samtsov A.V., Araviiskaya E.R. Akne i rozatsea. Moscow: Farmtek; 2021. 400 p. (In Russ.)]
5. Mohiuddin A.K. A Comprehensive review of acne vulgaris. J. Clin. Res. Dermatol. Open. Access. 2019;6(2):1-34.
6. Смирнова И.О., Петунова Я.Г., Куликова Е.А., Еремеева А.С. Изотретиноин: эффективность и безопасность // Клиническая дерматология и венерология. 2015. Т.14. № 6. С. 20-27. [Smirnova I.O., Petunova Ya.G., Kulikova E.A., Eremeeva A.S. Isotretinoin: efficacy and safety. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2015;1(6):20-27. (In Russ.)]
7. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Клиническая эффективность и профиль безопасности системного изотретиноина при терапии акне // Клиническая дерматология и венерология. 2020. Т.19. № 5. С. 730-736. [Perlamutrov Yu.N., Olkhovskaya K.B. Clinical effectiveness and safety profile of systemic isotretinoin in acne therapy. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(5):730-736. (In Russ.)] doi:10.17116/klinderma202019051730.
8. Bettoli V., Guerra-Tapia A., Herane M.I., Piquero-Martín J. Challenges and solutions in oral isotretinoin in acne: reflections on 35 years of experience clinical. J. Cosmetic and Investigational Dermatology. 2019;12:943-951. D0I:10.2147/ CCID.S234231.
9. Рябова В.В., Кошкин С.В., Зайцева Г.А., Евсеева А.Л. Характер распределения антигенов HLA I класса у пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами акне // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2017. № 3. С. 75-78. [Ryabova V.V., Koshkin S.V., Zaitseva G.A., Evseeva A.L. Character of distribution of immunological indicators in patients with average and severe forms of acne. Immunopatologiya, allergologiya, infektologiya. 2017;3:75-78. (In Russ.)]
10. Bagatin E., Sousa Costa C. The use of isotretinoin for acne - an update on optimal dosing, surveillance, and adverse effects. J. Expert. Rev. Clin. Pharmacol. 2020;13(8):885-897. DOI: 10.1080/17512433.2020.1796637.
11. Fallah H., Rademaker M. Isotretinoin in the management of acne vulgaris: practical prescribing. Int. J. Dermatol. 2021;60(4):451-460. DOI: 10.1111/ijd. 15089.
УДК 616.147.17-007.64-053.2 DOI 10.24412/2220-7880-2023-2-19-22
ГЕМОРРОЙ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО ХИРУРГА
1 Зайцева Е.С., МетыковаМ.В., 1Суханова Н.С., 12Степанова Н.М., 12, 3Новожилов В.А.
'ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия (664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1), e-mail: elizavetazajtseva@yandex.ru
2ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», Иркутск, Россия (664009, г. Иркутск, ул. Советская, 57)
3ФГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», Иркутск, Россия (664049, г. Иркутск, мкрн Юбилейный, 100)
В детской колопроктологии геморрой является редким состоянием. В доступной отечественной литературе точных данных о заболеваемости не представлено. Актуальность рассмотрения данного вопроса обусловлена выработкой рациональной лечебной тактики в детском возрасте. Для лечения геморроя в детском возрасте используется преимущественно консервативная терапия, но также применяются и хирургические методы лечения. Цель настоящего исследования - выявление закономерностей течения геморроя в детском возрасте, предложение оптимальной диагностики и подбора эффективных методов лечения этого заболевания. В работе описаны результаты, полученные при ретроспективном анализе 41 истории болезни с диагнозом геморрой находившихся на лечении в ОГАУЗ ГИМДКБ за период 2017-2022 г. В 73,2% случаев клинические проявления геморроя были отмечены в школьном возрасте (13-18 лет). Превалирующее большинство составили мальчики - 78%. Наружная форма геморроя выявлена в 85,3% случаев, внутренняя - в 9,8%, комбинированная - в 4,9%. При сборе анамнеза наличие запоров, затруднения при опорожнении отмечено у 68,3% опрошенных. Наследственный анамнез прослеживался в 61% случаев. Стартап лечения геморроя во всех возрастных группах являлся консервативный лечебный комплекс. Хирургическое лечение выполнено в 26,8% случаев только в случае наружной формы геморроя. Применялась геморроидэктомия по Миллигану - Моргану и резекция геморроидального узла аппаратом LigaSure. Послеоперационных осложнений и рецидива заболевания не было. Геморрой встречается чаще в старшей возрастной группе, преимущественно у мальчиков. Заболевание выявляется в дебюте, так как клиническая картина геморроя у детей носит более стертый характер. Операция Миллигана - Моргана с использованием аппарата LigaSure является основным способом хирургического лечения геморроя у детей.
Ключевые слова: геморрой, геморроидэктомия, дети.
HEMORRHOIDS. PRACTICE OF A PEDIATRIC SURGEON
1Zaitseva E.S., Metykova М..V, 1Sukhanova N.S., 12Stepanova N.M., 12,3Novozhilov V.A.
'Irkutsk State Medical University, Irkutsk, Russia (664003, Irkutsk, Krasnogo Vosstaniya St., 1), e-mail: elizavetazajtseva@yandex.ru
2Ivano-Matreninskiy Children's Clinical Hospital, Irkutsk, Russia (664009, Irkutsk, Sovetskaya St., 57) 3Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, Russia (664049, Irkutsk, district Yubileynyy, 100)
Hemorrhoids are a rare condition in pediatric coloproctology. Exact data on the incidence is not presented in the available domestic literature. The relevance of considering this issue is due to the development of rational therapeutic tactics in childhood. Treatment for hemorrhoids in childhood mainly includes conservative therapy, but surgical methods of treatment are also used. The aim of this study is to identify patterns of hemorrhoids in childhood, to offer optimal diagnosis and selection of effective methods of treatment of this disease. The study describes the results obtained during a retrospective analysis of 41 medical histories with a diagnosis of hemorrhoids treated in the GIMDKB for the period 2017-2022. In 73.2% of cases, clinical signs of hemorrhoids were noted at school age (13-18 years old). The predominant majority were boys - 78%. The external form of hemorrhoids was detected in 85.3% cases, internal - in 9.8%, combined - in 4.9%. When collecting anamnesis, the presence of constipation, difficulty in emptying the bowels was noted in 68.3 respondents. Hereditary anamnesis was observed in 61% of cases. The startup of hemorrhoid treatment in all age groups was a conservative treatment complex. Surgical treatment was performed in 26.8% of cases only in the case of the external form of hemorrhoids. A Milligan - Morgan hemorrhoidectomy and a LigaSure hemorrhoid resection were used. There were no postoperative complications and no relapse of the disease. Hemorrhoids are more common in the older age group, mainly in boys. The disease is detected in the debut, since the clinical picture of hemorrhoids in children is more erased. Milligan - Morgan surgery using the LigaSure device is the main method of surgical treatment for hemorrhoids in children.
Keywords: hemorrhoids, hemorrhoidectomy, children.
Введение кавернозных вен внутреннего и наружного геморрои-
Термин «геморрой» предполагает комплекс па- дальных сплетений прямой кишки. Несмотря на до-
тологических процессов, приводящих к гипертрофии статочно высокую распространенность геморроя во
взрослой популяции, у детей заболевание встречается намного реже. Точных данных о заболеваемости не представлено, так как не все пациенты с геморроем обращаются за медицинской помощью [1, 2]. По данным разных авторов, частота заболевания во взрослой популяции колеблется в пределах от 4 до 75% населения планеты [3-6]. В национальных клинических рекомендациях ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению геморроя (2019) распространенность хронического геморроя представлена в пределах 13-14,5%, что в структуре колопроктоло-гических заболеваний составляет 34-41,3% [7]. В доступной литературе мы не нашли данных о распространенности геморроя в детской популяции. Весьма скупо представлены сведения, описывающие причины, диагностические критерии, тактические подходы в лечении этого состояния. Актуальность рассмотрения данного вопроса обусловлена выработкой рациональной лечебной тактики в детском возрасте.
Цель данного ретроспективного исследования - выявление закономерностей течения геморроя в детском возрасте, предложение оптимальной диагностики и подбора эффективных методов лечения этого заболевания.
Материал и методы
В основу исследования положен опыт лечения геморроя в детской популяции в Ивано-Матренинской детской клинической больнице (ОГАУЗ ГИМДКБ, г. Иркутск) на протяжении последних 5 лет. С 2017 года на функциональной основе в ОГАУЗ ГИМДКБ начал работу Центр лечения аномалий развития анорек-тальной области и колоректальной хирургии детского возраста, осуществляющий амбулаторно-консуль-тативную и стационарную хирургическую помощь детям с различными пороками и заболеваниями коло-проктологического профиля. Работа Центра основана на первичной диагностике заболеваний и пороков развития, селекции и рациональной маршрутизации пациентов в отделения стационара.
Работа проведена на кафедре детской хирургии ФГБОУ ВО ИГМУ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Новожилов В.А.) и основана на ретроспективном анализе историй болезни 41 пациента с диагнозом геморрой, находившимися на лечении в детском хирургическом отделении, в том числе гнойного профиля ОГАУЗ ГИМДКБ, а также обратившихся в приемное отделение самостоятельно или по направлению на консультацию врача-коло-проктолога за период с 2017 по 2022 год, рассчитаны интенсивные и экстенсивные показатели. Статистические расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel, в котором проводился статистический анализ данных. Определялось процентное содержание ряда данных (%). Для сравнения групп по количественным признакам применяли непараметрический тест Манна - Уитни (U-тест) для независимых совокупностей. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
При проведении статистической обработки данных наиболее часто встречаемых симптомов использовались медиана и квартиль.
Результаты исследования
Все дети поступали в дебюте заболевания. В 73,2% (30) случаев клинические проявления геморроя были отмечены в школьном возрасте (13-18 лет) (рис. 1). Превалирующее большинство составили мальчики - 78% (32). Наружная форма геморроя выявлена в 85,4% (35) случаев, внутренняя - в 9,8% (4), комбинированная - в 4,9% (2) (рис. 2). По критериям Манна - Уитни корреляция между возрастом пациентов и формой геморроя составила икр = 59, и = 133,5, и > икр. Выводя две гипотезы, мы опровергли, что нет закономерности между формой геморроя и возрастом. Вероятность наружного геморроя одинакова в разных возрастных группах.
Рис. 1. Заболеваемость по возрастным группам
Рис. 2. Формы геморроя по частоте встречаемости
Основными жалобами пациентов при первичном обращении были: наличие объемного образования прямой кишки/перианальной области (28), боль в области заднего прохода - (22), появление примеси крови в стуле/на туалетной бумаге (14), задержка стула (6), наличие зуда и дискомфорта в области заднего прохода - (2) (рис. 3). При проведении статистической обработки данных наиболее часто встречаемых симптомов медиана и квартиль составили: Ме (медиана) = 11,0; Q1 (квартиль 1)= 6; Q2 (квартиль 2) = 11; Q3 (квартиль 3) = 18.
Частота жалоб у детей старшего возраста (n=30)
Таблица 1
Возрастная категория Симптомы
Наличие объемного образования Болезненные ощущения Примесь крови в стуле Задержка стула Зуд, дискомфорт
13-18 лет 19 18 11 6 2
При сборе анамнеза наличие запоров, затруднения при опорожнении отмечено у 68,3% (28) опрошенных. Наследственный анамнез прослеживался в 61% (25) случаев.
При первичной диагностике во время обязательного ректального осмотра положение узла определяли по часовому циферблату в положении лежа на спине. Наиболее частой локализацией геморроидального узла являлись: 7 (26,5%), 11 (14,7%), 12 (17, часов условного циферблата (рис. 4).
Рис. 3. Основные жалобы пациентов при первичном обращении
Рис. 4. Локализация геморроидального узла по условному часовому циферблату
Размеры геморроидальных узлов составили от 0,5 см до 3,0 см в диаметре. В 87,3% случаев заболевание было представлено единичным узлом (36), в 9,8% (4) - двумя узлами, в 2,4% (1) - тремя и более узлами (рис. 5).
Основными методами дополнительной диагностики на амбулаторном этапе являлись УЗИ органов брюшной полости с определением кровотока в портальной системе, видеоколоноскопия/ректоскопия детям старшего возраста в условиях диагностического центра. При поступлении на этап хирургического лечения план обследования дополнялся проведением видеоколоно скопии/ректо скопии, ирриго скопии.
Проведению хирургического лечения предшествовал этап консервативной терапии, направленный на купирование воспаления, тромбоза узла, нормализацию кишечного транзита. Положительная динамика в виде регресса тромбоза узла отмечена в 73,2% (30) случаев.
Хирургическое лечение выполнено в 26,8% случаев (11) только в случае наружной формы геморроя.
В своей практике мы используем геморроидэктомию по Миллигану - Моргану (8) и резекцию геморроидального узла аппаратом LigaSure (3), предложенную группой хирургов ДГКБ им. Филатова в 2019 году, обозначенную как «открытая геморроидэктомия» [8].
Рис. 5. Варианты расположения и количество геморроидальных узлов у детей: а — один наружный узел на 2 ч; Ь — один наружный узел на 7 ч; с — один наружный узел на 15 ч; ё — два наружных узла на 12 ч и 3 ч
В ходе геморроидэкомии по Миллигану - Моргану выполнялись окаймляющее иссечение узла, выделение до основания несущей вены, ее перевязка, отсечение узла с последующим восстановлением раны узловыми швами монофиламентной рассасывающейся лигатурой. Использование аппарата LigaSure позволило упростить геморроидэктомию путем использования биполярной коагуляции, не требующей ушивания дефекта. Удаленные макропрепараты подвергались обязательному морфологическому исследованию.
Обсуждение
Анализ полученных данных показал общие со взрослой популяцией эпидемиологические данные: дебют заболевания преимущественно в старшем школьном возрасте, чаще у мальчиков, в анамнезе имелось указание на запоры. Течение заболевания характеризовалось более стертым характером: основной жалобой в дебюте заболевания явилось появление образования в области заднего прохода и связанное с этим чувство дискомфорта. Причиной болевого синдрома явился тромбоз узла. Наиболее частой формой геморроя - наружная форма заболевания с формированием чаще единичных узлов небольших размеров, локализующихся в «типичных» точках. Ни в одном случае кровотечение из узлов не было массивным и не привело к острой постгеморрагической анемии.
При первичном обращении на амбулаторном этапе основным методом диагностики являлся прок-тологический осмотр, включающий пальцевое ректальное исследование в положении лежа на спине. Зачастую немаловажное значение имеет выполненная родителями фотофиксация перианальной области. Ультразвуковое обследование выполнялось всем детям с геморроем и подозрением на иную сосудистую патологию прямой кишки, «вторичный геморрой» (синдром портальной гипертензии). Выполнение колоноскопии на догоспитальном этапе считаем
нецелесообразным, поскольку это никоим образом не будет влиять на план лечения пациентов. С целью исключения комбинирований или внутренней формы геморроя при планировании оперативного лечения на госпитальном этапе считаем проведение видеоко-лоноскопии обязательным.
У детей раннего и школьного возраста мы придерживаемся щадящей тактики лечения. Стартапом лечения геморроя во всех возрастных группах являлся консервативный лечебный комплекс, включающий диетотерапию, противовоспалительную местную терапию ректальными суппозиториями, мази с гепарином на область тромбированного узла, нормализацию консистенции кала и акта дефекации слабительным на основе макрогола. В своей практике мы не использовали склеротерапию.
Показания к хирургическому лечению устанавливали в зависимости от ряда факторов: наличие больших узлов, не поддающихся консервативному лечению, тромбоз геморроидальных узлов, изъязвление узла, одиночные или множественные напряженные наружные геморроидальные узлы, вызывающие дискомфорт у пациента. В детской практике во всех возрастных группах считаем обязательным проведение оперативного лечения только под общим обезболиванием.
Геморроидэктомия проводилась по способу Миллигана - Моргана (закрытый способ), а с 2021 года открытым способом аппаратом LigaSure. На момент написания статьи группа пациентов, оперированных открытым способом, была малочисленна, поэтому мы не проводили сравнительного анализа между двумя способами лечения. Оба способа в равной степени являлись эффективными в лечении заболевания, однако, на наш взгляд, требовали тщательной селекции пациентов. Так, критерием выбора для открытого способа являлся единичный провисающий из анального канала геморроидальный узел. Морфологическое исследование материала показало наличие резко расширенных сосудов под эпидермисом с тромбообразованием. В нашей клинике относительно внутреннего и комбинированного геморроя мы занимаем выжидательную тактику, до перевода пациентов во взрослую сеть.
Выводы
1. Геморрой наиболее часто встречается у детей школьного возраста (73,2% случаев). Основным фактором риска развития геморроя в детском возрасте являются запоры (68,3%).
2. Клиническая картина геморроя у детей в отличие от взрослой когорты носит более стертый характер: большинство пациентов обращались с жалобой на наличие объемного образования прямой кишки/перианальной области и боль в области заднего прохода.
3. В детском возрасте отмечено очевидное преобладание наружной формы геморроя (85,4%). Веро-
ятность наружного геморроя одинакова в разных возрастных группах, и не существует корреляции между формой геморроя и возрастом пациентов.
4. Наиболее частой локализацией наружных геморроидальных узлов являлась левая полуокружность (7, 11, 12 часов условного циферблата).
5. У детей раннего и школьного возраста старт лечения в объеме консервативной терапии может быть рассмотрен как более щадящая тактика в данном возрасте. Основными методами хирургического лечения геморроя в детском возрасте являются ге-морроидэктомия по Миллигану - Моргану и резекция геморроидального узла аппаратом LigaSure.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/ References
1. Shi Y., Yang D., Chen S. et al. Factors influencing patient delay in individuals with haemorrhoids: A study based on theory of planned behavior and common sense model. J. Adv. Nurs. 2019 May;75(5):1018-1028.
2. Yang J.Y., Peery A.F., Lund J.L. et al. Burden and Cost of Outpatient Hemorrhoids in the United States Employer-Insured Population, 2014. Am J. Gastroenterol. 2019 May;114(5):798-803.
3. Климентов М.Н., Мельчакова Я.А., Осотов А.М. Мифы о геморрое // Современные инновации. 2016. №5(7). С.64-68. [Klimentov M.N., Melchakova Ya.A., Osotov A.M. Myths about hemorrhoids. Sovremennye innovatsii. 2016;5(7):64-68. (In Russ.)]
4. Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view. World J. Gastroenterol. 2015 Aug; 21(31):9245-9252.
5. Fontem R.F., Eyvazzadeh D. Internal. Hemorrhoid. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. 2019. Availabk at: https://www. statpearls.com.
6. Sandler R.S., Peery A.F. What we Know About Hemorrhoids. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2019;17(1):8-15.
7. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Титов А.Ю. и др. Клинические рекомендации ассоциации колопроктоло-гов России по диагностике и лечению геморроя // Коло-проктология. 2019. Т. 18. №1(67). С.7-38. [Shelygin Yu.A., Frolov S.A., Titov A.Yu. et al. Clinical recommendations of the Association of coloproctologists of Russia for the diagnosis and treatment of hemorrhoids. Coloproctology. 2019;18(1-67):7-38 (In Russ.)]
8. Аунг Пьяе Сви, Холостова В.В. Геморрой в детском возрасте: клинические провления, диагностика, варианты лечения // Детская хирургия. 2019. T. 23. №3. С.119-123. [Aung Pyae Svi, Kholostova V.V. Hemorrhoids in childhood: clinical manifestations, diagnosis, treatment options. Pediatric surgery. 2019; 23(3): 119-123. (In Russ.)] DOI: http://dx.doi. org 10.18821/1560-9510-2019-23-3-119-123.
