CC BY
1218
© Борисова Е.В., 2004
Е.В. Борисова ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ У ДЕТЕЙ
Кафедра госпитальной педиатрии Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово, РФ
Геморрагический васкулит (ГВ) принадлежит к группе иммунокомплексных заболеваний. Впервые его описал Шенлейн в 1837 г. В последующие годы это описание пополнялось, но до сих пор нет единого мнения по этиологии и патогенезу ГВ. В литературе можно встретить различные названия данного заболевания: болезнь Шенлейна—Геноха, синдром Шен-лейна—Геноха, анафилактоидная пурпура, капил-ляротоксикоз, аллергический васкулит и др. У нас, по предложению Насоновой В.А. и Тареева Е.М. [1], с 1959 г. это заболевание принято называть геморрагическим васкулитом. По международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем [2], ГВ предложено называть геморрагической пурпурой.
ГВ наиболее часто болеют дети и подростки, вне зависимости от пола.
Существует сезонность: пик заболеваемости приходится на холодное, сырое время года.
Этиология заболевания до сих пор неизвестна. Считают, что наиболее часто ГВ возникает в связи со стрептококковой инфекцией [3—10]. По нашим данным [11—18], 87,1% детей, больных ГВ, инфицированы цитомегаловирусом и хламидиями, 18,5%
— вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типов, 7,1%
— вирусом гепатита В, 8,6% — токсоплазмозом.
Провоцирующими факторами ГВ могут быть
переохлаждение, избыточная инсоляция; пищевая, лекарственная и холодовая аллергии; проведение профилактических прививок на фоне или сразу после ОРВИ; очаги хронической инфекции; укусы насекомых; травмы и др.
Во многих случаях причинный и провоцирующий факторы, приведшие к возникновению ГВ, установить невозможно.
Патогенез. ГВ относится к классическим им-мунокомплексным заболеваниям, в его основе лежит врожденная или приобретенная несостоятельность функции макрофагов и клеточного звена иммунитета. Известно, что при иммунокомплексных заболеваниях развивается 3-й тип иммунопатологических реакций по классификации G.H. Gall,
К.К. Соотв : при первом попадании антигена (АГ) как экзо-, так и эндогенного (вирусы, бактерии, продукты распада клеток при ожогах, отморожениях и др.) на него происходит выработка антител (АТ), чаще иммуноглобулинов (]£) классов О и А, которые фиксируются на клеточных мембранах, преимущественно тучных, гладкомышечных клеток и клеток кожи. Этот процесс — выработка и фиксация АТ — принято называть сенсибилизацией. Период полураспада ^О в среднем составляет 30—45 дней, и если за это время не происходит повторной встречи с АГ, то АТ распадаются и заболевание не возникает. При повторной встрече организма с АГ происходит образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Концентрация ЦИК зависит от скорости их образования, количества поступающего АГ, интенсивности синтеза АТ и скорости их удаления системой мононуклеар-ных фагоцитов. ЦИК постоянно образуются и в здоровом организме, и при равном (эквимолярном) соотношении в плазме АГ и АТ они преципитиру-ются и элиминируются из кровотока макрофагами. Крупные иммунные комплексы (ИК) в течение 60 мин исчезают из кровотока на 90%, а мелкие (низкомолекулярные) ИК длительно персистиру-ют в циркуляции, и их 90%-й клиренс происходит в течение 4 суток. При нарушении соотношения АГ и АТ (избыток АГ, АТ; недостаточный синтез АТ) происходит избыточное образование ЦИК, что приводит к перегрузке макрофагальной системы и нарушению ее функционирования. Все это способствует длительной циркуляции ЦИК в кровотоке и их повышенному отложению в сосудистом эндотелии различных органов и систем. Локализация органов-мишеней обусловлена теми областями, где к компонентам ИК имеются рецепторы, либо там, где идут интенсивные процессы фильтрации (капилляры клубочков почек, сосудистая система глаза и др.), либо там, откуда идет поступление АГ. Считается, что отложение крупных ИК при ГВ вызывает поражение кожи и суставов, а мелкие депозиты ИК обусловливают абдоминаль-
ные и почечные поражения. Избыточное количество ИК, циркулирующих в сосудистом русле, активирует систему комплемента. Известно, что система комплемента является важным фактором защиты организма и выполняет функцию, направленную на усиление связи между АГ и АТ для успешного фагоцитоза ИК. В результате образуется очень большой ИК: АГ + АТ + комплемент, который не способен проникнуть через микроцир-куляторное русло, поэтому оседает на эндотелии этих сосудов и повреждает его. В ответ на повреждение вырабатываются фактор некроза опухоли, фактор активации тромбоцитов, протеазы, что приводит к оголению фосфолипидов базальной мембраны, в результате чего стимулируются адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием в сосудах тромбоцитарных тромбов и активацией вторичного гемостаза, и как итог — развитие локального пристеночного свертывания. Тромбирование мик-роциркуляторного русла нарушает питание тканей, вызывает гипоксию, что приводит к дистрофическим изменениям в органах. Этот процесс при ГВ в 100% случаев идет в сосудах кожи, что и определяет основной диагностический критерий заболевания — кожно-геморрагический синдром по васкулитно-пурпурному типу кровоточивости. Также он может локализоваться в сосудах брыжейки, почек, головного мозга и др. Затромбиро-ванный сосуд может подвергаться некрозу, разрываться, следствием чего будет кровотечение. Кроме того, в сосудистой стенке микроциркуляторного русла происходит иммунное воспаление — васкулит, что способствует повышенной проницаемости сосудов с выходом из них в ткани плазмы и эритроцитов.
Проведенные нами исследования [11 —13, 19, 20] позволили сформулировать свою точку зрения на патогенез ГВ, заключающуюся в следующем. Дети, заболевшие ГВ, изначально страдали недостаточностью клеточного звена иммунитета, в пользу чего свидетельствовали их инфицированность длительно персистирующими вирусами (цитомегало-вирус, вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов), хламидиями, токсоплазмами, а также снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-хелперов и Т-супрессоров), имму-норегуляторного индекса. Наличие длительно существующей в организме инфекции приводило к продукции АТ (уровень ^ всех классов достоверно повышался) и образованию ЦИК, содержание которых значительно превышало норму. Если в норме ЦИК элиминируются фагоцитами из сыворотки крови, то при ГВ этот процесс резко редуцирован в связи с низкой активностью макро- и микрофагов (снижение хемотаксиса и адгезии). Кроме того, последнее усугублялось дефицитом С3-компонента комплемента, который должен активировать фагоцитоз. В итоге ЦИК оседают на эндотелии микро-циркуляторного русла, приводя к возникновению
клинических симптомов ГВ. Чем выраженнее была депрессия клеточного звена иммунитета и фагоцитоза, тем тяжелее были клинические проявления ГВ с поражением почек и рецидивирующим течением.
Классификация. Общепринятой классификации ГВ нет. С практической точки зрения, для обоснования той или иной схемы лечения принято выделять форму, течение и тяжесть заболевания.
Выделяют следующие формы ГВ: простая (кожная), суставная, абдоминальная, почечная, смешанная (сочетание вышеперечисленных форм), молниеносная, редкие формы (кардит, пульмонит, менин-гоэнцефалит и др.).
Течение ГВ может быть острым, рецидивирующим и молниеносным.
Различают следующие степени тяжести ГВ: легкая, средней степени, тяжелая.
Клиническая картина. Чаще всего симптомы ГВ возникают на фоне или после перенесенной ОРВИ, поэтому в дебюте заболевания имеет место повышение температуры тела, катаральные явления. Клинические проявления ГВ зависят от его формы. Кожно-геморрагический синдром чаще всего возникает первым, но иногда высыпаниям предшествуют другие синдромы ГВ. Наиболее легко протекает простая (кожная) форма ГВ, при которой клиника ограничивается кожно-геморра-гическим синдромом по васкулитно-пурпурному типу кровоточивости. Основными характеристиками кожно-геморрагического синдрома при ГВ являются следующие: геморрагическая полиморфная сыпь (от петехий до булл, но чаще всего макуло-папулезная, в зависимости от диаметра затромби-рованного сосуда), которая с течением времени принимает полихромный характер, так как ранее возникшие высыпания пигментируются вследствие разрушения эритроцитов в экстравазатах с поглощением их фиксированными макрофагами и появлением на этом фоне свежих высыпаний. Нередко элементы сыпи сливаются, при наиболее тяжелом течении заболевания в месте сливной сыпи образуются язвенно-некротические элементы. Высыпания всегда симметричны (так как процесс носит иммунокомплексный характер) и часто возвышаются над уровнем кожи, то есть пальпируются (так как имеет место васкулит). Отмечается излюбленная локализация сыпи — разгибательные поверхности конечностей: стопы, передние поверхности голеней, задняя поверхность бедер, ягодиц, область локтевых суставов; редко на туловище. Прогностически неблагоприятно появление сыпи на верхней половине туловища, шее, лице.
При суставной форме к кожно-геморрагичес-кому синдрому присоединяется суставной синдром. Он может появляться одновременно с кожно-геморрагическим синдромом, либо предшествовать ему, либо присоединяться позже. Клинически преобладают симптомы не артрита, а периартри-та, так как поражается не сустав с синовиальной
оболочкой, а периартикулярная ткань вследствие тромбоза питающего сосуда с нарушением микроциркуляции, что проявляется припухлостью, сглаженностью контуров суставов, болезненностью при пальпации и движениях, но при этом функция суставов не нарушается и миграции поражений не бывает. Чаще всего поражаются голеностопные суставы, реже коленные и очень редко мелкие суставы кистей, стоп, позвоночника. Купируется суставной синдром приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (за 3—6 дней), не оставляя после себя деформаций и дефигураций суставов.
При абдоминальной форме к кожно-геморра-гическому синдрому присоединяется абдоминальный синдром. Он может возникать, по данным литературы [3,4,7,11,13,21—23], у 19—94% больных ГВ, чаще одновременно с кожно-геморраги-ческим синдромом, либо предшествовать ему, либо присоединяться позже. Абдоминальный синдром обусловлен стазами, тромбозами и некрозами сосудов слизистой оболочки кишечника с последующей экссудацией, геморрагиями, спазмом гладкой мускулатуры отдельных сегментов и нарушением моторики. Клинически он может протекать в 3 вариантах:
1) наиболее легкому течению абдоминального синдрома свойственны схваткообразные или постоянные боли в животе различной интенсивности — от легких до сильных. Иногда боли настолько сильные, что больные корчатся в постели и кричат в течение многих часов;
2) к болям присоединяются диспепсические расстройства в виде тошноты, рвоты, которая может быть многократной и приводить к дегидратации с расстройством водно-электролитного обмена;
3) самый тяжелый вариант течения — желудочно-кишечное кровотечение, проявляющееся рвотой кофейной гущей, дегтеобразным стулом. Кровотечение обусловлено тромбозами и поверхностными некрозами сосудов слизистой оболочки кишечника при общей направленности гемостаза в сторону гиперкоагуляции. При массивном кишечном кровотечении развивается клиника острой постгеморрагической анемии, вплоть до появления коллаптоидного состояния с развитием анемической комы.
Продолжительность абдоминального синдрома колеблется от нескольких часов до нескольких суток, а также может наблюдаться его волнообразное, рецидивирующее течение.
Осложнения абдоминального синдрома при ГВ развиваются редко и проявляются инвагинацией, развитием перитонита, кишечной непроходимостью вследствие тромбоза сосуда в подслизистом слое с кровотечением в подслизистое пространство и развитием гематомы, некрозом части тонкой кишки.
Когда ГВ дебютирует с абдоминального синдрома, а кожно-геморрагический синдром запаздывает, то больные часто подвергаются хирургичес-
кому вмешательству и это не считается врачебной ошибкой. В случаях, когда имеются типичные геморрагические высыпания на коже и их наличие игнорируют, либо больного оперируют без предварительного осмотра кожных покровов, эти хирургические вмешательства неоправданны и являются врачебной ошибкой. Врачебной ошибкой также является несвоевременное оказание хирургической помощи при развитии осложнений абдоминального синдрома при ГВ.
При почечной форме кожно-геморрагический синдром сочетается с почечным синдромом. Поражение почек при ГВ встречается у 30% больных и является наиболее грозным проявлением болезни. Вовлечение в процесс почек наблюдается чаще всего при абдоминальном синдроме. Почечный синдром проявляется различно, но преимущественно в виде изолированного мочевого синдрома (микрогематурия, канальцевая микропротеинурия) на 2— 3-й неделе от начала заболевания. Изменения в моче могут сохраняться от нескольких дней до 4— 6 месяцев и даже нескольких лет. Кроме того, при ГВ может развиваться клиника классического гло-мерулонефрита — чаще гематурическая и смешанная формы, реже нефротическая. Морфологически поражение почек при ГВ проявляется мезангио-пролиферативным и мезангиокапиллярным гломеру-лонефритом с отложением чаще всего ]^А-депози-тов, агрегатов тромбоцитов и фибриновых сгустков. Значительно реже бывает фибропластическая трансформация и тубулоинтерстициальный компонент.
По нашим данным [7, 8, 10], у мальчиков достоверно чаще вовлекаются в процесс почки и преобладает рецидивирующее течение заболевания.
Выделяют форму нефрита, которая присуща только ГВ — это подострый злокачественный гло-мерулонефрит, который в течение нескольких месяцев формирует хроническую почечную недостаточность с последующим летальным исходом.
Что касается редких форм ГВ, то выделяют сосудистое поражение легких, дающее иногда смертельное легочное кровотечение; церебральную форму болезни, протекающую с головными болями, менингеальными симптомами, эпилептиформными припадками вследствие геморрагий в оболочки мозга. Молниеносная форма ГВ является прерогативой детей до 5-летнего возраста — у больных в течение несколько часов вся поверхность кожи покрывается пузырями с серозно-геморрагическим содержимым, возникают симптомы острого живота, нарастает токсикоз, при этой форме отмечается высокая частота летальных исходов.
Формы с криоглобулинемией, синдромом Рей-но, холодовыми отеками, крапивницей выделяются в особые группы. При них следует с особой тщательностью исключать вторичный генез вас-кулита и, в первую очередь, опухолевый.
Диагностика. Основным диагностическим критерием ГВ является типичный кожно-геморраги-ческий синдром по васкулитно-пурпурному типу
кровоточивости. Этот синдром служит ключом к диагностике ГВ, без него диагноз ГВ не правомочен. Трудности возникают при дебюте заболевания с других синдромов. Лабораторные исследования проводят лишь для подтверждения процессов иммунного воспаления в микроциркуляторном русле, приводящих к возникновению микротром-бообразования.
Параклинические изменения при ГВ сводятся к следующему:
• в анализе периферической крови нейтрофиль-ный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренное увеличение СОЭ, нестойкая эозинофилия, при кровотечении постгеморрагическая гипохромная анемия, адекватная кровопотере;
• диспротеинемия в виде повышения g-фрак-ции со 2-й недели заболевания;
• повышение IgG и IgA в сыворотке крови;
• повышение ЦИК и снижение или тенденция к снижению титра комплемента; по нашим данным, при ГВ снижается уровень СЗ-компонента комплемента [11—13, 20].
Все эти исследования свидетельствуют о том, что в организме имеет место иммунное воспаление, которое происходит на стенке сосудов микроцир-куляторного русла, вследствие чего в крови повышается количество фактора Виллебранда (чем выше его содержание, тем тяжелее течение ГВ вследствие большой площади поражения сосудов). Фактор Виллебранда запускает гиперкоагуляцию, о чем свидетельствует уменьшение времени свертывания крови, повышается содержание продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), которые определяются как качественно (этаноловый, протаминсульфатный и другие тесты), так и количественно (ПДФ, растворимые фибринмономер-ные комплексы). Необходимо определять и уровень естественных антикоагулянтов, которые при ГВ уменьшаются (антитромбин III, протеины С и S).
Кроме того, в комплекс обследования всех больных ГВ необходимо включать следующие исследования:
• выявление очагов хронической инфекции (патология ЛОР-органов, стоматологическая патология, инфекция мочевыводящих путей, воспалительные и невоспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе глистная инвазия);
• выявление носительства возбудителей медленно текущих вирусных и бактериальных инфекций (вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловирус, хламидии, маркеры гепатита В, С, Д, Е; токсоплазмоз) методом ИФА, при необходимости PCR-диагностика;
• выявление стрептококковой инфекции (АТ к стрептококку, мазки из зева и носа на флору);
• исследование на псевдотуберкулез и иерсини-оз в парных сыворотках методом РНГА;
• общий анализ мочи в первые дни заболевания и на 3—4-й неделе от начала болезни; при вовлече-
нии в процесс почек — полное нефрологическое обследование (проба Нечипоренко с микроскопией мочевого осадка, проба Зимницкого с определением белка, моча на скрининг-тесты, осмолярность крови и мочи, посев мочи на флору, креатинин и мочевина сыворотки крови, клиренс по эндогенному креатинину, биопсия почек и др.).
Дифференциальный диагноз должен проводиться со следующими заболеваниями:
1) тромбоцитопеническая пурпура, при которой клинически также имеется кожно-геморраги-ческий синдром, но по микроциркуляторному типу (петехии, экхимозы, кровотечения из зон микроциркуляции);
2) гломерулонефриты, особенно если они сопровождаются высыпаниями по типу васкулита;
3) псевдотуберкулез и иерсиниоз, для которых характерны наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза, этапность высыпаний, излюбленная локализация сыпи на дистальных частях конечностей по типу «перчаток», «носков», «капюшона», крупнопластинчатое шелушение на ладонях и стопах, увеличение размеров печени, селезенки, лимфатических узлов, артриты, циклическая лихорадка, положительные серологические реакции в парных сыворотках с АГ псевдотуберкулеза и иерсиниоза методом РНГА. Однако нельзя забывать, что эти заболевания могут служить этиологическими факторами ГВ;
4) при дебюте ГВ с абдоминального синдрома — заболевания с клиникой острого живота;
5) при дебюте ГВ с суставного синдрома — острая ревматическая лихорадка, реактивные артриты.
Лечение. Дети с любой формой ГВ должны быть госпитализированы. Средняя продолжительность сроков госпитализации при простой и суставной формах составляет 2—3 недели, а при присоединении абдоминального и почечного синдромов — удлиняется и зависит от динамики клинико-пара-клинических данных. В то же время не следует затягивать пребывание ребенка в стационаре при многомесячных повторных рецидивах кожной сыпи либо «остаточной» микрогематурии.
Назначают постельный режим на весь период высыпаний с расширением режима через 10— 14 дней после последних высыпаний. Необходимо избегать нагрузки на ноги, охлаждения. Назначают элиминационную диету с исключением из рациона аллергизирующих продуктов (кофе, какао, крепкий чай, цитрусовые, все продукты красного и желтого цвета, шоколад, рыба, яйца). При абдоминальном синдроме применяют стол № 1 по Певзне-ру, при гломерулонефрите — стол № 7.
Всем больным ГВ назначают базисную терапию. Больным с любой формой ГВ применяют дезагреганты и активаторы фибринолиза. Куран-тил обратимо подавляет первую волну агрегации тромбоцитов, индуцированную АДФ, коллагеном и адреналином, так как блокирует фосфодиэстера-зу и повышает уровень цАМФ в тромбоцитах;
ингибирует активность С1 и, следовательно, препятствует «запуску» классического пути активации системы комплемента. Препарат быстро всасывается в кишечнике, но через 2—3 ч исчезает из кровотока, поэтому его принимают минимум 4 раза в сутки в дозе 2—4 мг/кг/сутки. Трентал (агапу-рин, тиклид, тиклопедин, пентоксифиллин и др.) ингибирует фосфодиэстеразу в тромбоцитах и эритроцитах, способствует накоплению в них цАМФ и тем самым дает дезагрегационный эффект; повышает деформабельность тромбоцитов, ослабляет их активацию, улучшает микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом. Назначают в суточной дозе 5—10 мг/кг.
Считается, что лучший дезагрегационный эффект достигается при совместном применении курантила и трентала. В настоящее время стали использовать новый препарат с дезагрегационным эффектом — плавикс (клопидогрель), который селективно ингибирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса GP IIb/Ша, угнетая таким образом агрегацию тромбоцитов, а также агрегацию тромбоцитов, вызванную другими агонистами, путем блокады повышения активности тромбоцитов освобожденным АДФ. Препарат не влияет на фосфодиэстеразу, необратимо изменяет рецепторы к АДФ на тромбоцитах, в связи с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей их жизни, а восстановление нормальной функции происходит по мере обновления тромбоцитов (приблизительно через 7 дней). Плавикс принимают один раз в сутки.
При отсутствии этих препаратов можно назначить аспирин в суточной дозе 2 мг/кг.
Из активаторов фибринолиза применяют никотиновую кислоту (теоникол, компламин и др.) в дозе 0,03—0,05 мг 2 раза в день.
При суставной форме к вышеперечисленным препаратам добавляют нестероидные противовоспалительные препараты (ортофен, вольтарен, дик-лофенак и др.) в суточной дозе 2—3 мг/кг до купирования суставного синдрома.
При абдоминальной, почечной, смешанной формах и при преимущественной локализации геморрагической сыпи на коже верхней половины тела к дезагрегантам и активаторам фибринолиза добавляют антикоагулянты. По-прежнему широко применяют гепарин, который готовится из легких быка и кишечника свиньи; период его полураспада равен 90 мин. Обладает антикоагулянтным, противовоспалительным, липолитическим и иммуномоду-лирующим свойствами. Гепарин влияет на иммунологическую память, обладает антикооперативным эффектом и работает только в комплексе с антитромбином III. Дозу подбирают индивидуально под контролем аутокоагуляционного теста (АКТ), начиная с дозы 200—300 ЕД/кг/сутки 4—6 раз в день по методу Йена-Веслера (под кожу живота малой иглой для постановки реакции Манту, параллель-
но поверхности кожи, так как подкожная клетчатка бедна сосудами и гепарин из нее всасывается медленно, то есть создается искусственное депо препарата). Через 2 ч проводят контроль АКТ: если оно удлиняется до 14—16 с, то это значит, что доза подобрана верно; если гипокоагуляции не достигнуто, то ступенеобразно, по 100 ЕД/кг/сутки, увеличивают дозу гепарина под контролем АКТ максимум до 800 ЕД/кг/сутки. Если и эта доза оказывается неэффективной, то данная ситуация может быть связана либо с недостатком антитромбина III, либо с высоким содержанием в плазме белков острой фазы. В этом случае проводят трансфузию синтетических препаратов антитромбина III либо свежезамороженной плазмы (СЗП) в суточной дозе 10 мл/кг один раз в сутки 3 дня подряд внутривенно капельно быстро.
Продолжительность лечения гепарином составляет 4—6 недель. Отменяют препарат постепенно, в течение недели, уменьшая количество инъекций.
В настоящее время в практику стали входить пролонгированные, низкомолекулярные гепари-ны, которые являются более очищенными и с более выраженным коррегирующим действием на показатели гемостаза, включая процессы полимеризации мономеров фибрина с минимальной частотой геморрагических осложнений. К ним относятся фраксипарин, фрагмин, кливарин, клексан, флюк-сум и др. Эти препараты применяют один, максимум 2 раза в сутки в дозе 100—200 МЕ/кг (одноразовая доза не должна превышать 18 000 МЕ).
При возникновении абдоминального синдрома необходимо проводить неотложную терапию: назначают голод на 6—8 ч, затем щадящий стол; обильное питье малыми порциями, дробно под контролем электролитов и КОС. Внутривенно капельно вводят реополиглюкин в суточной дозе 10 мл/кг со скоростью 40—45 капель в минуту (период его полувыведения из организма составляет 24—48 ч). Если абдоминальный синдром длительно не купируется либо отсутствует реополиглюкин, то дополнительно можно назначить трентал, курантил внутривенно с учетом получаемой дозы этих препаратов per os. При повторяющейся рвоте внутримышечно вводят церукал 0,1 мг/кг/сутки либо дроперидол 0,5—0,8 мг/кг/сутки. При возникновении электролитных расстройств и нарушений КОС показано внутривенное введение кристаллоидов (физиологический раствор, трисоль, дисоль, квинтасоль и др.) в стандартных дозах. При тяжелом течении абдоминального синдрома, его рецидивировании рекомендуют проведение плазмафереза № 5—6 со сменой 2—3 объемов плазмы и замещением СЗП либо реополиглюкином.
При вовлечении в патологический процесс почек в виде изолированного мочевого синдрома к дезагрегантам, активаторам фибринолиза, антикоагулянтам добавляют хинолиновые препараты: делагил 5—8 мг/кг/сутки либо плаквенил 8—
10 мг/кг/сутки. Эти препараты дают один раз в день на ночь, продолжительность лечения составляет 6—12 месяцев. Необходимы осмотр окулиста 1 раз в 8 месяца (так »сак эти препараты вызывают помутнение прозрачных сред глаза и сужение полей зрения) и контроль анализа периферической крови ежемесячно (вызывают лейко- и нейтро-пению). На длительное время необходимо оставить дезагреганты, добавить в малых дозах ингибиторы ЛПФ, повторять курсы активаторов фибрииоли-за, физиотерапию (электрофорез с гепарином, никотиновой кислотой на область почек и др.).
При развитии иефротического, смешанного вариантов гломерулоиефрита назначают 4-компонентную терапию.
Кроме базисной терапии, необходимо проводить симптоматическую терапи/о в виде обязательной санации всех выявленных очагов хронической инфекции, так как они поддерживают антигенемию и тем самым способствуют рецидивироваиию процесса.
Детям с ГВ противопоказано назначение следующих лекарственных препаратов:
1) эпсилонаминокапроновая кислота, дицинон, иикасол, даже при кишечном кровотечении, так как его генез связан с тромбозами и некрозами сосудов слизистой оболочки кишечника и их применение ведет к усугублению тромбозов и тканевой гипоксии;
2) антигистаминные препараты при отсутствии данных аллергологического анамнеза в связи с возникновением ГВ;
3) преднизолон, так как он усиливает гинер-коагуляцию, угнетает фагоцитоз и не способствует снижению частоты рецидивов. Его назначают при молниеносной форме ГВ, нефротическом варианте гломерулоиефрита и при прогрессирующем падении функции почек.
Диспансеризация больных Г В направлена на профилактику обострений и рецидивов заболевания. Для этого необходимо соблюдать режим дня, избегать переохлаждений, интеркуррентных заболеваний, чрезмерной инсоляции, не купаться в открытых водоемах, обязательны ежедневные прогулки не менее 6 ч в сутки, соблюдение элиминационной диеты, в зависимости от формы ГВ, минимум 1 год. Продолжить лечение сопутствующих и фоновых заболеваний. Дважды в год осмотр и при необходимости лечение у отоларинголога и стоматолога. При гломерулонефрите показаны домашний режим с обучением на дому, ежемесячный коп-гроль анализов мочи, длительный прием дезагрегашч>в, ипгибито-ров ЛПФ, х и пол и новы х препаратов, повторные курсы физиотерапии; при возникновении интеркур-рентных заболеваний, в частности ОРВИ, назначают дезагреганты и антибиотики на 10 14 дней.
Е.В. Борисова
Геморрагический васкулит у детей ЛИТЕРАТУРА
1. Насонова В.Д. Геморрагический васкулит. Болезнь Шенлейн — Геноха. — М., 1959. — 175 с.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. — X пересмотр. — ВОЗ, Женева, 1998. — М., 1998.
3. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. — М., 1988. — 528 с.
4. Баркаган Л.З. Нарушения гемостаза у детей. — М.,1993. — 175 с.
5. Борисова Е.В. // Педиатрия. — 1997. — № 4. — С. 106—110.
6. Борисова Е.В., Чернышев Р.В., Краснова С.В. и др. // Проблемы медицины и биологии. — Ч. II. — Кемерово, 2001. — С. 74.
7. Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль, 1999. 616 с.
8. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М., 1988. — 238 с.
9. al-Sheyyab M., el-Shanti H., Ajlouni S. et al. // J. Trop. Pediatr. — 1996. — Vol. 42, № 4. — P. 200—203.
10. Bont L., Brus F., Dijkman-Neerinck R.N. et al. // Clin. Exp. Rheumatol. — 1998. Vol. 16, № 6. P. 750-752.
11. Борисова Е.В. Клинико-патогенетические аспекты геморрагического васкулита у детей: Дисс. ... канд. мед. наук. — Кемерово, 1999. — 123 с.
12. Борисова Е.В. Клинико-патогенетические аспекты геморрагического васкулита у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Новосибирск, 1999. — 25 с.
13. Борисова Е.В. // Педиатрия. — 2001. — № 2. — С. 94—98.
14. Борисова Е.В., Казакова Л.М., Шабалдин А.В. и др. // Проблемы физиологии и патологии гемостаза. / Под ред. А.И. Воробьева, Е.И. Буевича. — Барнаул, 2000. — С. 303—307.
15. Борисова Е.В., Казакова Л.М., Шабалдин А.В. и др. // Проблемы медицины и биологии. — Ч. II. — Кемерово, 2000. — С. 17—18.
16. Борисова Е.В., Казакова Л.М., Каркашина Н.С. и др. // Здоровый ребенок — здоровая нация. Межрегиональная науч.- практ. конф. — Кемерово, 2002. — С. 40—41.
17. Борисова Е.В., Казакова Л.М., Каркашина Н.С. и др. // Ежегодный сборник научно-практических работ ДОЗН Кемеровской области, Областной клинической больницы, КГМА. — Кемерово, 2002. — С. 106—110.
18. Борисова Е.В., Казакова Л.М., Шабалдин А.В. и др. // Научно-практическая конференция, посвященная 30-летию педиатрического факультета КГМА. — Кемерово, 1998. — С. 111—112.
19. Борисова Е.В., Казакова Л.М., Шабалдин А.В. // Педиатрия. — 1999. — № 4. — С. 35—36.
20. Борисова Е.В., Казакова Л.М., Шабалдин А.В. // Педиатрия. — 2000. — № 2. — С. 20—22.
21 . Балабина Н.М. Клинико-патогенетическая характеристика геморрагического васкулита: Дисс. ... докт. мед. наук. — Иркутск, 1987. — 203 с.
22. Богуславская М.И., Горностаева Г.В. // Некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения ревматических болезней. — Куйбышев, 1988. — С. 59—62.
23. Митерев ЮГ. // Клин. мед. — 1992. — № 7—8. — С. 16—19.
