CC BY
158
Рисунок 3.
Показатели заболеваемости ГЛПС детей в УР и РФ (на 100 тыс. детского населения)
Рисунок 4.
Клинические проявления почечного и абдоминального синдромов
ционной больнице г. Ижевска. Легкая форма заболевания была диагностирована у 34,1% детей, среднетяжелая — у 49,4%, тяжелая — у 16,5%. Летальных исходов не зарегистрировано. Диагноз ГЛПС во всех случаях был верифицирован серологически (методом ИФА).
Результаты и обсуждение
Инкубационный период составил 1-2 недели у 54% пациентов, более 2 недель — у 31%. Инфицирование детей происходило преимущественно на дачных и садовых участках — 47%, семейные случаи заболевания имели место в 14% случаев, 16% инфицированных детей проживало в сельской местности. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в августе и сентябре (30,4 и 26,6% соответственно), однако, случаи заболевания регистрировались в течение всего года, не превышая 2,5% в январе-мае и декабре. Средний возраст детей — 11,1±0,3 года: дети в возрасте 1214 лет составили 50,6%, 9-11 лет — 31,7%, 6-8 лет — 10,1%, 3-5 лет — 7,6%. Мальчиков было в 2 раза больше (68,8%), чем девочек (31,2%).
Лихорадочный период составил от 1 до 6 дней (3,2±0,1), олигурический — 4,4±0,2 (от 2 до 9 дней), полиурический — до 21 дня, и период ре-конвалесценции — после 21 дня.
Анализ клинических проявлений показал, что у детей отмечалось повышение температуры тела с максимальными значениями на первые-вторые сутки заболевания. Продолжительность лихорадки в среднем составила 6,2±0,3 дней (от 3 до 15 дней). У 33% детей субфебрильная температура сохранялась в течение 1-7 дней и в полиурическом периоде. Анализируя частоту регистрации основных клинических проявлений инфекционно-токсического синдрома, следует отметить, что лихорадка была у всех пациентов. Рвота отмечалась у 79,8% больных, в том числе у 55,6% детей с легкой формой. Продолжительность рвоты составляла при легкой форме 2,4±0,2 дня, при тяжелой форме — 4,2±0,6 дня. Головная боль отмечена у 64,2% случаев, явления менингизма, а также судороги, бред, галлюцинации — у 5,1 и у 3,8% соответственно.
Основные клинические проявления почечного и абдоминального синдромов представлены на рисунке 4.
1ИАТРИ
а
Таблица 1.
Результаты общего анализа мочи
Удельный вес Белок (мг/л) Эритроциты
8.10 1010 1951 25-28 в п/з
9.10 1007 4440 16-18 в п/з
11.10 1010 105 20 в п/з
Появление болей в поясничной области отмечалась с 4,5±0,3 дня, длительность болевого синдрома составила 3,9±0,4 дней. Симптом покола-чивания определялся с 5 до 33 дня. Интенсивный характер болей, требующих консультации хирурга, был у 23 детей (29,1%) и 4 детям (5,1%) проведена лапаротомия с аппендэктомией.
Проявления острой почечной недостаточности отмечались у 44,3% больных при среднетяжелых и тяжелых формах заболевания; азотемия отмечена у всех больных с тяжелой формой; олигурия — у 15,4% с тяжелой формой, развитие полной анурии отмечено только у одного больного.
Изменения в мочевом осадке были выявлены на 3-5 день заболевания: протеинурия, гематурия отмечена у 93,7% детей, лейкоцитурия — 48,1% детей. Уровень протеинурии составил от 70 до 21800 мг/л. Гипостенурия отмечена у всех детей и сохранялась в периоде реконвалесценции у 95,3% детей в течение 6 месяцев.
Геморрагический синдром отмечался у 41,8% детей: в виде геморрагической сыпи — у 20,3% детей, кровоизлияния в склеры — у 8,9% детей, кровотечения из мест инъекций с продолжительностью не более суток — у 25,3% детей. Тромбоцитопения отмечалась в олигурическом периоде у 30% пациентов при легкой форме, у 83,3% — при среднетя-желой и у 92,3% — при тяжелой форме. Средние значения тромбоцитов составили 166,7±13,5х109/л - 130,1±10,5х109/л.
При изучении показателей функционального состояния печени было отмечено, что синдром цитолиза с повышением уровня аланинаминотрансфе-разы (АЛТ) наблюдался у 42% детей, а у 64,9% отмечено увеличение аспартатаминотрансферазы (АСТ). Гепатомегалия выявлена у 76% детей с тяжелой формой ГЛПС в олигурическом и в первую неделю полиурического периода. Увеличение размеров печени сохранялось в периоде реконвалес-ценции перед выпиской из стационара у 34,2% [7].
В качестве иллюстрации клинической картины приводятся два клинических наблюдения больных с ГЛПС.
Клинический случай, больной С.
Мальчик С., 11 лет, переведен в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) из районной больницы (РБ) на 7-й день болезни. В РБ поступил с жалобами на температуру 39,8°С, общую слабость, боли в животе, рвоту, головную боль. Эпидемиологический анамнез: в сентябре вместе с детьми играл в поле в стогах сена.
Развитие заболевания. Заболел 2 октября: подъем температуры до 39,8°С, головная боль. На второй день заболевания температура сохранялась на фебрильных цифрах, появилась рвота до 3-х раз в день, боли в животе. Выставлен предварительный диагноз: ГЛПС. Рвота и температура до 40,5°С сохранялись в течение 3-х дней. Состояние ребенка
I ПЕДИАТРИЯ_
ухудшалось. Диурез был снижен с момента поступления, с 4 дня заболевания в течение 3-х дней развилась олигурия (100-180 мл), с 7 дня — анурия (за сутки выделил 30 мл мочи), увеличились показатели мочевины — 25,12 ммоль/л, креатинина — 570,5 ммоль/л. Полный анализ крови от 8.10: эритроциты
— 3,94х1012/л, гемоглобин — 130 г/л, лейкоциты — 11,7х109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 11%, сегментоядерные нейтрофилы — 70%, моноциты — 3%, лимфоциты — 16%, тромбоциты — 76х106/л, СОЭ — 47 мм/час.
При переводе в РКИБ (8.10) сохранялись жалобы на слабость, тошноту, рвоту, боли в поясничной области. Госпитализирован в реанимационное отделение. Состояние тяжелое, пастозность лица, отечность век, значительные кровоизлияния в склеры обоих глаз, язык сухой. Тоны сердца ритмичные, тахикардия, ЧСС — 90 в минуту. При осмотре боль в эпигастральной области, в правом и левом подреберье, печень +2,0 см, селезенка +1,0 см. Симптом поколачивания резко положительный с обеих сторон.
Динамика клинических симптомов: рвота сохранялась до 9 дня болезни (на 8-й день рвота «кофейной гущей»), боли в животе и пояснице — до 13 дня болезни, болезненность при пальпации живота
— до 19 дня; симптом Пастернацкого — до 20 дня; брадикардия — с 10 по 13-й день; АД от 120/90 до 160/100 мм рт. ст. — с конца олигурического до начала полиурического периода, диурез — с 11 дня 2400-3420 мл.
Анализ мочи по Зимницкому от 16.10: колебания относительной плотности мочи составили 10001002, дневной диурез — 1350 мл, ночной — 1420 мл. Диагноз ГЛПС подтвержден методом ИФА. Выписан в удовлетворительном состоянии на 25 день. Окончательный клинический диагноз: ГЛПС, тяжелая форма.
Заключение по клиническому случаю: данное клиническое наблюдение является примером тяжелой формы ГЛПС без развития осложнений с благоприятным исходом.
Клинический случай, больная Ф.
Девочка Ф., 2 г. 8 мес., поступила в РКИБ 25.09. на второй день заболевания с жалобами на температуру 40°С, однократная рвота. Развитие заболевания: заболела 24.09, повышение температуры до 39,5°С, 25.09 температура до 40°С, однократная рвота, бригадой СМП доставлена в стационар. Эпид. анамнез: мать девочки госпитализирована в данную клинику за 2 дня до поступления ребенка в стационар с диагнозом: ГЛПС. Семья выезжала в сельскую местность 12.09-13.09.
При поступлении: состояние среднетяжелое, самочувствие страдает. Кожные покровы чистые, на щеках румянец. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС — 130 в минуту. Живот при пальпации безболезненный, паренхиматозные органы не
увеличены. Диурез адекватный. Предварительный диагноз: ОРВИ.
Лабораторные показатели
Анализ крови (от 25.09): гемоглобин — 116 г/л, эритроциты — 3,8х1012/л, лейкоциты — 4,4х109/л, сегм. — 71%, моноциты — 4%, лимфоциты — 24%, базофилы — 1%, СОЭ — 12 мм/ч.
Анализ мочи (2 день болезни): протеинурия до 70 мг/л, микрогематурия — 0-7 в поле зрения, гиалиновые цилиндры — 1-0 в поле зрения. Анализ мочи (5-й день) — вышеперечисленные изменения отсутствовали. Анализ мочи по Зимницкому от 8.10: колебания относительной плотности мочи составили 1002-1015, дневной диурез — 185 мл, ночной — 350 мл. Перед выпиской (14.10) уд. вес 10051018, дневной диурез — 109 мл, ночной диурез — 275 мл. Диагноз ГЛПС, легкая форма. Подтвержден методом ИФА. Заключение по клиническому случаю: особенности течения ГЛПС у детей в возрасте до 3-х лет; необходимость проведения дифференциальной диагностики с учетом эпидемиологического анамнеза и серологического подтверждения диагноза.
Таким образом, ГЛПС у детей характеризуется:
• доминированием в клинической картине ин-фекционно-токсического синдрома при всех формах заболевания (лихорадка — у 100% детей);
• редко отмечается развитие анурии (3,8%) и только у больных с тяжелой формой;
• изменения в анализах мочи отмечаются у всех больных в острый период заболевания;
• развитие гепатита не сопровождается нарушением пигментного обмена;
• летальные случаи заболевания не регистрируются.
ЛИТЕРАТУРА
1. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, А.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 835-844.
2. Лобзин Ю.В., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Волжанин В.М. Вирусные болезни человека. — СПб: СпецЛит, 2015. — С. 119-124.
3. Ткаченко Е.А. История изучения этиологии геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Уфа, 2006. — С. 14-24.
4. Данные по заболеваемости в ПФО за 2015 г. Сайт: www. nniiem.ru — 2016.
5. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Удмуртской Республики в 2015 году»
6. Пиотрович А.К., Сиротина З.В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у детей. — М.: Медицина, 1988. — 192 с.
7. Мохова О.Г. Клинико-функциональное состояние печени при геморрагической лихорадке с почечным синдромом у детей: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. — Ижевск, 2000. — 24 с.
новое в медицине. интересные факты
ученые создали смесь, максимально приближенную к грудному молоку
Дебаты вокруг грудного вскармливания и искусственных аналогов молока не прекращаются уже много лет. Может ли искусственное питание полноценно заменить натуральное? До сих пор ответ на этот вопрос был однозначно отрицательным. Смесь значительно уступала грудному молоку, так как последнее намного лучше стимулировало иммунную систему малыша, защищая его от болезней — экземы, ожирения, проблем с ЖКТ. Чтобы произвести нужное количество молока, женщина ежедневно затрачивает около 500 калорий. 10% от этой энергии идут на выработку олигосахаридов. Раньше считалось, что от этих соединений нет никакой пользы, так как ребенок их не переваривает. Однако потом ученые выяснили, что эти олигосахариды жизненно важны — именно ими питаются полезные бактерии, живущие в желудочно-кишечном тракте младенца. В смесях олигосахариды отсутствуют, поэтому иммунная система ребенка-«искусственника» может работать хуже. Однако ученым из химико-фармацевтической корпорации Abbott удалось синтезировать химический аналог одного из самых распространенных соединений — 2-фукозиллактозы. Затем они разработали заменитель молока, в котором содержался этот олигосахарид. Модифицированная с помощью олигосахаридов смесь также давала существенное повышение уровня цитокинов, делая его практически идентичным с уровнем цитокинов у детей, находившихся на естественном вскармливании. Таким образом, специалистам впервые удалось «сократить разрыв» между грудным молоком и его заменителями.
Источник: Medportal.ru
дидтрия I
УДК 616.921.5-053.2
Е.с. гаоилина, о.в. Борисова, л.п. матвеева, н.м. бонкарева, н.п. кабанова, Н.с. полежаева,
А.А. ФРАНК '
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Обоснование выбора этиотропного препарата при гриппе у детей на основании принципов доказательной медицины
Гасилина Елена Станиславовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций, тел. (846) 994-75-38, e-mail: gasilinaes@mail.ru
Борисова Ольга Вячеславовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детских инфекций, тел. (846) 333-30-86, e-mail: olgaborisova74@mail.ru
Матвеева Людмила Павловна — аспирант кафедры детских инфекций, тел. (846) 994-75-38, e-mail: gasilinaes@mail.ru Бочкарева Наталия Михайловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекций, тел. (846) 994-75-38 e-mail: nat.177@mail.ru
Кабанова Наталья Павловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. (846) 994-75-38, e-mail: natk1004@mail.ru
Полежаева Наталья Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. (846) 994-75-38, e-mail: natali146@list.ru
Франк Анна Андреевна — старший лаборант кафедры детских инфекций, тел. (846) 994-75-38, e-mail: frankan@rambler.ru
В статье представлен ретроспективный анализ эффективности трех групп противовирусных препаратов, которые использованы при лечении гриппа детей в условиях стационара. Проведена оценка результатов лечения у 158 детей с подтвержденным диагнозом гриппа на основании использования принципов доказательной медицины с помощью специальной математической обработки данных — четырехпольных таблиц сопряженности.
Ключевые слова: противовирусные препараты, лечение ОРВИ и гриппа у детей, сравнительная эффективность.
E.S. GASILINA, O.V. BORISOVA, L.P. MATVEEVA, N.M. BOCHKAREV, N.P. KABANOVA, N.S. POLEZHAEVA, A.A. FRANK
Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
Justification of choice of etiotropic drug for flu in children on the basis of the principles of evidence-based medicine
Gasilina E.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Children's Infections, tel. (846) 994-75-38, e-mail: gasilinaes@mail.ru Borisova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Children's Infections, tel. (846) 333-30-86, e-mail: olgaborisova74@mail.ru Matveeva L.P. — postgraduate student of the Department of Children's Infections, tel. (846) 994-75-38, e-mail: gasilinaes@mail.ru Bochkareva N.M. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Children's Infections, tel. (846) 994-75-38, e-mail: nat.177@mail.ru Kabanova N.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Infections, tel. (846) 994-75-38, e-mail: nat.177@mail.ru Polezhaeva N.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Infections, tel. (846) 994-75-38, e-mail: natali146@list.ru Frank AA — Senior Laboratory worker of the Department of Children's Infections, tel. (846) 994-75-38, e-mail: frankan@rambler.ru
The article presents a retrospective analysis of the effectiveness of three groups of antiviral drugs, used in the treatment of flu in children in hospital. Evaluation of the results of treatment was conducted in 82 children with a confirmed diagnosis of influenza, using the principles of evidence-based medicine, using special mathematical data processing — the fourfold tables. Key words: antiviral drugs; treatment of acute viral respiratory infection and influenza in children; comparative effectiveness.
В структуре детской инфекционной патологии грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают около 80% всех регистрируемых случаев [4]. Грипп — чрезвычайно заразное острое вирусное заболевание с эпидемическим/пандемическим распространением, преимущественным поражением верхних дыхательных путей и наличием выраженных симптомов специфической интоксикации. Грипп является одной из самых опасных респираторных инфекций ввиду высокой контагиозности и летальности, а также большого риска развития осложнений. До настоящего времени не создан алгоритм фармакотерапии гриппа/ОРВИ, поэтому зачастую используются сотни препаратов различных фармакологических групп [1]. Противовирусные препараты классифицируются на четыре группы: химиопрепараты (истинные химические соединения различных классов), интерфероны, индукторы интерферонов и иммуномодуляторы [3]. По нашему мнению, требуется сравнительный анализ эффективности различных групп противовирусных препаратов, которые применяются в реальной практике в условиях стационара [2].
Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности противовирусных препаратов, назначаемых при гриппе у детей, используя принципы доказательной медицины.
Материал и методы
На базе ГБУЗ ГБ №5 был проведен ретроспективный анализ 158 случаев подтвержденного (вирусологическим методом) гриппа у детей, лечившихся в условиях стационара. Оценивали сравнительную эффективность противовирусных препаратов различных групп у детей с гриппом по клиническим исходам. Озельтомевиром (ОЗМ) лечились 44 пациента (I группа), умифенавир (УМФ) получали 38 пациентов (II группа) и римантадин-альгирем (РМА) принимали 50 детей (III группа). В качестве группы сравнения (С) оценивались результаты лечения у детей, не получавших противовирусных препаратов (32 пациента — группа IV).
Озельтамевир (тамифлю) (ОЗМ) — селективный ингибитор нейроаминидазы (НА) вирусов гриппа А и В. НА — фермент, катализирующий высвобождение вновь образовавшихся вирусных частиц из клеток, инфицированных вирусом. Код АТХ: J05AHO2.
Умифенавир (арбидол) (УМФ) — ингибитор слияния (фузии). Подавляет вирусы гриппа А, В, ко-роновирусы. Взаимодействует с гемаглютинином вируса, препятствует слиянию липидной оболочки вируса и клеточной мембраны. УМФ обладает имму-номодулирующим интерфероногенным действием. Код АТХ: Л05АХ.
Римантадин (альгирем)(РМА) — адамантан. Ин-гибирует раннюю стадию специфической репродукции вируса после проникновения вируса в клетку до начала транскрипции РНК.
Пациенты лечились по схемам, изложенным в инструкциях к препаратам. Критериями включения для пациентов были: диагноз грипп, оценка тяжести заболевания как средняя, отсутствие признаков других инфекционных заболеваний, завершенность случая (выздоровление в результате лечения).
Статистическая обработка оценки эффективности вмешательства
Эффективность вмешательства оценивалась при помощи таблиц сопряженности. Статистическая значимость различий о связи двух признаков в группах обследуемых рассчитывалась непараметрическими методами с критерием х2 [6].
Выбор клинических исходов основывался на оценке клинической картины болезни. Известно, что для гриппозной инфекции характерно сочетание так называемого «общеинфекционного» синдрома (озноб, боль в мышцах, головная боль, слабость, повышение температуры тела) и поражения дыхательных путей, в виде катарального синдрома (заложенность и/или обильные выделения из носа, боль в горле, резь в глазах, кашель).
Клиническими исходами, на основании которых оценивалась эффективность лечения, были: наличие фебрильной лихорадки (ФЛ) (до 3-х суток — положительный исход, более 3-х суток — отрицательный); наличие общеинфекционного синдрома с выраженной интоксикацией (ОИС) (до 5-ти суток — положительный исход, более 5-ти суток — отрицательный); наличие катарального синдрома (КС) (до 5-ти суток — положительный исход, более 5-ти суток — отрицательный), наличие осложнений в виде бронхита (ОБ) (табл. 1).
Ключевые показатели вмешательства:
• ЧИЛ — частота исходов в группе лечения. Рассчитывали как А/(А+В), где А — количество пациентов с наличием изучаемого исхода, В — количество пациентов с отсутствием изучаемого исхода;
Таблица 1.
Сводная таблица сопряженности. Количество больных с отрицательным и положительным результатами лечения в изучаемых группах
ОЗМ n=44 УМФ n=38 РМА n = 50 С n = 32
- + - + - + - +
Исход: «Наличие фебрильной лихорадки»
10 34 12 26 34 16 24 8
Исход: «Наличие интоксикации»
16 28 16 22 34 16 22 10
Исход: «Наличие катаральных явлений»
18 26 14 24 26 24 18 14
Исход: «Наличие осложнений — бронхит»
4 40 4 34 10 40 6 26
АТРИ
