CC BY
216
Обзоры и лекции
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.98:578.833.3]-078-084
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА ЭБОЛА: ДИАГНОСТИКА, ЭТИОТРОПНАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ, ПРОФИЛАКТИКА
Жданов К.В.1, Захаренко С.М.1, Коваленко А.Н.1, Семенов А.В.2, Фисун А.Я.3
'ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, 194044, г. Санкт-Петербург; 2ФБУН «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» Роспотребнадзора, 197101, г. Санкт-Петербург; 3Главное военно-медицинское управление Минобороны России, 119160, г. Москва
Для корреспонденции: Коваленко Александр Николаевич — д-р мед. наук, доцент каф. инфекционных болезней; e-mail: ank561@mail.ru
Приведены данные по диагностике, терапии и профилактике болезни, вызванной вирусом Эбола. Представлены алгоритмы диагностики в зависимости от различных клинических ситуаций. Описаны основы патогенетической терапии этой инфекции, охарактеризованы различные группы препаратов, используемых для противовирусной терапии болезни, вызванной вирусом Эбола. Рассмотрены экспериментальные препараты, находящиеся в настоящее время в разных фазах клинических испытаний. Дано представление о вакцинах-кандидатах, разрабатываемых для профилактики болезни, вызванной вирусом Эбола.
Ключевые слова: вирус Эбола; болезнь, вызываемая вирусом Эбола; геморрагическая лихорадка Эбола; диагностика; лечение; профилактика.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (9): 5—11.
EBOLA HEMORRHAGIC FEVER: DIAGNOSTICS, ETIOTROPIC AND PATHOGENETIC THERAPY, PREVENTION
Zhdanov K.V.1, Zakharenko S.M.1, Kovalenko A.N.1, Semenov A.V.2, Fisun A.Ya.3
1S.M. Kirov Military Medical Academy, Russian Ministry of Defense, Sankt-Peterburg;
2Pasteur Research Institute of Epidemiology and Microbiology, Sankt-Peterburg;
3Central Military Medical Department, Russian Ministry of Defense, Moscow, Russia
Correspondence to: Aleksandr N. Kovalenko - MD, PhD, DSc; e-mail: ank561@mail.ru
The data on diagnostics, etiotropic and pathogenetic therapy, prevention of Ebola hemorrhagic fever are presented including
diagnostic algorithms for different clinical situations. Fundamentals ofpathogenetic therapy are described. Various groups of
medications used for antiviral therapy of conditions caused by Ebola virus are characterized. Experimental drugs at different stages of clinical studies are considered along with candidate vaccines being developed for the prevention of the disease.
Key words: Ebola virus; Ebola virus disease; Ebola hemorrhagic fever; diagnostics; therapy; prevention.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (9): 5—11. (in Russian)
Текущая эпидемия болезни, вызываемой вирусом Эбола (БВВЭ, синоним — геморрагическая лихорадка Эбола), начавшись в конце 2013 г., уже к середине 2014 г. получила статус эпидемии, а в сентябре 2014 г. была признана Всемирной организацией здравоохранения «чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение» [1]. По состоянию на 11 февраля 2015 г. сообщено в общей сложности о 22 894 подтвержденных и вероятных случаях БВВЭ, а также о 9177 летальных исходах [2]. По оценкам ВОЗ, сделанным в ноябре 2014 г., потребуется от 6 до 9 мес для ликвидации текущей эпидемии БВВЭ.
Интенсивное обсуждение в средствах массовой информации, а также в медицинской литературе экспериментальных лекарств и вакцин создало некоторые нереалистичные ожидания, особенно с учетом усиленного страха перед столь грозной болезнью. Необходимо отметить, что указанные медицинские препараты на-
ходятся в стадии изучения. Они не испытаны на людях и не одобрены соответствующими регулирующими органами, за исключением использования в целях так называемой сострадательной помощи.
Известные сведения о возбудителе (вирус Эбола — ЕВОУ), эпидемиологии, патогенезе и клинических проявлениях заболевания описаны в более ранней публикации [3] и в первом сообщении в журнале «Клиническая медицина» (№ 8, 2015 г.). В настоящем сообщении основное внимание уделено проблемам диагностики, терапии и профилактики БВВЭ.
Диагностика. Рутинные лабораторные исследования позволяют выявить раннюю лейкопению (часто менее 1000 кл/мл в 109/л) с лимфопенией и относительной нейтрофилией, сдвиг влево до атипичных лимфоцитов, тромбоцитопению (50 тыс. — 100 тыс. кл/мл в 109/л). Характерны высокие показатели сывороточных аминотрансфераз, гиперпротеинемия и протеинурия. Выявляется снижение уровня протромбина и повы-
шение показателя активированного частичного тром-бопластинового времени, также в крови появляются продукты деградации фибрина, что подтверждает развитие ДВС-синдрома. На поздней стадии БВВЭ присоединение вторичной бактериальной инфекции может сопровождаться увеличением количества лейкоцитов в периферической крови [4].
Специфическая лабораторная диагностика БВВЭ основана как на прямых (выявление РНК EBOV или антигенов EBOV), так и на косвенных [выявление антител к EBOV-иммуноглобулинов классов M и/или G] методах лабораторных исследований [5].
Клиническим материалом для лабораторной диагностики БВВЭ служат кровь (для выявления антител/ антигенов и РНК EBOV), слюна (выявление антигена/ РНК EBOV), кал, моча и слезная жидкость (выявление РНК EBOV). Венозная кровь забирается в пробирки с К2ЭДТА для исследования плазмы (предпочтительно) либо в пробирки с активатором свертывания для исследования сыворотки. (В этом случае не используют пробирки с гепарином!) Слюна используется при исследовании материала от погибших. После забора материал следует как можно скорее доставить в лабораторию с соблюдением всех мер предосторожности при работе с патогенными микроорганизмами I—II группы пато-генности. В случае невозможности доставки материала после взятия его следует хранить в холодильнике при 4°С При невозможности доставить материал в лабораторию в течение 24—48 ч его следует заморозить при -18^ и доставлять в лабораторию в замороженном виде, тщательно избегая размораживания. Для соблюдения мер биобезопасности запрещается аликвоти-ровать материал или отбирать плазму/сыворотку вне специализированной лаборатории. В зависимости от времени забора материала после дебюта заболевания применяются разные методы/комбинации методов лабораторных исследований (см. таблицу).
Следует подчеркнуть, что выделение вируса в культуре используется только для научных исследований либо в целях экспертизы и проводится в специализированных медицинских учреждениях.
Стандартом лабораторной диагностики БВВЭ является метод ПЦР — РНК EBOV, что и подтвердила настоящая эпидемия. Все пять лабораторий, работающих в очаге, включая и мобильную лабораторию Ро-спотребнадзора в г. Конакри (Гвинея), применяют этот метод. Согласно алгоритму лабораторной диагностики, предложенному Европейским и Американским центрами по контролю за заболеваниями, алгоритм лабораторной диагностики полностью основан на методе ПЦР [6] (см. схему).
Терапия. Лечение больных БВВЭ осуществляют в боксах инфекционного отделения (стационара) в условиях строгого противоэпидемического режима). Противоэпидемические мероприятия направлены на предотвращение контактно-бытового, гемоконтактного, фекально-орального (в том числе пищевого) и предполагаемого воздушно-капельного механизмов передачи.
Противовирусных препаратов с доказанной эффективностью в отношении EBOV все еще не существует. Надежды, связанные с успешным опытом применения рибавирина для лечения других вирусных геморрагических лихорадок (вызванных аренавирусами или бу-ниавирусами), не оправдались, так как этот препарат не действует на филовирусы как in vitro, так и в организме млекопитающих [7, 8].
Основой современной терапии БВВЭ являются патогенетические и симптоматические методы лечения, которые при условии своевременного применения улучшают прогноз заболевания.
Учитывая ограниченные возможности стран Африки, охваченных эпидемией БВВЭ, стратегия оказания медицинской помощи в этом регионе должна включать изоляцию больных, применение противомалярийных препаратов, антибиотиков широкого спектра действия и жаропонижающих средств одновременно с выполнением диагностических процедур в отношении БВВЭ. При необходимости должна проводиться внутривенная дезинтоксикационно-регидратационная терапия (преимущественно внутривенно) [9].
При наличии возможностей при обязательной изоляции больных следует проводить мероприятия ин-
Диагностические исследования при БВВЭ
Время исследования Метод исследования Материал
1—4-й день после появления симптомов БВВЭ ПЦР — РНК EBOV (метод выбора) ИФА — антиген EBOV ИХА — антиген EBOV (быстрый тест) Плазма крови, слюна
5—21-й день после появления симптомов БВВЭ ПЦР — РНК EBOV (метод выбора) ИФА — ^ или EBOV Плазма крови Сыворотка крови
После 21-го дня после появления симптомов БВВЭ и у реконвалесцентов ИФА — ^ или EBOV (метод выбора) ПЦР — РНКEBOV (контроль элиминации вируса) Сыворотка крови Плазма крови, контроль вирусовыделения можно проводить по анализу мочи
Материал от погибших ПЦР — РНК EBOV (метод выбора) ИФА — антиген EBOV Иммуногистохимическое исследование Кровь, слюна Образцы тканей
Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция; ИФА — иммуноферментный анализ.
Запросить повторный материал через 72 ч после появления симптомов или не ранее чем через 48 ч после контакта
Да
Отрицательно
Нет
Положительно
EBOV обнаружен
Отрицательно
Отрицательно
Запросить повторный материал
Алгоритм лабораторной диагностики БВВЭ.
тенсивной терапии. Эти мероприятия должны быть направлены на поддержание объема циркулирующей крови и кислотно-щелочного состояния (баланс электролитов). Также целью интенсивной терапии должны быть профилактика или купирование развившихся шока, отека головного мозга, острой почечной недостаточности, острой дыхательной недостаточности, ДВС-синдрома, вторичной бактериальной инфекции, других возможных осложнений и критических состояний.
Применяется трансфузия препаратов крови (эри-троцитной или тромбоцитной массы, свежезамороженной плазмы). Для предотвращения развития и лечения ДВС-синдрома используются гепарин и его аналоги.
Безопасное применение некоторых потенциальных препаратов требует условий и мероприятий интенсивной терапии, которые являются редкими для Западной Африки [9].
Исходя из исключительных обстоятельств текущей эпидемии БВВЭ, ВОЗ приняла решение об использовании экспериментальных лекарств и вакцин [10].
Доказательства эффективности подобных препаратов все еще сомнительны, и они базируются не на основе надежных научных данных клинических испытаний. Безопасность их также неизвестна. Это повышает вероятность неблагоприятных побочных эффектов при применении у людей, создает сложности в использовании и требует определенных условий.
В настоящее время предприняты серьезные усилия по ускорению производства этиотропных препаратов. Это особенно важно для потенциально эффективных противовирусных средств, запасы которых, имеющиеся к началу эпидемии, были незначительными. Перспективы в отношении быстрого увеличения поставок
имеющихся вакцин-кандидатов выглядят несколько лучше.
На сегодняшний день рассматривается несколько препаратов — кандидатов для терапии БВВЭ [11].
Плазма реконвалесцентов. Имеющиеся данные позволяют считать, что переливание крови, полученной от реконвалесцентов БВВЭ, может предотвратить развитие этой инфекции или оказать лечебное действие у заболевших людей, но результаты исследований трудно интерпретировать. Также неизвестно, будет ли достаточно антител в плазме конкретных реконвалесцентов для лечения или профилактики болезни у других людей. Это относительно безопасный метод при наличии подразделений, способных заготавливать и хранить препараты крови в соответствии с современными требованиями безопасности. Риски, такие как возможная передача с этими препаратами различных патогенов, являются общими для использования компонентов крови. Необходимо помнить о существовании теоретической угрозы в связи с возможным анти-телозависимым увеличением тяжести БВВЭ, связанной с возможным повышением вирусной нагрузки в клетках-мишенях [12, 13].
Переливание крови как метод терапии благосклонно воспринимается населением в пострадавших странах Западной Африки. Потенциальных доноров достаточно, но организация заготовки крови и распределение ее среди нуждающихся потребителей являются проблемой. Первые партии плазмы реконвалесцентов стали доступны в конце 2014 г., но анализ эффективности применения этой терапии пока не опубликован.
Гипериммунный глобулин. Препарат представляет собой очищенную и концентрированную плазму им-
мунизированных животных или ранее инфицированных людей с высоким титром нейтрализующих антител к EBOV. Эти антитела способны предотвратить развитие инфекции у нечеловекообразных приматов (НЧОП) при введении препарата не позднее 48 ч после контакта с возбудителем БВВЭ. Применение гипериммунных глобулинов обычно безопасно. В настоящее время накоплен большой опыт использования гипериммунных глобулинов против других инфекционных агентов (в том числе вирусов) в организме человека. До -стоинством этих препаратов является то, что методы очистки и инактивации исходной плазмы эффективно устраняют патогены, которые способны передаваться через кровь [11, 13].
В Российской Федерации создан подобный препарат, который, как сообщается, дает краткосрочный защитный эффект (на несколько дней) при заходе человека в очаг эпидемии БВВЭ или же гарантирует его от заболевания в случае оказания своевременной помощи сразу же по выходе из очага до появления клинических симптомов [14].
В настоящее время крупных партий гипериммунного глобулина против БВВЭ не имеется.
Экспериментальная терапия. Создание препаратов, эффективных в отношении EBOV, сталкивается с рядом трудностей. Одной из проблем является отсутствие клинических испытаний лекарственных средств из-за отсутствия возможности тестирования их как на больных людях, так и на животных моделях (высшие приматы). Тем не менее в условиях текущей эпидемии было принято решение о применении двух экспериментальных препаратов — ZMapp и TKM-Ebola.
ZMapp (Leaf Biopharmaceutical Inc., США) представляет собой биофармацевтический препарат, содержащий 3 группы гуманизированных моноклональных антител против EBOV. Исследования на НЧОП показали значительное увеличение выживаемости, когда ви-русемия и/или лихорадка развивалась в течение 5 дней после заражения [15, 16]. Первоначальные результаты применения в текущей эпидемии позволяют говорить о его эффективности. Вместе с тем он не прошел ни одного рандомизированного клинического исследования, в том числе с точки зрения безопасности. Очень ограниченное количество препарата (менее чем на 10 человек) было применено в реальных условиях у инфицированных EBOV людей на основании рекомендации ВОЗ. Неблагоприятные реакции не регистрировались [11]. Ожидалось, что расширение производства должно было привести к поставке нескольких сотен доз препарата к концу 2014 г.
Препарат TKM-Ebola (TKM-100802, Tekmira Pharmaceuticals Corp., Канада) состоит из малых интерферирующих РНК (миРНК), способных подавлять репликацию EBOV. Молекулы миРНК заключены в липидную оболочку, созданную с применением нанотехнологий. В эксперименте установлена эффективность у морских свинок и обезьян. У НЧОП выживаемость составила 83% при введении препарата через 48 ч после инфици-
рования и 67% при начале терапии через 72 ч после заражения. Небольшое количество инфицированных уже получили этот препарат. При исследовании на добровольцах были отмечены некоторые неблагоприятные реакции (головная боль, головокружение, чувство стеснения в груди, тахикардия). Но основным препятствием для применения TKM-Ebola является ограниченное количество самого препарата (на 15—20 человек). Ожидается, что в 2015 г. будет произведено количество препарата, достаточное для лечения 900 больных [11].
Препарат AVI 7537 (Sarepta Therapeutics Inc., США) представляет собой олигонуклеотид фосфородихлори-дита-диамидата. В исследованиях на НЧОП применение дозы от 14 до 40 мг/кг в течение 14 дней способствовало выживанию инфицированных обезьян в диапазоне от 60 до 80%. Хорошая переносимость у людей уже была установлена. Потенциальный объем производства активного фармацевтического ингредиента на 100 больных ожидается в 2015 г. [11].
Нуклеозидный аналог фавипиравир (Favipira-vir/T-705, Toyama Chemical/FujiFilm, Япония), разрешенный в Японии для лечения при гриппе, показал эффективность в отношении EBOV у инфицированных мышей. В то же время в исследовании на НЧОП выжил только один примат из шести. В изучавшихся дозах препарат достаточно хорошо переносился людьми, но для лечения больных БВВЭ доза должна быть в 2—5 раз выше, чем рекомендованная для лечения при гриппе, а курс лечения должен быть более длительным. Фавипи-равир не разрешен к применению у беременных из-за возможных врожденных дефектов. В настоящее время он находится на стадии изучения при лечении людей с БВВЭ. Также обсуждается возможность его применения с целью профилактики инфицирования [11, 17].
Препарат BCX4430 (Bio Cryst Pharmaceuticals Inc., США) при исследовании на зараженных EBOV грызунах продемонстрировал выживаемость от 83 до 100%. Сейчас проводится изучение его эффективности в экспериментах на НЧОП, однако у инфицированных людей или у добровольцев он не испытан.
Интерфероны. Известно несколько типов интер-феронов, доступных в различных коммерческих лекарственных формах, разрешенных для лечения ряда вирусных инфекций. Пилотные исследования с интерфероном ß показали увеличение продолжительности жизни у инфицированных НЧОП, но не увеличение выживания в этой группе в целом. В этой связи раннее введение интерферонов может повысить эффективность лечения и увеличить время выживания после инфицирования EBOV, что позволит ускорить выработку антител, способных эффективно действовать против вируса. В этой связи вопросы, связанные с выбором типа терапии, временем ее начала и режимом дозирования интер -феронов, находятся в стадии изучения [18, 19].
Правила выписки. Выписку реконвалесцентов осуществляют при полном клиническом выздоровлении (отсутствии жалоб, лихорадки, объективных признаков заболевания, осложнений), нормализации
общих клинических анализов крови и мочи, биохимических показателей острой фазы воспаления, свертывающей системы крови, отсутствии изменений на ЭКГ и при рентгенологическом исследовании, отрицательных результатах исследования крови на генетический материал EBOV методом ПЦР, но не ранее 21-го дня от начала заболевания.
Профилактика. Основой профилактических мер в эндемичном регионе является исключение контактов с возможными резервуарами инфекции (крыланы и другие животные — обитатели тропических лесов) и пребывания в пещерах.
В Российской Федерации при поступлении пациента с лихорадкой, мышечной и суставной болью, диареей, прибывшего из эндемичного района Западной Африки в течение предшествующего 21 дня или контактировавшего с лицами, посетившими этот регион, его следует рассматривать как пациента с возможной БВВЭ и проведением всего комплекса карантинно-об-сервационных мероприятий.
Вакцинация. В настоящее время вакцин против БВВЭ нет. Ряд вакцин-кандидатов проходят клинические испытания. Наиболее перспективными кандидатами считаются ДНК-вакцины или векторные вакцины на основе аденовирусов, вируса индийского везикулярного стоматита или частиц филовирусов [20].
Вакцины cAd3-ZEBOV(GlaxoSmithKline Plc) и rVSV-ZEBOV(NewLink Genetics и Merck Vaccines) показали приемлемый уровень безопасности и эффективности в экспериментах на животных и в первой фазе клинических испытаний. Вторая фаза клинических испытаний стартовала в Камеруне, Гане, Мали, Нигерии и Сенегале в начале 2015 г. Вакцины будут проверены на безопасность и способность индуцировать иммунный ответ на большом количестве испытуемых людей и в широких слоях населения, включая детей. Третья фаза клинических испытаний планируется в 2015 г. в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне [21].
Еще по одной вакцине создаются компаниями Johnson & Johnson и Novavax (США) [22]. В России разрабатываются три вакцины против БВВЭ [23].
Несмотря на значительные достижения за последние три десятилетия, все еще остается невыясненной роль факторов вирулентности и защитных механизмов организма хозяина, которые, по крайней мере в части случаев, наносят повреждение макроорганизму. Одной из причин практического отсутствия возможностей проведения полноценных исследований в этой области наряду с удаленностью эндемичных областей для этого заболевания являются, с одной стороны, чрезвычайная опасность возбудителя, представляющая реальную угрозу для исследователей как в полевых, так и в лабораторных условиях, а с другой — ограниченность доступных животных моделей (высшие приматы).
Дезинтеграция системы общественного здравоохранения в пострадавших странах уже оказывает глубокое воздействие на здоровье населения из-за эпидемии БВВЭ. Не вызывает сомнений, что функционирование
системы здравоохранения этого региона будет ухудшаться по мере расширения масштабов эпидемии, что в последующем неизбежно повлечет за собой увеличение материнской и детской смертности, числа летальных исходов от малярии, туберкулеза и ВИЧ-инфекции/СПИДа, острых кишечных и респираторных заболеваний и др.
Несмотря на огромные масштабы нынешней, 25-й, эпидемии, клинические проявления БВВЭ, продолжительность болезни, летальность и степень заразности аналогичны наблюдаемым при предыдущих эпидемиях. Поэтому было бы неправильно связывать особенно разрушительный характер этой эпидемии с биологическими свойствами вируса. Развивающиеся события являются результатом комбинации дисфункциональных систем общественного здравоохранения, безразличия международного сообщества, высокой мобильности местного населения, традиционных обычаев в густонаселенных регионах и отсутствия доверия к местной власти после многих лет вооруженных конфликтов. Мало того что по -требовалось около 3 мес для идентификации вируса Эбо-ла в качестве причины эпидемии (в отличие от недавней вспышки в Демократической Республике Конго, где для этого понадобились считанные дни), так еще прошло 5 мес от начала эпидемии и было зарегистрировано около 1000 летальных исходов, прежде чем чрезвычайная ситуация общественного здравоохранения была объявлена. Еще 2 мес прошло, прежде чем стали осуществляться меры гуманитарного реагирования на местах.
Предыдущий успех в борьбе с такими инфекционными угрозами, как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, 2007), эпидемии гриппа ШШ и ШШ, респираторный синдром ближневосточного корона-вируса (MEPC-CoV), не должен внушать чрезмерный оптимизм. Нынешняя эпидемия БВВЭ убедительно продемонстрировала, к чему ведет ослабление и/или утрата эффективного противоэпидемического контроля. Ожидается, что широкомасштабная глобальная помощь, осуществляемая в настоящее время, и планируемые мероприятия (в частности, разработка и применение безопасных и надежных вакцин наряду с новыми терапевтическими препаратами) окажутся эффективными в преодолении текущей эпидемии БВВЭ.
EBOV относится к наивысшей категории биологических опасностей для медицинского персонала. Продолжающиеся случаи профессионального заражения медицинских работников требуют как дальнейшего совершенствования организационно-профилактических мероприятий, так и обучения медицинского персонала.
Принципиально важным условием эффективного выполнения всего объема противоэпидемических мероприятий является не только постоянная готовность медицинского персонала к выявлению случаев заболевания БВВЭ, но и соответствующий уровень оснащения лечебных учреждений медицинским имуществом и техникой.
20 января 2015 г. состоялось Четвертое совещание Комитета по обзору Международных медико-санитар-
ных правил (ММСП, 2005) по чрезвычайной ситуации, созванное Генеральным директором, в соответствии с ММСП по вопросу о БВВЭ в Западной Африке [24]. На совещании рассмотрен вопрос о том, представляет ли собой это событие чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение, и, если да, то требуется ли в связи с этим продлить или пересмотреть трехмесячный срок действия временных рекомендаций, которые были впервые введены в действие 8 августа 2014 г. и продлены 22 сентября 2014 г. и 23 октября 2014 г. Отмечено, что число случаев БВВЭ сокращается во всех трех странах, затронутых эпидемией в наибольшей степени (Гвинея, Либерия, Сьерра-Леоне). Члены комитета выразили единодушие в том, что событие представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение, рассмотрели высказанные ранее временные рекомендации, и заявили, что все ранее сформулированные рекомендации должны оставаться в силе.
Комитет подтвердил, что в соответствии со Статьей 2 ММСП 2005 г. необходимо избегать создания излишних препятствий для международных поездок и торговли. Отмечено, что более 40 стран ввели дополнительные меры, такие как карантин при возвращении из поездки и отказ во въезде. Подобные меры создают препятствия в наборе и возвращении международных сотрудников, работающих в трех странах, пострадавших от эпидемии. Они также оказывают вредное влияние на местное население, усиливая стигматизацию и изоляцию, а также нарушают жизненный уклад и экономику.
В заключение следует отметить, что имеющиеся возможности в отношении рекомендованного использования экспериментальных препаратов и дальнейшее исследование указанных лекарственных средств не должны препятствовать осуществлению эффективного оказания медицинской помощи, строгому соблюдению стандартов санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, тщательному отслеживанию контактов и последующим изоляционным мерам, проведению эффективной санитарной пропаганды, направленной в том числе на изменение общественного поведения, что будет иметь решающее значение для ликвидации эпидемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ebola Response Roadmap. WHO/EVD/Roadmap/14.1. Geneva: World Health Organization, 28 August 2014. Available at: http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/131596/1/EbolaResponseRoadmap.pdf.
2. WHO: Ebola Response Roadmap Situation Report. Published online February 11, 2015. URL: http://apps.who.int/ebolaweb/ sitreps/20150211/20150211.pdf (дата обращения 16.02.2015).
3. Фисун А.Я., Жданов К.В., Захаренко С.М., Коваленко А.Н. Болезнь, вызванная вирусом Эбола: клинико-диагностические аспекты и организация лечебно-диагностических мероприятий. Военно-медицинский журнал. 2014; 335 (11): 4—11.
4. Feldmann H., Geisbert T.W. Ebola haemorrhagic fever. Lancet. 2011; 377 (9768): 849—62.
5. Geisbert T.W. Marburg and Ebola hemorrhagic fever (Filoviruses). In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8-th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015: 1995—9.
6. Algorithm for laboratory diagnosis of Ebola virus disease. http:// ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/algorithm-evd-diagnosis/Pages/default.aspx.
7. Huggins J.W. Prospects for treatment of viral haemorrhagic fevers with ribavirin, a broad-spectrum antiviral drug . Rev. Infect. Dis. 1989; 11 (Suppl 4): S750—61.
8. Ignatyev G., Steinkasserer A., Streltsova M., Atrasheuskaya A., Agafonov A., Lubitz W. Experimental study on the possibility of treatment of some haemorrhagic fevers . J. Biotechnol. 2000; 83: 67—76.
9. Жданов К.В., Щеголев А.В., Коваленко А.Н., Захаренко С.М., Климов А.Г. Терапия геморрагической лихорадки Эбола. Военно-медицинский журнал. 2015; 336 (3):
10. Ethical Considerations for Use of Unregistered Interventions for Ebola Virus Disease. Report of an Advisory Panel to WHO (WHO/ HIS/KER/GHE.14.1). Geneva: World Health Organization, 2014. Available at: http://who.int/csr/resources/publications/ebola/ethical-considerations/en.
11. Potential Ebola Therapies and Vaccines. WHO/EVD/HIS/EMP/14.1. Geneva: World Health Organization; 2014.
12. Борисевич И.В., Краснянский В.П., Михайлов В.В. и др. Разработка и изучение свойств иммуноглобулина против лихорадки Эбола. Вопросы вирусологии. 1995; 40 (6): 194—7.
13. Dye J.M., Herbert A.S., Kuehne A.I., Barth J.F., Muhammad M.A. Postexposure antibody prophylaxis protects nonhuman primates from filovirus disease. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2012; 109: 5034—9.
14. Михайлов В.В., Борисевич И.В., Тиманькова Г.Д., Краснянский В.П., Потрываева Н.В., Лебединская Е.В., Черникова Н.К. Препарат, содержащий иммуноглобулин против лихорадки Эбола, из сыворотки крови лошадей, жидкий (Иммуноглобулин Эбола). RU Патент 213038, 20.05.1999; http://www.vpk-news.ru/ print.asp?pr_sign=archive.2004.33.articles.rostrum_01.
15. Qiu X., Audet J., Wong G. et al. Successful treatment of Ebola virus—infected cynomolgus macaques with monoclonal antibodies. Sci. Transl. Med. 2013; 4 (138): 138ra81.
16. Pettitt J., Zeitlin L., Kim do H. et al. Therapeutic intervention of Ebola virus infection in rhesus macaques with the MB-003 monoclonal antibody cocktail . Sci. Transl. Med. 2013; 5 (199): 199ra113.
17. Mohammadi D. First trials for Ebola treatment announced. Lancet. 2014; 384 (9957): 1833.
18. Smith L.M., Hensley L.E., Geisbert T.W. et al. Interferon-ß therapy prolongs survival in rhesus macaque models of Ebola and Marburg. J. Infect. Dis. 2013; 208: 310—8. Available at: http://jid.oxford-journals.org/content/208/2/310.long
19. Qiu X., Wong G., Fernando L., Ennis J., Turner J.D., Alimonti J.B. et al. Monoclonal antibodies combined with adenovirus-vectored interferon significantly extend the treatment window in Ebola virus-infected guinea pigs . J. Virol. 2013; 87 (13): 7754—7. Available at: http://jvi.asm.org/content/87/13/7754.long.
20. O'Brien L.M., Stokes M.G., Lonsdale S.G. et al. Vaccination with recombinant adenoviruses expressing Ebola virus glycoprotein elicits protection in the interferon alpha/beta receptor knock-out mouse . Virology. 2014: 324—33; 452—3.
21. Report of the Joint Review Meeting Facilitated by the World Health Organization for the GSK ChAd3 Ebola Vaccine Clinical Trials Application / WHO, 15—16 December 2014. Available at: http:// www.who.int/medicines/ebola-treatment/meetings/gsk-vaccine-trials . pdf?ua=1.
22. http://www.who.int/medicines/ebola-treatment/ebola_r_d_effort/en.
23. http://www.newsru.com/russia/11oct2014/ebola.html.
24. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2015/ebola-4th-ihr-meeting/ru.
REFERENCES
1. Ebola Response Roadmap. WHO/EVD/Roadmap/14.1. Geneva: World Health Organization, 28 August 2014. Available at: http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/131596/1/EbolaResponseRoadmap.pdf.
2. WHO: Ebola Response Roadmap Situation Report. Published online February 11, 2015. URL: http://apps.who.int/ebolaweb/si-treps/20150211/20150211.pdf (дата обращения 16.02.2015).
3. Fisun A.Ya., Zhdanov K.V., Zakharenko S.M., Kovalenko A.N. The disease caused by Ebola virus: clinical and diagnostic aspects and organization of therapeutic and diagnostic measures. Voenno-medit-sinskiy zhurnal. 2014; 335 (11): 4—11. (in Russian)
4. Feldmann H., Geisbert T.W. Ebola haemorrhagic fever. Lancet. 2011; 377 (9768): 849—62.
5. Geisbert T.W. Marburg and Ebola hemorrhagic fever (Filoviruses). In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015: 1995—9.
6. Algorithm for laboratory diagnosis of Ebola virus disease. http:// ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/algorithm-evd-diagnosis/Pages/default.aspx.
7. Huggins JW. Prospects for treatment of viral haemorrhagic fevers with ribavirin, a broad-spectrum antiviral drug . Rev. Infect. Dis. 1989; 11 (Suppl. 4): S750—61.
8. Ignatyev G., Steinkasserer A., Streltsova M., Atrasheuskaya A., Aga-fonov A., Lubitz W. Experimental study on the possibility of treatment of some haemorrhagic fevers . J. Biotechnol. 2000; 83: 67—76.
9. Zhdanov K.V., Shchegolev A.V., Kovalenko A.N., Zakharen-ko S.M., Klimov A.G. Terapy of Ebola haemorrhagic fever. Voenno-meditsinskiy zhurnal. 2015; 336 (3): (in Russian)
10. Ethical Considerations for Use of Unregistered Interventions for Ebola Virus Disease. Report of an Advisory Panel to WHO (WHO/ HIS/KER/GHE.14.1). Geneva: World Health Organization, 2014. Available at: http://who.int/csr/resources/publications/ebola/ethical-considerations/en/.
11. Potential Ebola Therapies and Vaccines. WHO/EVD/HIS/EMP/14.1. Geneva: World Health Organization; 2014.
12. Borisevich I.V., Krasnyanskiy V.P., Mikhaylov V.V. et al. Development and investigation of properties of immunoglobulin against Ebola . Voprosy virusologii. 1995; 40 (6): 194—7. (in Russian)
13. Dye J.M., Herbert A.S., Kuehne A.I., Barth J.F., Muhammad M.A. Postexposure antibody prophylaxis protects nonhuman primates from filovirus disease. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2012; 109: 5034—9.
14. Mikhaylov V.V., Borisevich I.V., Timan'kova G.D., Krasnyans-kiy V.P., Potryvaeva N.V., Lebedinskaya E.V., Chernikova N.K. Preparation containing immunoglobulin against lihoradka, from the serum of horses, liquid (Immunoglobulinemia). RU Patent 213038; http://www.vpk-news.ru/print.asp?pr_sign=archive.2004.33.articles. rostrum_01. (in Russian)
15. Qiu X., Audet J., Wong G. et al. Successful treatment of Ebola virus-infected cynomolgus macaques with monoclonal antibodies . Sci. Transl. Med. 2013; 4 (138): 138ra81.
16. Pettitt J., Zeitlin L., Kim do H. et al. Therapeutic intervention of Ebola virus infection in rhesus macaques with the MB-003 monoclonal antibody cocktail . Sci. Transl. Med. 2013; 5 (199): 199ra113.
17. Mohammadi D. First trials for Ebola treatment announced. Lancet. 2014; 384 (9957): 1833.
18. Smith L.M., Hensley L.E., Geisbert T.W. et al. Interferon-ß therapy prolongs survival in rhesus macaque models of Ebola and Marburg. J. Infect. Dis. 2013; 208: 310—8. Available at: http://jid.oxfordjourn-als.org/content/208/2/310.long
19. Qiu X., Wong G., Fernando L., Ennis J., Turner J.D., Alimonti J.B. et al. Monoclonal antibodies combined with adenovirus-vectored interferon significantly extend the treatment window in Ebola virus-infected guinea pigs . J. Virol. 2013; 87 (13): 7754—7. Available at: http://jvi.asm.org/content/87/13/7754.long.
20. O'Brien L.M., Stokes M.G., Lonsdale S.G. et al. Vaccination with recombinant adenoviruses expressing Ebola virus glycoprotein elicits protection in the interferon alpha/beta receptor knock-out mouse. Virology. 2014: 324—33; 452—3.
21. Report of the Joint Review Meeting Facilitated by the World Health Organization for the GSK ChAd3 Ebola Vaccine Clinical Trials Application / WHO, 15—16 December 2014. Available at: http://www.who. int/medicines/ebola-treatment/meetings/gsk-vaccine-trials.pdf?ua=1.
22. http://www.who.int/medicines/ebola-treatment/ebola_r_d_effort/en.
23. http://www.newsru.com/russia/11oct2014/ebola.html. (in Russian)
24. http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2015/ebola-4th-ihr-meeting/ru. (in Russian)
Поступила (received) 25.02.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.361-006.04-08
БИЛИАРНАЯ ДЕКОМПРЕССИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ
Жариков Ю.О., Шевченко Т.В., Чжао А.В.
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России, 117997, г. Москва
Для корреспонденции: Жариков Юрий Олегович — аспирант отд. абдоминальной хирургии, отд-ния хирургии печени и поджелудочной железы; e-mail: deadmaster_89@mail.ru
В настоящее время лечение опухолей проксимальных печеночных протоков (опухоли Клатскина) остается трудной задачей для клиницистов в связи с тем, что больные поступают в стационар на поздних стадиях болезни. Синдром механической желтухи является наиболее частым проявлением заболевания. С целью предоперационной подготовки при потенциально резектабельных опухолях и в качестве паллиативного лечения при некурабельном опухолевом процессе предложены различные методики декомпрессии билиарного тракта для разрешения явлений механической желтухи, однако анализ данных литературы показал, что вопрос о выборе метода остается открытым и в наши дни.
К л юче вые слова: опухоль Клатскина; дренирование билиарной системы; предоперационная подготовка; паллиативное лечение.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (9): 11—15.
BILIARY DECOMPRESSION ASSOCIATED WITH TUMOURS OF PROXIMAL BILE DUCTS Zharikov Yu.O., Shevchenko T.V., ChzhaoA.V.
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Moscow, Russia
Correspondence to: Yuriy O. Zharikov — MD; e-mail: deadmaster_89@mail.ru
The treatment of tumours of proximal hepatic ducts (Klatskin tumours) remains a serious challenge because most patients are referred to the clinic at later stages of the disease. Its most common symptom is obstructive jaundice syndrome. Various methods of bile tract decompression have been proposed to resolve manifestations of this syndrome in the course ofpreoperative preparation for surgery ofpotentially resectable tumours and palliative treatment of incurable neoplasms. However, analysis of the literature shows that the choice of an adequate method for the purpose remains a matter of debate.
Key words: Klatskin tumour; biliary drainage; preoperative preparation; palliative treatment.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (9): 11—15. (in Russian)
Опухоль Клатскина остается одним из наиболее гического лечения злокачественных новообразований трудных в плане диагностики и радикального хирур- [1—3]. По данным литературы, в 50—90% всех случаев
