CC BY
63
иг* рваааа
ПЕДИАТРИЯ
ГЕМОЛИТИКО-УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У РЕБЕНКА С ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКОЙ
С. Г. Пискунова, Ф. Г. Шаршов, Л. Ф. Долотова, Е. В. Орлова
Аннотация. В статье представлен клинический случай Ключевые слова: гемолитико-уремический синдром, ГУС, развития гемолитико-уремического синдрома у ребенка почечная тромботическая микроангиопатия, острое почечное с единственной почкой, закончившийся летальным исходом. повреждение.
HEMOLYTIC-UREMIC SYNDROME OF A CHILD WITH ONE KIDNEY
S. G. Piskunova, F. G. Sharshov, L. F. Dolotova, E. V. Orlova
. . .. . .. . .. . ¿I, * , ■, Keywords: hemolytic uremic syndrome, HUS, renal thrombotic
Annotation. In this article we present development of child s
hemolytic-uremic syndrome that ended with a fatal outcome. microangiopathy, acute kidney injury.
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые был описан в 1955 году C. Gasser с соавторами [1]. Данный синдром развивался на фоне инфекционной диареи (E. coli, Sh. dysenteriae, S. pneumoniae) и характеризовался наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражением почек. Наблюдался преимущественно у детей до 4-летнего возраста [2]. По данным литературы, частота возникновения ГУС составляет приблизительно 2-3 случая на 10000 детей [3, 4].
Однако в настоящее время диагноз ГУС не является редкостью, и, как показывает практика, данной патологии подвержены дети различных возрастов. За последние 3 года (период с 2019 по 2021 гг.) в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУ РО «ОДКБ» было зарегистрировано более 20 случаев диагностики ГУС, причем 12 детей поступили за период с мая по август 2021 года. Возраст пациентов составил от 1 года до 15 лет. Все дети в начале заболевания имели схожую клиническую картину, однако в последующем течение заболевания носило волнообразный характер, периоды мнимого благополучия сменялись резким ухудшением состояния, и в некоторых случаях болезнь заканчивалась летальным исходом.
В настоящей статье речь пойдет о клиническом случае развития ге-
молитико-уремического синдрома у ребенка в возрасте 1 года 7 месяцев, у которого была единственная нормально функционирующая почка. Описываемый в статье клинический случай будет интересен врачам-реаниматологам, врачам-педиатрам, нефрологам, студентам, клиническим ординаторам и педагогам медицинских вузов.
ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА
Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является одной из ведущих причин развития острой почечной недостаточности у детей. Он характеризуется классической триадой признаков: Кумбс-негативной гемолитической анемией с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоцитов), тромбоцитопенией и острой почечной недостаточностью. Указанные признаки являются составляющими тромботической микроангиопатии (ТМА) — распространенной окклюзии сосудов мелкого калибра тромбами, возникшими вследствие повреждения эндотелия. В результате поражения эндотели-альных клеток происходит механическое повреждение эритроцитов, активация агрегации тромбоцитов с образованием тромбов в микроцир-куляторном русле, особенно в почках [4, 5].
На сегодняшний день выделяют следующие виды ГУС:
• типичный, ассоциированный с диареей, вызванной STEC-инфекцией;
• ассоциированный с пневмококковой инфекцией штаммами, продуцирующими нейраминидазу;
• атипичный, связанный с дисфункцией каскада комплемента. Помимо этого выделяют варианты
ГУС/ТМА, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией, нарушениями обмена кобаламина, системной красной волчанкой, с беременностью (HELLP-синдром), с применением ингибиторов кальцинейрина (циклоспорин, такролимус), со злокачественными новообразованиями.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ГУС, являясь одной из наиболее известных причин развития острой почечной недостаточности у детей, чаще всего приводит к терминальной хронической почечной недостаточности в различные сроки от начала заболевания. Несмотря на то, что наиболее распространена STEC-ассоциированная форма ГУС с типичным диарейным синдромом, требуется тщательное подтверждение инфекционной этиологии для того, чтобы своевременно исключить атипичный ГУС и ГУС, связанный с пневмококковой инфекцией [3, 5].
Типичный ГУС: STEC-инфекция обнаруживается приблизительно в 85% случаев Д+ГУС с помощью посева стула или ректального мазка
в питательную среду MacConkey с сорбитолом. Наиболее часто встречающимся серотипом является 0157:H7 (реже O111, 0103, 0121 и др.). Другими вариантами диагностики STEC-инфекции являются выявление гена шигатоксина в стуле методом ПЦР или, реже, определение IgM-антител к липополисахариду наиболее часто встречающихся се-рогрупп микроорганизма в сыворотке крови [4, 6].
Резервуаром инфекции является кишечник и фекалии крупного рогатого скота. Возможными переносчиками могут быть также овцы, козы, лошади, олени, кошки, собаки, птицы и мухи. Человек заражается при употреблении полусырой рубленой говядины, непастеризованного некипяченого молока, сыра, немытых фруктов, овощей, соков из них, зараженной воды из колодца и водоемов и при неисправности водопровода. Прямой контакт детей с животными или их испражнениями и передача от человека к человеку являются другими важными источниками заражения.
Атипичный ГУС (аГУС) чаще всего имеет в основе генные мутации, приводящие к дисфункции каскада комплемента с неконтролируемой активацией альтернативного пути. Мутации в гене CFH встречаются у 20-25% пациентов, в гене MCP — приблизительно у 15% и в гене CFI — приблизительно у 10%. Мутации фактора В (CFB) встречаются крайне редко (1%), в то время как мутации C3 фракции комплемента встречаются у 10% пациентов. Редкими являются мутации гена тромбо-модулина (THBD). Приблизительно 10% детей имеют сочетанные мутации. В дополнение, 10% детей имеют приобретенный функциональный дефицит CFH в связи с наличием анти-CFH антител. Только 30% аГУС сегодня не находит должного объяснения с позиций молекулярной генетики [7].
По данным различных исследований, распространенность аГУС колеблется от 1 до 7 случаев на 1 млн населения [5, 8].
Диагностика ГУС основывается на тщательном изучении жалоб, анамнеза заболевания, подтверждении факта STEC-инфекции и определении основных признаков тромботиче-ской микроангиопатии, показателей
азотемии, электролитов и основных витальных параметров [9].
Лабораторная диагностика включает в себя:
• общий анализ крови (анемия, тром-боцитопения, обнаружение шизо-цитов в мазке);
• биохимический анализ крови (кре-атинин, мочевина, лактатдегидро-геназа (ЛДГ), билирубин, трансами-назы, электролиты);
• реакция Кумбса (прямая);
• С3 и С4 компоненты комплемента для исключения аГУС.
Кроме того, рекомендуется проведение рентгенографии, ультразвукового исследования, электрокардиографии — по показаниям, а также электроэнцефалографии при поражении ЦНС [9].
Дифференциальная диагностика ГУС проводится со следующими заболеваниями: тромботической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитической анемией, с быстро-прогрессирующим нефритом при системной красной волчанке, с острым тубуло-интерстициальным нефритом, а также с системной красной волчанкой, ВИЧ-инфекцией, инфекцией вирусом H1N1, предшествующей злокачественной гипертонией, HELLP-синдромом у рожениц, приемом лекарств (циклоспорина А), метилмалоновой ацидурией как возможными причинами тромботиче-ской микроангиопатии. Особое внимание следует уделить исключению тромботической тромбоцитопениче-ской пурпуры.
ОСЛОЖНЕНИЯ
ГУС в результате инфекции Shigella dysenteriae, тип 1, является основной причиной развития сепсиса и септического шока. Кроме того, у детей встречаются следующие осложнения: синдром диссемини-рованного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), тяжелый геморрагический колит, токсический мегаколон, инвагинация, перфорация толстой кишки или выраженный некроз, вторичный стеноз толстой кишки, некротизирующий панкреатит, транзиторный или перманентный инсулинозависимый сахарный диабет, сердечная недостаточность в результате гиперволемии и гипер-тензии, ишемия миокарда с сердечной недостаточностью, аритмия, миокардит, тампонада сердца, инсульт.
Смертность колеблется в пределах 20-40%. У 40% развивается хроническая почечная недостаточность, которая в течение нескольких лет достигает терминальной стадии [7].
ЛЕЧЕНИЕ
При наличии анурии (олигоурии) проводятся сеансы заместительной почечной терапии, в том числе пери-тонеальный диализ и/или непрерывная вено-венозная гемодиафильтра-ция.
Консервативное лечение при типичном ГУС включает в себя:
а) расчет жидкости с ее ограничением при гипергидратации и, наоборот, с компенсацией потерь со стулом, рвотой и сохраненном диурезе, так как дегидратация может усугубить ишемическое повреждение почек и других органов [3, 4];
б) питание так же, как и воду, и электролиты рекомендуется обеспечивать перорально, при необходимости — через желудочный зонд;
в) эритроцитарную массу рекомендовано вводить при уровне гемоглобина ниже 70 г/л [5].
Консервативное лечение аГУС: рекомендовано назначение мембранного плазмафереза с объемом замещения 50-60 мл на кг массы тела как предпочтительный метод. Альтернативный вариант — инфузии свежезамороженной плазмы в объеме 10-20 мл/кг. Долгое время свежезамороженная плазма оставалась первой линией терапии, так как она является источником нормальных CFH, CFI, С3 и CFB, а также большого количества других функциональных белков. С помощью плазмообме-на удаляются мутантные CFH, CFI, С3, CFB и анти-CFH антитела. Предварительное удаление плазмы при ЗПП предотвращает гиперволемию и риск развития сердечной недостаточности [8, 10, 11, 12]. В настоящее время при лечении аГУС интенсивно применяют такой иммуносупрессив-ный препарат, как экулизумаб (соли-рис, элизария) [13, 14, 15].
Хирургическое лечение: при типичном ГУС рекомендуется трансплантация почки у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью в исходе ГУС [5]. Следует отметить, что риск развития возвратного Д+ГУС после трансплантации почки отсутствует.
При аГУС трансплантация почки также рекомендована как вид
ПЕДИАТРИЯ
Ш1НЫИ1
жч
заместительном почечной терапии у пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью в исходе аГУС [14] и может составлять 50% случаев у больных с атипичным вариантом. Риск возврата аГУС сразу после трансплантации чрезвычайно высок у пациентов с мутациями CFH (около 80%), CFI и С3 (более 50%). Большинство больных при возврате аГУС теряют почки менее чем через 1 год. Другой причиной потери почки у детей является тромбоз.
ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ
При типичном ГУС в среднем в течение 4 месяцев катамнестического наблюдения приблизительно 10% детей достигают стадии терминальной хронической почечной недостаточности. У 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации до 70-80 мл/мин/1,73 м , гипертензия или про-теинурия. Смертность составляет 1-5% и наступает, в основном, в результате поражения ЦНС.
При атипичном ГУС прогноз в целом неблагоприятный. Приблизительно у 50% пациентов развивается терминальная хроническая почечная недостаточность, чаще в течение 1 года от начала манифестации. Экс-траренальные проявления, поражение ЦНС (судороги, кома, ишемиче-ские очаги на МРТ) отмечаются не менее чем у 20% пациентов. Смертность в острой стадии составляет 5-10%. Рецидивы аГУС отмечаются при всех вариантах, чаще у пациентов с мутацией MCP. Наиболее благоприятный прогноз отмечается при наличии MCP-мутации, наиболее неблагоприятный — при CFH и соче-танных мутациях [12, 14].
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В ГБУ РО «ОДКБ» поступил ребенок N. в возрасте 1 год 7 месяцев, транспортирован реанимационной транспортной бригадой из ОРИТ Карачаево-Черкесской Республики с диагнозом при направлении: «гемо-литико-уремический синдром».
Анамнез жизни: ребенок, мужского пола, родился от матери 28 лет,
без соматической патологии, от 3-й беременности (1-я беременность — срочные роды, ребенок жив, страдает пиелонефритом, 2-я беременность — срочные роды, ребенок жив, страдает пузырно-мочеточниковым рефлюксом, 3-я беременность — настоящая), протекавшей, со слов матери, без особенностей, от 3-х срочных родов через естественные родовые пути, в сроке гестации 39-40 недель, массой тела 3500 г, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов.
На первом году жизни ребенок рос и развивался соответственно возрасту.
Дополнительно из анамнеза: имеет место наследственная предрасположенность по заболеванию почек (у матери отца — хронический пиелонефрит).
Из анамнеза заболевания: со
слов матери, ухудшение в состоянии ребенка отмечалось после проведенной по месту жительства одномоментной вакцинации несколькими вакцинами: «Пентаксим», «Корь», «гепатит В». К концу дня у ребенка появились тошнота, рвота, жидкий стул, отмечался подъем температуры до фебрильных цифр, снизилось количество мочеиспусканий, вплоть до анурии, в связи с чем ребенок поступил в ОРИТ по месту жительства.
В ОРИТ Карачаево-Черкесской Республики было проведено обследование, в результате которого выявлены:
1. острая почечная недостаточность, олигоанурия, гиперазотемия до 23 ммоль/л, гиперкреатининемия до 319 мкмоль/л;
2. дыхательная недостаточность 1-2 ст. за счет пневмонии (лейкоцитоз до 13,28х109/л, СОЭ = 20 мм/ч, крепитация при аускультации);
3. острая печеночная недостаточность (гепатоспленомегалия, высокие аминотрансферазы: АлТ=176,6, АсТ=203,2, ЛДГ=5427).
На основании клиники и полученных результатов параклинического обследования выставлен предварительный диагноз: «гемолитико-уре-мический синдром».
В связи с тяжестью состояния ребенка и невозможностью проведе-
ния сеансов заместительной почечной терапии в условиях стационара Карачаево-Черкесской Республики ребенок, по договоренности с администрацией ГБУ РО «ОДКБ», транспортирован в реанимационное отделение ОДКБ г. Ростова-на-Дону. В ОРИТ ОДКБ мальчик поступил 28 апреля в в тяжелом состоянии.
Тяжесть состояния была обусловлена:
1. явлениями острого почечного повреждения в стадии анурии;
2. дыхательной недостаточностью 2 степени с последующим ухудшением до 3 степени (тахипноэ до 38-40/мин., умеренное участие вспомогательной мускулатуры, кис-лородо-зависимость), что в сочетании с данными газового состава крови (рН — 7,28, рСО2=63 мм рт.ст., рО2=34 мм рт.ст., ВЕ= -10,6 ммоль/л, лактат — 3,2 ммоль/л) потребовало перевода на ИВЛ;
3. грубыми нарушениями водно-электролитного обмена (натрий — 127 ммоль/л, калий — 5,1 ммоль/л, кальций — 0,95 ммоль/л) и кислотно-основного состояния (деком-пенсированный метаболический ацидоз: рН=7,28, ВЕ= -10,6 ммоль/л, дефицит НСОз=15 ммоль/л), а также выраженного интоксикационного синдрома.
В ОРИТ ОДКБ с целью уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики проведено дополнительное обследование ребенка, включающее:
1) ОАК при поступлении (табл. 1);
2) биохимия при поступлении: мочевина крови — 24 ммоль/л, креати-нин — 331 мкмоль/л, общий белок — 56 г/л, альбумин — 34 г/л;
3) ректальный мазок на патогенные энтеробактерии от 27 апреля: №1 — выявлен рост Ps. aeruginosa, №2 — результат отрицательный, №3 — результат отрицательный;
4) содержимое кишечника на наличие острых кишечных инфекций — результат отрицательный;
5) кровь на шизоциты — результат отрицательный;
6) ретикулоциты — 8 промилле — норма;
Таблица 1
Тр, 109/л
Нв, г/л
П
С
Лф
Мон
Эоз
7) проба Кумбса — отрицательная;
8) СЗ-комплемент — 0,68 (норма 0,9-1,8), С4-комплемент — 0,16 (норма 0,1-0,4);
9) тромбоциты — норма, Нв — норма;
10) кровь на а/т к кардиолипи-ну, волчаночный антикоагулянт, а/т к бета-2 гликопротеину — отрицательный результат;
11) кровь на ВИЧ, гепатиты В и С, Trepon. pallidum — отрицательно;
12) бак. посевы при поступлении: смыв из бронхов, моча на стерильность — грибы рода Candida albicans, Candida glabrata, нос — Staph. epidermidis, зев — Staph. aureus, Candida albicans, Candida glabrata, Klebsiella pneumoniae — при поступлении;
13) ПЦР мочи при поступлении — грибы рода Candida;
14) ПЦР крови на ВУИ — отрицательно;
15) ПЦР соскоба слизистой зева — отрицательно;
16) кровь на ADAMTS-13 — 80%;
17) УЗИ внутренних органов, заключение: диффузные изменения паренхимы печени,селезенки. Увеличение размеров правой доли печени. Уменьшение размеров правой почки, отсутствие признаков кровотока в правой почке. Викарная гипертрофия левой почки. Диффузные изменения паренхимы почек;
18) УЗИ артериальной системы почек: УЗИ-признаки гипоплазии правой почки, отсутствие признаков кровотока в правой почке. Викарная гипертрофия левой почки. Диффузные изменения паренхимы обеих почек. Наличие добавочного сосуда левой почки. Снижение линейной скорости кровотока и обеднение в корковом слое;
19) СКТ ОБП при поступлении: гипоплазия правой почки (16,6х36,2), викарная гипертрофия левой почки (35х76), гепатомегалия;
20) СКТ ОГК при поступлении: двухсторонние воспалительные изменения в легких.
Учитывая возраст ребенка, тяжесть состояния, полученные данные дополнительного исследования, принято решение о заочной консультации ребенка доцентом, врачом-нефрологом Детской городской клинической больницы Святого Владимира (г. Москва), где на основании анамнестических данных и клиники выставлен диагноз: «бактериально-микотическая
инфекция неуточненная (гепатит, двухсторонняя пневмония, нефрит, кардит), осложнение: острое почечное повреждение в стадии анурии».
Даны рекомендации:
1. установка перитонеального катетера и проведение сеансов пери-тонеального диализа;
2. лечение артериальной гипер-тензии комбинацией 3-х препаратов: эгилок, коринфар, амлодипин;
3. назначение эноксапарина.
На фоне проводимой комплексной разнонаправленной терапии с момента поступления в ОРИТ и до 06 мая в состоянии мальчика наблюдалась некоторая положительная динамика: уменьшились явления SIRS, отмечался регресс дыхательной недостаточности, что позволило отключить ребенка от аппарата ИВЛ.
Однако, несмотря на строгое соблюдение клинического протокола по ведению детей с гемолитико-уремическим синдромом, а также точное выполнение рекомендаций, предложенных коллегами больницы Святого Владимира (г. Москва), какой-либо существенной динамики со стороны улучшения почечной функции не было.
У ребенка появилась стойкая тенденция к артериальной гипертензии, сохранялись анурия, гиперазотемия, гиперкреатининемия, несмотря на ежедневно проводимые сеансы заместительной почечной терапии, что наглядно представлено в таблице 2.
Более того, установленный 6 мая перитонеальный катетер пришлось в последующем (20 мая) удалить в связи с развитием диализного перитонита.
В связи с артериальной гипертен-зией ребенку неоднократно проводилось ЭКГ-исследование (заключение: признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, нарушение реполяризации в миокарде желудочков) и ЭхоКГ (заключение: наличие свободной жидкости в полости перикарда. Регургитация на МК 1 ст. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Увеличение сократительной способности миокарда ЛЖ).
Учитывая тот факт, что на протяжении 10 дней врачам-реаниматологам не удалось улучшить почечную функцию единственной левой почки, принято решение о проведении консилиума с доктором медицинских наук, профессором ГБУ ВПО РостГМУ (г. Ростов-на-Дону), где на основании представленных данных, включая
УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, СКТ ОБП, выставлен следующий диагноз: «Основной клинический диагноз: Вторичная тромботическая микроангиопатия. Поствакцинальный быстропрогрессирующий нефрит. Осложнение: острое почечное повреждение в стадии анурии».
В плане ведения пациента, учитывая возраст, данные СКТ ОБП, рекомендовано проведение биопсии викарной гипертрофированной левой почки.
В плановом порядке 21 мая проведена биопсия левой почки. Исследован биоптат 29 (!) клубочков.
Заключение: картина тотального некроза клеточных элементов клубочков и частичного — в тубуло-ин-терстиции, тромбоза клубочковых капилляров, фибриноидного некроза капиллярного русла. Подобные изменения могут наблюдаться при сепсисе, септическом шоке.
После получения результата гистологического исследования врачи ОРИТ понимали, что шансы улучшить почечную функцию и вывести ребенка из состояния анурии минимальны, в связи с чем принято решение о проведении телемедицинской консультации с ведущими федеральными центрами Москвы.
Одновременно выписки из истории болезни данного пациента были размещены на следующих сайтах:
1. ФГБУ «НМИЦ ТИО им. академика В. И. Шумакова» МЗ РФ;
2. ФГБОУ ВО «РДКБ им. Н. И. Пиро-гова» МЗ РФ;
3. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» МЗ РФ.
Последнее обстоятельство было продиктовано преследованием од-ной-единственной цели: нам хотелось понять, возможно ли проведение операции по трансплантации единственной почки у данного ребенка, так как консервативное ведение пациента и проведение заместительной почечной терапии успеха не имели. Кроме того, нам нужно было определиться с дальнейшей тактикой ведения мальчика.
Тем временем состояние ребенка продолжало оставаться тяжелым. Ведущим синдромом, определяющим тяжесть состояния, по-прежнему было острое почечное повреждение в стадии анурии. Кроме того, сохранялась неврологическая симптоматика в виде оглушения 2 степени (по ШКГ дети до 4-х лет); прогрессировала
-- иннийпппм
ПЕДИАТРИЯ
Таблица 2
Динамика изменений основных показателей, отражающих состояние почечной функции (острое
почечное повреждение) и маркеров SIRS
Дата V мочи, мл/сут. Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л ЛДГ U/l ПКТ, нг/мл СРБ, мг/л Белок в моче, г/л Тр, 109/л
27.04 Анурия 24,7 331,0 5427 170,41 37,8 243
28.04 Анурия 32,9 363,0 2633 125,25
29.04 Анурия 24,0 307,0 79,34 18,0 173
30.04 Анурия 20,5 298,0 1549 >2 169
06.05 Анурия 21,3 205,0 1522 0,5 29 2,2 442
07.05 Анурия 27,7 357,0
08.05 Анурия 28,0 392,0 389
09.05 Анурия 19,9 315,0
10.05 Анурия 23,3 328,0 1345 0,5 15,8
11.05 Анурия 19,8 308,0
12.05 Анурия 22,5 294,0 460
13.05 Анурия 13,0 195,0 336
14.05 Анурия 17,0 237,0 1159 0,5 12,9 3,5 408
15.05 Анурия 13,9 190,0
16.05 Анурия 13,6 170,0
17.05 Анурия 17,0 238,0 >2 267
18.05 Анурия 16,9 243,0 61,89
19.05 Анурия 18,3 259,0 275
20.05 Анурия 17,2 249,0 280
21.05 Анурия 20,3 276 >2 280
ССН до 2Б ст. за счет стойкой артериальной гипертензии; появилась энтеральная дисфункция (ребенок плохо кушал, появилась рвота); водно-электролитные и метаболические нарушения, требующие постоянной коррекции.
7 июня, в связи с анурией длительностью 41 день, невозможностью проводить сеансы перитонеального диализа в связи с развитием диализного перитонита, ребенку была выполнена установка перманентного катетера в левую яремную вену с целью проведения заместительной почечной терапии в виде непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации.
10 июня — 44-е сутки анурии. Состояние мальчика ухудшилось как со стороны церебральной недостаточности — в виде угнетения уровня сознания до сопора и развития судорожного синдрома, так и со стороны ССН — в виде стойкой, плохо поддающейся коррекции артериальной ги-пертензии (ребенок получал базовую гипотензивную терапию: амлодипин,
коринфар, эгилок в максимально допустимых дозах). Уровень АД составлял от 150/86 (АД среднее — 111) до 168/98 (АД среднее — 117) мм рт.ст.
В связи с резким ухудшением состояния пациента за счет декомпенсации церебральной недостаточности и с развитием судорожного синдрома, усугубления дыхательной недостаточности смешанного генеза (пневмония и церебральная недостаточность), по жизненным показаниям ребенок интубирован и подключен к аппарату ИВЛ.
На консультацию приглашен врач-невролог (заключение: органическое поражение ЦНС, смешанная атрофи-ческая гидроцефалия, судорожный синдром с генерализованными тони-ко-клоническими приступами у ребенка с бактериально-микотической инфекцией), подключены противосу-дорожные препараты: паглюферал-1 и тиопентал натрия 1% с целью седа-ции и адаптации к аппарату ИВЛ.
В экстренном порядке в динамике проведено:
1. СКТ ГМ (признаки паренхиматозных кровоизлияний в теменных долях головного мозга);
2. УЗИ сердца (заключение: свободная жидкость в полости перикарда. Дилатация левых камер сердца. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение сократительной способности миокарда ЛЖ по гиперкинетическому типу);
3. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (заключение: наличие свободной жидкости в забрюшинном пространстве, плевральной полости слева. Диффузные изменения ткани поджелудочной железы, паренхимы печени, селезенки. Увеличение размеров печени, изгиб желчного пузыря. Гипоплазия правой почки. Увеличение размеров левой почки. Диффузные изменения паренхимы обеих почек. Уплотнение почечного синуса левой почки).
По результатам проведенного СКТ ГМ ребенок консультирован врачом-нейрохирургом (заключение:
иаиыи
№АЧ
ПЕДИАТРИЯ
оперативное лечение не показано, рекомендовано продолжить терапию основного заболевания), врачом-гематологом (заключение: ДВС-синдром, 2 фаза, рекомендовано проведение антигеморрагической терапии), врачом-окулистом (заключение: ангиопатия сетчатки обоих глаз), врачом-кардиологом.
11 июня проведен первый телеконсилиум с участием специалистов ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» (г. Москва). Даны рекомендации по дальнейшему ведению пациента, а именно — по режимам проведения сеансов заместительной почечной терапии.
12 июня, 46-е сутки анурии. Уровень мочевины сыворотки крови — 23,8 ммоль/л, креатинин — 248 мкмоль/л. Гемодинамика по гипердинамическому типу. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось:
1. Наросла церебральная недостаточность до комы 1 ст., судорожный синдром, не купирующийся постоянно проводимой микроструйной инфу-зией тиопентала натрия, а также базовой противосудорожной терапией (паглюферал-1).
2. Прогрессировала ССН. Уровень АД у ребенка в возрасте 1 года 7 месяцев поднимался до 182/83 мм рт.ст., АД среднее — 127 мм рт.ст., при этом проводилась базовая терапия: амлодипин, коринфар, эгилок, микроструйно вводился р-р MgSО4 25% и периодически вводился дро-перидол 0,25%. Значимого эффекта от проводимой антигипертензивной терапии не было, или имел место краткосрочный эффект.
3. Появились маркеры SIRS (СРБ — 185 мг/л, ПКТ — более 10 нг/мл, гиперлейкоцитоз — до 20,2х109/л с нейтрофильным сдвигом влево).
Учитывая вышесказанное, проводится внеплановое СКТ ГМ, выявившее: КТ-признаки лейкоэнцефало-патии с явлениями атрофического процесса; лакунарной кисты в ба-зальных ядрах (скорлупа) справа; паренхиматозных кровоизлияний в теменных долях, лейкоареоза, вну-тримозгового кровоизлияния левой гемисферы головного мозга с «масс-эффектом».
Ребенок повторно консультирован врачом-нейрохирургом (заключение: оперативное лечение не показано в связи с высоким риском неблагоприятного исхода как во время
оперативного вмешательства, так и в ближайшем послеоперационном периоде), а также врачом-гематологом (заключение: продолжить гемо-статическую терапию) и врачом-кардиологом (заключение: вторичная тромботическая микроангиопатия; вторичная артериальная гипертен-зия; продолжить проводимую гипотензивную терапию).
В связи с тяжестью состояния ребенка в телефонном режиме состоялась консультация с федеральным центром (г. Москва), рекомендовано продолжить проводимую терапию и заместительную почечную терапию.
Что касается специалистов центра трансплантологии ФГБУ «НМИЦ ТИО им. академика В. И. Шумакова», то для проведения такой операции, как пересадка почки, необходимо было соблюсти ряд условий, основными из которых были следующие: ребенок должен быть массой тела не менее 15 кг (мальчик на момент поступления в ОРИТ весил 12,5 кг), и у пациента не должно быть никаких признаков инфекции (воспаления), так как перед процедурой трансплантации и после нее проводится этап мощной иммуносупрессивной терапии.
14 июня, 48-е сутки анурии: состояние ребенка очень тяжелое за счет сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). По шкале pSOFA — 13-14 баллов.
СПОН:
1. церебральная недостаточность вследствие увеличения паренхиматозных кровоизлияний в теменных долях, лейкоареоза, а также массивного ВЖК левой гемисферы головного мозга;
2. дыхательная недостаточность
3 ст. сочетанного генеза;
3. ССН 2Б за счет выраженной артериальной гипертензии, рефрактерной к проводимой гипотензивной терапии;
4. острое почечное повреждение
4 ст., в стадии анурии;
5. печеночная недостаточность с выраженной гепатоспленоме-галией (общий билирубин — 27,7 мкмоль/л, прямой билирубин — 12,6 мкмоль/л);
6. энтеральная дисфункция в виде пареза кишечника 2 ст.;
7. ДВС-синдром.
Учитывая тяжесть состояния ребенка, длительность анурии, данные СКТ головного мозга, прово-
дится очередной консилиум на базе реанимационного отделения ОДКБ. После консилиума состоялась подробная разъяснительная беседа с родителями ребенка. Родителям в доступной форме доведено до сведения, чем обусловлена тяжесть состояния ребенка, предстоящие методы лечения и обследования.
Родители предупреждены о возможном крайне неблагоприятном исходе заболевания.
18 июня, 52-е сутки анурии: мочевина крови — 20,5 ммоль/л, креатинин — 184 мкмоль/л. У ребенка сохраняется артериальная гипертония, рефрактерная к проводимой гипотензивной терапии. Состоялся очередной телеконсилиум с участием специалистов «НМИЦ здоровья детей» (г. Москва), в ходе которого транспортировка больного признана нецелесообразной, рекомендовано продолжить заместительную почечную терапию в прежнем режиме.
20 июня, 54-е сутки анурии: в связи с тяжестью состояния ребенок очно консультирован профессором, врачом-педиатром «НМИЦ здоровья детей» (г. Москва). Показано продолжить проводимую терапию.
25 июня, 59-е сутки анурии: состояние ребенка крайне тяжелое, нестабильное, обусловленное СПОН. Превалирует артериальная гипертензия (уровень АД до 200/100 мм рт.ст.); по жизненным показаниям, с учетом этических норм, после полученного информированного добровольного согласия родителей ребенка, начато введение клофе-лина 0,01%. Кроме того, наросли явления динамической кишечной непроходимости. Однако от проведения оперативного вмешательства родители отказались. Проведенное в динамике СКТ ГМ выявило увеличение площади поражения паренхиматозных кровоизлияний в теменных долях, лейкоареоза, ВЖК левой гемисферы головного мозга.
26 июня, 60-е сутки анурии: состояние больного критическое. СПОН: 1) дыхательная недостаточность 3 ст. с жесткими параметрами ИВЛ и FiО2 — 100%; 2) нарастание кардиоваскулярной дисфункции в виде падения АД, к терапии подключены вазопрессоры (адреналин, норадреналин); 3) церебральная недостаточность — кома 2-3 ст.; 4) острое почечное повреждение,
ПЕДИАТРИЯ
Ш1НЫИ1
жч
анурия; 5) печеночная недостаточность; 6) ДВС-синдром; 7) динамическая кишечная непроходимость.
В таблице 3 представлена динамика основных показателей, отражающих состояние почечной функции и маркеров SIRS за время пребывания в ОРИТ.
На фоне прогрессирования СПОН произошла остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут успеха
не имели. Констатирована биологическая смерть.
Окончательный клинический диагноз:
Основной:
1) Острая генерализованная ви-русно-бактериально-микотическая инфекция, обусловленная S. aureus, K. pneumoniae, C. glabrata, C. albicans, Pseudomonas aeruginosae: двухсторонняя пневмония, кардит, гепатит, нефрит. 2) Дисэмбриогенез почек.
Врожденная гипоплазия правой почки.
Состояние после ИВЛ. Состояние после катетеризации правой яремной вены, левой бедренной вены. Состояние после установки перманентного катетера. Состояние после установки диализного перитонеального катетера. Состояние после проведения операций непрерывной вено-венозной гемодиафильтрации.
Осложнения: острое почечное повреждение 4 ст., анурия. Дыхательная
Таблица 3
Динамика изменений основных показателей, отражающих состояние почечной функции (острое
почечное повреждение) и маркеров SIRS
Дата V мочи, мл/сут. Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л ЛДП U/l ПКТ, нг/мл СРБ, мг/л Тр, 109/л
22.05 Анурия 17,9 272
23.05 Анурия 22,4 332 1357 >2 15,53 378
24.05 Анурия 17,3 259
25.05 Анурия 24,4 309
26.05 Анурия 25 268
27.05 Анурия 32 322 1223 5,88 386
28.05 Анурия 29,6 304 429
29.05 Анурия 34,9 346 460
30.05 Анурия 30,7 270 1334 0
31.05 Анурия 28,9 286 424
03.06 Анурия 25,6 277 166
04.06 Анурия 28,2 275
06.06 Анурия 21,8 303
07.06 Анурия 19,4 247 1230 8,25 104
08.06 Анурия 22,5 285 115
09.06 Анурия 19,9 229 125
10.06 Анурия 23,8 248 100
11.06 Анурия 21,8 265 1200 >10 124,09 92
12.06 Анурия 24,8 286 184,75 50
13.06 Анурия 24,9 253 130,86 96,7
14.06 Анурия 21,3 165 92,63 93
15.06 Анурия 21,7 240 1078 >2 76,79 124
16.06 Анурия 20,5 207 73,26 118
18.06 Анурия 20,5 184 69,14 127
19.06 Анурия 19,8 162 >2 59,21 115
20.06 Анурия 19,7 185 108
21.06 Анурия 19,6 133 51,32 105
23.06 Анурия 21,2 183 37,96 84
25.06 Анурия 22,7 179 51,21 72
26.06 Анурия 29 254 А 116
недостаточность 3 ст. ССН 3 ст. Вторичная артериальная гипертензия. ДВС-синдром. Церебральная недостаточность вследствие паренхиматозных кровоизлияний в теменных долях, массивного ВЖК левой геми-сферы головного мозга. Состояние после перенесенного диализного перитонита. Динамическая кишечная непроходимость. Отек головного мозга. Отек легких.
Фон: Органическое поражение ЦНС, смешанная атрофическая гидроцефалия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Данный клинический случай является редким. Возникновение ге-молитико-уремического синдрома у ребенка с единственной нормально функционирующей почкой явилось крайне неблагоприятным предиктором исхода заболевания.
Врачи-реаниматологи боролись за жизнь этого пациента всеми возможными способами. Однако длительность анурии, а также полученный результат гистологического исследования биоптата левой почки свидетельствовали, что шансы спасти
ребенка минимальны и, скорее всего, мальчику понадобится операция по пересадке органа. Именно по этой причине за 60 койко-дней пребывания ребенка в стационаре (ОРИТ ГБУ РО «ОДКБ») было проведено:
— 8 консилиумов;
— 5 телемедицинских консультаций с ведущими федеральными центрами (ФГБУ «НМИЦ ТИО им. академика В. И. Шумакова», ФГБОУ ВО «РДКБ им. Н. И. Пирогова» МЗ РФ и три телеконсультации с «НМИЦ здоровья детей»);
— 2 очные консультации с профессором-нефрологом (г. Ростов-на-Дону) и профессором-педиатром (г. Москва).
Врачи-реаниматологи пытались найти выход из сложившейся ситуации, однако из-за быстрого прогрес-сирования заболевания и возникновения тяжелых осложнений (ОНМК по геморрагическому типу, сепсис) повлиять на течение заболевания или приостановить процесс не представлялось возможным. Естественно, о трансплантации почки речь уже не шла.
Пациенту было сделано все возможное. Однако исход заболевания
был предопределен как тяжестью состояния пациента при поступлении, так и быстро развивающимися, не совместимыми с жизнью тяжелыми осложнениями.
Авторы статьи убеждены, что демонстрация этого клинического случая заставит задуматься, в первую очередь, врачей-педиатров поликлинического звена и пересмотреть свое отношение к проведению диспансеризации детей младшего дошкольного возраста, к более тщательному сбору анамнеза, а также к персонализированному подходу к проведению плановой вакцинации.
Кроме того, хочется акцентировать внимание детских кардиологов, врачей-нефрологов, педиатров на такой проблеме, как лечение артериальной гипертензии у детей. Столкнувшись на практике с этим клиническим случаем, врачи-реаниматологи убедились, что многие препараты, используемые для лечения артериальной гипертензии у взрослых, запрещены к использованию у детей, и для спасения жизни ребенка им пришлось назначать их «off lаbеl».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gasser C. et al. Hemolytic uremic syndrome: bilateral necrosis of the renal cortex in acute acquired hemolytic anemia // Schweizerische medizinische Wochenschrift. 1955. Т. 85. №38-39. С. 905.
2. Справочник педиатра / Под ред. М. Я. Студеникина. М.: Издатель пресс, Полиформ-3, 1997. 400 с.: ил.
3. Луара Ш. Гемолитико-уремический синдром / Детская нефрология. Практическое руководство / Под ред. Э. Лойманна, А. Н. Цыги-на, А. А. Саркисяна. М.: Литтерра, 2010. 400 с.
4. Scheiring J., Andreoli S. P., Zimmerhackl L. B. Treatment and outcome of Shiga-toxin-associated hemolytic uremic syndrome (HUS) // Pediatr. Nephrol. 2008. V. 23. P. 1749-1760.
5. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с гемолитико-уремическим синдромом / А. Н. Цыгин, Т. В. Батурина, Т. В. Маргиева, П. В. Ананьин, А. М. Мазо, А. А. Пушков, К. В. Савостьянов // Педиатрическая фармакология. 2015. Т. 12. №4. https://doi.org/10.15690/pf.v12i4.1427.
6. Taylor M. Enterohaemorrhagic Escherichia coli and Shigella dysenteriae type 1-induced hemolytic uremic syndrome // Pediatr. Nephrol. 2008. V. 23. P. 1425-1431.
7. Noris M., Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic syndrome // N. Engl. J. Med. 2009. V. 361. P. 1676-1687.
8. Zhang K. et al. Atypical hemolytic uremic syndrome: a brief review // Hematology reports. 2017. Т. 9. №2.
9. Salvadori M., Bertoni E. Update on hemolytic uremic syndrome: diagnostic and therapeutic recommendations // World journal of nephrology. 2013. Т. 2. №3. С. 56.
10. Davin J. C., Strain L., Goodship T. H. Plasma therapy in atypical hemolytic uremic syndrome: lessons from a family with a factor H mutation // Pediatr. Nephrol. 2008. V. 23. P. 1517-1521.
11. Anti-Factor H autoantibodies associated with atypical hemolytic uremic syndrome / M. A. Dragon-Durey, C. Loirat, S. Cloarec, M. A. Macher, J. Blouin, H. Nivet, L. Weiss, W. H. Fridman, V. Fremeaux-Bacchi // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. V. 16. P. 555-563.
12. Fakhouri F., Fremeaux-Bacchi V., Loirat C. Atypical hemolytic uremic syndrome: From the rediscovery of complement to targeted therapy // Eur. J. Intern. Med. 2013. V. 24. P. 492-495.
13. Резолюция экспертного совета по оптимизации подходов к терапии атипичного гемолитико-уремического синдрома по итогам заседания 18 апреля 2014 года, г. Москва / Нефрология и диализ. 2014. №16 (2). С. 304-306 (АТХ:Д04АЛ25).
14. Prophylactic eculizumab prior to kidney transplantation for atypical hemolytic uremic syndrome / M. Weitz, O. Amon, D. Bassler, A. Koenigsrainer, S. Nadalin // Pediatr. Nephrol. 2011. V. 26. P. 1325-1329.
15. Use of eculizumab for atypical hemolytic uremic syndrome and C3 glomerulopathies (for the French Study Group for aHUS/C3G) / J. Zuber, F. Fakhouri, L. T. Roumenina, C. Loirat, V. Fremeaux-Bacchi // Nat. Rev. Nephrol. 2012. V. 8. P. 643-657.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Областная детская клиническая больница» (ОДКБ), г. Ростов-на-Дону. ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» МЗ РФ (РостГМУ), г. Ростов-на-Дону.
Пискунова Светлана Геннадьевна — кандидат медицинских наук, главный врач ОДКБ, ассистент кафедры детских болезней №1 РостГМУ.
Шаршов Федор Геннадьевич — доктор медицинских наук, Заслуженный врач Российской Федерации, директор центра детской реанимации и интенсивной терапии ОДКБ, ассистент кафедры детских болезней №1 РостГМУ.
Долотова Любовь Федоровна — кандидат медицинских наук, врач — анестезиолог-реаниматолог ОДКБ;e-mail: Dolotova.lub@yandex.ru. Орлова Елена Владимировна — врач-невролог, заместитель главного врача по медицинской части и лекарственному обеспечению ОДКБ.
