CC BY
27
УДК616.12-005-053.35-089.5-78
Н.Б. Карахалис*, А.К. Шадрин, Е.В. Павленко, В.Г. Распономарев, В.Ю. Шибаев, В.И. Садыков
ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия
Вопросы гемодинамического управления у пациентов периода новорожденности, подвергаемых кардиохи-рургической коррекции в условиях искусственного кровообращения, остаются актуальными до сегодняшнего дня. Использование Уропедила для а-адренергической блокады, выбор анестезиологического протокола во время искусственного кровообращения позволили эффективно управлять циркуляторным и кислородным статусом пациентов, добиться снижения инотропной поддержки в послеоперационном периоде, сократить время респираторной поддержки и время пребывания в отделении реанимации.
Ключевые слова: а-адренергическая блокада; искусственное кровообращение; доставка кислорода; потребление кислорода; кардиохирургическая коррекция.
N.B. KARAKHALIS, A.K. SHADRIN, E.V.PAVLENKO, V.G.RASPONOMAREV, V.U.SHIBAEV, V.I.SADYKOV
HEMODYNAMIC MANAGEMENT DURING CARDIOPULMONARY BYPASS IN NEW-
BORNS
State Public Health Budget Institution «Scientific Research Institute - S.V.Ochapovsky Regional Clinic Hospital №1», Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia
The issues of hemodynamic management in newborns undergone the cardiopulmonary bypass surgery are still actual at present. The application of Urapidil for a-adrenergic blockade and choice of anesthetic protocol during the cardiopulmonary bypass permit to perform efficient control of circulatory and oxygen status, achieve the decreasing inotropic support in postoperative period, reduce respiratory support time and length of stay in ICU.
Keywords: а-adrenergic blockade, cardiopulmonary bypass, oxygen delivery, oxygen consumption, cardiac surgical repair.
Совершенствование техники и обеспечения кар-диохирургических вмешательств у пациентов первого года жизни и периода новорожденности позволяет реализовывать современные эффективные подходы хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца. Анализу патофизиологических особенностей пациентов неонатального возраста посвящены многие исследования [1-3]. Пациенты с критической гипоксемией и дуктус-зависимой циркуляцией характеризуются особым гемодинамиче-ским профилем в силу незрелости вазорегуляторных механизмов, повышенного выброса катехоламинов надпочечниками в ответ на искусственное кровообращение (ИК) и выраженным коллатеральным кровотоком, что проявляется высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) [4-6]. Реализуемые ранее стратегии «сухого» операционного поля предполагали использование центральной гипотермии и снижение объемной скорости перфузии. Кроме этого, высокие дозы наркотических
Контактная информация:
* Н.Б. Карахалис - к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 9 ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. C.B. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; 350085, Краснодар, ул. 1 Мая, 167. E-mail: [email protected]; тел.: +7(988)244-40-55.
анальгетиков неминуемо влекли за собой ухудшение периферической тканевой перфузии, что приводило к лактат-ацидозу и явлениям капиллярной протечки в ближайшем послеоперационном периоде [7, 8]. Также отмечались явления нарушения системы гемостаза с соответствующим увеличением объемов заместительной терапии. Изложенные факторы приводили к повышенной потребности в инотропной поддержке, продленной респираторной терапии и увеличению времени пребывания в реанимации. В связи с этим необходимо отметить, что гемоди-намическое управление во время искусственного кровообращения, деликатный выбор анестезиологического протокола чрезвычайно важны для минимизации стресса в ответ на хирургическую агрессию и ИК [6].
Патофизиологически детерминированное применение артериолодилататоров с успехом используется многие годы. Однако наличие ряда побочных нежелательных эффектов ограничивает их клиническую эффективность. Так, например, к таким неблагоприятным эффектам относится повышение интракрани-ального давления на фоне инфузии Нитропруссида №, а также значимый отрицательный инотропный эффект блокаторов кальциевых каналов. Стратегия использования а-блокаторов получила свое признание и продолжение [9, 10]. Наряду с использованием
Характеристика групп
а-блокатора Феноксибензамина получены данные о высокой эффективности антагониста а1-адренорецепторов Ура-педила (Эбрантил®) [9]. Клиническая эффективность препарата обусловлена комбинированным воздействием на периферические а1-рецепторы. Кроме того, его действие опосредованно симпатической ганглионарной блокадой на фоне стимуляции центральных серото-ниновых 5НТ1А-рецепторов. Важным является тот факт, что применение Фе-ноксибензамина может быть ограничено в ряде клинических ситуаций, особенно при обструктивных пороках, таких как гипоплазия дуги аорты, коарктационный синдром, выраженная субаортальная обструкция, подвергаемые коррекции в периоде новорожденности.
Цель нашего исследования: оптимизировать циркуляторный и кислородный статус у пациентов периода новорожденности, подвергаемых кардио-хирургическим вмешательствам, путем использования антагониста а1-адренорецепторов Урапидила в комбинации с ингаляционными анестетиками, доставляемыми в составе газовой смеси во время искусственного кровообращения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 45 новорожденных в возрасте от 1 до 27 сут (средний возраст 5,3±5,24 сут), которые находились на лечении в АРО № 9 ГБУЗ «НИИ-ККБ № 1 им. проф. Очаповского С.В.». Всем пациентам проводилась кардиохирургическая коррекция в условиях искусственного кровообращения в период с июля 2012 по август 2014 г. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от используемой комбинации антагониста а1-адренорецепторов и ингаляционных анестетиков для достижения вазодила-тации:
V 1-я группа (контрольная) - 15 пациентов, которые получали Севофлюран® в минимальной альвеолярной концентрации (МАС) 1,9-2,3;
V 2-я группа (исследуемая) - 15 пациентов, которым использовали Эбрантил+Севофлюран® с обеспечением МАС в течение перфузионного периода 1,5-2,1;
V 3-я группа (исследуемая) - 15 пациентов Эбран-тил®+Изофлюран® с обеспечением МАС в течение перфузионного периода 0,9-1,2. Характеристика групп представлена в табл. 1, где
дано сравнение по возрасту, антропометрическим данным, времени ИК и ишемии миокарда, а также температурного режима перфузии.
Из таблицы видно, что изучаемые группы являются однородными. Площадь тела у новорожденных составляла в среднем 0,23±0,01 м2 без достоверной разницы между пациентами трех групп. Индукция
Таблица 1
Показатели 1-я группа, и=15 2-я группа, и=15 3-я группа, и=15 Р
Возраст, сут 7,2±7,33 3,0±1,25 5,5±4,81 р1—2>0,1; р1-3>0,1; р2-3>0,1
Площадь поверхности тела, м2 0,237±0,015 0,236±0,013 0,233±0,024 р1-2=0 р1-3=0 р2-3=0
Время ИК, мин 142,5±11,15 121,4±7,75 109,8±3,15 р1-2>0,1; р1-3<0,01; р2-3>0,1
Время ишемии, мин 78,5±7,37 55,9±2,52 42,9±3,18 р1-2<0,01; р1-3<0,001; р2-3<0,01
t, °С 32,23±1,27 32,69±1,82 33,01±1,86 р1-2>0,1; р1-3>0,1; р2-3>0,1
в анестезию во всех группах выполнялась посредством Севофлюрана® 1,7-2,1 МАС с миоплегией Рокуронием бромидом 0,5-0,7 мг/кг. Искусственное кровообращение осуществлялось аппаратом Terumo Advanced Perfusion Systeml® с расчетной объемной скоростью 200 мл/кг/мин. Для поддержания аналге-зии во время ИК проводилась постоянная инфузия фентанила. Модифицированная ультрафильтрация (МУФ), несомненно, является безусловным компонентом протокола интраоперационного ведения пациентов неонатального возраста. Она была реализована в 100% случаев. У всех пациентов для защиты миокарда использовалась холодовая кристаллоидная кардиоплегия Кустодиолом® из расчета 40 мл/кг. Во 2-й и 3-й группах использовался Эбрантил® в виде болюсного введения на начало ИК, в дозе 2 мг/кг, с целью поддержания перфузионного давления не более 35 мм рт.ст.
Нами оценивались индекс ОПСС во время ИК, уровень доставки (DO2I) и потребления О2 (VO2I), индекс тканевой оксигенации (IO), коэффициент экстракции О2 (O2ER), р50, венозная сатурация и напряжение кислорода венозной крови (pvO2), показатели биохимического профиля (уровни лактата и глюкозы крови), а также необходимость и длительность инотропной поддержки в постперфузионном и послеоперационном периоде, степень капиллярной протечки, время механической респираторной поддержки и длительность пребывания в палате интенсивной терапии. Лабораторные показатели определялись на аппаратах ABL90№x RADIOMETER®, Дания, Hemochron Junior®.
Данные представлены в виде M±SD, различия считались достоверными при _р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Данные проведенных нами исследований и измерений были подвергнуты сравнительному анализу (табл. 2). Из представленных данных видно, что в исследуемых группах и группе сравнения уровни ге-
Таблица 2
Показатели адекватности тканевой перфузии, M±SD
Показатель Группы P
ед. измерения 1-я группа, n=15 2-я группа, n=15 3-я группа, n=15
Индекс ОПСС SVRI, dynxsxcm-5xm-2 713,1 ± 177,77 713,3 ± 250,02 604,2 ± 136,05 **
SatO2, % 87,2 ± 4,45 87,7 ± 5,92 84,3 ± 5,42
pvO2, mmHg 33,1 ± 3,43 42,6 ± 7,35 38,1 ± 4,53 *
Индекс доставки кислодода DO2I, ml*min-1xm-2 419,3 ± 57,47 418,8 ± 41,52 421,6 ± 48,31
Индекс потребления кислорода VO2I, ml*min-1xm-2 46,61 ± 24,62 53,3 ± 31,36 71,3 ± 19,21 **
Коэффициент экстракции кислорода O2ER, % 11,3 ± 5,83 12,6 ± 7,12 17,0 ± 4,78 ***
Индекс тканевой оксигенации IO, l*min-1xm-2 3,7 ± 2,45 3,5 ± 2,46 4,9 ± 1,96 ***
p50, mmHg 24,3 ± 2,37 22,3 ± 2,37 25,3 ± 3,06 *
Hb, g/l 98,6 ± 13,75 98,6 ± 10,42 99,5 ± 12,79
Примечания: *-p<0,05 1-2; ** -p<0,05 1-3; *** -p<0,05 2-3.
моглобина (НЬ), сатурации венозной крови ^а1^02) и индекса доставки кислорода ф02Г) достоверно сопоставимы; доставка кислорода как производное производительности (СО) и содержания кислорода в артериальной крови (СаО2) в условиях ИК является величиной стандартной, и потому выбор стратегии поддержания циркуляторного гомеостаза во многом определяется балансом между потреблением (УО21) и доставкой кислорода ф02Г) [6].
В этой связи особо показательным явился тот факт, что циркуляторный и кислородный статус пациентов 3-й группы (Эбрантил®+Изофлюран®) характеризовался более низким индексом периферического сосудистого сопротивления ^УМ) и высокими индексами потребления кислорода (УО21), экстракции кислорода (02ЕЯ) и тканевой оксигена-ции (10) (рис. 1).
В 1-й группе доза наркотического анальгетика составила 10 мкг/кг/ч, во 2-й и 3-й группах - от 1 до 3 мкг/кг/ч. Ингаляционные анестетики подавались
в дыхательный контур оксигенатора в составе газовой смеси. Температура тела во время ИК в первой группе была 32,2±1,27 °С, во второй группе - 32,6± 1,82 °С, в третьей группе - 33,1±1,86 °С. Температурный режим умеренной гипотермии, реализованный в контрольной группе, был оправдан необходимостью некоторого снижения объемной скорости перфузии. Время ишемии миокарда составило в 1-й группе 78,5±7,37 мин, во 2-й группе 55,9±2,52 мин и в 3-й группе - 42,9±3,18 мин. Сокращение времени пережатия аорты, вероятно, может быть связано с созданием наиболее комфортных условий для работы хирургической бригады при реализации управляемой вазодилатации в группах с использованием антагониста а1-адренорецепторов.
Кроме того, необходимо отметить, что уровень лактата в 3-й группе составил 4,2±2,3 против 6,15 и 5,72±2,15 ммоль/л в 1-й и 2-й группах соответственно, что позволяет судить о степени тканевой перфузии.
Диаграмма, представленная на рис. 2, демонстри-
£
eR w
сТ
21 17 13 9 4
0
Группа 1
Группа 2
Группа 3
30
23
15
IO, 1 х min-1 х m-2 p50, mmHg
O2ER, %;
Рис. 1. Коэффициент экстракции кислорода (O2ER), индекс тканевой оксигенации (IO) и р50 в группах.
8
0
О Q
422 421
420 419
418 417
80
60
40
20
х ■
с
£
VO2I, ml х min-1 х m-2 DO I, ml х min-1 х m-2
Группа 1
Группа 2
Группа 3
Рис. 2. Соотношение между доставкой (DO2I) и потреблением кислорода (VO2I).
0
рует соотношение доставки и потребления кислорода и циркуляторный статус, значение которых в группе с использованием Эбрантила® и Изофлюрана®, по нашему мнению, является наиболее благоприятным в силу снижения постнагрузки для скомпрометированного системного желудочка в ближайшем пост-перфузионном периоде.
Уровень и частота использования инотропной поддержки, а также частота отсроченного диастаза грудины были заметно ниже среди пациентов исследуемых групп.
Обращает на себя внимание тот факт, что время ишемии миокарда в исследуемых группах достоверно ниже в сравнении с контролем (р<0,01), что может быть связано с созданием лучших условий для оперирующего хирурга. Продолжительность искусственного кровообращения имеет подобную тенденцию.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты убедительно доказывают, что использование комбинации Эбран-тил®+Изофлюран® для достижения оптимального циркуляторного и кислородного статуса у новорожденных, подвергаемых кардиохирургической коррекции в условиях искусственного кровообращения, позволяет более эффективно управлять сосудистым тонусом во время перфузии, поддерживая целевое перфузионное давление, избегая при этом высоких доз наркотических анальгетиков, что в совокупности улучшает тканевую перфузию. Необходимо заметить, что в большинстве случаев нам удалось отказаться от проведения низкопоточной гипотер-мической перфузии, сократить время искусственного кровообращения и время ишемии миокарда, снизить уровень и частоту использования инотроп-ной поддержки в постперфузионном периоде, время проведения респираторной поддержки. Кроме того, частота возникновения синдрома капиллярной про-
течки и степень его проявления были значительно ниже в исследуемых группах. Все вышеперечисленное позволило снизить время пребывания в палате интенсивной терапии с 10,3±1,54 до 6,2±1,12 сут и в стационаре в целом (р<0,05).
Соблюдение режима дозирования Урапедила позволит избежать избыточной остаточной вазоплегии в постперфузионном периоде.
ВЫВОДЫ:
Назначение антагониста а1-адренорецепторов Урапедила в комбинации с ингаляционными анестетиками, доставляемыми в составе газовой смеси во время искусственного кровообращения, оптимизирует циркуляторный и кислородный статус у пациентов периода новорожденности, подвергаемых кар-диохирургическим вмешательствам.
Применение Урапедила для управляемой вазо-плегии позволило снизить потребность и продолжительность инородной терапии в постперфузионном периоде, сократить время пребывания в палате интенсивной терапии и в стационаре в целом.
Использование комбинации антагониста а1-адренорецепторов Урапедила и ингаляционного анестетика Изофлюрана® во время перфузии у новорожденных с синими пороками может быть рекомендовано к применению в других кардиохирурги-ческих клиниках.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В. Мониторинг газообмена и оксигенации у детей в критическом состоянии. Санкт-Петербург, 2012г.
2. Derek S. Wheeler, Hector R. Wong and Basilia ZingarelH "Children are not Small Adults!" The Open Inflammation Journal, 2011, 4, (Suppl. 1-M2) 4-15.
3. Schwartz SM, Duffy JY, Pearl JM, Nelson DP. Cellular and molecular aspects of myocardial dysfunction. Crit Care Med 2001; 29: S214-S9.
4. Allison Bechtel and Julie Huffmyer. Anesthetic Management for Cardiopulmonary Bypass. Semin Cardiothorac Vasc Anesth.
2014; 18: 101 originally published online 10 April 2014.
5. Charles S. Kleinman, Istvan Seri Hemodynamics and cardiology: neonatology questions and controversies.
6. Geoffrey Kenton Lighthall and Sumit Singh. Perioperative Maintenance of Tissue Perfusion and Cardiac Output in Cardiac Surgery Patients. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;18: 117.
7. McRobb CM, Mejak BL, Ellis WC, Lawson DS, Twite MD. Recent advances in pediatric cardiopulmonary bypass. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;18(2): 153-160.
8. Naguib AN, Tobias JD, Hall MW, Cismowski MJ, Miao Y, Barry N, Preston T, Galantowicz M, Hoffman TM. The role of different
anesthetic techniques in altering the stress response during cardiac surgery in children: a prospective, double-blinded, and randomized study. Pediatr Crit Care Med. 2013 Jun; 14(5):481-90.
9. Karakhalis N., Skopets A., Shadrin A., Pavlenko E., Peresada S. Efficacy of a1-adrenoreceptor antagonist Urapidil for hemodynamic management during cardiopulmonary bypass in neonates. British Journal of Aneasthesia vol. 108, suppl.2., March 2012.
10. De Oliveira NC, Van Arsdell GS. Practical Use of Alpha Blockade Strategy in the Management of Hypoplastic Left Heart Syndrome following Stage One Palliation with a Blalock Taussig Shunt. Pediatric Cardiac Surgery Annual 2004:11-15.
Статья поступила 22.01.2016 г.
