CC BY
19
Клштна пед1атр1я
УДК 616.611-002-036.12-053.2:616.133.32+616.145.15/16]:612.13 КАРИМАжАНОВА н.и.
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ СДВИГИ В СОСУДАХ ГЛАЗ И ИХ КОРРЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ
Резюме. Обследованы 59 больных детей с хроническим гломерулонефритом (ХГН). Всем больным проведена ультразвуковая допплерография сосудов глаз и почек. У 94,9 % больных установлены нарушения гемодинамики в виде снижения скоростей кровотока и сопротивления сосудов. Стандартная терапия (СТ) ХГН у детей не приводит к нормализации нарушений гемодинамики. Включение в СТ ХГН препарата хофитол в 93,0 % случаев способствует нормализации нарушений кровообращения в сосудах глаз и почек. Ключевые слова: допплерография, глазa, почки, хронический гломерулонефрит, хофитол.
Введение
Заболевания почек у детей являются актуальной проблемой педиатрии. Хронический гломерулонефрит (ХГН) зачастую приводит к развитию хронической почечной недостаточности [4, 5].
Среди механизмов прогрессирования ХГН выделяют иммунные (индуцированные иммунным повреждением нефронов) и неиммунные (гемодинамические, связанные с системной и клубочковой гипертензией, метаболические, обусловленные нарушением жирового обмена) [2, 4, 6]. Известно, что на скорость про-грессирования хронических болезней почек влияет и протеинурия [3, 7]. Установлено, что повышенное прохождение белка через клубочки усугубляет гломеруло-склероз, приводит к нарушениям гемодинамики, ту-булоинтерстициальному склерозу из-за повреждения проксимальных канальцев при повышенной реабсорб-ции белка. При этом высвобождаются цитокины, стимулирующие воспаление в тубулоинтерстиции почек с последующим склерозом [3, 10, 12]. Нередко у таких больных нарушаются функции различных органов, в том числе органов зрения [1, 14].
Известны методы патогенетической терапии, способствующие остановке и замедлению, обратному развитию процесса в почках, глазах и других органах. Среди таких средств можно выделить глюкокортикостероиды, цитостатики, антиагреганты, гипотензивные и гиполи-пидемические препараты [5, 7, 9, 11, 13]. В последние годы появились клинические исследования в кардиологии, гастроэнтерологии, неонатологии, нефрологии о положительном влиянии препарата хофитол на гемодинамику, белковый и азотистый обмен [2, 10].
Однако работ, посвященных изучению влияния препарата хофитол на гемодинамику сосудов глаз у де-
тей с ХГН, в доступной нам литературе не найдено, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Целью работы явилась оценка влияния препарата хофитол на гемодинамику сосудов глаз у детей, больных хроническим гломерулонефритом.
Материалы и методы исследований
Было обследовано 59 детей с хроническим гломерулонефритом нефротической формы, находившихся на стационарном лечении в 1-й клинике Ташкентской медицинской академии, мальчиков было 37 (62,7 %), девочек — 22 (37,3 %), в возрасте 7—14 лет. Давность заболевания 1—3 года была у 23 детей, 4—5 лет — у 24, 5 лет и более — у 12. Диагноз устанавливался на основании анамнеза и результатов клинико-лабораторных исследований. При диагностике пользовались классификацией, принятой на Международном симпозиуме педиатров-нефрологов (Винница, 1976).
Всем больным проводились общепринятые в не-фрологической практике исследования: общий анализ крови, мочи, проба Зимницкого, Реберга, измерение суточного диуреза, артериального давления, биохимические исследования (мочевина, креатинин, общий белок и его фракции), УЗИ почек; функциональное состояние почек оценивали по уровню остаточного азота в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации, концентрационной способности почек, протеинурии. Состояние кровообращения обоих глаз определяли методом ультразвуковой допплерографии на аппарате PHILIPS HD 11X. Изучали максимальную систолическую скорость (Vmax) и конечную диастолическую скорость (Vmin), индекс резистентности (Ri). Биомикроскопию переднего и заднего отдела глаз проводили на
Клтт'чна педтатр!я
6(41) • 2012
аппарате Karl Zeis, остроту зрения определяли по таблицам Снеллена, состояние глазного дна — офтальмоскопией. Больные были распределены на 2 группы — с хроническим гломерулонефритом с сохраненной функцией почек (ХГНСФП) и нарушенной функцией почек (ХГННФП). В группу больных с ХГННФП вошли дети с олигурией, протеинурией, высоким содержанием мочевины и креатинина, снижением скорости клубочко-вой фильтрации.
29 больных детей получали стандартную терапию (СТ) ХГН (глюкокортикостероиды, курантил, гепарин, диуретики, цитостатики и симптоматические средства ), 30 больных наряду со стандартной терапией получали препарат хофитол (СТ + хофитол).
Результаты и обсуждение
Изучение параметров гемодинамики в глазных сосудах показало, что у 56 (94,9 %) больных с хроническим гломерулонефритом до лечения установлено снижение V и V на уровне глазничной артерии
max min J * г- г
(ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задней короткой цилиарной артерии (ЗКЦА) при одновременном повышении Ri (Р < 0,05). Нарушения скоростей кровотока и резистентности сосудов были более выражены в группе больных с ХГННФП (P < 0,05), что, по-видимому, связано со значительным числом пациентов с ХГН со стажем болезни более 5 лет в этой группе больных (табл. 1). Это свидетельствует о значительном затруднении кровотока в сосудистой оболочке глаза и объясняет васкулярные стороны патогенеза возникновения изменений в структурах глазного дна. Полученные результаты согласуются с данными исследований о развитии ретинопатии, нефропатии, кардиопатии, поражений сосудов головного мозга именно с периферии, в русле микроциркуляции [5].
Исследования функции органа зрения показали, что острота зрения у 45 (76,3 %) больных была 1,0, у 10 (16,9 %) — 0,8-0,9, у 4 (6,8 %) — 0,5-0,7. Прозрачный хрусталик отмечен у 43 (72,9 %) больных, помутнение у задней капсулы — у 9 (15,2 %), помутнение ядра — у 7 (11,9 %). Стекловидное тело у 53 (89,8 %) больных было без патологии, его частичная отслойка наблюдалась у 6 (10,2 %), отек хориоидеи — у 11 (18,6 %). Диски зрительного нерва (ДЗН) были без патологии у 18 (30,5 %) больных детей, деколорация ДЗН — у 5 (86,4 %), сту-шеванность границ ДЗН — у 16 (27,1 %) больных. Пе-рипапиллярный отек выявлен у 12 (20,3 %), сужение артерий — у 51 (86,4 %), сужение вен — у 45 (76,3 %), точечные кровоизлияния по ходу сосудов — у 4 (6,8 %), наличие очажков желтоватого цвета — у 9 (15,3 %) детей. Нарушения функции органа зрения чаще выявлялись при нарушениях гемодинамики в сосудах глаз и были более выражены у больных с ХГННФП.
Таким образом, до начала лечения у детей, больных ХГН, отмечаются неоднозначные изменения кровотока в сосудах глаз, при снижении скоростей кровотока в глазных сосудах (ГА, ЦАС, ЗКЦА) резистентность сосудов повышается, особенно у больных с ХГННФП, что, по-видимому, и приводит к нарушению зрения.
Одним из основных патогенетических звеньев в развитии хронических осложнений ХГН является гиперури-
кемия и сопутствующие ей метаболические нарушения [5]. Механизм повреждающего действия на структурные компоненты почек связан прежде всего с нарушениями почечной гемодинамики, а именно с развитием гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии. Развитие отека, некроза с последующим фиброзом почечных клубочков прерывает естественную линию артериального кровотока от почечной артерии через сегментарные, междолевые и дуговые ветви [3].
Изменения характеристик глазного и почечного кровотока часто опережают клиническую манифестацию заболевания, и, следовательно, мониторирование показателей глазной гемодинамики позволяет на ранних этапах заболевания выявить тенденции развития процесса, представляется возможность для прогнозирования его течения и развития осложнений [6]. Так как наиболее выраженные нарушения глазной гемодинамики отмечены у пациентов с нарушенной функцией почек с длительным течением заболевания, это свидетельствует о генерализованном характере и тяжести повреждений микрососудистого русла при ХГН у детей.
Изучение параметров гемодинамики в процессе лечения в группах больных с ХГНСФП и ХГННФП показало высокую эффективность хофитола. Так, если показатели V , V , Ri сосудов глаз в группе больных,
max min
получавших стандартную терапию, не нормализуются или имеют тенденцию к нормализации, то в группе детей, получавших хофитол, нарушенные показатели гемодинамики к концу лечения нормализуются (Р < 0,05). Одновременно у этих же больных с нарушением остроты зрения происходит восстановление зрительных функций.
Под действием хофитола нормализуется гемодинамика сосудов глаз, клубочковая фильтрация, повышается уровень общего белка сыворотки крови, снижается содержание мочевины и креатинина, повышается экскреция креатинина с мочой, увеличивается диурез [2]. Механизм действия препарата связан с клеточно-про-тективной активностью препарата, обусловленной нормализацией состояния антиоксидантной системы [10].
Таким образом, ХГН у детей сопровождается нарушениями гемодинамики в сосудах глаз, остроты зрения, более выраженными у детей с нарушенной функцией почек. Применение хофитола в комплексном лечении детей, больных ХГН, способствует нормализации кровотока в сосудах глаз и улучшению остроты зрения.
Выводы
1. ХГН у детей в 94,9 % случаев протекает с нарушениями гемодинамики сосудов глаз, нарушениями остроты зрения, которые наиболее выражены у детей с нарушенной функцией почек. Из параметров гемодинамики характерны снижение скоростей кровотока V , V , повышение Ri в сосудах глаз. Применение
max min
традиционной терапии не способствует нормализации гемодинамических нарушений у больных с ХГН.
2. Включение в состав традиционной терапии ХГН у детей препарата хофитол в 93,0 % случаев способствует улучшению и нормализации гемодинамических нарушений V , V , Ri в сосудах глаз и улучшению остроты
max min
зрения.
рвбИна
Примечания: в числителе — показатели у больных с сохраненной функцией почек; в знаменателе — у больных с нарушенной функцией почек; а — достоверность различий по сравнению с контролем; б — достоверность различий по сравнению с исходной до лечения;в — достоверность различий в группах больных, получавших и не получавших хофитол.
6(41) • 2012 - КлШчна пед!атр!я
Таблица 1. Состояние кровотока в сосудах глаз у детей с ХГН до и после лечения (M ± m)
Почечные сосуды Показатели Группа контроля До лечения (n = 45, n2 = 14) После лечения
СТ (n = 23, n2 = 6) СТ + хофитол (n = 22, n2 = 8)
ГА V ,см/с max' ' 40,6 ± 1,6 32,6 ± 1,8а 29,6 ± 1,3а 36,2 ± 1,2а 33,5 ± 1,5а 39,7 ± 1,4б 38,9 ± 1,5б' в
V ,см/с min' ' 11,3 ± 0,7 6,2 ± 0,6а 5,5 ± 0,9а 8,1 ± 0,7а 7,5 ± 0,6а 11,2 ± 0,9б' в 10,7 ± 0,6б' в
Ri 0,68 ± 0,02 0,81 ± 0,02а 0,85 ± 0,03а 0,78 ± 0,03а 0,79 ± 0,02а 0,66 ± 0,03б' в 0,65 ± 0,02б' в
ЦАС V ,см/с max 16,1 ± 1,1 8,3 ± 0,7а 6,1 ± 0,4а 13,1 ± 0,6а 12,0 ± 0,5а 16,3 ± 0,8б' в 15,8 ± 0,6б' в
V ,см/с min 5,00 ± 0,05 4,5 ± 0,1а 3,9 ± 0,1а 4,70 ± 0,08а 4,20 ± 0,07а 5,10 ± 0,08б' в 4,9 ± 0,1б' в
Ri 0,64 ± 0,03 0,73 ± 0,03а 0,80 ± 0,02а 0,69 ± 0,03 0,73 ± 0,03а 0,63 ± 0,04б 0,62 ± 0,03б' в
ЗКЦА V ,см/с max 15,3 ± 0,8 11,3 ± 0,5а 9,8 ± 0,6а 12,2 ± 0,4а 11,1 ± 0,5а 14,9 ± 0,7б' в 14,5 ± 0,6б' в
V ,см/с min 6,20 ± 0,04 4,5 ± 0,3а 4,0 ± 0,2а 4,9 ± 0,4а 4,4 ± 0,3а 6,00 ± 0,03б' в 5,90 ± 0,04б' в
Ri 0,56 ± 0,03 0,67 ± 0,04а 0,69 ± 0,05а 0,62 ± 0,05а 0,65 ± 0,04а 0,56 ± 0,04б 0,58 ± 0,05б
Список литературы
1. Агатова М.Д. Офтальмологическая симптоматика при врожденных и приобретенных заболеваниях. — Москва, 2003. — С. 208-209.
2. Волошинова Е, Голубинов Ф, Рахов Д. Препарат Хофитол в комплексной терапии хронического гломерулонефрита // Врач. — 2009. — № 1. — С. 27-30.
3. Добрынина М.В., Длин В.В., Пыков М.И. Состояние почечной гемодинамики (по данным допплерографии) у детей с гломерулонефритом, осложненным артериальной гипертензией//Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — № 1. — С. 30-36.
4. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология: Руководство для врачей — Л.: Медицина, 1989. — С. 456.
5. Игнатова М.С., Турпитко О.Ю., Харина ЕА Результаты многоцентрового изучения эффективности циклоспорина А при нефротическом синдроме у детей //Педиатрия. — 2008. — 87(5). — С. 93-97.
6. Сивоус Г.И., Труфанова А.В., Пыков М.И. Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей и подростков с диабетической не-фропатией // Сахарный диабет. — 2005.
7. Смирнов О.В., Есаян А.М., Каюков И.Г. Современные подходы к замедлению прогрессирования хронической болезни почек // Нефрология. — 2005. — 9(3). — С. 89-99.
Каримджанова Н.1.
Ташкентський Iнститут удосконалення л1кар1в, Узбекистан
ГЕМОДИНАМ\ЧН\ ПОРУШЕННЯ В СУДИНАХ ОЧЕЙ \ 1'ХНЯ КОРЕКЦ\Я В Д\ТЕЙ, ХВОРИХ НА ХРОН\ЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Резюме. Обстежеш 59 хворих датей iз хрошчним гломерулонефритом (ХГН). Ушм хворим проведена ультразву-кова допплерографiя судин очей i нирок. У 94,9 % хворих установлен порушення гемодинамiки у виглядi зниження швидкостей кровотоку й опору судин. Стандартна терап1я (СТ) ХГН у дггей не приводить до норматзаци порушень гемодинамжи. Включення в СТ ХГН препарату хофиол у 93,0 % випадыв сприяе норматзаци порушень кровооб^у в судинах очей i нирок.
Ключовi слова: допплерограф1я, оч^ нирки, хрошчний гломерулонефрит, хофиол.
8. Узунова А.Н., Кинзерский А.Ю., Безденежных ИА. Особенности почечной гемодинамики у детей с сахарным диабетом 1-го типа //Педиатрия. — 200)5. — № 4. — С. 20-23.
9. Умаров Р.Х., Яхяева КЗ, Иноятова Ф.Х. Влияние омакора на показатели липидного обмена у детей, страдающих гломерулонефритом с нефротическим синдромом //Нефрология. — 2008. — 12(2). — С. 47-51.
10. Уш И.А, Захарова Н.Б., Костина М.А.. Результаты применения препарата хофитол у детей с тубулоинтерстициальными поражениями почек //Рос. вест. перинат. и педиатрии. — 2006. — № 1. — С. 18-23.
11. Фархутдинова Л.В., Фаттаханова РА, Фархутдинов Р.Р. Коррекция нарушений микроциркуляции у часто болеющих детей // Рос. пед. журн. — 2003. — № 6. — С. 32-36.
12. Addy А.А. Molekularn insihgts into renal interstitial fibrosis // J. Am. Soc. Nephrol. —1996. — 22(6). — P. 2495-2508
13. Arikan Н., Koc М., Cakalagaoglu F., Eren Z., Segal M. Tacrolimus rescue in relapsing cases of primary glomerulonephritis // Pediatric Nephrology. — 2005. — 20(11). — Р. 1651-1654.
14. NgJ.S., Wong W., LawR.W, Hui J, WongE.N., LamD.S. Ocular complications of paediatric patients with nephrotic syndrome // Clin. Experiment. Ophtalmol. — 2001. — 29(4)). — P. 239-243.
Получено 07.05.12 □
Karimdjanova N.I.
Tashkent Medical Refresher Institute, Tashkent, Uzbekistan
HEMODYNAMIC SHIFTS IN EYE BLOOD VESSELS
AND THEIR CORRECTION IN CHILDREN WITH CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS
Summary. There were examined 59 children with chronic glomerulonephritis (CGN). Ultrasound dopplerography of eyes and kidneys were done to all patients. In 94,9 % of patients there were detected hemodynamic disorders in the form of reduction of blood velocity and vascular resistance. Traditional therapy (TT) of CGN in children doesn't lead to normalization of hemodynamic disorders. Inclusion of chophytol in TT of CGN in 93,0 % of cases furthers to normalization of circulatory disturbances in renal and eye blood vessels.
Key words: dopplerography, eyes, kidneys, chronic glomerulonephritis, chophytol.
