CC BY
17
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.432-006.5-089
ПАС1ЧНИК Г.П. КЛ «Феофанм» АУС, м. Ки!в
TEMOAMHAMiHHi 3MiHM ПРИ ЖРУРПЧНОМУ AiKYBAHHi
АДЕНОМИ TinOOi3A
Резюме. У роботi до^джуються гемодинамiчнi показники хворих, як оперуються з приводу аденоми гтофЬза, з застосуванням рЬзних методик наркозу тд контролем В18-мотторингу. Результати до^-дження показали, що застосування севофлуранового наркозу характеризуется вiрогiдним зниженням у пацiентiв показнитв системной гемодинамки. На етат пробудження вгд наркозу у хворих, прооперо-ваних 1з приводу аденоми гiпофiза, показники системной гемодинамжи е вiрогiдно нижчими вiд вихгдних значень.
Ключовi слова: аденома, гiпофiз, гемодинамжа, севофлуран.
Вступ
Аденоми гiпофiза являють собою рiзнорiдну гру-пу пухлин, що виходять iз передньо! частки гшо-фiза — аденогiпофiза, i е найпоширешшими утво-реннями хiазмально-селярноi дшянки. Аденоми гiпофiза займають трете мюце за частотою серед уах первинних iнтракранiальних пухлин, що становить, за даними рiзних авторiв, вщ 7,3 до 18 %. Найбшьш часто захворювання спостерiгаеться в оаб молодого i працездатного вiку: у 75 % випадюв припадае на вж вщ 20 до 50 роюв. Поширенiсть гормонально актив-них аденом становить до 20 : 1 000 000 населення зi щорiчним виявленням 2 випадкiв на 100 000 насе-лення.
Матер1али та методи
У вщдшенш нейрохiрургll КЛ «Феофан1я» про-тягом 2008—2013 роюв нами проведено анестезю-логiчне забезпечення операцш та перiоперацiйну iнтенсивну тератю (1Т) у 112 хворих на аденому гiпофiза. Суттево'! рiзницi м1ж кшьюстю хворих чо-ловiкiв i жшок у групах та за середшм вiком не було.
Залежно вщ виду виявлених особливостей гормо-нальних порушень хворi були розподiленi на групи.
Усiм пацiентам було проведено оперативне лжу-вання, серед них iз використанням субфронтального доступу — 40, транссфенощального — 72, а також 3 лiкворошунтуючi операцп. Кожному пацiенту до операцп було проведено повне клшжо-шструмен-тальне обстеження, що включало детальне невро-лопчне, нейроофтальмологiчне, нейроотоневро-логiчне дослщження, спещальш нейрохiрургiчнi обстеження. Ус1х пацiентiв оглядав терапевт (кардь олог), !м виконували електрокардiографiчне обстеження та оглядову рентгенографiю органiв трудно! клiтки, ультразвукове дослщження внутрiшнiх орга-
нiв. Для ушфжацп результатiв дослiджень у кожного пащента визначали антропометричнi даш (зрiст, масу тша) та обчислювали площу поверхнi тiла.
У хворих на гормонально неактивну аденому та пролактиному в передоперацшному перiодi ми ви-являли гемодинамiчнi параметри, що суттево не вiдрiзнялися м1ж собою. Так, порiвняно з нормою в передоперацшному перiодi при первинному оглядi та iнструментальному дослiдженнi ми спостерпали такi змiни гемодинамiчних показникiв: зростання частоти серцевих скорочень (ЧСС), систолiчно-го (АТсист) i, дещо бшьше (однак статистично не-вiрогiдно), — дiастолiчного артерiального тиску (АТ ). Артерiальний тиск пульсовий (АТ ) у
^ дгасту * г- J \ пульсу
них, навпаки, виявлявся на 1,2—1,4 кПа нижчим вiд норми, а середнш артерiальний тиск (САТ) зростав.
Таю результати зумовлеш як зростанням у них частоти серцевих скорочень, так i тдвищенням тонусу артерюл. Зокрема, загальний периферичний судинний отр у хворих як першо!, так i друго! групи виявився шдвищеним вiдповiдно на 34,5 та 31,2 % (р < 0,01), ймовiрно, така особливють гемодинамiки в пащенпв у цих дослiджуваних групах зумовлена станом психоемоцшно! напруги (зокрема, тривоги), у якiй вони перебували в очжуванш заплановано! операцП.
У хворих на адренокортикотротному порушення системно! гемодинамжи виявлеш у значно бiльшiй мiрi: вони проявлялися у виглядi гшертензп i тахь карди. При цьому ми спостерпали вiрогiдне зни-ження як ударного (УО), так i хвилинного об'емiв серця (ХОС) вiдповiдно, '!хн1х iндексiв, зокрема
© Пашчник Г.П., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
серцевого шдексу (С1) — 2,3 ± 0,2 л» хв-1/м-2. Тому феномен гшертензп на фош знижено1 пропульсив-но1 дiяльностi серця пояснюеться так: пщвищеним спазмом судин опору (артерюл): загальний пери-феричний отр судин (ЗПОС) у дослщжуваних па-цiентiв переважав нормальнi показники на 72 % (табл. 1).
У хворих на соматотроптому системш пору-шення кровообiгу також проявлялися гiпертензiею (р < 0,05), однак у пащенпв ще'1 групи таке шдви-щення артерiального тиску зумовлено в основному зростанням серцевого викиду: ударного — на 17,8 мл та значно бшьше (за рахунок тахжардп) — хвилинного (на 3,1 л • хв-1 понад норму). Маса тiла та площа його поверхш у таких пацiентiв переважа-ють норму. Тому при об'ективiзацli показниюв ро-боти серця — перерахунку на площу поверхнi тiла — така рiзниця виявлялася дещо меншою, однак була все ще суттевою. При цьому всi параметри артерь ального тиску: АТ , АТ , АТ та САТ у них
сист.' дгаст.' пульс.
виступали вищими понад норму на 25—35 %. Роз-рахунок ЗПСО виявив такi результати: при гшерп-родукцп соматотропного гормона ЗПОС становив 124,9 ± 18,0 кПа • с-1/л-1. Цей результат виявився навiть дещо нижчим (однак невiрогiдно) вщ серед-нiх значень ЗПОС, притаманних нормь
Результати та обговорення
Сучасна концепцiя анестезiологiчного забезпе-чення операцш полягае у створеннi максимально ефективного i в той же час безпечного загального знеболювання. Виршення ще'1 задачi досягали за-стосуванням пщ час операцп концепцп зворотного зв'язку м1ж пацiентом та лжарем-анестезюлогом.
Ми контролювали параметри гемодинамiки, зо-внiшнього дихання, сатурацп артерiальноI KpoBi та ступеня пригнiчення центрально! нервово! системи монiторуванням показника BIS. При цьому шляхом змши швидкостi шфузи анестетика (пропофолу) або дозування севофлурану ми намагалися досяг-ти бажано! глибини анестези, ощнювано! за рiвнем BIS, у межах вiд 40 до 60 %.
Шсля шдукщ! в наркоз подальшу анестезiю ми забезпечували безперервною об'емно-дозованою iнфузieю розчину пропофолу (0,05—0,15 мг/кг за хвилину) за допомогою дозатора. Швидюсть шфузп анестетика вибирали з урахуванням шдивщуальних особливостей органiзму пацieнта, об'ективним кри-терieм глибини наркозу вважаючи параметри BIS.
Ми використовували такий вид наркозу у 76 пащентш. При цьому з метою знеболювання шсля першого введення розчину фентаншу (1,5 мкг/кг) забезпечували його безперервне надходження у кров'яне русло за допомогою шфузомату з об'емною швидкiстю 2,0 мкг/кг за годину.
Наркоз севофлураном i3 мюплегieю та штучною вентилящею легетв. Такий наркоз ми провели у 48 пащенпв: у 8 хворих на адренокортикотрошному та у 40 — при макроаденомах, видалення яких потребу-вало застосування субфронтального хрурпчного доступу.
При введенш севофлуранового наркозу ми забезпечували штучну вентиляцiю легень пацieнтам iз застосовуванням напiвзакритого контуру та ви-користанням низькопотоково! (8—10 мл/кг) подачi кисню, при FiO2 — 0,6—0,7. При цьому адекватну аналгезiю пщ час операцп ми забезпечували безпе-рервним введенням розчину фентанiлу за допомо-
Таблиця 1. Розподл хворих на аденому ппоф'за за статтю, середн'м в'ком
Стать Загальна ктьмсть (%) Середшй BiK (poKiB)
Чоловти 52 (46,4) 42,4 ± 1,6
Жшки 60 (53,6) 44,1 ± 1,1
Ктьшсть пащенлв Групи хворих
Гормонально неактивш пухлини Пролактиноми Соматотрошноми Адренокортико-тропiноми Всього
Абс. 46 46 12 8 112
% 41,1 41,1 10,7 7,1 100
Таблиця 3. Розподлхворихi3 р1зним об'емом ураженняппоф'за залежно вд в1ку та стат
Вт дослщжува-них (рошв) Стушнь ураження Всього хворих %
До 1 см (мiкроаденома) Понад 1 см(макроаденома)
У чоловМв % У жшок % У чоловМв % У жшок %
21-30 5 4,5 2 1,8 - - - - 7 6,3
31-40 5 4,5 5 4,5 3 2,7 3 2,7 16 14,3
41-50 12 10,6 12 10,6 4 3,6 7 6,3 35 31,3
51-60 9 8,0 11 9,8 5 4,5 6 5,4 31 27,7
61-70 7 6,3 4 3,6 1 0,9 10 8,8 22 19,6
71-80 - - - - 1 0,9 - - 1 0,9
Всього 38 33,9 34 30,3 14 12,6 26 23,2 112 100
Таблиця 2. Розподл хворих на аденому ппоф'за залежно вд гормональних порушень
№ 1(64) • 2015
www.mif-ua.com
79
Оригинальные исследования / Original Researches
гою помпи: по 2,5—2,0—1,5 мкг/кг на кожну годину операцп.
Проведення наркозу з використанням сево-флурану характеризуется (порiвняно з вихщними даними) вiрогiдним зниженням у пацiентiв по-
казникiв системно! гемодинамiки: систолiчного, дiастолiчного та середнього артерiальних тискiв. Однак при порiвняннi цих показникiв iз нормою виявляеться, що пiд час наркозу артерiальний тиск у них нормалiзуеться. Частота серцевих скорочень
Таблиця 4. Особливост системноi гемодинам'ки ухворихна аденомуг'поф'за в передоперацйному
пер од
Показник Показник норми Гормонально неактивна аденома Пролактинома Адренокортико-тропiнома Соматотропiно-ма
АТсист.. кПа 17,9 ± 0,3 19,4 ± 0,3* 19,2 ± 0,2* 22,3 ± 0,6** 22,4 ± 0,8***
АТдИСТ., кПа 11,3 ± 0,2 14,2 ± 0,4** 13,8 ± 0,3** 14,1 ± 0,5** 13,5 ± 0,6**
АТ„,льс кПа 6,6 ± 0,3 5,2 ± 0,4 5,4 ± 0,3 8,2 ± 0,6 8,9 ± 0,6
САТ, кПа 13,5 ± 0,2 15,9 ± 0,1** 15,6 ± 0,3*** 16,8 ± 0,3** 16,4 ± 0,7**
ЧСС, уд/хв-1 68,0 ± 2,0 74,5 ± 3,2 75,2 ± 4,0 92,8 ± 4,0*** 89,4 ± 3,0**
УО, мл 70,5 ± 2,7 72,6 ± 3,1 73,0 ± 3,2 48,5 ± 4,1** 88,3 ± 3,8**
ХОС, л • хв-1 4,8 ± 0,1 5,4 ± 0,2* 5,5 ± 0,2* 4,5 ± 0,4 7,9 ± 0,3***
У1, мл • хв-1/м-2 41,2 ± 1,4 41,5 ± 2,0 41,7 ± 2,3 23,8 ± 4,1*** 46,5 ± 3,9
С1, л • хв-1/м-2 2,8 ± 0,1 3,1 ± 0,1* 3,1 ± 0,1* 2,3 ± 0,2** 4,2 ± 0,2***
ЗПОС, кПа • с-1/л-1 130,0 ± 5,6 174,9 ± 12,7** 170,6 ± 11,0** 220,5 ± 9,3*** 124,9 ± 11,0
Примаки: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 пор'тняно з початковими даними; У1 — ударний н-декс.
Таблиця 5. Особливост гемодинамки при видаленн аденоми ппоф1за пщ тотальним внутршньовенним пропофоловим наркозом ¡з мюплепею та ШВЛ у хворих на гормонально неактивну
пухлину та пролактиному
Параметри дослщження У дооперацшному перiодi Пiсля ввiдного наркозу На еташ видалення аденоми
BIS, % 95-100 45,0 ± 3,0** 51,5 ± 2,0**
АТсист., кПа 19,2 ± 0,2 14,7 ± 0,1** 14,2 ± 0,5**
АТд|ас,, кПа 13,8 ± 0,3 9,5 ± 0,2** 8,1 ± 0,4**
САТ, кПа 15,6 ± 0,3 11,2 ± 0,2** 10,1 ± 0,3**
ЧСС, уд/хв 75,2 ± 4,0 68,3 ± 1,2 66,2 ± 2,5
CI, л • хв-1/м-2 3,1 ± 0,1 2,7 ± 0,1* 2,6 ± 0,2*
ЗПОС, кПа • с-1/л-1 170,6 ± 7,0 134,3 ± 4,4** 123,6 ± 2,9**
D02, мл • хв-1/м-2 497,5 ± 11,1 392,4 ± 18,8*** 376,0 ± 21,2**
V02, мл • хв-1/м-2 171,8 ± 4,8 85,2 ± 4,8*** 80,1 ± 3,4***
КУО2, % 34,5 ± 0,7 21,7 ± 1,3*** 21,3 ± 1,4***
Прим1тки: * — р< 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 пор'тняно з вихдними даними; DO2 — р'зниця за киснем; VO2 — об'емвикористання кисню; кУО2 — коефцентутил'юацп кисню.
Таблиця 6. Особливост гемодинамки при видаленн аденоми ппофiза пд севофлурановим наркозом
¡з моплегею та штучною вентиляцею легень
Параметри дослщження У дооперацiйному перiодi Пiсля ввiдного наркозу На еташ видалення аденоми
BIS, % 95,0 ± 2,3 48,0 ± 3,1*** 50,5 ± 2,1***
АТсист, кПа 19,2 ± 0,2 15,4 ± 0,4*** 15,2 ± 0,7**
АТдИСТ., кПа 13,8 ± 0,3 10,2 ± 0,5*** 9,7 ± 0,7***
САТ, кПа 15,6 ± 0,3 12,0 ± 0,2*** 11,5 ± 0,4***
ЧСС, уд/хв 75,2 ± 4,0 70,4 ± 1,0 69,2 ± 1,2
С1, л • хв-1/м-2 3,1 ± 0,1 2,8 ± 0,2 2,8 ± 0,1*
ЗПОС, кПа • с-1/л-1 170,6 ± 7,0 138,4 ± 6,4** 138,7 ± 3,1***
D02, мл • хв-1/м-2 497,5 ± 11,1 412,4 ± 17,8*** 414,2 ± 16,1***
VО2, мл • хв-1/м-2 171,8 ± 4,8 82,2 ± 5,2*** 81,3 ± 4,4***
КУО2, % 34,5 ± 0,7 19,9 ± 1,0*** 19,6 ± 1,2***
Прим1тки: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 пор'тнянозвихднимиданими.
Таблиця 7. Особливост гемодинамки у пацентв псля видалення аденоми г1поф1за
в псляоперацйному пер'юд!
Параметри дослщження Показники норми У дооперацшному nep^i На етат пробудження вщ наркозу Через 6 годин, у палат 1Т
BIS, % 100 95,0 ± 2,5 90,5 ± 1,0 97,2 ± 1,5
АТСИС1, кПа 17,9 ± 0,3 19,2 ± 0,2 18,1 ± 0,6 16,8 ± 0,4***
АТдИст, кПа 11,3 ± 0,2 13,8 ± 0,3 12,1 ± 0,4** 12,3 ± 0,3**
САТ, кПа 13,5 ± 0,2 15,6 ± 0,3 14,1 ± 0,3** 13,8 ± 0,4**
ЧСС, уд/хв. 68,0 ± 2,0 75,2 ± 4,0 83,2 ± 2,7 80,4 ± 1,8
CI, л • хв-1/м-2 2,8 ± 0,1 3,1 ± 0,1 2,7 ± 0,1* 3,0 ± 0,1
ЗПОС, кПа • с-1/л-1 130,0 ± 5,6 170,6 ± 7,0 162,7 ± 2,9 168,9 ± 4,3
D02, мл • хв-1/м-2 476,0 ± 16,8 497,5 ± 11,1 462,8 ± 10,4* 434,9 ± 14,0**
V02, мл • хв-1/м-2 142,9 ± 5,4 171,8 ± 4,8 110,4 ± 2,5*** 134,7 ± 2,6***
КУО2, % 30,0 ± 0,4 34,5 ± 0,7 25,6 ± 0,3** 30,9 ± 0,5**
Примаки: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 пор'тнянозвих'щнимиданими.
дещо (незначно) знижена порГвняно з вихГдними даними; нормокардГя притаманна пащентам протя-гом усього перюду проведення операци.
Розрахунки серцевого викиду та загального пе-риферичного судинного опору засвщчують, що нормалгзацгя артергального тиску зумовлена повер-ненням до норми ЗПОС, який у передоперацшному пергодг був пгдвищеним. По мгрг тривалостг операци серцевий викид знижуеться на 9—10 %.
Виявлено, що на етапг пробудження вГд наркозу у хворих, прооперованих гз приводу аденоми ггпофгза, артергальний тиск, як систолгчний, так i дгастолгчний та середнш, е вГроггдно нижчим вГд вихгдних його зна-чень, проте щ цифри усе ще не вщповщають нормГ.
Частота серцевих скорочень, серцевий викид та загальний периферичний судинний опГр при цьому суттево не вГдрГзнялися як вГд вихГдних параметрГв гемодинамГки, так i вГд гх нормальних значень.
Через 6 годин тсля пробудження у вГддгленш штенсивно! терапи на фонГ адекватно! аналгоседа-цГГ (рГвень вгдчуття болю за шкалою ВАШ становив 2,5 ± 0,5 бала) у пащентГв вгдмГчали вГроггдну нор-малГзацГю систолГчного та дГастолГчного артерГаль-
ного тиску. Середнш артерГальний тиск при цьому був на 1,8 ± 0,3 кПа нижчим вГд вихщного, вщпо-вГдаючи показникам норми.
Список л1тератури
1. Hofmann B.M., Hlavac M, Kreutzer J. et al. Surgical treatment os recurrent Cushing's disease // Neurosurgery. — 2006. — V. 58. — P. 1108-1118.
2. Кадашев Б.А., Акшулаков С.К., Алексеев С.Н. и др. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение. — М.: Триада, 2007.
3. Паачник Т.П. Наш досвiд анестезiологiчного забезпе-чення при транссфеногдальному видалент пухлин гiпофiза / Т.П. Паачник, Ю.В. Гнатiв//Галицью анестезiологiчнi читан-ня «Актуальт питання анестезюлоги та штенсивног терапи»: Мат-ли конференци. — Тернотль, 2011. — С. 97-100.
4. Паачник Г.П. Особливостi передоперацШног тдготовки та премедикаци у хворих на акромегалю та гкантизм: наш досвiд / Г.П. Паачник // Галицьт анестезiологiчнi читання II: «Актуальт питання анестезюлоги та ^тенстно'! терапи»: Мат-ли конференци. — Тернотль, 2012. — С. 103-105.
5. Клнчне спостереження поеднання метнгюми горбка ту-рецького адла та ендосупраселярног аденоми гтофiза/ О.М. Воз-няк, О.В. Майданник, Г.П. Паачник [та н.] // Украгнський неШрохiрургiчниШ журнал. — 2012. — № 4. — С. 54-56.
Отримано 18.12.14 ■
Пасечник Г.П. КБ «феофания» ГУД, г. Киев
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ АДЕНОМЫ ГИПОФИЗА
Резюме. В работе исследуются гемодинамические показатели больных, которые оперируются по поводу аденомы гипофиза с применением различных методик наркоза под контролем ВК-мониторинга. Результаты исследования показали, что применение севофлуранового наркоза характеризуется достоверным снижением у пациентов показателей системной гемодинамики. На этапе пробуждения от наркоза у больных, прооперированных по поводу аденомы гипофиза, показатели системной гемодинамики являются достоверно более низкими по сравнению с исходными значениями.
Ключевые слова: аденома, гипофиз, гемодинамика, се-вофлуран.
Pasichnyk H.P.
Clinical Hospital «Feofaniya» of State Affairs Department, Kyiv, Ukraine
HEMODYNAMIC CHANGES IN THE SURGICAL TREATMENT OF PITUITARY ADENOMAS
Summary. We study the hemodynamic parameters of patients operated for pituitary adenomas, using different methods of anesthesia under BIS monitoring. The findings showed that anesthesia with sevoflurane is characterized by significant decrease of systemic hemodynamic parameters in patients. At the stage of awakening from anesthesia in patients operated for pituitary adenomas, systemic hemodynamic parameters are significantly lower than baseline values.
Key words: adenoma, hypophysis, hemodynamics, sevoflu-rane.
№ 1 (64) • 2015
www.mif-ua.com
81
