CC BY
552023, том 26, № 1
УДК 616.746-089 DOI: 10.29039/2070-8092-2023-26-1-27-35
ГЕМАТОМЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Костырной А. В.1,2, Солдатенко С. В.2, Гройзик К. Л.1, Халилова А. С.1
'Институт «Медицинская академия им. С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.
2Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольская городская клиническая больница № 7» (ГБУЗ РК«Симферопольская ГКБ No7»), 295024, ул. 60-лет Октября, 30, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Костырной Александр Васильевич, д.м.н., профессор кафедры хирургии № 1, Институт «Медицинская академия им. С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», e-mail: Alekskost2022@mail.ru.
For correspondence: Kostyrnoy Alexandr Vasilyevich, MD, Professor, Head of Department of Surgery №1, Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, e-mail: Alekskost2022@mail.ru. Information about authors:
Kostyrnoy A. V., https://orcid.org/0000-0001-8268-2612 Soldatenko S. V., https://orcid.org/0000-0003-3774-7055 Groizik K. L., https://orcid.org/0000-0002-8830-8485 Khalilova A. S., https://orcid.org/0000-0001-5848-2629
РЕЗЮМЕ
Гематомы передней брюшной стенки и забрюшинного пространства достаточно редкая патология, встречаемая в обычной жизни лечебного учреждения, которая проявляется тяжёлыми клиническими проявлениями. Основная причина данной патологии - механическая травма. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 несколько расширила мировоззрение на причины проявления гематом передней брюшной стенки. Под нашим наблюдением находилось 37 пациентов с гематомами передней брюшной стенки и забрюшинного пространства с распространением на грудную клетку, молочные железы. В 89.2% случаев новая коронавирусная инфекция, была подтверждена РНК, у 10,8% больных вирус не идентифицирован. У 27,1% больных степень поражения легочной ткани соответствовала КТ 1 < 25%, КТ 2 (25-50%) - 43,2%, КТ 3 - 50-75%- у 18,9%; КТ 4 > 75%-10,8%. В 72,9% случаев отмечалась дыхательная недостаточность, требующая малопоточной кислородотерапии с подачей кислорода от 5-15 л/минуту, 6 пациентов находились в реанимационном отделении на НИВЛ. Анализируя причины образования гематом - нарушение техники введения антикоагулянтных препаратов в переднюю брюшную стенку; вторая - механическая травма. В виду развития гемоперитонеума 4 пациентов были оперированы открытым способом, 3-м больным выполнена чрескожная пункция под контролем УЗИ. Разработан алгоритм ведения пациентов с данной патологией в условиях новой коронавирусной инфекции, который позволил избежать необоснованных диагностических лапаротомий в 37% случаев.
Ключевые слова: гематомы, передняя брюшная стенка, забрюшинное пространство, коронавирусная инфекция.
HEMATOMAS OF THE ANTERIOR ABDOMINAL WALL AND RETROPERITONEAL
SPACE
Kostyrnoy A. V.12, Soldatenko S. V.2, Groizik K. L.1, Khalilova A. S.1
'Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia 2Simferopol City Clinical Hospital № 7. Simferopol, Russia
SUMMARY
Haematomas of the anterior abdominal wall and retroperitoneal space are a rather rare pathology encountered in the normal life of a medical institution, which manifests itself with severe clinical manifestations. Mechanical trauma is the main cause of this pathology. The new coronavirus infection COVID-19 has somewhat expanded the worldview on the causes of anterior abdominal wall haematoma. We followed 37 patients with anterior abdominal wall and retroperitoneal haematomas with spread to the chest, mammary glands. In 89.2% of cases new coronavirus infection was confirmed by RNA, in 10.8% of patients the virus was not identified. In 27.1% of patients, the degree of lung tissue involvement corresponded to CT 1 < 25%, CT 2 (25-50%) in 43.2%, CT 3 (50-75%) in 18.9%; CT 4 > 75%-10.8%. Respiratory failure requiring low-flow oxygen therapy with an oxygen supply of 5-15 l/minute was noted in 72.9% of cases, and 6 patients were in the intensive care unit on NIVL. Analyzing the causes of hematoma formation - violation of the technique of anticoagulant drugs administration to the anterior abdominal wall; the second one - mechanical trauma. Due to hemoperitoneum development, 4 patients were operated on openly, 3 patients under ultrasound control were percutaneously punctured. An algorithm for the management of patients with this pathology in the setting of new coronavirus infection was developed, which made it possible to avoid unwarranted diagnostic laparotomies in 37% of cases.
Key words: hematomas, anterior abdominal wall, retroperitoneal space, coronavirus infection.
Гематома передней брюшной стенки возникает в результате повреждения одной из эпига-стральных артерий или ее ветвей, приводящий к острому кровоизлиянию, ограниченному мышечными фасциями, апоневрозом, предбрюшинной клетчаткой и задним листком влагалища прямой мышцы живота (рис. 1). Такие гематомы, как правило ограниченные, напряженные, так как футляр мышечного влагалища и тесные связи его с сухожильными перемычками препятствуют распространению гематомы. В тоже время, учитывая топографо-анатомические связи клетчаточных пространств забрюшинного отдела и передне-боковых структур живота, гематомы передней брюшной стенки могут распространяться в за-брюшинное пространство и другие анатомические области тела, представлять нечто единое целое массивное кровоизлияние (рис. 2, рис.3, рис.4). В обычной жизни лечебного учреждения, это редкая патология, которая проявляется тяжелыми клиническими проявлениями. Скопление жидкой крови, как в мышечно-фасциальном футляре передней брюшной стенки, так и в переднем и заднем ретроперитонеальном пространстве, со временем подвергаются организации и рассасыванию или возможным её нагноением [1]. Известные причины, способствующие образованию гематом - травма, ятрогенные повреждения, патология органов, расположенных в забрюшин-ном пространстве (почка, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, толстый кишечник), системные васкулиты, антикоагулянтная терапия [1; 2; 6; 9; 11; 12].
На сегодняшний момент своевременная диагностика, тактика ведения пациентов с различной патологией, которая осложнилась формированием гематомы, остаётся спорным вопросом для практического врача. Отсутствие визуальных клинических симптомов, трудность в сборе анамнеза заболевания из-за тяжести состояния пациентов, способствуют несвоевременности диагностики
Рис. 2. Гематома молочной железы
Рис. 3. Гематома передней брюшной стенки с распространением на боковую поверхность живота, поясничную, ягодичную, нижнюю конечность
Рис. 4. Гематома передней брюшной стенки с распространением на боковую поверхность живота, поясничную, ягодичную, нижнюю конечность
и, следовательно, к потере времени для оказания специализированной медицинской помощи и повышению риска развития необратимых осложнений, приводящих к летальному исходу. Деталь-
ность при данной патологии достигает 20% [3; 7; 8; 10].
Стандартные методы диагностики гематом хорошо известны - ультразвуковые методики исследования (УЗИ), компьютерная томография (КТ), КТ с усилением, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), лапароскопия, которые в обычной практической работе позволяют своевременно отдифференцировать кровотечение в забрюшинное пространство от внутрибрюшного кровотечения, последнее является показанием для экстренного оперативного вмешательства по жизненным показаниям. J. Bern выделяет три типа гематом по данным ультразвукового исследования УЗИ и КТ: 1 - односторонняя внутримышечная гематома прямой мышцы живота, ограниченная фасциальным влагалищем мышцы;
2 - внутримышечная гематома с проникновением крови между мышцей и поперечной фасцией;
3 - внутримышечная гематома с проникновением крови между мышцей и поперечной фасцией в брюшину, возможно с образованием гемопе-ритонеума. В то же время, каждое исследование обладает достаточным размахом достоверности получаемых результатов, так УЗИ варьируют от 14,3 до 52,0 %, КТ - 79-89 %, МСКТ - 85-98 %, лапароскопия - 75-100 % [4-10; 14].
В условиях COVID-19 инфекции на фоне полисегментарной пневмонии с явлениями дыхательной недостаточности, когда пациент кисло-родозависим в большей или меньшей степени и уже находится на аппарате НИВЛ или ИВЛ, своевременная диагностика порой ставит хирурга в затруднительное положение перед выполнением необходимого арсенала диагностических исследований. Кроме этого, на фоне новой коронави-русной инфекции у больных COVID-19 риск развития тромбоза или кровотечения намного выше, чем больного без COVID-19 инфекции [15].
У больных с новой коронавирусной инфекцией в патогенезе отмечается повреждение вирусом эндотелиальных клеток кровеносных сосудов с последующим развитием различных вариантов коагулопатий, которые сами по себе сопровождаются высокой летальность и дополнительно обуславливают диагностические трудности в каждом конкретном случае. Более того, обязательное применение антикоагулянтов при данной патологии, ещё в большей степени способствует развитию коагулопатии с образованием забрюшинных гематом [13-15].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование взят период работы ГБУЗ РК «Симферопольской городской клинической больницы №7» с 01.12.2021 г. по 01.05.2022 г. отделения №5 для больных с новой коронавирусной
инфекцией, не нуждающихся в ИВЛ с хирургическими койками. Госпитализация пациентов осуществляется с учётом требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 N° 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции
ТОУГО-19».
За указанный период в лечебном учреждении оказана медицинская помощь 13 428 больным с COVID-19. Лечебное учреждение было перепрофилировано с 2019 года для больных с COVID-19 и рассчитано на 480 коек. Из них реанимационных - 40, неврологических - 50, нейро-сосуди-стых - 50, кардиологических - 50, нефродиализ-ных - 40, инфекционных - 110, ЛОР патология -40, пульмонологическое - 50, хирургических - 50. В период волн вирусной инфекции коечный фонд лечебного учреждения увеличивался до 630 коек. Лечебное учреждение в Республике Крым выполняло и выполняет на сегодняшний день прием пациентов из других лечебных учреждений с ухудшением состояния на фоне новой коронавирусной инфекции, а хирургическое отделение по мимо того - прием больных из хирургических отделений, у которых выявлены клинико-лабораторные данные COVID-19, пневмония и осложненная хирургическая патология. Весь лечебно-диагностический процесс регламентировался изданными 15-версиями временных методических рекомендаций: профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19).
Все госпитализированные пациенты имели клинические проявления ОРИ и наличие хотя одного из эпидемиологических признаков: а - возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов; б - наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтверждён диагноз COVID-19; в - наличие профессиональных контактов с подтвержденным случаем COVID-19; г - клинические проявления ОРИ с характерными изменениями в лёгких, вне зависимости от лабораторного и эпидемиологического анализа, а также положительный результат лабораторного исследования на наличие SARS-CoV-2: 1- РНК с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК); 2 -антигена с применением иммунох-роматографического анализа.
Больные классифицировались по степеням тяжести по следующим критериям: легкая степень не учитывалась так, как это амбулаторная группа больных. Среднетяжёлое течение: температура > 380С, ЧДД > 22/мин; одышка при физической нагрузке; изменения КТ (РГ), типичные для вирусного поражения; SpO2 < 95 %; СРБ сыворотки >
10 мг/л. Тяжёлое течение: ЧДД > 30/мин; одышка при физической нагрузке; изменения КТ (РГ), типичные для вирусного поражения; SpO2 < 93 %; снижение уровня сознания, ажитация; Ра02/РЮ2
< 300 мм рт. ст.; лактат артериальной крови > 2 ммоль/л; 2 балла; нестабильная гемодинамика АД сист. < 90 мм рт. ст. или АД < 60 мм рт. ст.; диурез
< 20 мл/час.
Стандартно всем больным проведены клинические, биохимические исследования, контроль гемостаза - коагулограмма (АЧТВ, протромбино-вое время, фибриноген, Д-димер). СБР, прокаль-цитонин, ферритин, тропанин, ИЛ-6. КТ ОГК (КТ 0, КТ 1 < 25 %, КТ 2 - 25-50 %, КТ 3 - 50-75%, КТ 4 > 75 % при госпитализации и в динамике по показаниям. В лечебной программе применялась схема лечения новой коронавирусной инфекции: малопоточная кислородотерапия, прональная позиция. Этиотропная терапия - противовирусные препараты (фавипиравир 1600/1800 мг 1-е сутки, со 2-го по 10-й день - 600/800 мг 2 раза/сут; рем-десевир 200 мг 1-й день, 100 мг со 2-го по 10 день/ сут. Патогенетическая терапия, включала препараты первого выбора - глюкокортикостероиды 1624 мг/сут. Для подавления цитокинового шторма применялись генно-инженерные биологические препараты - блокаторы ИЛ-6 (олокикизумаб) или ингибиторы янус-киназ (барицитиниб) - патологические изменения в легких, два и более признака: SpO2 < 93-95 %, одышка при физической нагрузке, температура тела 380С в течение 3-5 дней, число лейкоцитов - 3,0-3,5 х 109/л., абсолютное число лимфоцитов 1,0-1,5 х 109/л, СРБ > 9К. Антибактериальная терапия назначалась по очень строгим показаниям, учитывался факт перевода пациента из другого лечебного учреждения и возможность уже имеющейся внутриболь-ничной инфекции, уровень лейкоцитов, результат прокальцитонинового теста, наличие гнойной хирургической инфекции, выполненное оперативное вмешательство. Антитромботическая терапия (НФГ или НМГ) входила в обязательную лечебную программу в профилактических дозировках и продолжается вплоть до выписки пациента.
Под наблюдением находилось 1194 пациента с новой коронавирусной инфекцией, 872 (73.1 %) составили больные с хирургической патологией. Из превалирующей сопутствующей патологии присутствовала: сердечно-сосудистая - 43,4 %; сахарный диабет - 8,9 %; онкология - 5,1 %; нейро-сосудистая патология - 4,3%. 685 (57,4 %) больных были переведены из других лечебных учреждений РК, 51 (4,3 %) пациент переведены из смежных отделений в связи с обострением сопутствующей хирургической патологии. В виду тяжести состояния 14,5 % больных сразу из приёмного отделения транспортированы в реанимационное
отделение на НИВЛ или ИВЛ. Выполнено 307 (35, 3 %) экстренных оперативных вмешательств. Летальность среди больных с хирургической патологией составила 6,4 %. За указанный период в ковидном стационаре с гематомами передней брюшной стенки и забрюшинного пространства с распространением на грудную клетку, молочные железы находилось 37 пациентов (рис. 5-9).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Все пациенты с гематомами передней брюшной стенки и забрюшинного пространства были переведены из других лечебных учреждений. Возрастная категория была 65-85 лет. Из них 36 пациентов женского пола и только один мужского 40 лет. В 89.2% случаев новая коронавирусная инфекция, была подтверждена РНК с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. У 10,8 % больных лабораторно вирус не идентифицирован. Во всех случаях отмечалась двусторонняя полисегментарная пневмония средней и тяжёлой степени. У 27,1 % больных степень поражения легочной ткани соответствовала КТ 1 < 25 %, КТ 2 (25-50 %) - 43,2 %, у 18,9 % больных объём поражения легочной ткани соответствовал КТ 3 - 50-75 %; у 10,8 % - КТ 4 > 75 %. В 72,9 % случаев отмечалась дыхательная недостаточность требующая малопоточной кислородотерапии через маску/канюлю с подачей кислорода от 5-15 л/минуту используя концентраторы кислорода «Armed» 7F-8L или центральные кислородные точки, из-за тяжести состояния 6 пациентов находились в реанимационном отделении на НИВЛ с режимом PEEP 5-8 см вод. ст. с обеспечением насыщения гемоглобина кислородом (SpO2 - 9095%). В процессе кислородной поддержке проводился мониторинг следующих параметров: комфорт пациента; степень утечки из контура; синхронизация с вентилятором; дыхательный объем; частота дыхания; уровень артериального давления и частота сердечных сокращений; участие в дыхании вспомогательных дыхательных мышц; пульсоксиметрия; PaCO2; - PaO2 /FiO2. В тоже время учитывалась особенность пациентов с данной патологией - ограниченная возможность нахождения в пронпозиции, из-за наличия гематомы, что осложнялось проведение адекватной кислородной подачи.
Анализируя причины образования гематом -главная из них, это нарушение техники введения антикоагулянтных препаратов в переднюю брюшную стенку; вторая - у 2 пациентов, отмечалось падение/сползание с кровати с образованием обширных гематом забрюшинного пространства с распространением на переднюю брюшную стенку, объёмом гематомы от 1500,0 мл до 2500,0 мл. Больные были оперированы так, как отмечался
Рис. 5. Гематома боковой поверхности живота, грудной клетки, молочной железы
Рис. 7. Динамика гематомы в процессе выздоровления больной
Рис. 9. Та же гематома в процессе выздоровления пациентки
Рис. 6. Предыдущая гематома после пункции и эвакуации лизированной крови под УЗИ
Рис. 8. Распространенная гематома молочных желез, передней брюшной стенки и боковой поверхности живота
при падении разрыв париетальной брюшины с гемоперитонеумом, который был диагностирован при наложении лапароцентеза и установки шарящего дренажа. Объём операции - лапаротомия, ревизия отслоенных и разволокненных мышечно-фасциальных футляров, санация, установка трубчатых дренажей с ваккум аспирацией и марлевых тампонов с гемостатической целью на 3-5 дней. Одна больная умерла на 12 день послеоперационного периода от тромбоэмболии легочной артерии. У 2 больных отмечалось распространение гематом по левой боковой поверхности живота в забрюшинное клетчаточное пространство, объём гематомы составлял 1200,0-1700,0 мл (рис. 10, рис. 11). Пальпаторно на передней брюшной стенке определяется ограниченное плотное образование в зоне инъекций антикоагулянтов (околопупочная область). У всех наблюдаемых пациентов основным клиническим проявлением была острая боль в области гематомы, при распространении её ниже линии Дугласа отмечалось вздутие живота, которое проявлялось симптомами перитонизма. У пациентов определяются слабые интоксикационные симптомы, такие как озноб, субфебрильная
лихорадка, слабость, тахикардия. При большой кровопотере на первый план в клинической картине выступают симптомы геморрагического шока, которые требовали соответствующей стандартной инфузионной терапии. При локализации гематомы ниже линии Дугласа, топографо-анатомически последняя ограничена только листком поперечной фасции, в 2-х случаях гематома распространялась книзу, огибая тазовые кости с кровоподтеками на боковую поверхность живота, ягодицу и поясничную область (рис. 7, рис. 8). В этих случаях при нарастании гематомы и ее напряжения, листок поперечной фасции оказался несостоятельным. В результате произошло нарушение его целостности, что проявилось появлением симптомов перитонизма. После наложения лапароцентеза и получения крови из брюшной полости, пациенты были оперированы. У 3-х пациентов была применена методика малоинвазивной хирургии - чре-скожная пункция под контролем УЗИ с эвакуацией 500.0 - 700,0 мл лизированной крови. Применение данной методики, диктовалось прежде всего увеличением объёма гематомы при мониторировании в течение 3-суток при УЗИ исследование, когда в динамике исследования превалировал жидкостный компонент содержимого гематомы и выраженный болевой синдром, который объяснялся гипертензи-онным характером.
Всем больным в обязательной диагностической программе выполнялось УЗИ исследование. В 78,3 % случаев обнаружено кровоизлияния по типу пропитывания. При этом структура клетча-точных пространств передней брюшной стенки и забрюшинного пространства была неоднородной за счёт наличия линейных и округлых участков
Рис. 10. Интраоперационная картина распространенной забрюшинной гематомы с гидропе-ритонеумом
повышенной плотности 31-48 ед.Н) с нечеткими контурами. В каждом наблюдении проводилось мониторирование - при этом отмечалось постепенное понижение плотности и уменьшение размеров вовлеченных в гематомы тканей. Процесс рассасывания длился индивидуально и зависел от степени распространения по клетчаточным пространствам, в среднем 3 недели с локализацией на передней брюшной стенки и 1,5-2,0 и более месяцев при забрюшинном кровоизлиянии. В тех случаях, когда при динамическом наблюдении присутствовал жидкостный компонент гематомы на фоне имеющихся сгустков крови и отмечалось увеличение объёма, прибегали к активным хирургическим действия - чрескожной тонкоигольной пункции под контролем УЗИ.
В затруднительных клинических случаях УЗИ исследования дополнялось КТ исследованием с контрастным усилением, при котором визуализировались кровоизлияния с чёткими и неровными контурами, как правило неправильной формы, неоднородной структуры плотностью 33-50 ед.Н., трактовалась, как жидкостный компонент, а участки повышенной плотности - 65-76 ед.Н., свернувшаяся кровь. В тех случаях, когда у пациента при поступлении присутствовал болевой синдром, клинико-лабораторные данные о наличие анемии, ограниченность во временном факторе, для принятия правильного решения - вести пациента консервативно или оперировать, в 12 (32,4 %) наблюдениях КТ исследование, позволило определиться в локализации гематомы и что не мало значимое в целостности париетального листка брюшины, а, следовательно, от активных хирургических действий.
Рис. 11. Интраоперационная картина распространенной забрюшинной гематомы с гидропе-ритонеумом
2023, том 26, № 1
ОБСУЖДЕНИЕ
Имея небольшой клинический опыт наблюдения пациентов с новой коронавирусной инфекцией СОУГО-19 имеющих гематомы передней брюшной стенки и забрюшинного пространства, позволил нам сделать определённый вывод, что практически все они появились от нарушения техники введения антикоагулянт-ных препаратов: место инъекции, использование не предназначенных для этой манипуляции шприцов. В периодической литературе встречаются сведения о выполнении диагностической лапароскопии с последующей конверсией и выполнением люмботомии, прошиванием мышц с сосудами (2). Собственное клиническое наблюдение, позволяет нам высказать свою точку зрения, что в условиях корононавирусной инфекции, осложненной пневмонией и дыхательной недостаточность, пневмоперитонеум несёт определённую опасность, из-за усугубления уже имеющегося ОРДС, а выполнение рекомендуемых авторами каких-либо активных действий в условиях разволокненных гематомой мышечно-фасциальных футлярах не приносит ожидаемого результата. Во всех случаях требующих дифференциальной диагностики, прежде всего подтверждения или исключения гемоперитонеума, мы использовали наложение лапароцентеза под местной анестезией с установкой шарящего дренажа и введением в брюшную полость физиологического раствора в объёме 800,0-1000,0 мл с последующей экс-
позицией с пережатым дренажём в течение 15 минут и последующей оценкой характера отделяемого из брюшной полости.
Сложно оспаривать имеющиеся изменения коагулограмм у больных с новой коронавирусм-ной инфекцией на фоне антиколагулянтной терапии (протромбин по Квику < 70%, АЧТВ > 36 сек, МНО > 1,15, фибриноген > 3,5 г/л или < 1,15 г/л) с отклонениями от нормальных цифр, которые отмечаются практически у всех больных, и рассматривать их, в качестве основной причины образования гематом передней брюшной стенки и забрюшинного пространства. Да, это имеет место, но анализируя наблюдаемых больных, обращает на себя тот факт, что практически все гематомы локализуются по левой половине тела с распространением по левому фланку живота и забрюшинного пространства. Объяснение этому, очень простое - медицинская сестра чаще подходит для выполнения манипуляция с правой стороны от больного и соответственно ей удобнее выполнять инъекции в левую половину передней брюшной стенки.
Учитывая вышеизложенное разработан алгоритм ведения пациентов с гематомами передней брюшной стенки и забрюшинного пространства (схема 1), что позволил нам, на 37% снизит не обоснованность эксплоративной лапаротомии и диагностической лапароскопии под эндотрахе-альным наркозом у больных с новой коронавирус-ной инфекцией на фоне двусторонней полисегментарной пневмонии с явлениями дыхательной недост аточно сти.
ВЫВОДЫ
1. Гематомы передней брюшной стенки и забрюшинного пространства достаточно редкое и опасное для жизни состояние на фоне уже имеющейся COVID-19 инфекции.
2. Большая часть подобных осложнений обусловлена нарушением техники проведения подкожных инъекций в околопупочную область передней брюшной стенки анти-коагулянтных препаратов.
3. Появление болей со стороны живота, является показанием для УЗИ передней брюшной стенки. КТ с усилением брюшной полости, позволяет своевременно отдифференцировать площадь распространения гематом по клетчаточным пространствам передней брюшной стенки и забрюшинно-го пространства.
4. Результат лечения гематом на фоне COVID-19 инфекции связан с своевременной постановкой диагноза, выбора правильной тактике ведения пациента, исключением необоснованных оперативных вмешательств.
5. Придерживаясь разработанного алгоритма ведения пациентов с новой коронави-русной инфекцией COVID-19 инфекции, осложненной двусторонней полисегментарной пневмонией и дыхательной недостаточностью с гематомами передней брюшной стенки и забрюшинного пространства, позволил нам избежать необоснованных диагностических лапаротомий в 37% случаев.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М. М., Смоляр А. Н., Трофимова Е. Ю., Шарифуллин В. А., Бармина Т. Г., Богниц-кая Т. В. Диагностика и лечение травматических забрюшинных кровоизлияний. Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. 2013;12:4-10.
2. Стрижелецкий В. В., Ядыкин А. А., Иванов И. Г., Суворов И. И., Матвеев А. В., Стребков А. С., Воробьев А. С., Булкин А. Н., Пягай В. И. Спонтанная забрюшинная гематома у пациентов с COVID-19: первый клинический опыт. Эндоскопическая хирургия. 2021.27;5:42-47. doi:10.17116/ endoskop20212705142.
3. Трофимова Е. Ю., Богницкая Т. В., Смоляр А. Н. Значение ультразвукового исследования в наблюдении за течением забрюшинных кровоиз-
лияний у пациентов с закрытой травмой живота. Ультразвуковая диагностика. 2012;4:18-23.
4. Земляной В. П., Сингаевский А. Б., Данилов А. М., Сигуа Б. В., Ялда К. Д. Возможности диагностики забрюшинных гематом при ранениях поясничной области в условиях многопрофильного стационара. Вестник СпбГУ. 2016;11:1:60-66.
5. Шарафиеламов И. Ф., Клюшкин И. В., Клюшкина Ю. А., Михайлова О. Н., Бадредино-ва А. Р. Спонтанная гематома передней брюшной стенки в клинике неотложной хирургии. Соногра-фические аспекты. Вестник современной клинической медицины. 2018;11(5):149-153.
6. Abdulmuttalip Simsek, Faruk Ozgor, BaharYuksel, Ercan Bastu, Mehmet Fatih Akbulut, Onur Kucuktopcu, Omer Sarilar, Ahmet Yalci Berberoglu, Zafer Gokhan Gurbuz. Spontaneous retroperitoneal hematoma associated with anticoagulation therapy and antiplatet therapy: twocenters experiences. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia. 2014;86(4):266-269. doi:10.4081/ aiua.2014.4.266
7. Kasotkis G. Retroperitoneal and rectus sheath hematomas. Surgical Clinics of North America. 2014;94(1):71-76.
8. Christodoulos Dolapsakis,Vasiliki Giannopoulou, Evgenia Grivakou. Spontaneous Retroperitoneal Hemorrhage. Journal of Emergency Medicine. 2019;56(6):713-714. doi:10.1016/j. jemermed.2019.01.037.
9. Hatjipetrou A., Anyfantakis D., Kastanakis M. Rectus sheath hematoma: a review of the literature. International journal of surgery. 2015;13:267-271. doi:10.1016/j.ijsu.2014.12.015.
10. Nemsadze G.Sh., Urushadze O. P., Tokhadze L. T., Kipshidze N. N. Diagnostic possibilities of multilayer computer tomography in blunt abdominal trauma. Georgian Medical News. 2011;191(2):12-18.
11. Wang F., Wang F. the diagnosis and treatment of traumatic retroperitoneal hematoma. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2013;29(2):573-576.
12. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Available at: https://www.sages.org/ publications/guidelines/ guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/. Accessed December 4, 2022.
13. Zhang W., Zhao Y., Zhang F., Wang Q., Li T., Liu Z. The use of anti-inflammatory drugs in the treatment of people with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): The experience of clinical immunologists from China. Clinical immunology. 2020;214:108393 doi:10.1016/j.clim.2020.108393
14. Ackermann M., Verleden S. E., Kuehnel M., Haverich A., Welte T., Laenger F. Pulmonary Vascular Endothelialitis. Trombosis and Angiogenesis in COVID-19. New England Journal of Medicine. 2020;383:120-128. doi:10.1056/NEJMoa2015432.
15. Scialpi M., Sara S., Piscioli I., Scalera G. B., Longo F. Pulmonary thromboembolism in critical ill COVID-19 patients. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:361-362. doi:10/1016/ ijid.2020.04.056.
REFERENCES
1. Abakumov M. M., Smoliar A. N., Trofimova E. Iu., Sharifullin V. A., Barmina T. G., Bognitskaia T. V. Diagnostics and treatment of traumatic retroperitoneal bleedings. Pirogov Russian Journal of Surgery. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):4 10. (In Russ.).
2. Strizheleckii V. V., Jadykin A. A., Ivanov I. G., Suvorov I. I., Matveev A. V., Strebkov V. V., Vorob'ev A. S., Bulkin A. N., Pjagaj V. I. Spontaneous retroperitoneal hematoma in a COVID-19: the first clinical practice. Endoscopic Surgery. 2021;27(5):42-47. (In Russ.). doi:10.17116/ endoskop20212705142
3. Trofimova E. Iu., Bognitskaia T. V., Smoliar A. N. Ultrasound in retroperitoneal hemorrhage management in nonpenetrating abdominal trauma. Ultrasound and functional diagnostics. 2012;4:18-23. (In Russ.).
4. Zemlyanoy V. P., Singaevskiy A. B., Danilov A. M., Sigua B. V., Yalda K. D. Diagnostics of retroperitoneal hematoma caused by back and flank injuries in a multidisciplinary hospital. Vestnik of Saint Petersburg University. 2016;11:1:60-66. (In Russ.).
5. Sarafislamov I. F., Klyushkin I. V., Klyuchkina J. A., Mikhailov O. N., Badretdinova A. R. Spontaneous hematoma of the anterior abdominal wall in emergency surgery clinic. Sonographic aspects. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2018;11(5) 149-153. (In Russ.). doi:10.20969/VSKM.2018.11(5).149-153.
6. Abdulmuttalip Simsek, Faruk Ozgor, BaharYuksel, Ercan Bastu, Mehmet Fatih Akbulut, Onur Kucuktopcu, Omer Sarilar, Ahmet Yalci Berberoglu, Zafer Gokhan Gurbuz. Spontaneous retroperitoneal hematoma associated with anticoagulation therapy and antiplatet therapy:
twocenters experiences. Archivio Italiano di Urologia e Andrologia. 2014;86(4):266-269. doi:10.4081/ aiua.2014.4.266
7. Kasotkis G. Retroperitoneal and rectus sheath hematomas. Surgical Clinics of North America. 2014;94(1):71-76.
8. Christodoulos Dolapsakis,Vasiliki Giannopoulou, Evgenia Grivakou. Spontaneous Retroperitoneal Hemorrhage. Journal of Emergency Medicine. 2019;56(6):713-714. doi:10.1016/j. jemermed.2019.01.037.
9. Hatjipetrou A., Anyfantakis D., Kastanakis M. Rectus sheath hematoma: a review of the literature. International journal of surgery. 2015;13:267-271. doi:10.1016/j.ijsu.2014.12.015
10. Nemsadze G. Sh., Urushadze O. P., Tokhadze L. T., Kipshidze NN. Diagnostic possibilities of multilayer computer tomography in blunt abdominal trauma. Georgian Medical News. 2011;191(2):12-18.
11. Wang F., Wang F. the diagnosis and treatment of traumatic retroperitoneal hematoma. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2013;29(2):573-576.
12. Guidelines for Diagnostic Laparoscopy, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons. Available at: https://www.sages.org/ publications/guidelines/ guidelines-for-diagnostic-laparoscopy/. Accessed December 4, 2022.
13. Zhang W., Zhao Y., Zhang F., Wang Q., Li T., Liu Z. The use of anti-inflammatory drugs in the treatment of people with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): The experience of clinical immunologists from China. Clinical immunology. 2020;214:108393 doi:10.1016/j.clim.2020.108393
14. Ackermann M., Verleden S. E., Kuehnel M., Haverich A., Welte T., Laenger F. Pulmonary Vascular Endothelialitis. Trombosis and Angiogenesis in COVID-19. New England Journal of Medicine. 2020;383:120-128. doi:10.1056/NEJMoa2015432.
15. Scialpi M., Sara S., Piscioli I., Scalera G. B., Longo F. Pulmonary thromboembolism in critical ill COVID-19 patients. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:361-362. doi:10/1016/ ijid.2020.04.056.
