CC BY
48
© Алакаева И.Б., Непокульчицкая Н.В., 2007
И.Б. Алакаева, Н.В. Непокульчицкая
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ С ВРОЖДЕННЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и социального развития, Москва
Проанализирована 421 история болезни детей с подозрением на врожденную инфекцию (ВИ). Из 249 детей с подтвержденным диагнозом ВИ были проанализированы истории болезни больных с наличием гематологических изменений. Были выделены 2 возрастные группы: дети в возрасте до 1-го месяца и старше 1-го месяца. Внутри 1-й группы выделены 3 подгруппы: дети с бактериальной инфекцией, с оппортунистическими инфекциями и с инфекцией неуточненной этиологии. В структуре гематологических изменений, выявленных у этих детей, мы не выявили принципиальных различий между двумя возрастными группами. Однако у новорожденных наиболее часто выявлялась нейтропения, в то время как у детей старше месяца преобладала анемия. Более значительные изменения отмечались у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией.
Authors analyzed 421 cards of children with suspected congenital infection (CI). Cases of hematological changes were choused from 249 cases of proved CI. Patients were divided on 2 age groups: patients aged 0—1 month and patients aged more than 1 month. 1st group was divided on 3 subgroups: patients with bacterial infection; patients with opportunist infection and patients with infection of unknown etiology. There were no significant difference in structure of hematological changes between two age groups; but neutropenia was more frequent in neonates and anemia prevailed in children aged aged more than 1 month. Hematological changes were more significant in children with congenital cytome-galoviral infection.
Несмотря на то, что в последние годы достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении врожденных инфекционно-воспалительных заболеваний, в структуре заболеваемости и смертности у детей 1-го года жизни отмечается значительное увеличение удельного веса больных с этой патологией. Это может быть связано как с улучшением методов диагностики, так и с истинным распространением различных инфекционных агентов. Среди возбудителей внутриутробных инфекций известны 27 видов бактерий, вирусов, паразитов, 6 видов грибов, 4 вида простейших и риккетсий. Бактериальная этиология врожденной инфекции (ВИ) встречается реже, это обусловлено, надо по-
лагать, тем, что бактериальным агентам сложнее проходить планцентарный барьер, чем вирусным.
Наибольшее значение среди возникающих антенатально бактериальных заболеваний имеет лис-териоз. Возможно также развитие внутриутробного сифилиса и туберкулеза, обозначаемых обычно термином «врожденные». Поражение плода другими бактериями в антенатальном периоде возникает крайне редко, только после предшествующего поражения последа вирусами, нарушающими плацентарный барьер [1]. В отличие от этого интрана-тальное инфицирование бактериями в результате аспирации содержимого родовых путей вполне реально. Редкость внутриутробных бактериальных
инфекций приводит к ошибочному представлению о том, что у плода не бывает гнойного воспаления.
Широкая распространенность вирусных инфекций позволяет предположить высокую вероятность трансплацентарной передачи плоду на протяжении беременности не одного, а нескольких вирусов. Вирусные инфекции представляют серьезную опасность для плода и нередко являются причиной всего спектра антенатальной патологии (мертворождение, пороки развития органов, задержка внутриутробного развития), а также могут быть причиной различных гематологических изменений [1, 2].
ВИ могут протекать в латентной форме без выраженных клинических проявлений и характеризоваться только изменением гематологических показателей у новорожденного ребенка.
Эмбриональное кроветворение начинается к концу 2-й — началу 3-й недели эмбриогенеза. Для эмбрионального кроветворения характерна смена локализации в ряде внезародышевых и зародышевых органов. По ведущей роли того или иного органа выделяют 3 периода: мезобластический, печеночный, медуллярный, многие авторы выделяют 4-й период- селезеночный [3-5].
Мезобластический тип кроветворения возникает в желточном мешке, аллантоисе, хорионе, стебле хориона приблизительно к концу 2-й — началу 3-й недели после оплодотворения. Среди клеток крови, образующихся в этот период, преобладают крупные первичные эритропоэтические клетки, содержащие ядра. Все эритробласты этого периода называют мегалобластами, а процесс — мегалобластическим кроветворением. Хотя в мезо-бластический период кроветворения отмечается преимущественно эритропоэз, тем не менее в это время можно обнаружить клетки-предшественники всех гемопоэтических ростков. Гранулоциты обнаруживаются в крови эмбрионов на 4-5-й неделе, лимфоциты — на 6-й неделе, моноциты и активированные макрофаги — на 8-й неделе, однако они малочисленны. Кроветворение во внезародышевых органах прекращается к 9-й неделе.
Печеночный этап гемопоэза возникает на 5-й неделе гестации. В течение 3-6 месяцев печень становится главным гемопоэтическим органом, также печень является местом образования эритропоэти-на. Источником кроветворения в печени является полипотентная гемопоэтическая стволовая клетка. В течение 15 недель уровень гранулоцитопоэ-за низкий. С 21-й недели начинается увеличение числа гранулоцитов. Мегакариоциты определяю-ся в печени с 5-й недели, а лимфоциты — с 7-й недели. Наиболее высокое количество миелоидных клеток-предшественников отмечается на 9-й и 21-й неделях гестации. В первый подъем (9-я неделя) миелопоэз носит моноцито-макрофагальный характер, также наблюдается активность клеток-предшественников эритропоэза. На 21-й неде-
ле — второй подъем — преобладают миелобласты и промиелоциты, иногда зрелые гранулоциты. Спонтанный эритропоэз отсутствует. К моменту рождения ребенка гемопоэз в печени прекращается.
Кроветворение в селезенке возникает с 11-12-й недели гестации. Первоначально в селезенке определяются грануло-, эритро- и мегакариоцитопоэз. В 13 недель выявляются В-лимфоциты с ^-рецепторами. С 12 недель размер селезенки увеличивается и в пульпе идет дифференцировка ретикулярных клеток, появляются аргирофильные волокна и очаги миелоидного кроветворения. Гемопоэз в селезенке продолжается до 6 месяцев эмбриогенеза. На 7-м месяце миелопоэз угасает и усиливается лимфоцитопоэз. Некоторые авторы считают, что селезенка играет значимую роль не столько как орган фетального гемопоэза, сколько как место секвестрации и деструкции клеток [3].
Формирование костного мозга связано с образованием костей. Он появляется на 7-8-й неделе эмбриогенеза в ключице, далее на 9-10-й неделе — в трубчатых костях, на 18-19-й неделе — в ребрах, телах позвонков и грудине. У плода в 11-14 недель гестации в подвздошной кости определяются незрелые гемопоэтические клетки и эритроциты. С 23-27-й недели гестации обнаруживаются элементы всех 3 ростков кроветворения на всех стадиях развития. В диафизах плечевой и бедренной кости среди костномозговых элементов определяются клетки миелоидного и мегакариоцитарного ряда.
Эмбриональный костный мозг отличается от других типов гемопоэза тем, что здесь доминирует миелопоэз, а эритропоэз развивается позже. Различные очаги эмбрионального кроветворения активны на соответствующих этапах развития, за этой активацией следует программируемая инволюция. Исключение составляет костный мозг , который сохраняется как основной центр гемопоэза у взрослых.
Целью нашей работы являлось изучение влияния ВИ на систему кроветворения.
Материалы и методы исследования
Нами проанализирована 421 история болезни детей с подозрением на ВИ. Диагноз ВИ был подтвержден в 249 случаях.
Для подтверждения ВИ проводили исследования методами ПЦР и ИФА, материалами для которых были сыворотка периферической крови и осадок мочи.
Были выделены 2 возрастные группы:
1-я группа — 307 детей в возрасте до 1 месяца, из них диагноз ВИ подтвержден у 214 (69,7%) детей;
2-я группа — 114 детей в возрасте 1-5 месяцев, из них диагноз ВИ подтвержден всего в 35 (30,7%) случаях.
Внутри 1-й группы мы выделили 3 подгруппы:
1а —166 детей с бактериальной инфекцией;
1б — 26 детей с оппортунистическими инфекциями;
1в — 22 ребенка с инфекцией неуточненной этиологии.
Результаты и их обсуждение
Мы анализировали истории болезни только тех детей, у которых были выявлены изменения со стороны периферической крови: в 1а группе — 26 детей, в 1б — 9 и в 1в — 7. Нами проведен подробный анализ гинекологического и акушерского анамнеза матерей этих детей. Полученные данные показали, что 12 (17,9%) матерей во время беременности получали лечение в связи с выявлением у них таких инфекций, как микоплазменная, хламидийная, уреаплазменная, герпетическая. Угроза прерывания отмечалась у 19 (28,3%) женщин, токсикоз I половины — у 14 (20,8%), нефропатия — у 8 (11,9%). Анемия беременных была выявлена у 12 (17,9%) женщин. Реже встречались такие осложнения, как маловодие, многоводие. Роды произошли на сроках от 36 до 41 недели; 11 (16,4%) детей родились путем операции кесарева сечения. У 24 (35,8%) матерей наблюдалось осложненное течение родов: преждевременное и раннее излитие вод, амниоцентез, слабость родовой деятельности, длительный безводный промежуток. Таким образом, у 88,1% матерей было выявлено осложненное течение беременности и родов, и только у 11,9% не выявлено никакой патологии (табл. 1).
Таким образом, развитие плодов в большинстве случаев происходило в условиях воздействия различных повреждающих факторов, которые приводили к состоянию хронической гипоксии, инфицированию и реализации инфекционного процесса.
Среди 166 детей с интранатальной бактериальной инфекцией (1а подгруппа) гематологические изменения выявлены только у 26 (15,5%) детей. Чаще в посевах крови выявлялся значительный рост стафилококка и стрептококка. При этом в 34% случаев была выявлена абсолютная нейтропения, число нейтрофилов не превышало 500/мкл. В 26,9% случаев изменения со стороны периферической крови были представлены лейкемоидной реакцией по ми-елоидному типу. Реже выявлялись анемия (15%) и тромбоцитопения (8%). При этом у одного ребенка отмечено сочетание анемии и тромбоцитопении и у одного пациента — анемии и нейтропении.
В 1б подгруппе чаще выявлялись цитомегало-вирусная и герпетическая инфекция (по 3 случая). У 2 детей обнаружена врожденная краснуха и у одного — микоплазменная инфекция.
Со стороны периферической крови изменения выявлены в 9 (34,6%) случаях. У 6 (66,6%) из них была выявлена абсолютная нейтропения. У 3 детей (50%) из них обнаружена цитомегаловирусная инфекция, у 2 — герпетическая инфекция и у одного — микоплазменная инфекция. Анемия, чаще нормохромная, выявлена в 3 (33,3%) случаях, при этом уровень гемоглобина не превышал 100 г/л. Анемия выявлялась с одинаковой частотой у детей
Таблица 1
Осложненное течение беременности и родов Дети 1-го месяца с бактериальной инфекцией (п=26) Дети 1-го месяца с оппортунистической инфекцией (п=9) Дети 1-го месяца с неуточненной инфекцией (п=7) Дети старше 1-го месяца (п=25)
Угроза прерывания 6 (23%) 5 (55,5%) 4 (57,1%) 4 (160%)
Токсикоз 2 (7,6%) 2 (22,2%) 2 (28,5%) 8 (32%)
Нефропатия 1 (3,8%) 3 (33,3%) 1 (14,2%) 3 (12%)
Анемия беременных 3 (11,5%) 2 (22,2%) 2 (28,5%) 5 (20%)
Инфекционные заболевания во время беременности 2 (7,6%) 2 (22,2%) 3 (42,8%) 5 (20%)
Маловодие 1 (3,8%) 1 (11,1%) — —
Многоводие 1 (3,8%) 1 (11,1%) — —
Преждевременное и раннее излитие вод 2 (7,6%) — 1 (14,2%) 3 (12%)
Амниотомия 1 (3,8%) — 1 (14,2%) 3 (12%)
Слабость родовых сил 6 (23%) 3 (33,3%) 1 (14,2%) 1 (4%)
Длительный безводный промежуток 4 (15%) 2 (22,2%) 1 (14,2%) —
Кесарево сечение 4 (15%) 2 (22,2%) 2 (28,5%) 3 (12%)
Нормальное течение беременности и родов 2 (7,6%) 1 (11,1%) 1 (14,2%) 4 (16%)
Частота различных осложнений течения анте- и интранатального периодов у наблюдаемых детей
Таблица 2
Частота гематологических изменений, выявленных у детей с ВИ
Гематологические изменения Дети 1-го месяца с бактериальной инфекцией (п=26) Дети 1-го месяца с оппорту ни сти чес кой инфекцией (п=9) Дети 1-го месяца с неуточненной инфекцией (п=7) Дети старше 1-го месяца (п=25)
Лейкоцитоз 3 (11,5%) 1 (11,1%) 1 (14,2%) 1 (4%)
Лейкемоидная реакция по миелодному типу 7 (26,9%) 1 (11,1%) 1 (14,2%) 3 (12%)
Абсолютная нейтропения 9 (34,6%) 6 (66,6%) — 10 (40%)
Лимфопения 1 (3,8%) — — —
Анемия 4 (15,4%) 3 (33,3%) 5 (71,4%) 12 (48%)
Тромбоцитопения 2 (7,7%) 2 (22,2%) 3 (42,%) 9 (36%)
с врожденной краснухой, цитомегаловирусной и герпетической инфекциями. У 2 детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией было обнаружено сочетание абсолютной нейтропении в одном случае с анемией и в другом -с тромбоцитопенией. Следует отметить, что у одного ребенка с врожденной краснухой выявлено сочетание тромбоцитопе-нии, лейкемоидной реакции по миелоидному типу и анемии.
В 1в подгруппе во всех случаях результаты серологических исследований оказались сомнительными или отрицательными, однако клиническая картина была настолько характерной, что не позволило исключить ВИ. Отрицательные результаты серологического обследования при наличии клинических признаков ВИ не позволяют исключить ее, а требуют более глубокого обследования. Причиной отрицательных результатов серологических обследований может быть физиологическая несостоятельность иммунного ответа в раннем детском возрасте.
В этой подгруппе изменения со стороны периферической крови выявлены в 7 (31,8%) случаях. При этом у большинства детей (5 больных — 71,4%) изменения со стороны крови были представлены нормохромной анемией. В 3 (42,8%) случаях была выявлена тромбоцитопения, уровень тромбоцитов не превышал 50 тыс/мкл. При этом в одном случае тромбоцитопения сочеталась с анемией, в другом — с лейкоцитозом. Характер гематологических изменений в сочетании с клинической картиной (множественные пороки развития, поражение ЦНС, задержка темпов психомоторного развития) соответствовали описанным выше изменениям при цитомегаловирусной и герпетической инфекциях.
Было проанализировано 114 историй болезни детей старше 1 месяца с подозрением на ВИ (2-я группа), из них у 35 диагноз был подтвержден. Изменения со стороны периферической крови выявлены у 25 (71,4%) детей, то есть в 2 раза чаще, чем у новорожденных. Следует отметить, что наиболее встречаемой инфекцией в этой группе была цито-
мегаловирусная инфекция (74%). В остальных случаях выявлены герпетическая, микоплазмен-ная, хламидийная, уреаплазменная инфекция, краснуха. В этой возрастной группе также отмечено сочетание различных возбудителей ВИ. В структуре гематологических изменений чаще всего выявлялась нормохромная анемия — в 12 (48%) случаях. Следует отметить, что анемия отмечалась у детей с различными ВИ: краснуха, цитомегало-вирусная, герпетическая и микоплазменная инфекции. На 2-м месте по частоте встречаемости оказалась абсолютная нейтропения — 10 (40%) случаев, при этом у 7 детей была обнаружена ци-томегаловирусная инфекция. Сочетание анемии и абсолютной нейтропении выявлялось в 3 случаях, из них у 2 детей обнаружена герпетическая инфекция и у одного — цитомегаловирусная. Тромбо-цитопения выявлена в 9 (36%) случаях, уровень тромбоцитов — от единичных до 50 тыс/мкл. У 6 из этих детей была выявлена цитомегаловирусная инфекция. В 2 случаях отмечалось сочетание анемии и тромбоцитопении, и в одном — еще и ней-тропении. У этих детей также была обнаружена цитомегаловирусная инфекция, но в сочетании в одном случае с хламидийной инфекцией, а в другом — с микоплазменной. Лейкемоидная реакция по миелоидному типу выявлена у детей с герпетической и цитомегаловирусной инфекцией. Гемо-фагоцитарный синдром отмечен у одного ребенка с генерализованной цитомегаловирусной инфекцией (табл. 2).
Таким образом, структура гематологических изменений, выявляемых у детей 1-го месяца при разных инфекциях, принципиально не отличается от тех, которые возникают в более старшем возрасте. Однако у новорожденных наиболее часто вывлялась нейтропения, в то время как у детей старше 1 месяца преобладала анемия.
Как и у детей старшего возраста, инфицирование плода гноеродными бактериями приводит к резко выраженной лейкоцитарной реакции, в то время как при вирусных инфекциях такая реакция встречается значительно реже.
Очевидно, что дети, родившиеся от матерей с отягощенным гинекологическим и акушерским анамнезом, формируют группу риска по реализации врожденного и интранатального инфицирования.
Заключение
Наиболее выраженные гематологические изменения выявляются у детей с внутриутробной вирусной инфекцией, что, по-видимому, связано с непосредственным действием вируса на гемопо-этические клетки. В настоящее время доказана возможность непосредственного поражения вирусом герпеса костного мозга, селезенки и тимуса. В иммунологических исследованиях также была показана иммуносупрессорная активность вируса, прежде всего в отношении Т-лимфоцитов и ней-трофильных гранулоцитов.
У новорожденных с ВИ по частоте встречаемости на 1-м месте выявляется абсолютная ней-тропения, чаще при цитомегаловирусной и герпетической этиологии ВИ. На 2-м месте по частоте регистрируется анемия, на 3-м — тромбоцитопе-ния. Лейкоцитоз и лейкемоидная реакция выявлялись в единичных случаях.
В старшей возрастной группе гематологические изменения выявлялись чаще, чем у новорожденных, что, возможно, связано с более длительным персистированием оппортунистических инфекций. У детей старше 1 месяца жизни на 1-м месте по частоте встречаемости выявлялась анемия, в то время как абсолютная нейтропения и тромбоцитопения занимали соответственно 2-е и 3-е места. Наибольшая частота гематологических изменений отмечалась при цитомегаловирусной инфекции как наиболее распространенной ВИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг ВА. Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. 2-е изд. СПб.: Сотис, 2002: 352.
2. Стецюк О.У., Андреева И.В. Проблема внутриутробных инфекций в акушерско-генекологической практике. Фармате-ка. 2006; 14: 12-19.
3. Алексеев НА. Клинические аспекты лейкопений, ней-
тропений и функциональных нарушений нейтрофилов. СПб.: Фолиант, 2002: 416.
4. Бобова Л.П., Кузнецов С.Л., Сапрыкин В.П. Гистофизио-логия крови и органов кроветворения и иммуногенеза. М.: Новая волна, 2003: 157.
5. Шиффман Фред Дж. Патофизиология крови: Пер. с англ. М., СПб.: Издательство БИНОМ-Невский диалект, 2000: 448.
РЕФЕРАТЫ
РАЗРЫВ МОНОСЛОЯ ПОЛЯРИЗОВАННОГО ЭПИТЕЛИЯ, ОПОСРЕДОВАННЫЙ CAMPYLOBACTER JEJUNI, ЗАВИСИТ ОТ ТИПА КЛЕТОК, ОТ ВРЕМЕНИ И КОРРЕЛИРУЕТ С БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНВАЗИЕЙ
Точный механизм, посредством которого Campylobacter jejuni, самый частый возбудитель бактериального энтероколита у человека, повреждает слизистую оболочку кишечника, все еще остается неизвестным. Чтобы определить воздействие инфекции C. jejuni на проницаемость слизистой оболочки, культурой C. jejuni инфицировали на 48 ч культуру клеток собачьей почки MDCK-1 и монослой клеток Т84. Все три исследованных штамма C. jejuni вызывали уменьшение на 73-78% трансэпителиального электрического сопротивления (ТЭС) в монослое кишечных (Т84) эпителиальных клеток, хотя только один штамм вызывал снижение ТЭС на 25% в культуре клеток MDCK-I после 48 ч инкубации. Инфицирование штаммами C. jejuni повышало также проницаемость для декстрана в 2,3-4,5 раз, но только в культуре клеток Т84. Инфицирование монослоя C. jejuni вызывало морфологические изменения в
десмосомах, видимые в электронный микроскоп. Клеточная специфичность, как показало увеличение проницаемости монослоя Т84, коррелировала с более сильной бактериальной инвазией в этих клетках по сравнению с клетками MDCK-I. В культуре клеток Т84 инвазия и бактериальная транслокация предшествовали разрыву барьера и ингибированию инвазии C. jejuni с помощью фармакологического ингибитора фосфоинозитид-3-ки-назы, которая уменьшала степень снижения ТЭС. Эти данные позволяют думать, что разрыв монослоя опосредован инвазией C. jejuni, что дает новое понимание процессов взаимодействия C. jejuni и эпителиального барьера и возможных механизмов повреждения кишечника и хронической иммунной стимуляции.
Wine E, Chan V, Sherman, PhM
Pediatric Research. 2008; 64 (6): 599-604.
