CC BY
155
Гефитиниб для лечения немелкоклеточного рака лёгкого: анализ экономической эффективности во второй линии терапии
Белоусов Д. Ю.1, Поддубная И. В.2, Афанасьева Е. В.1, Белоусов Ю. Б.3
1 — Центр фармакоэкономических исследований, Москва
2 — Кафедра онкологии Российской медицинской академии последипломного образования
Минздравсоцразвития РФ на базе Российского онкологического научного центра им. академика Н. Н. Блохина РАМН, Москва
3 — Кафедра клинической фармакологии Российского национального исследовательского
медицинского университета имени Н. И. Пирогова, Москва
ВВЕДЕНИЕ
Рак лёгкого — наиболее распространённое в мировой популяции злокачественное новообразование . С начала ХХ века заболеваемость населения раком лёгкого выросла в несколько десятков раз . Особенно выражен её рост в индустриально развитых странах . В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (ЗНО) трахеи, бронхов, лёгкого занимает 4,3% [2]. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины [1].
Распространённость ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. составила 85,2 больных на 100 тыс . населения [2].
Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. составила 51 955 человека [2]. Выявлены при профилактических осмотрах — 19,8% [2].
Доля больных, состоявших на учёте в онкологических учреждениях России 5 лет и более с момента установления диагноза ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого, от числа состоявших на учёте на конец 2010 г. составила 3,2% [2]
Находились под наблюдением со ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого на конец 2010 года — 120 940 чел . (85,2 на 100 тыс . населения) [2].
Доля больных, состоявших на учёте в онкологических учреждениях России 5 лет и более с момента установления диагноза ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого, от числа состоявших на учёте на конец 2009 г. 37,8% [2].
Индекс накопления контингента больных со ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в 2010 г. составил 2,3 [2].
Удельный вес больных с диагнозом, подтверждённым морфологически, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. составил 63%, что показывает недостаточное качество специализированной помощи [2].
Удельный вес больных с 1-11 стадией опухолевого процесса от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. — 26,5% [2].
Удельный вес больных с III стадией опухолевого процесса от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. — 32,1% [2].
Удельный вес больных с запущенными стадиями опухолевого процесса (IV стадия) от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. — 37% [2].
Летальность больных в течение года с момента установления диагноза ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. — 54,2% [2]. Общая летальность — 28,6% [2]
Пока остаётся низким удельный вес больных, закончивших радикальное лечение при ЗНО трахеи, бронхов, лёгкого в России в 2010 г. [2]:
• абсолютное число 12 940 человек (на 100 вновь выявленных — 24,9%; с III-1V стадией — у 42,5%);
• из них:
о в сего с применением хирургического метода — 84,4%:
■ только хирургическое лечение — 47,8%;
■ комбинированное хирургическое / комплексное лечение — 36,5%;
о в сего с применением лучевого метода — 14,5%:
■ лучевой метод — 7,3%;
■ химиолучевой метод — 7,2%;
о в сего с применением лекарственного метода — 8,3%:
■ только лекарственный метод — 1,1% .
Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) является самой распространённой формой рака лёгкого, составляя около 80% от всех случаев [3]. Основным фактором риска для рака лёгкого остаётся курение, составляя 85-90% от всех случаев [4]. Принимая во внимание тяжесть заболевания и его поздний диагноз во многих случаях, лечение в основном заключается в попытках контроля заболевания и продления жизни, а не излечения самого заболевания . Средняя продолжительность жизни у пациентов, получающих активное поддерживающее лечение, составляет 4-5 месяцев, но может достигать 7-9 месяцев у пациентов, получающих химиотерапию [5].
В соответствии с клиническими рекомендациями Ассоциации онкологов России [1], полихимиотерапия НМРЛ на поздней стадии должна состоять из комбинации одного препарата третьего поколения (доцетаксел, гемцитабин, паклитаксел или винорел-бин) и препарата, содержащего платину Пациенту может быть назначен карбоплатин или цисплатин, в зависимости от их токсичности, эффективности и удобства применения .
В исследовании INTEREST (исследование выживаемости и эффективности при лечении НМРЛ препаратом Иресса, в сравнении с препаратом Так-сотер) сравнивали два терапевтических режима: Ирессу (гефитиниб) — таблетированный препарат и доцетаксел (Таксотер®) — химиотерапевтический препарат, вводимый внутривенно, у больных с местно-распространённым или метастатическим НМРЛ, ранее получавших химиотерапию, содержащую производные платины . В общей сложности 1446 пациентов приняли участие в исследовании в 149 центрах в 24 странах мира. Основными целями INTEREST являлись:
1) подтверждение не меньшей эффективности препарата гефитиниб в сравнении с препаратом доцетаксел в отношении общей выживаемости (ОВ);
2) сравнение медианы времени до возникновения прогрессирования заболевания при назначении гефитиниба и доцетаксела
В исследовании пациенты получали лечение ге-фитинибом или доцетакселом до момента прогрессирования заболевания, достижения неприемлемого уровня токсичности либо других специфических критериев . Гефитиниб продемонстрировал эффективность сравнимую с доцетакселом по показателю ОВ (отношение рисков (ОР) = 1,02, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,905-1,150) [6].
Более того, результаты исследования показали аналогичный уровень выживаемости без прогрессирования заболевания (ВБП) при приёме гефити-ниба и доцетаксела (ОР=1,04, 95% ДИ 0,93-1,18) [6], лучшую переносимость гефитиниба, а также клинически значимое улучшение качества жизни, связанного со здоровьем (Health-Related Quality of Life / HRQoL) у большего количества пациентов, принимающих гефитиниб, в сравнении с пациентами, принимающими доцетаксел . Полученные результаты подтверждают безопасность и эффективность применения гефитиниба
В данной статье подробно представлен анализ эффективности затрат (Cost-Effectiveness Analysis / CEA-анализ) гефитиниба и доцетаксела с точки зрения оказания медицинской помощи в России, с использованием информации о препаратах, назначенных пациентам в исследовании INTEREST
МЕТОДОЛОГИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Обзор методологии
Была разработана экономическая модель для оценки показателя эффективности затрат (Cost-Effectiveness Ratio / CER) гефитиниба в лечении пациентов с НМРЛ, основанная на информации, полученной о препаратах в ходе исследования INTEREST
Аналитический горизонт модели составляет 3 года, что считается достаточным для охвата времени жизни большинства пациентов с НМРЛ, при этом различия результатов лечения были выражены в форме добавленных лет качественной жизни (Quality Adjusted Life Years / QALY) .
Анализ представляет собой разработанную аналитическую Марковскую модель принятия решений, структура которой представлена на рис 1
Выживаемость больных была изучена с целью прогнозирования времени возникновения прогрессирования заболевания и времени наступления смерти Данные были использованы для оценки ве-
роятности нахождения пациентов в 3-х взаимно исключающих состояниях: смерть, продолжение жизни с прогрессированием заболевания, продолжение жизни без прогрессирования заболевания
Частота возникновения серьёзных нежелательных явлений (СНЯ) была оценена в соответствии с количеством данных явлений, возникших в каждой группе лечения в период лечения (в период, когда не было прогрессирования заболевания и пациенты продолжали приём препаратов) . Были оценены затраты и влияние СНЯ на качество жизни, связанное со здоровьем . Вероятность перехода оценивалась в зависимости от группы лечения и изначальных (при рандомизации) характеристик пациентов
Модель Маркова, представленная на рис . 1, включает:
• время (длительность цикла);
• необходимость оценки первоначального общего состояния здоровья до состояния после прогрессирования заболевания;
• затраты и степени снижения общего состояния здоровья по причине СНЯ;
• данные по использованию медицинских и немедицинских ресурсов
Подавляющее большинство пациентов наблюдались в исследовании INTEREST до момента их смерти, в то время как небольшое количество больных через 33 месяца оставались в живых . Поэтому, для оценки выживаемости вне периода времени, установленного исследованием, экстраполяционный метод не применялся
Исследование INTEREST: сравнение доцетаксела и гефитиниба
Исследование INTEREST являлось двойным слепым, рандомизированным, контролируемым, сравнительными исследованием гефитиниба и доцетаксела с участием пациентов с диагнозом НМРЛ . Популяция исследования включала пациентов с местно-распространённым или метастатическим НМРЛ, ранее получавших химиотерапию, содержащую препараты производные платины, у которых было зарегистрировано прогрессирование заболевания . Такие пациенты считались кандидатами на получение последующей химиотерапии доцетакселом В исследовании представлены данные по клиническим случаям в разных группах лечения в период до 3-х лет . Подробная информация по дизайну исследования и клиническим результатам представлена исследователем Douillard J-Y. и соавт. [6]. В общей сложности 1446 пациентов были рандомизированы в группы приёма гефитиниба (250 мг, один раз в день в таблетированной форме для приёма внутрь, n=733) или доцетаксела (75 мг/м2, каждые 3 недели, внутривенно в течение 1 часа, n=733) в 149 исследовательских центрах в 24 странах мира Оценка исходов производилась каждые три недели, и включала: смерть, прогрессирование заболевания, качество жизни, безопасность и переносимость
Оценка выживаемости без прогрессирования заболевания
Соотношения выживаемости были скорректированы в зависимости от информации по препаратам, которые пациенты получали в ходе исследования INTEREST для оценки рисков в каждом цикле лечения пациентов, страдающих прогрессированием заболевания . В анализе исследования Douillard J-Y. и соавт. [6] в соответствии с протоколом были использованы модели пропорциональных рисков Кокса с предварительно установленными ковариатами
Оценка общей выживаемости
Функции выживаемости также были подобраны для индивидуальных данных по препаратам, которые
пациенты получали в ходе исследования INTEREST, для оценки риска смерти (табл 1)
Таблица 1
Результаты модели Маркова
Модель Маркова Дисконт — 3,5%
Препарат ГБП ГПП Добавленные годы жизни
Доцетаксел 0,3315 0,613 0,944 0,918
Гефитиниб 0,3179 0,608 0,926 0,900
Примечания. ГБП — годы без прогрессирования; ГПП — годы после прогрессирования
Оценка частоты возникновения нежелательных явлений
Модель включает в себя частоту возникновения нежелательных явлений (НЯ) . Список потенциальных НЯ, включаемых в модель, был составлен на основе их степени тяжести (III или IV) и частоты возникновения 1% или более у пациентов из какой-либо группы исследования, в соответствии с отчётом по клиническому исследованию (табл . 2, рис . 2) .
Список нежела
Следует обратить внимание на то, что в исследование была включена частота возникновения НЯ до и после постановки диагноза прогрессирования заболевания (т.е . после прекращения лечения) . В данную модель включены только те НЯ, которые возникли до прогрессирования заболевания и во время, когда пациенты продолжали принимать препарат
Время воздействия исследуемых препаратов
Среднее количество дней воздействия препарата показано в табл 3
Затраты на лечение, мониторинг и введение препарата
Стоимости препаратов сравнения были взяты из последнего издания предельных оптовых цен из списка ЖНВЛП от 28.12 .2011 г. по региону Москва, имеющегося на момент проведения анализа . В анализе применяется действующий список оптовых цен, без скидки [21].
Таблица 2
іьньїх явлений
Нежелательные явления Количество пациентов Общее кол-во явлений % пациентов, испытывающих СНЯ
ДОЦ ГЕФ ДОЦ ГЕФ ДОЦ ГЕФ
Нейтропения 405 15 405 15 56,6 2,1
Алопеция 246 15 247 15 34,4 2,1
Фебрильная нейтропения 70 0 82 0 9,8 0,0
Одышка 50 35 54 35 7,0 4,8
Астенические нарушения 55 19 60 20 7,7 2,6
Примечание. ДОЦ — доцетаксел; ГЕФ — гефитиниб
Мы включили в наш экономический анализ НЯ, возникающие с частотой > 5% . Усталость, астения, дискомфорт и крайняя слабость были объединены в группу под названием «астенические нарушения» (т е мы группируем усталость как симптом астенических нарушений или астении) . Несмотря на отдельный случай возникновения лейкопении, описанный в отчёте по клиническому исследованию, она не была включена в анализ во избежание совпадения с ней-тропенией
В модель в данном отчёте были включены лишь следующие НЯ с указанием затрат и оценкой общего состояния здоровья: нейтропения, алопеция, фебрильная нейтропения, астенические нарушения, одышка
Таблица 3
Воздействие исследуемых препаратов
Препарат Среднее кол-во дней на пациента
Доцетаксел 86,7
Гефитиниб 114,8
Учитывались затраты на лечение в расчёте стоимости курса приёма препарата:
• доцетаксел — 21-дневный цикл лечения в средней терапевтической дозе 75 мг/м2;
• гефитиниб — 1 таблетка в сутки в дозе 250 мг;
• вышеперечисленные циклы были умножены на среднее количество дней воздействия лекарства (табл 3)
Астенические нарушения
2,6
7,7
4,8
Фебрильная нейтропения
Алопеция
9,8
Нейтропения
2,1
2,1
| ГЕФ ДОЦ
34,4
56,6
Рис. 2. Нежелательные явления (% пациентов, испытывающих неблагоприятные явления)
7
0
Количество флаконов доцетаксела для внутривенной химиотерапии было рассчитано с использованием предполагаемой площади поверхности тела 1,75 м2, кроме того было рассчитано комбинированное использование больших и маленьких флаконов, с предпочтительным использованием больших флаконов . Предполагается, что введение доцетаксела будет проходить во время амбулаторного визита . Цена, указанная в прейскуранте московских клиник на проведение химиотерапии включала все затраты, связанные с клиническим обследованием больного с целью постановки диагноза . Для расчёта данного значения было использовано количество приёмов пациента у врача . Фактически, данное значение может быть ниже истинной стоимости, поскольку некоторым пациентам может требоваться госпитализация
Стоимость визита к онкологу, внутривенного введения химиотерапевтических средств была взята из Прейскуранта на оказание медицинских услуг клиник 1-го МГМУ им . И .М . Сеченова за 2011 г. [8].
Пациентам может потребоваться помощь в транспортировке до места проведения химиотерапии и обратно. В данной модели данная стоимость транспортных услуг определялась один раз в 21 день, пока пациенты продолжали лечение в группе доце-таксела
Мониторинг при приёме гефитиниба следует проводить каждые 4 недели . Мы предположили, что
пациентам в группе гефитиниба в данной модели требуются стандартные визиты к врачу, без учёта транспортных расходов, т . к . препарат хорошо переноситься пациентами .
По причине значительной неопре-делённости, мы сделали допущение, что все пациенты получают паллиативную помощь до момента смерти . Была использована единовременная стоимость лечения обречённых больных, включая возможное время нахождения в хосписе или уход соответствующего специалиста (сиделки) . Среднесуточная стоимость сиделки
1 300 руб . была взята из предложений по г. Москве . Среднее количество дней получения подобного ухода обречённым больным были взяты из исследования Clegg A. и соавт. [9].
Для расчёта затрат на лечение случаев одышки мы взяли стоимость приёма пульмонолога — 600 руб . Лечение алопеции включало цену искусственного парика — 1500 руб . Стоимость лечения случаев астенических нарушений была взята условно — 2000 руб . и ниже истинных значений, т .к . расчёт стоимости лечения анемии эритропоэтинами, астении — психостимуляторами, а депрессии — антидепрессантами, требует проведения проспективного фармакоэпиде-миологического исследования .
Общая стоимость лечения случая фебрильной нейтропении 102 297 руб . была взята из фармакоэко-номического анализа Серпик В. Г. и соавт. без учёта стоимости гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) [10]. В модели рассматривалась группа пациентов с параметрами, предполагающими протекание тяжёлой формы фебрильной нейтропении, требующей 8-дневной госпитализации . В связи с отсутствием государственного стандарта оказания медицинской помощи пациентам с фебрильной нейтропенией, расчёт стоимости её лечения был осуществлён на основе принятых в России руководств и рекомендаций (табл . 4 и 5) [11-14].
Согласно исследованию Серпик В. Г. и соавт. [10], мы предположили, что только 20% всех пациентов будут получать Г-КСФ в качестве лечения . Поэтому, стоимость данного лечения (20% х 102 297 руб . рублей) была прибавлена к стоимости мониторинга и введения препарата в первом цикле лечения Применение значения 20% для анализа всех пациентов,
Расчёт стоимости обследования и лечения больных с фебрильной нейтропенией
Наименование медицинской услуги Частота предоставления Среднее количество Стоимость услуги, руб. Затраты, руб.
Осмотр врача 1 8 70 560
Установка венозного катетера 1 2 1000 2000
Микробиологическое исследование крови 1 2 8000 16000
Микробиологическое исследование мочи 0,05 2 2000 200
Компьютерная томография лёгких 1 1 3500 3500
Биохимический анализ крови 1 2 2000 4000
Общий анализ мочи 1 2 240 480
Пребывание в стационаре, дней 1 8 3000 24000
Клинический анализ крови 1 8 500 4000
Соотношение лейкоцитов в крови 1 8 200 1600
Серологические реакции на различные инфекции, вирусы 1 2 1000 2000
Рентген грудной клетки 1 2 1000 2000
Внутривенное введение лекарственных средств 1 15 400 6000
Итого: 66340
Таблица 5
Расчёт стоимости фармакотерапии больных с фебрильной нейтропении без учёта Г-КСФ
Международное непатентованное наименование Частота назначения Курсовая доза Стоимость единицы действующего вещества, руб. Затраты, руб.
Цефепим 0,5 42 353,11 7415,31
Флуканазол 0,5 3200 0,285066667 456,10
Натрий хлорид 1 3000 0,050425 151,27
Декстроза 1 3000 0,067 201,00
Амфотерицин В 0,15 560,0256 9,3734 787,40
Цефоперазон+ [Сульбактам] 0,5 64 368,64 11796,48
Меропенем 0,2 24 1429,41 6861,16
Ганцикловир 0,1 7000,32 2,75812 1930,77
Ацикловир 0,6 8000 0,003515 16,87
Иммуноглобулин человека нормальный 0,1 21000,96 2,710976 5693,30
Амикацин 1 12600,576 0,04626 582,90
Клемастин 0,5 16 7,0635 56,50
Лоратадин 0,5 40 0,4104 8,20
Итого: 35957,30
в отличие от применения значения только для анализа пациентов с фебрильной нейтропенией, означает отсутствие возрастающей эффективности различных методов лечения . Данный консервативный подход был применён в нашем анализе во избежание потенциального смещения
Обзор анализируемых стоимостей представлен в табл . 6, а схема затрат в табл . 7.
Качество жизни
Наша оценка качества жизни (в форме индекса оценки общего состояния здоровья) в основном базируется на исследовании Tabberer и соавт. [16]. Данное исследование было использовано с изменениями для учёта среднего, не нулевого, показателя визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) смертельного исхода EQ-5D . В более поздних отчётах эти данные
Таблица 6
Стоимости, используемые в анализе
Название Стоимость, руб. Пояснения. Допущения [Источник]
Таксотер (доцетаксел), Авентис Фарма, 20 мг, 0 . 61 мл — флакон с растворителем 10 391,29 руб. Оптовая цена ЖНЛВП [8]
Таксотер (доцетаксел), Авентис Фарма, 80 мг, 2 . 36 мл — флакон с растворителем 39 275,90 руб . Оптовая цена ЖНЛВП [8]
Иресса (гефитиниб) таб . № 30 АстраЗенека ЮК 79 215,95 руб. Оптовая цена ЖНЛВП [8]
Проведение внутривенной химиотерапии 1 500 руб . За 1 процедуру [13]
Приём врача онколога повторный 500 руб . За 1 визит [13]
Транспортные расходы 120 руб . Одна поездка в 2 конца
Паллиативная помощь 1 300 руб . Допущение . Сиделка средняя стоимость в сут.
Нейтропения 600 руб . Клинический анализ крови, лейкоцитарная формула [13]
Алопеция 1 500 руб . Стоимость искусственного парика [15]
Фебрильная нейтропения без учёта стоимости Г-КСФ 102 297 руб . Расчёт по рекомендациям [10]
Г-КСФ из расчёта на один случай фебрильной нейтропении 25 865 руб . Грасальва (филграстим) 6 инъекций на курс [10]
Одышка 600 руб . Первичный приём врача пульмонолога [13]
Астенические нарушения 2000 руб . Стоимость взята условно и значительно ниже от истины . Психостимулятор + эритропоэтин + антидепрессант.
Примечание. Г-КСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
Таблица 7
Схема затрат
Виды затрат Значение Пояснения. Допущения. [Источник]
% случаев лечения фебрильной нейтропении с помощью Г-КСФ 20% Допущение . Мнение экспертов
Таксотер (доцетаксел) Авентис Фарма 80 мг, 2 . 36 мл — флакон с растворителем 1 Допущение, основанное на площади поверхности тела (ППТ) 1,75 м2
Таксотер (доцетаксел) Авентис Фарма 20 мг, 0 . 61 мл — флакон с растворителем 3 Допущение, основанное на ППТ 1,75 м2
Среднее кол-во дней лечения обречённых больных (сиделка или хоспис) 8,06 Исследование Clegg A. и авт. (2001 г. ) [9]
Мониторинг (химиотерапия амбулаторно) 1 Мониторинг и в/в введение препарата
Транспортные расходы 1 Допущение
Мониторинг (пероральный приём и в/в введение) 1 Допущение
были заменены показателями общего состояния здоровья, специфичными для доцетаксела, взятыми из исследования Pectasides D. и соавт. химиотерапии костных метастазов [17].
Показатели общего состояния здоровья, необходимые для данной модели, включают стабильное заболевание с понижающим коэффициентом каждого из указанных состояний, относительно стабильного заболевания без проведения лечения: для способов введения (внутривенное введение, пероральное при-
менение) и неблагоприятных явлений (нейтропения, алопеция, фебрильная нейтропения, одышка и астенические нарушения)
Гефитиниб является препаратом для перораль-ного применения . Следовательно, к нему применима схема ослабления состояний при пероральном применении препарата, в то время как к доцетакселу применим понижающий коэффициент при внутривенном применении препарата Данные показатели состояний были взяты из исследования, проведён-
Значения общего состояния здоровья
Показатели Среднее значение (95% ДИ) [Источник]
Стабильное течение заболевания без лечения 0,378 [14]
Понижающий коэффициент:
Прогрессирование 0,284 [14]
Пероральное лечение 0,014 [14]
Внутривенное лечение 0,042 [14]
Нейтропения 0,160 [14]
Фебрильная нейтропения 0,311 [14]
Алопеция 1' 0,045 [8]
Астенические нарушения 1 0,0735 [8]
Одышка 11 0,050 [6]
QALY (дисконтирование — 3,5%)
Доцетаксел 0,152
Гефитиниб 0,167
Примечание. t — рассчитано относительно нейтропении; tt — рассчитано относительно стабильного течения заболевания без лечения; QALY — добавленные годы качественной жизни
ного Tabberer и соавт. [16], и применены для характеристики нежелательных явлений, при этом аналогичные понижающие коэффициенты не наблюдаются в двух опубликованных исследованиях общего состояния здоровья при раке лёгкого: Nafees и соавт.
[18] или Doyle и соавт. [19].
Относительно алопеции, одышки и астенических состояний (слабость, усталость) в данной модели были применены следующие замены с использованием исследований Nafees и соавт. [18] и Doyle и соавт. [19], в отсутствии значений для данных явлений из исследования Tabberer и соавт. [16]. Значения алопеции и одышки взяты из исследования Nafees и соавт. [18], в то время как значения астении взяты из исследования Doyle и соавт.
[19]
Значения общего состояния здоровья при каждом состоянии представлены в табл . 8, которые основаны на исследовании Tabberer и соавт. [16].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты анализа, представленные ниже, были получены с учётом следующих условий и допущений:
• временной горизонт анализа составляет 3 года;
• дисконтирование составляет 3,5% в год по LY, QALY, стоимости (затратам);
• исключение нежелательных явлений, возникающих у менее 5% участников исследования;
• Г-КСФ для лечения фебрильной нейтропении применяется у 20% пациентов;
• отношение рисков для гефитиниба (ВБП: 1,04; ОВ: 1,02) и доцетаксела (ВБП: 1,00; ОВ: 1,00);
• максимальный период перорального применения гефитиниба составляет 3 года, тогда как максимальное число курсов доцетаксе-лом равно 12;
• стоимость лекарственных препаратов определена в соответствии с действующим списком предельных оптовых отпускных цен из ЖНВЛП;
• деление или дальнейшее применение флаконов с доцетакселом запрещено;
• для пациентов, получающих внутривенную и пероральную терапию, затраты на медицинское наблюдение, включающие обследование и транспортные расходы на посещение клиники, различны
Для каждой схемы терапии представлены результаты по индексу QALY относительно затрат на 1 пациента, включая дисконтирование QALY рассчитывался с учётом применения препаратов пациентами в стабильном состоянии, вида терапии (внутривенная — доцетаксел или пероральная — гефитиниб), частоты возникновения нежелательных явлений и длительности прогрессирования болезни
Таблица 9
Результаты применения доцетаксела на 1 больного
Показатели Количество Стоимость Итого
Режим дозирования (75 мг/м2 = 1,75 м2/чел) мг в 1 терапевтической дозе 131,25 мг — —
Среднее кол-во дней воздействия препарата 86,7 — —
Таксотер (доцетаксел), Авентис Фарма, 20 мг, 0 . 61 мл — флакон с растворителем 12,39 10 391,29р . 128 703,55р.
Таксотер (доцетаксел), Авентис Фарма, 80 мг, 2 . 36 мл — флакон с растворителем 4,13 39 275,90р . 162 153,36р.
Еженедельный контроль (анализ крови) 12,39 600р. 7 431,43р .
Проведение в/в химиотерапии, каждые 21 день, внутривенно в течение 1 часа 4,13 1 500р. 6 192,86р .
Приём врача онколога повторный, каждые 21 день 4,13 500р. 2 064,29р .
Транспортные расходы, каждые 21 день 4,13 120р. 495,43р.
Среднее кол-во дней лечения обречённых больных (сиделка или хоспис) 8,06 1 300р. 10 478,00р .
ИТОГО: З17 518,91р.
Дисконтированные результаты и структура затрат на применение доцетаксела показаны в табл . 10 и рис . 2 .
Таблица 10
Структура затрат на лечение доцетакселом в среднем на 1 пациента
Затраты Сумма Дисконт З года — З,5% в год
Препарат 297 049,76р . 266 938р .
Мониторинг и введение 9 495,71р . 8 533р.
Транспорт 495,43р. 445р.
Паллиативная помощь 10 478,00р . 9 416р.
ИТОГО: З17 518,91р. 285 ЗЗЗр.
Расчёт стоимости терапии доцетакселом
В таблице 9 показан расчёт стоимости терапии доцетакселом
Расчёт стоимости терапии гефитинибом
В табл . 11 показан расчёт стоимости терапии гефитинибом
Дисконтированные результаты и структура затрат на применение доцетаксела показаны в табл 12 и рис 3
Расчёт стоимости терапии нежелательных явлений на доцетаксел и гефитиниб
В табл 13 показаны результаты расчётов затрат на лечение нежелательных лекарственных явлений, возникших в ходе приёма препаратов доцетаксел
и гефитиниб
Рис. 2. Распределение затрат на лечение доцетакселом
Результаты применения гефитиниба на 1 больного
Показатели Количество Стоимость Итого
Режим дозирования (250 мг 1 раз в день, перорально) мг в 1 терапевтической дозе 250 мг — —
Среднее кол-во дней воздействия препарата 114,8 — —
Иресса (гефитиниб) таб . № 30 АстраЗенека ЮК, 1 таб . в день (стоимость за 1 таблетку) 114,8 2 641р. 303 133р.
Ежемесячный контроль (анализ крови) 4,10 600р. 2 460р.
Приём врача онколога повторный, каждый месяц 4,10 500р. 2 050р .
Среднее кол-во дней лечения обречённых больных (сиделка или хоспис) 8,06 1 300р . 10 478р .
ИТОГО: 318 121р.
Таблица 12
Структура затрат на лечение гефитинибом в среднем на 1 пациента
Затраты Сумма Дисконт 3 года — 3,5% в год
Препарат 303 133р . 272 405р .
Мониторинг и введение 4510р. 4 053р .
Паллиативная помощь 10 478р. 9 416р.
ИТОГО: 318121р. 285 874р.
Мониторинг и введение Паллиативная помощь
Препарат
95,29%
Рис. З. Распределение затрат на лечение гефитинибом
Расчёт стоимости общих затрат на доцетаксел и гефитиниб
Общие затраты на пациента включают стоимость лекарственных препаратов, врачебного наблюдения, лечения нежелательных явлений и медицинской помощи после прогрессирования болезни (табл 14 и рис 4)
Расчёт показателей эффективности затрат (CER) на доцетаксел и гефитиниб
Зная значения индексов QALY по доцетакселу и гефитинибу (табл 8), а также общие затраты (табл 14) можно рассчитать показатель эффективности затрат (CER) (табл 15)
Таким образом, гефитиниб показал наименьший показатель эффективности затрат А = 241 946 руб , что на 12,38% меньше по сравнению с доцетакселом за 1 добавленный год качественной жизни
Анализ чувствительности
Для проведения анализа чувствительности мы сделали допущение о равном показателе индекса QALY для гефитиниба, как у доцетаксела — 0,152 . Полученные результаты рассчитаны в табл . 16 .
Таким образом, анализ чувствительности подтвердил полученные результаты: гефитиниб доминирует по показателю эффективности затрат на 1 добавленных год жизни
ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ
• При терапии гефитинибом индекс QALY выше вследствие меньшего количества нежелательных явлений и отсутствия внутривенных инъекций
• Общие затраты, связанные с применением доцетаксела и лечение нежелательных
Таблица 13
Затраты на лечение нежелательных явлений
Нежелательное явление Стоимость случая, руб. Кол-во явлений Стоимость лечения НЯ, руб.
ДОЦ ГЕФ ДОЦ ГЕФ
Нейтропения 600р. 405 15 243 000р . 9 000р.
Алопеция 1 500р. 247 15 370 500р. 22 500р.
Фебрильная нейтропения 102 297р . 82 0 8 388 354р . - р •
Г-КСФ (20% больных) 25 865р. 16,4 0 424 186р. - р •
Астенические нарушения 2 000р. 60 20 120 000р . 40 000р .
Одышка 600р. 54 35 32 400р . 21 000р .
ИТОГО: 9 578 440р . 92 500р .
В среднем на 1 пациент 13 067р. 126р.
Дисконт — 3,5% в год 11 743р . 113р .
Примечание. ДОЦ — доцетаксел; ГЕФ — гефитиниб; НЯ — нежелательные явления
Таблица 14
Общие затраты
Затраты Таксотер Иресса Разница
Лечение 285 333р . 285 874р . - 541р.
Нежелательные явления 11 743р. 113р. 11 629р .
ИТОГО: 297 076р. 285 987р. 11 088р.
300 000 р 250 000 р 200 000 р 150 000 р. 100 000 р 300 000 р 50 000 р — р
285 333 р . 285 874 р .
Лечение
11 743 р. 113 р.
297 076 р . 285 987 р .
Неблагоприятные
Итого
явления
Таксотер
Иресса
Рис. 4. Общие затраты
Таблица 15
Показатели эффективности затрат (CER) доцетаксела и гефитиниба
Таблица 16
Анализ чувствительности
Показатели Доцетаксел Гефитиниб
QALY 0,152 0,167
Общие затраты 297 076р . 285 987р .
CER за 1 QALY 1 954 444р . 1 712 498р.
Результат — Экономия затрат
Примечание. CER — показатель эффективности затрат; QALY — добавленные годы качественной жизни
Показатели Доцетаксел Гефитиниб
QALY 0,152
Общие затраты 297 076р . 285 987р.
CER за 1 QALY 1 954 444р . 1 881 495р .
Результат — Экономия затрат
Примечание. CER — показатель эффективности затрат; QALY — добавленные годы качественной жизни
явлении, превышают таковые при использовании гефитиниба.
Анализ эффективности затрат подтвердил доминирующее положение гефитиниба по сравнению с доцетакселом с точки зрения экономики здравоохранения .
Анализ чувствительности, проведённый в предположении достижения одинакового индекса QALY в результате терапии обоими
препаратами
результаты
подтвердил полученные
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение гефитиниба снижает общие затраты на лечение больных с НМЛР во второй линии терапии, при этом увеличивает качество жизни пациентов
Литература
I. Клинические рекомендации . Онкология // Под ред . В . И . Чиссова, С. Л . Дарьяловой . — 2-е изд ., испр . и доп . — М .: ГЕОТАР-Медиа, 2009. —
928 с .
2 . Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. Под ред . В . И . Чиссова, В . В . Старинского, Г. В . Петровой — М .: ФГУ
«МНИОИ им . П .А . Герцена Росмедтехнологий», 2011. — 188 с .
3 . Cancer Research UK . http://info .cancerresearchuk .org/cancerstats/types/lung/?a=5441 [ 2008 [cited 2008 Oct . 24]
4 . National Collaborating Centre for Acute Care . The diagnosis and treatment of lung cancer (Draft for 2nd consultation) . http://nice .org .uk
[ 2004 [cited 2008 Oct 24]
5. NICE Clinical Guideline 24 . The Diagnosis and Treatment of Lung Cancer . http://www.nice .org .uk/nicemedia/pdf/cg024fullguideline pdf [ 2005 [cited 2008 Oct 24]
6 . Douillard J-Y., Kim E., Hirsch V. et al. Gefitinib (IRESSA) versus docetaxel in patients with locally advanced or metastatic non-small cell lung cancer pre-treated with platinum-based chemotherapy: a randomized, open-label Phase III study (INTEREST) // J . Thorac . Oncol .— 2007; 2 (8 Suppl. 4): 305 (PPS-02) .
7. NICE Decision Support Unit . The Risk and Cost of Febrile Neutropenia in patients with non-small cell lung cancer treated with Docetaxel . http:// www nice org uk/nicemedia/pdf/LungCancerErlotinibACDDSUReport2 pdf [ 2007 [cited 2008 Oct 24]
8 . Реестр предельных отпускных цен производителей в списке ЖНВЛП от 28.11.2011 г. http://www.minzdravsoc .ru/medicine/
9 Clegg A, Scott DA, Sidhu M, Hewitson P, Waugh N. A rapid and systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of paclitaxel, docetaxel, gemcitabine and vinorelbine in non-small-cell lung cancer . Health Technol Assess 5 [32], 1-195. 2001. Ref Type: Journal (Full)
10 . Серпик В.Г., Куликов А. Ю., Ягудина Р. И. Фармакоэкономическое исследование первичной профилактики фебрильной нейтропении у паци-
ентов с онкологическими заболеваниями лекарственным средством Пэгфилграстим (Неуластим) . // Фармакоэкономика . Том 4, № 4, 2011 г ., стр 17-27
II. Орлова Р.В., Чубенко В. А. Фебрильная нейтропения . Инфекционно-токсический шок . // Практическая онкология .— 2006. — т. 7, № 2 — С 69-76
12 Прайс-лист диагностических лабораторий Инвитро http://www invitro ru
13 Прейскурант на оказание медицинских услуг клиник 1-го МГМУ им И М Сеченова за 2011 г http://mma ru/service
14 Программное лечение лейкозов под редакцией В Г Савченко Москва: Русская книга, 2008 — С 400-455
15 Стоимость искусственного парика http://wigstyle ru/docs/price/index php
16 . Utilities associated with non-small cell lung cancer (NSCLC): a community study. International Society for Pharmacoeconomics & Outcomes
Research 9th European Congress; 2006 17. Pectasides D, Pectasides M, Farmakis D, Kostopoulou V. Comparison of docetaxel and docetaxel-irinotecan combination as second-line chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: a randomized phase II trial Ann Oncol 2005; 16 (2):294-299
18 . Nafees B, Stafford M, Gavriel S, Bhalia S, Watkins J. Health State Utilities for Non-Small Cell Lung Cancer . Health and Quality of Life Outcomes 2008;
6:84
19 . Doyle S, Lloyd A, Walker M. Health State Utility Scores in advanced Non- Small Cell Lung Cancer . Lung Cancer. In press 2008.
20 . Поддубная И.В., Аркадьева Т.А. Фармакоэкономика в онкологии (методология и особенности применения), Краснодар, 2000 г. , 80 стр .
