CC BY
22
УДК 616.33/. 34-002-053.2-009-02-085
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЯХ И ПУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ
А. Н. Давыдова
Кафедра педиатрии и неонатологии ФУВ ВолГМУ
В статье анализируются особенности клинико-эндоскопической картины и данных рН-мониторинга при различных вариантах вегетативных дисфункций, обсуждаются возможные пути коррекции выявленных нарушений с учетом возрастных особенностей пациентов.
Ключевые слова: гастоэзофагеальная рефлюксная болезнь, вегетативные дисфункции, рН-мониторинг, антисекреторная терапия, вегетотропные препараты.
В структуре заболеваний органов пищеварения у детей доминирует патология верхних отделов пищеварительного тракта [5]. При этом, по данным П. Л. Щербакова (1999), у 53,1 % детей она носит сочетанный характер. Изолированные поражения отдельных органов встречаются значительно реже: гастрит у 29,4 %, дуоденит — у 16,2 %, эзофагит — у 16,2 % [5]. Пик распространенности гастроэзофагеальной реф-люксной болезни (ГЭРБ) приходится на подростковый возраст Бельмер: для мальчиков это период — 13—17 лет, и для девочек — 12—16 лет [5, 9, 11, 12].
Нейроэндокринная перестройка организма подростков обусловливает уровень здоровья и качество жизни и, в немалой степени, определяет риск развития многих заболеваний [5, 8]. Нестабильность вегетативной и эндокринной регуляций приводят к формированию морфофункциональных изменений пищеварительного тракта, в том числе — верхних его отделов [9, 10, 13]. Помимо регу-ляторного дисбаланса, у многих современных подростков, в связи с малоподвижным образом жизни, развивается гипокинетический синдром, в ге-незе которого лежат выраженные гомеостатичес-кие нарушения, связанные с дисфункцией центральных и местных механизмов регуляции; наряду с уменьшением двигательной и мышечной активности, эти процессы ведут к дисбалансу деятельности других органов и систем, в том числе органов пищеварения [4, 6, 14]. Более того, морфофункцио-нальные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта во многом являются следствием перинатальных поражений ЦНС, дезадаптацион-ного синдрома, что в дальнейшем увеличивает риск развития хронических заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в 4,9 раза [3—5, 11].
Особого внимания заслуживает лечение пациентов с ГЭРБ, так как это заболевание чаще всего манифестирует именно у детей в пре- и пубертатном возрасте на фоне синдрома вегетативной дисфункции. Кроме того, в современной литературе отсутствуют данные об эффективности и це-
лесообразности вегетотропной терапии у пациентов, страдающих ГЭРБ, при назначении базисных препаратов.
Ранняя и адекватная коррекция рефлюкс-ной болезни у детей необходима для профилактики осложнений ГЭРБ: язв и стенозов пищевода, пищевода Барретта, злокачественных новообразований.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Обосновать необходимость изучения направленности изменений вегетативного гомеостаза и включения вегетотропных средств в комплексное лечение детей школьного возраста, страдающих ГЭРБ.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В работе использованы материалы, полученные при обследовании 178 детей в возрасте от 10 до 17 лет, страдающих ГЭРБ различной степени тяжести. Количество пациентов в возрасте от 10 до 12 лет составило 73 человека, из них 31 девочка (42,5 %) и 42 мальчика (57,5 %); от 13 лет и старше — 105 пациентов, из них 38 девочек (36,2 %) и 67 мальчиков (63,8 %).
Все больные были распределены на группы в зависимости от проводимой терапии (стандартная или комбинированная), основывавшейся на степени тяжести ГЭРБ (по результатам эндоскопического обследования, от I до IV степени тяжести по классификации Ту1да1 в модификации В. Ф. Приворотского, 1999), характера рефлюк-танта (по данным внутриполостного суточного рН-мониторинга) и состояния вегетативной нервной системы.
Первую — основную группу (115 детей) составили пациенты с гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезнью и вегетативной дисфункцией, которые получали вегетотропные препараты на фоне терапии обволакивающими препаратами или ан-тацидами (в зависимости от степени тяжести ГЭРБ и характера рефлюктанта). Во вторую — группу сравнения — были включены 63 ребенка с реф-люксной болезнью, получавшие стандартную те-
рапию (антациды или антисекреторные средства, прокинетики). Внутри каждой группы пациенты разделены на две возрастные категории — дети 10— 12 лет и 13—17 лет. Такая возрастная градация обусловлена особенностями гомеостатических изменений у детей препубертатного и пубертатного периодов жизни, которые в дальнейшем могут проявляться различными морфофункциональными нарушениями различных органов и систем, в том числе и пищеварительной.
Для верификации диагноза использовали общеклинические и специальные инструментальные методы обследования (ЭГДС, рН-мониторинг, УЗИ органов брюшной полости), проводили оценку вегетативного статуса с использованием кардиоинтер-валографии, опросника А. М. Вейна [1, 4, 6, 7].
После лабораторно-инструментального обследования детей выявлено наличие не только нарушения кислотообразования и моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, но и вегетативных дисфункций. В связи с этим, в схему терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни были включены вегетотропные средства [2—4, 10]. Все пациенты из основной группы получали комбинированную терапию (терапия ГЭРБ в зависимости от степени тяжести и вегетотропные препараты).
При смешанных формах вегетативной дисфункции основным препаратом для коррекции вегетативных нарушений был фенибут, который уменьшает проявления астении и вазовегетативные симптомы, оказывает антиоксидантное действие, обладает ноотропными свойствами, оказывает транквилизирующее действие, снижает уровень тревоги и напряженности, улучшает сон; фенибут «выравнивает» активность и взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС), не подавляя их, т. е. обладает свойствами адаптогена.
Пациенты из группы сравнения получали медикаментозную коррекцию по общепринятой схеме, включающей антисекреторные средства, про-кинетики и невсасывающиеся антациды.
Оценка эффективности терапии осуществлялась через 6 и 12 месяцев путем анализа динамики клинических проявлений, вегетативных показателей при проведении кардиоинтервалографии, а также состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (по данным ЭГДС) и наличия рефлюксов, по данным внутри-полостной рН-метрии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При эндоскопическом обследовании в основной группе у детей 10—12 лет чаще встречалось
легкое течение рефлюксной болезни (I—II степени тяжести), больных с множественными эрозиями или осложненными формами ГЭРБ не выявлено. В подгруппе В (дети 13—17 лет) количество пациентов с легкой степенью преобладало над числом больных более тяжелыми формами ГЭРБ, однако достоверно чаще в этой подгруппе встречались пациенты с II—III степенью тяжести рефлюксной болезни (р<0,05).
В группе сравнения при эндоскопическом обследовании были выявлены следующие результаты: из 28 пациентов 10—12 лет ГЭРБ I ст. тяжести диагностирована у 26 детей (41,27 %), ГЭРБ II ст. — у 2 (3,17 %). В подгруппе В 23 ребенка (36,51 %) страдали рефлюксной болезнью легкой степени, больных ГЭРБ II степени было 8 (12,70 %), у 4 детей (6,35 %) выявлена ГЭРБ III степени тяжести.
Следовательно, данные эндоскопического обследования свидетельствуют о том, что более тяжелое течение рефлюксной болезни достоверно чаще (р<0,005) встречается у пациентов в возрасте 13—17 лет (подгруппа В) в основной и контрольной группах, что обусловлено особенностями вегетативного гомеостаза, изменением нейрогуморальных регуляций, характером питания, свойственных детям в пубертатном периоде.
Проведенный рН-мониторинг выявил следующее: в основной и группе сравнения рефлюкс компонентов желудочного сока (в частности, соляной кислоты) достоверно чаще (р<0,01) встречался в подгруппе А (возраст пациентов 10—12 лет). Смещение уровня рН в щелочную сторону преобладало у детей в возрасте от 13 до 17 лет в обеих группах (р<0,01), что связано дисфункцией вегетативной нервной системы и наличием у пациентов дуоденогастроэзофагеального рефлюкса. В результате выраженной антиперистальтической волны со слизистой оболочкой пищевода контактируют не только кислые, но и щелочные компоненты (желчные кислоты, лизолецитин, трипсин) рефлюктанта.
Следовательно, состав рефлюктанта во многом определяется возрастом пациента и характером вегетативного дисбаланса, так как несбалансированность и напряженность обменных процессов, становление нейрогуморальной и эндокринной регуляций, несовершенство иммуногенеза чаще всего проявляются именно в пубертатном периоде.
После оценки вегетативного статуса всем пациентам основной группы подбиралась вегетот-ропная терапия с учетом индивидуальных и возрастных особенностей (см. табл.).
Таблица
Схема вегетотропной терапии пациентов, страдающих ГЭРБ
Исходный вегетативный тонус
Эйтония Ваготония Симпатикотония |Гиперсимпатикотония
10-12 лет
1. С гиперсимпа-тикотонической ВР 1. С нормальной ВР: 1. С нормальной ВР:
- экстракт валерианы 1 месяц. 1. С нормальной ВР: - экстракт валерианы - 1 месяц. - экстракт валерианы
2. С асимпатико-тонической ВР: - фенибут - 1 месяц. 2. С гиперсимпати-котонической - 2 месяца.
- адаптогены растительного про- 2. С гиперсимпа- ВР:
исхождения - 1 месяц; тикотонической ВР: - экстракт валерианы - 1 месяц;
- фенибут - 1 месяц - фенибут - 1 месяц; - беллатаминал - 1 месяц; 3. С асимпатико-тонической ВР: - адаптогены растительного происхождения - 1 месяц; - беллатаминал - 1 месяц. - фенибут - 1 месяц; 3. С асимпатико-тонической ВР: - адаптогены растительного происхождения - 1 месяц; - экстракт валерианы - 1 месяц.
13-17 лет
1. С гиперсимпа-тикотонической 1. С нормальной ВР: 1. С нормальной ВР: 1. С нормальной ВР:
ВР: -фенибут - 2 месяца. -экстракт валерианы или персен - экстракт валерианы
- экстракт валерианы или персен - 2 месяца. или персен
- 2 месяца. 2. С гиперсимпа-тикотонической 2. С гиперсимпа- - 2 месяца.
2. С асимпатико-тонической ВР: ВР: тикотонической ВР:
- адаптогены растительного - фенибут - 2 месяца; - экстракт валерианы или персен
происхождения - 1 месяц; - беллатаминал - 1 месяц. - 1 месяц;
- фенибут - 3 месяца. 3. С асимпатико-тонической ВР: - фенибут - 3 месяца.
- адаптогены растительного 3. С асимпатико-тонической ВР:
происхождения - 1,5 месяца; - адаптогены растительного
- беллатаминал - 1,5 месяца. происхождения - 1,5 месяца; - экстракт валерианы или персен - 1 месяц.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, у всех детей школьного возраста, страдающих ГЭРБ, выявляются изменения вегетативного статуса (исходного тонуса и/или реактивности), а наиболее выраженные изменения слизистой оболочки пищевода, выявляемые при эндоскопическом обследовании, возникают вследствие патологических рефлюксов с преобладанием щелочного компонента.
Выполненное исследование показало, что формирование различных типов патологических рефлюксов верхних отделов пищеварительного тракта происходит на фоне нарушений деятельности ВНС; рефлюксы с преобладанием щелочного компонента чаще диагностированы у пациентов с исходной ваготонией и гиперсимпатикотоничес-кой реактивностью); кислые рефлюксы чаще выявляются у детей с исходной симпатикотонией и асимпатикотонической реактивностью.
В ходе работы было показано, что направленность вегетативных нарушений у детей школьного возраста определяет характер и длительность течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У пациентов с доминирующей активностью парасимпатического отдела ВНС период обострения продолжался в среднем 5±1,2 недели. Использование ве-гетотропных препаратов в основной группе позволило сократить этот период до 1,5±0,7 недель.
Следовательно, в алгоритмы диагностики ГЭРБ у детей необходимо включить оценку функционального состояния вегетативной нервной системы с целью ранней диагностики вегетативных нарушений. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни должна быть комплексной; в качестве базисных рекомендуется назначать препараты, корригирующие вегетативный дисбаланс с учетом индивидуальных особенностей пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алхасов А. Б., Разумовский А. Ю. и др.// Детская хирургия. — 2000. — 1 1. — С. 47—50.
2. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов детей: в 2 т. — М.: Медицина, 1987. — Т. 1. — 447 с.
3. Брязгунов И. П., Михайлов А. Н. // Педиатрия. — 1999. — 1 4. — С. 106—108.
4. Вегетативные расстройства / Под ред. A. M. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 749 с.
5. Гастроэнтерология детского возраста: в 2 т. / Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина. — М.: Медпрактика, 2003. — Т. 2. — 360 с.
6. Генералов В. О., Крымский В. А., Котельни-кова Т. М. // Рос. педиатр. журнал. — 2002. — i 3. — С. 21—23.
7. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. // Рус. мед. журнал. — 2003. — i 14. — Режим доступа: http// www. rmi. ru/main. htm/rmi /tll/n!4/839.htm
8. Панкова Т. Б., Бородулина Т. А. // Рос. педиатр. журнал. — 2002. — 1 3. — С. 16.
9. Прахин Е. И., Поливанова Т. В. // Педиатрия. — 2001. — i 2. — С. 80—83.
10. Преображенская И. С., Москвин А. В. // Рус. мед. журнал. — 2002. — i 25. — С. 3—6.
11. Boige N. // Arch Pediatr. — 2001. — i 8. Suppl. 2. — Р. 449—451.
12. Chelimsky G., Boyle J. T., Tusing L.,et al. // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. — 2001. — Vol. 33. — P. 47—53.
13. Davidson G. P. // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. — 2000. — Vol. 14, 1 5. — P. 839—855.
14. Estevao-Costa J., Campos M., Dias J. A., et al. // Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. — 2001. — Vol. 32. — P. 471—474.
УДК 616.36-002
КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В СЕМЕЙНЫХ ОЧАГАХ С УЧЕТОМ ГЕНОТИПА HBV
Ф. М. Якупова, В. Х. Фазылов
Казанский государственный медицинский университет
Изучена распространенность генотипов HBV в Республике Татарстан у больных хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) в семейных очагах с определением их клинико-эпидемиологического значения. Выявлены два генотипа HBV-A и D: у 85,8% обнаружен D-генотип HBV, генотип А — у 7,8%. У больных ХВГВ с генотипом А чаще регистрировались артифициальные пути передачи, репликативная активность при естественном течении сопровождалась умеренными воспалительными изменениями инфекционного процесса, а в результате проведения противовирусной терапии у обследованных не получен стойкий вирусологический ответ.
Ключевые слова: хронический гепатит В, семейные очаги, генотип HBV.
Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей остаются в Российской Федерации серьезной медицинской и социальной проблемой. В Республике Татарстан в 2007 г. число так называемых носителей HBsAg составило 9315 человек, а у 3780 человек установлен диагноз ХВГВ (Юзлибаева Л. Р., 2007).
Факторами поддержания эпидемического и прогрессированнго инфекционного процессов при HBV-инфекции является многообразие естественных путей передачи и высокая распространенность HBV-инфекции среди лиц репродуктивного возраста с формированием семейных очагов, «мягкое» клиническое течение с частыми внепеченочными проявлениями, особенности иммунного статуса пациента и биологии HBV, в том числе генотип вируса [1, 2, 6, 8, 9].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определить распространенность генотипов HBV в Республике Татарстан и их клинико-эпиде-миологическое значение в семейных очагах ХВГВ.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 268 больных с верифицированным диагнозом ХВГВ различной степени активности, проживающих в г. Казани и районах Республики Татарстан, находящихся на диспансерном наблюдении в консультативном гепатологическом кабинете Республиканской клинической инфекционной больницы. Исследование генотипов HBV проводилось в ЦНИИ Эпидемиологии Роспотреб-надзора (канд. биол. наук И. В. Карандашова, канд.
биол. наук А. Д. Неверов, канд. мед. наук В. П. Чу-ланова). Выделение проб ДНК HBV и их амплификацию проводили с использованием тест-системы «АмплиСенс HBV» без внутреннего контрольного образца; генотипирование вируса — методом анализа полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ-анализ) с использованием коммерческих эндонуклеаз рестрикции производства ООО «СибЭнзим» (Россия).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У больных ХВГВ, проживающих в Республике Татарстан, выявлены два генотипа HBV — А и D. У 230 человек (85,8 %) обнаружен D-генотип HBV, генотип А — у 21 (7,8 %), и у 17 (6,4 %) пациентов генотип вируса не определен в связи с неопределяемым уровнем ДНК HBV в ПЦР. По данным отечественных авторов, на территории России доминирует генотип D HBV — 92—100 %, также были обнаружены изоляты HBV, принадлежащие к генотипам А (2,4—7,6 %) и С (1,7 %) [3, 5, 7, 10]. Среди пациентов, обследованных на генотип HBV, у 5 (1,9 %) был установлен хронический микст-гепатит: В+Д, В+С, В+G.
В группе больных ХВГВ с генотипом А обследовано 17 человек, из них 9 (52,9 %) составили дети до 17 лет. У одного ребенка выявлен микст-гепатит В+С с А-генотипом HBV и 1В генотипом HCV. Среди обследованных 37,5 % больных, прибывших из гиперэндемичных регионов по HBV-инфекции — Узбекистан и Таджикистан. У большинства больных (62,5 %) установлен ятрогенный
