CC BY
76
Бронхиальная астма
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при бронхиальной астме
Э.Х. Анаев, Е.В. Бобков
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и бронхиальная астма (БА) относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям в амбулаторной практике. Связь между этими заболеваниями сложная. Несмотря на высокую распространенность ГЭРБ при БА, до сих пор не ясно, является ли ГЭРБ сопутствующим заболеванием, или причиной БА, или относится к отягчающим факторам. Роль ГЭРБ в патогенезе БА стала предметом интенсивной дискуссии. В последние годы повышенное внимание уделяется внепищеводным проявлениям ГЭРБ, особенно респираторным заболеваниям, часто сочетающимся с ГЭРБ. Лечение ГЭРБ дает противоречивые результаты, влияние антирефлюксной терапии на течение БА неоднозначно. Будущие исследования могут способствовать определению пациентов с БА, у которых будет эффективна антирефлюксная терапия. В настоящей статье представлен обзор современных знаний о роли ГЭРБ при БА.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, бронхиальная астма, распространенность, диагностика, лечение.
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - ретроградное болюсное движение содержимого желудка в пищевод - является физиологическим феноменом. Когда ГЭР вызывает симптомы и/или повреждение слизистой пищевода, его называют гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [1, 2]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - одно из наиболее распространенных состояний, встречающихся в практике терапевта. В последние годы наблюдается увеличение распространенности ГЭРБ, причем самые высокие показатели отмечаются в Западной Европе и Северной Америке. Распространенность ГЭРБ в популяции варьирует от 18 до 40% [3-5]. В основном ГЭРБ проявляется типичными симптомами (изжога и отрыжка), хотя рефлюкс кислоты, пепсина и желчных кислот может сопровождаться возникновением так называемых вне-пищеводных симптомов.
В последние десятилетия внепищеводные симптомы при ГЭРБ привлекают всё большее внимание как клиницистов, так и исследователей, и роль ГЭРБ в патогенезе респираторных за-
ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва.
Эльдар Хусеевич Анаев - докт. мед. наук, профессор кафедры пульмонологии ФДПО.
Евгений Валерьевич Бобков - канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета.
Контактная информация: Анаев Эльдар Хусеевич, dissovet-pulmo@mail.ru
болеваний стала темой широкого обсуждения в научной литературе. Впервые связь между ГЭРБ и респираторными заболеваниями описана в 1966 г., когда была показана роль ГЭРБ в патофизиологии бронхиальной астмы (БА) [6]. Результаты крупномасштабного европейского исследования ProGERD продемонстрировали, что 4,8% пациентов с ГЭРБ страдают БА [7]. В аналогичном американском исследовании было отмечено, что БА является 3-м по распространенности (9,3%) внепищеводным проявлением ГЭРБ [8].
Степень повреждения слизистой оболочки пищевода и тяжесть симптомов при ГЭРБ определяются выраженностью и продолжительностью воздействия кислоты на пищевод, что в основном связано с нарушениями защитных механизмов. Во-первых, нижний и верхний сфинктеры пищевода защищают глоточное и гортанное пространство от рефлюктата. Во-вторых, рефлекс пище-водно-глоточного закрытия защищает дыхательные пути от попадания рефлюктата [9]. Кроме того, как первичная (возникающая сразу после прохождения болюса через верхний пищеводный сфинктер), так и вторичная (реакция на растяжение стенок пищевода болюсом) перистальтика является важным механизмом клиренса пищевода.
В случае рефлюкса перистальтика пищевода позволяет проглоченной слюне попадать в дис-тальный отдел пищевода, способствуя нейтрализации кислоты. Первичная перистальтика происходит, главным образом, в положении
стоя и в состоянии бодрствования. Поскольку сон подавляет глотание, вторичная перистальтика более важна в ночное время [10]. Нарушение любого из этих защитных механизмов может способствовать развитию внепищеводных симптомов [10, 11].
Диагностика ГЭРБ
Наличие ГЭР может быть диагностировано с использованием нескольких методов. Выявление внепищеводных симптомов рефлюкса представляет собой сложную задачу из-за отсутствия четких диагностических критериев [12]. Гастро-эзофагеальный рефлюкс может быть диагностирован количественно при определении частоты и выраженности симптомов. В клинической практике применяются несколько вопросников, имеющих свои недостатки, к которым прежде всего относятся субъективность и отсутствие установленных пороговых значений [13].
В амбулаторных условиях измерение рН, или рН-импедансометрия, является "золотым стандартом" для оценки тяжести ГЭР. Комбинированный многоканальный внутрипросветный импеданс и рН-мониторинг позволяют не только обнаружить кислотный и некислотный рефлюкс, но и выяснить состав рефлюктата (жидкий, газовый или смешанный) [14]. Однако диагностическая точность этого метода довольно низкая, особенно при наличии внепищеводных симптомов. Воспроизводимость рН проксимальной части пищевода при обнаружении кислотного рефлюкса была отмечена только у 55% пациентов с реф-люксом кислоты в проксимальный отдел. Эти данные позволили сделать вывод, что отрицательный результат теста не исключает наличия проксимального рефлюкса с возможной микроаспирацией и атипичными проявлениями [15].
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) позволяет оценить последствия рефлюкса и имеет потенциальное преимущество при объективной оценке наличия ГЭРБ. Поскольку у большей части больных ГЭРБ не имеется макроскопических повреждений, этот метод не позволяет различать микроскопические изменения слизистой оболочки пищевода, которые могут быть основной причиной симптомов. Расширенные межклеточные пространства - ранний морфологический маркер при ГЭРБ, отражающий нарушение целостности слизистой оболочки пищевода, не выявляемое при ЭГДС [16]. Было показано, что ЭГДС имеет высокую специфичность, но низкую чувствительность при диагностике ГЭРБ [14].
При постановке диагноза ГЭРБ может помочь эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), поскольку устранение симптомов
га
Рч
2 л f о о s
D 1) И ей р. н и о р. и
3
Р. «
и и
4 0> а о
60
50
40
30
20
10
52,7
46,5
23,6
Контроль
Пациенты с БА
I Симптомы
ЭГДС или рН-мониторинг
Рис. 1. Суммарные показатели распространенности ГЭРБ у больных БА по сравнению с контрольной группой. Проценты рассчитаны по данным литературы, приведенной в табл. 1.
позволяет избежать проведения дополнительных диагностических процедур [14, 17]. Тем не менее хороший ответ на высокие дозы ИПП не является специфическим и не позволяет с уверенностью диагностировать ГЭРБ [17].
Определение наличия пепсина в слюне у пациентов с подозрением на ГЭРБ может позволить сократить использование ненужной антирефлюкс-ной терапии и предотвратить необходимость проведения в дальнейшем дополнительных методов исследования. Однако J.O. Hayat et al. продемонстрировали отсутствие различий между здоровым контролем и больными ГЭРБ, что является главным недостатком этого метода [18].
Согласно определению GINA (Global Initiative for Asthma - Глобальная инициатива по бронхиальной астме), БА характеризуется наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [19].
Поскольку БА и ГЭРБ являются распространенными заболеваниями, они часто сосуществуют [20]. Это привело к предположению о наличии патологической связи между этими двумя заболеваниями, хотя в настоящее время имеются данные о ее разных причинах [20, 21].
Распространенность ГЭРБ при БА
Распространенность ГЭРБ у больных БА варьирует от 30 до 90% [21-23]. Факторами, влияющими на вариабельность этого показате-
Таблица 1. Распространенность ГЭРБ при БА
Источник Количество пациентов Диагностика ГЭРБ Диагностика БА Распространенность ГЭРБ
Field S.K. et al. [23] БА: п = 109; контроль: п = 135 Вопросник Исследование ФВД и вопросники Субъекты, которые когда-либо испытывали изжогу: БА - >75%; контроль - <55%
Gislason T. et al. [24] Одномоментное международное анкетирование: п = 2661 Вопросники и структурированное интервью Вопросники и исследование ФВД БА: ночной ГЭР, эзофагит - у 40% случайной выборки (в 4,6% случаев выявлен ГЭР)
Leggett J.J. et al. [25] 52 пациента с тяжелой БА Двойной 24-часовой рН-мониторинг Исследование ФВД и вопросники Патологический профиль рН при дистальной пробе - у 55%. Бессимптомная ГЭРБ выявлена в 9,6% случаев
Havemann B.D. et al. [21] 28 эпидемиологических исследований Описание симптомов ГЭР, включая тяжесть, и/или частоту, и/или 24-часовой рН-мониторинг Определение БА в соответствии с рекомендациями GINA Симптомы ГЭРБ: БА - у 59,2%; контроль - у 38,1%
Onyekwere C.A. et al. [26] 98 больных БА Вопросник FSSG, при показателе по FSSG >7 баллов: дополнительно 24-часовой рН-мониторинг Исследование ФВД и вопросники Симптомы ГЭРБ у 36% больных БА (на основании FSSG). Патологический профиль при 24-часовом рН-мониторинге у 4/5 больных БА
Bor S. et al. [27] БА: п = 308; контроль: п = 694 Вопросник [28] Исследование ФВД Симптомы ГЭРБ: БА - у 25,4%; контроль - у 19,4%
Aras G. et al. [29] БА: п = 60; контроль: п = 60 Вопросник [28] Исследование ФВД ^ЩА) БА: сильная изжога - у 28,2%, отрыжка - у 27,0%; контроль: изжога - у 16,7%, отрыжка - у 6,7%
Rameschandra S. et al. [30] БА: п = 50; контроль: п = 58 Вопросники, ЭГДС Вопросники для клинических симптомов, исследование ФВД БА: симптомы ГЭРБ - у 52%, патология при ЭГДС - у 68%; контроль: симптомы ГЭРБ - у 28%, патология при ЭГДС - у 37,9%
Shirai T. et al. [31] 132 больных БА Валидированный вопросник FSSG Вопросники и исследование ФВД Симптомы ГЭРБ у 22% больных БА
Обозначения: ФВД - функция внешнего дыхания, FSSG - Frequency Scale for the Symptoms of GERD (шкала оценки частоты симптомов ГЭРБ).
ля, являются небольшой размер выборки, на котором основываются результаты исследования, и определение, используемое для диагностики БА. Однако, возможно, наиболее важными причинами высокой вариабельности являются метод исследования и пороговые значения показателей, используемые при определении ГЭР.
Обзор доступной литературы показал, что средняя распространенность ГЭРБ при БА, установленная на основании клинических симптомов, оцененных с помощью вопросника, или ЭГДС и рН-мониторинга, составляет 46,5 и 52,7% соответственно, тогда как в контрольной группе при установлении на основании оценки симптомов она составила 23,6% (рис. 1).
В табл. 1 приведены данные о распространенности ГЭРБ у больных БА. Нами оценивались исследования, в которых участвовало 50 пациентов и более.
B.D. Havemann et al. суммировали имеющиеся данные о распространенности ГЭРБ у больных БА на основании 28 эпидемиологических исследований [21]. Было установлено, что распространенность симптомов ГЭРБ (еженедельная изжога и/или отрыжка) у больных БА составила в сред-
нем 59%, тогда как у контрольных пациентов, набранных в поликлиниках общего профиля, этот показатель составил 38%. Кроме того, авторы выявили, что у больных БА средняя распространенность анормального рН-профиля пищевода, эзофагита и грыжи пищевода составила 50,9; 37,3 и 51,2% соответственно (обобщенные отношения шансов (ОШ) 5,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,9-15,8). В целом патологическое воздействие кислоты на дистальную часть пищевода было выявлено у 80% больных БА [21, 22].
Как было упомянуто выше, данные о причинно-следственной связи указанных заболеваний отсутствуют. В нескольких исследованиях изучалась распространенность БА в популяции пациентов с ГЭРБ: средняя распространенность БА у лиц с ГЭРБ составляла 4,6%, в контрольной группе - 3,9% (обобщенные ОШ 2,3; 95% ДИ 1,8-2,8) [21]. Результаты крупного лонгитюдно-го исследования свидетельствовали о том, что у больных БА повышен риск развития ГЭРБ. Однако у больных ГЭРБ не было повышенного риска развития БА [32].
Отсутствие в нескольких исследованиях объективного 24-часового рН-мониторинга могло
привести к недооценке распространенности ГЭРБ, поскольку бессимптомный рефлюкс не может быть выявлен только с помощью вопросников. Еще одним ограничением являлось отсутствие здоровой контрольной группы в нескольких исследованиях или включение пациентов с сопутствующими заболеваниями, что может повлиять на интерпретацию результатов [33].
Распространенность бессимптомного рефлюк-са у больных БА варьирует в диапазоне от 9,6 до 62,0% [22, 25]. Эта широкая вариабельность может объясняться использованием различных скрининговых исследований на выявление ГЭРБ.
В дополнение к феномену бессимптомного рефлюкса другие авторы выявили, что у молодых людей с ночным рефлюксом, который определялся возникновением изжоги или отрыжки в ночное время хотя бы 1 раз в неделю, распространенность БА и респираторных симптомов была выше, чем у пациентов без симптомов ночного рефлюкса [24]. Это может объясняться отсутствием защитной реакции на рефлюкс во время сна. На основании упомянутых наблюдений было высказано предположение, что ночной реф-люкс может вызывать у пациентов респираторные проявления. Следовательно, ночной реф-люкс может иметь важное значение в патогенезе внепищеводных жалоб.
Механизмы
Для объяснения связи между ГЭРБ и БА были предложены два основных механизма: "теория рефлюкса" (прямой механизм) и "теория рефлекса" (непрямой/косвенный механизм).
Теория рефлюкса
Теория рефлюкса относится к прямому механизму, посредством которого микроаспирация дуоденогастрального содержимого вызывает повреждение бронхиального дерева (рис. 2а). Аспират непосредственно раздражает глотку или гортань, вызывая бронхолегочные симптомы, такие как трахеальный или бронхиальный кашлевой рефлекс, и, кроме того, может приводить к острому повреждению легких и острому респираторному дистресс-синдрому [11, 34]. Повреждение легких, вызванное микроаспирацией, можно подразделить на 3 компонента: 1) механическая обструкция дыхательных путей мелкими частицами аспирата; 2) обратимый неинфекционный химический пневмонит (аспирационный пнев-монит) или аспирационная бактериальная пневмония; 3) тяжелая легочная воспалительная реакция, которая включает белковый отек, гипо-ксемию и потерю податливости/комплайнса легких [34].
Физиологические защитные механизмы, такие как наличие интактного барьера нижнего и верхнего сфинктеров пищевода, обычно не позволяют рефлюктату вызывать симптомы и повреждение тканей. Отказ этих механизмов может быть причиной части симптомов БА в популяции больных ГЭРБ [9, 11].
Одним из возможных методов обнаружения микроаспирации легких является измерение уровня пепсина и солей желчных кислот в жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), что указывает на аспирацию содержимого желудка [35]. Основное ограничение использования молекулярных маркеров аспирации в БАЛ - это неспособность стандартизовать их концентрацию. Остается неясным, как концентрация пепсина или солей желчных кислот в БАЛ изменяется после аспирации. Повышенные уровни могут отражать: 1) меньшее разбавление во время отбора проб; 2) большие объемы и/или высокую частоту аспирационных событий; 3) нарушение клиренса самими легкими [36].
На актуальность теории рефлюкса указывают исследования, проведенные на животных и с участием людей. В одном из исследований было выявлено увеличение общего легочного сопротивления после инфузии соляной кислоты в трахею у кошек. В другом исследовании было продемонстрировано присутствие желчных кислот в мокроте у 28% больных БА, что указывало на аспирацию дуоденогастрального содержимого. Кроме того, у пациентов с аспирацией уровень желчных кислот коррелировал со степенью нарушения функции легких, что свидетельствует о роли микроаспирации. Однако исследования по выяснению точной роли микроаспирации не могут быть выполнены у пациентов по этическим причинам. Тем не менее обнаружение пепсина и желчных кислот в мокроте или БАЛ позволяет объективно подтвердить микроаспирацию, связанную с ГЭР [37].
Теория рефлекса
В отличие от теории рефлюкса теория рефлекса описывает непрямой/косвенный механизм, при котором дистальный рефлюкс пищевода стимулирует блуждающий нерв, что приводит к бронхоконстрикции (рис. 2б). Потенциальная нейронная связь между рефлюксом и БА не вызывает сомнений, поскольку пищевод и трахео-бронхиальное дерево имеют общее эмбриональное происхождение и, следовательно, одну и ту же иннервацию, способствующую их взаимодействию [11]. Общая иннервация объясняет связь стимулов в дистальном отделе пищевода с респираторными симптомами при помощи вагусопо-средованных рефлексов [38].
У 46-78% больных БА была обнаружена связь между респираторными симптомами и подкислением пищевода вследствие рефлюкса кислоты. Эти данные подтверждают теорию рефлексов [22]. Кроме того, было отмечено возникновение бронхоспазма после перфузии кислоты в дистальную часть пищевода как у больных БА, так и у пациентов, не страдающих БА (с нормальной функцией легких, но с симптомами диспепсии и/или изжогой) [39]. С.А. Schan et а1. на основании вертикального теста Бернштейна на инфузию кислоты сравнили 4 группы пациентов: 20 пациентов с сопутствующей БА и ГЭРБ, 7 пациентов с БА без ГЭРБ, 10 пациентов с ГЭРБ без БА и 10 здоровых субъектов [40]. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) снизилась после воздействия кислоты на пищевод во всех группах, что подтверждает более ранние результаты, полученные у пациентов без БА [38, 40].
Тем не менее имеющиеся данные литературы противоречивы. Некоторые авторы пришли к выводу, что как спонтанный рефлюкс, так и перфузия кислоты в пищевод не влияют на функцию легких. В другом исследовании дневная ин-стилляция кислоты в пищевод (15 см выше нижнего сфинктера пищевода) не вызывала клинически значимого бронхоспазма, респираторных симптомов или повышения реактивности дыхательных путей у 8 пациентов со среднетяже-лой/тяжелой БА и ГЭРБ [37]. Однако недостатками работы были небольшая выборка и отсутствие группы плацебо. Тем не менее эти данные подчеркивают неопределенность в отношении того, как ГЭР может ухудшать симптомы БА без клинически значимого ухудшения легочной функции.
Бронхиальная гиперреактивность
Бронхиальная гиперреактивность (БГР) указывает на аномальное сужение бронхов после раздражения дыхательных путей. Бронхиаль-
ная гиперреактивность выявляется у всех взрослых, страдающих БА. Доказательством влияния кислоты из пищевода на БГР являются 3 разных механизма: 1) микроаспирация рефлюктата (теория рефлюкса); 2) вагальные рефлексы, вызванные процессами в пищеводе (теория рефлекса); 3) нейровоспаление, обусловленное процессами в пищеводе [37].
В клинической практике БГР количественно определяется при помощи воздействия стандартного раздражителя во время исследования функции внешнего дыхания (ФВД). К наиболее распространенным раздражителям относят метахо-лин, гистамин, гипервентиляцию сухим холодным воздухом и физические упражнения. Выявлено, что степень БГР коррелирует с тяжестью БА [41].
Еще в 1986 г. было продемонстрировано, что перфузия пищевода кислотой повышает БГР, измеренную после произвольной изокапнической гипервентиляции и ингаляции метахолина, у пациентов с БА и ГЭРБ [39]. Позднее был проведен 24-часовой рН-мониторинг и измерение функции легких у 105 больных БА. Хотя не было выявлено различий в параметрах ФВД у пациентов с ГЭРБ и без нее, у больных ГЭРБ была обнаружена сильная корреляционная связь между степенью БГР и числом эпизодов рефлюкса кислоты [42].
Еще в одном исследовании перфузия соляной кислоты в пищевод (15 см выше нижнего сфинктера пищевода) не оказывала значимого влияния на объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВХ), ПСВ или сопротивление дыхательных путей у 7 больных БА. Тем не менее это привело к повышению БГР, о чем свидетельствует достоверное снижение концентрации ме-тахолина, вызвавшее уменьшение ОФВХ на 35% [43]. Ограничениями исследования были отсутствие контрольной группы и небольшая выборка. Эти результаты позволяют предполагать, что ацидификация пищевода может быть важным фактором, способствующим обострению симптомов БА.
Рефлюкс-БА или БА-рефлюкс?
Хотя известно, что рефлюкс и БА тесно взаимосвязаны, главный вопрос остается без ответа: ГЭРБ индуцирует симптомы БА или БА вызывает ГЭРБ?
Высокая распространенность ГЭРБ у больных БА частично может быть следствием самой БА или противоастматической терапии. Было продемонстрировано, что кашель и усиленное дыхание могут усугублять ГЭР, вызывая повышение градиента давления через нижний сфинктер пищевода. Действительно, у больных БА часто на-
блюдается гиперинфляция легких, при этом сокращение диафрагмы увеличивает градиент давления между брюшной полостью и грудной клеткой. Это может приводить к грыжам пищеводного отверстия диафрагмы, а следовательно, к нарушению барьерной функции [37]. Кроме того, было отмечено, что теофиллины и р-аго-нисты снижают давление нижнего сфинктера диафрагмы, что потенциально облегчает реф-люкс кислоты [12].
Напротив, данные некоторых исследований подтверждают теорию рефлюксиндуцированной БА. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в качестве основной причины симптомов БА вероятна в некоторых случаях, таких как появление симптомов БА у взрослых, отсутствие семейного анамнеза, отсутствие аллергического компонента, возникновение изжоги и отрыжки до появления симптомов БА, ухудшение симптомов БА после приема пищи, отсутствие ответа на традиционные методы лечения [12].
Таким образом, установить причинно-следственную связь между ГЭРБ и БА сложно, поскольку ГЭРБ может вызывать бронхоспазм, а БА, в свою очередь, может вызывать ГЭРБ.
Лечение
Учитывая связь между ГЭРБ и БА, можно ожидать, что лечение ГЭРБ у больных БА может улучшить контроль симптомов болезни. Предполагается, что другие внепищеводные симптомы рефлюкса, такие как свистящие хрипы или кашель, могут использоваться для выявления пациентов с БА и ГЭРБ, у которых на фоне анти-рефлюксной терапии улучшится функция легких [44, 45]. Методы лечения ГЭРБ у пациентов с БА включают изменение образа жизни, прием антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов и ИПП, хирургические вмешательства.
Изменение образа жизни
Изменение образа жизни включает отказ от курения, рациональное питание, снижение массы тела, подъем головного конца кровати, отказ от еды менее чем за 3 ч до сна и др. Это может улучшить контроль рефлюкса [46]. Улучшение функции пищевода может также уменьшить бронхолегочные симптомы у больных БА, хотя нет ни одного подтверждающего это рандомизированного контролируемого исследования.
Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов
Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов, такие как циметидин и ранитидин, снижают секрецию желудочной кислоты, блокируя Н2-ре-цепторы париетальных клеток желудка. Исто-
рически эти препараты использовались для снижения желудочной секреции и, следовательно, уменьшения воздействия кислоты на пищевод. По данным многочисленных исследований, ан-тирефлюксное лечение антагонистами Н2-рецеп-торов приводит к уменьшению симптомов реф-люкса и ночных симптомов БА (табл. 2) [44-47]. Также было обнаружено умеренное улучшение контроля симптомов БА, особенно у пациентов с ГЭР, хотя не отмечено существенного влияния на показатели ФВД [47].
Ингибиторы протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы - хорошо переносимый класс препаратов, которые подавляют функцию протонной помпы (Н+/К+-АТФазу) в париетальных клетках желудка и, тем самым, подавляют секрецию желудочной кислоты. Ингибиторы протонной помпы считаются "золотым стандартом" в лечении ГЭРБ, поскольку они продемонстрировали явное преимущество по сравнению с Н2-блокаторами в плане облегчения симптомов ГЭРБ и лечения эзофагита [3, 59].
В нескольких исследованиях изучалось влияние приема ИПП на исход БА, однако результаты были неоднозначными. Преимущество терапии ИПП у больных БА не было четко доказано и остается сомнительным. У пациентов с БА и ГЭРБ отмечалось большее улучшение ПСВ, но не было статистически значимых изменений ОФВх при сравнении ИПП с плацебо.
В кокрейновский обзор вошло 12 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, включавших пациентов с БА, в 5 из которых изучалась эффективность ИПП у больных БА. В одном исследовании было обнаружено увеличение ОФВр в другом - значимое улучшение симптомов БА, в третьем - улучшение ночных симптомов БА после лечения ИПП [60].
Результаты метаанализа по оценке эффективности ИПП у больных БА показали, что после лечения ИПП отмечалось значимое увеличение утренней ПСВ. Однако авторы пришли к выводу, что это улучшение не имеет клинического значения, поскольку не было достоверного увеличения ОФВх и улучшения симптомов БА [61].
В двойном слепом плацебоконтролируемом перекрестном исследовании 6-недельное лечение омепразолом в дозе 20 мг 2 раза в день привело к улучшению функции легких у 27% больных БА с ГЭРБ. Авторы предположили, что у части больных БА лечение омепразолом может оказаться эффективным, однако результаты анализа симптомов (кашель, охриплость голоса, ночная изжога) не позволили прогнозировать улучшение функции легких у пациентов [60].
Таблица 2. Варианты лечения больных БА с ГЭРБ
Источник Основная группа, п Дизайн исследования, количество лиц Лечение Результаты лечения
контрольной группы, п
Антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов
Gooda11 R.J. е! а1. [48] 18 Плацебоконтролируемое перекрестное Циметидин 1000 мг/сут, 6 нед Улучшение ночных симптомов БА (1,1 vs 0,7; р < 0,05). Не было улучшения легочной функции и вечерней ПСВ
Nage1 R.A. е! а1. [45] 14 Плацебоконтролируемое перекрестное Ранитидин 450 мг 4 раза в день, 1 нед Не было изменения легочной функции и необходимости в базисной терапии БА
ЕквШш Т. е! а1. 48 Плацебоконтролируемое Ранитидин 150 мг Улучшение ночных симптомов, не было изменения
[44] перекрестное 2 раза в день, 4 нед легочной функции
Larrain А. е! а1. 27 Контроль: группы плацебо Циметидин 300 мг Умеренное улучшение ОФВ1 через 6 мес
[47] или хирургического вмешательства 4 раза в день, 6 мес
Ингибиторы протонной помпы
Meier J.H. е! 81. 15 Плацебоконтролируемое Омепразол 20 мг У 27% пациентов улучшение ОФВ1 на 20% и более
[49] перекрестное 2 раза в день, 6 нед
S.M. е! a1. [50] 30 Предварительное лечение 4 нед Омепразол 20-60 мг через день, 12 нед Улучшение симптомов БА, увеличение ПСВ на 73%
Littner M.R. е! a1. [51] 99 108 Ланзопразол 30 мг 2 раза в день, 24 нед Не было улучшения симптомов БА и легочной функции (ланзопразол: ОФВ1 2,7 л vs плацебо: ОФВ1 2,6 л)
Mastronarde J.G. е! a1. [52] 208 204 Эзомепразол 40 мг 2 раза в день, 24 нед Не было улучшения симптомов БА и легочной функции (ОФВ1 исходно: плацебо - 78% от должного, эзомепразол - 76% от должного)
Ki1jander Т.О. е! a1. [53] 545 283 Эзомепразол 40 мг через день или 2 раза в день, 26 нед Улучшение симптомов БА, умеренное улучшение легочной функции (ОФВ1: +0,09 л при приеме через день; +0,12 л при приеме 2 раза в день в сравнении с плацебо)
Sandur V. е! a1. 28 Контролируемое Омепразол 40 мг Уменьшение ночных и дневных симптомов БА,
[54] 2 раза в день, 12 нед достоверное улучшение легочной функции (ОФВ1 до лечения 1,38 л vs 1,47 л после лечения)
Антирефлюксные операции
Perrin-Fayo11e М. 44 Без контрольной группы Фундопликация У 95% больных - длительное облегчение
е! ^ [55] по Ниссену желудочно-кишечных симптомов и улучшение легочных симптомов; у 25% - излечение; у 16% - заметное улучшение; у 25% - умеренное улучшение; у 34% - отсутствие улучшения
Larrain А. е! 8Ь [47] 26 28 Фундопликация по Ниссену Клиническое улучшение и достоверное уменьшение потребности в бронхолитиках
ЕквШш Т. е! a1. [56] 13 Без контрольной группы Трансабдоминальная или лапароскопическая фундопликация Не было улучшения легочной функции
Sontag S.J. е! 8Ь [57] 16 24 Фундопликация по Ниссену Минимальное улучшение легочной функции и уменьшение потребности в бронхолитиках, улучшение симптомов БА и общего клинического состояния
da Si1va А.Р. е! a1. [58] 30 Без контрольной группы Фундопликация по Ниссену Уменьшение количества ежедневных приступов БА (до операции - 41,7%, после операции - 8,3%; р = 0,0002)
В исследовании по оценке эффективности омепразола в дозе 20-60 мг/сут в течение 3 мес было отмечено увеличение ПСВ на 20% и/или улучшение легочных симптомов у 73% пациентов с БА и сопутствующей ГЭРБ [50]. Недостатком этого исследования является отсутствие группы плацебо.
Еще в одном исследовании продемонстрировано влияние омепразола на симптомы БА, легочную функцию и потребность в бронхолити-ках у 40 пациентов с трудно контролируемой БА. Всем пациентам до и после лечения проводили 24-часовой рН-мониторинг и исследование функции легких. У пациентов с БА и ГЭРБ после
лечения выявлено значимое улучшение выраженности рефлюкса, дневных и ночных симптомов БА, а также увеличение ОФВГ Авторы пришли к выводу, что терапия ИПП улучшает клинические показатели у больных БА с сопутствующей ГЭРБ [54].
Противоречивые результаты вышеупомянутых исследований могут быть связаны с различными конечными точками оценки эффективности терапии ИПП у больных БА. J.P. Galmiche
а1. суммировали основные причины отсутствия эффективности: 1) было зарегистрировано всего несколько рандомизированных плацебо-контролируемых исследований хорошего качества; 2) не были определены критерии включения, позволяющие отобрать потенциальных ответчиков; 3) не были определены оптимальные схемы лечения в конкретной группе пациентов с респираторными проявлениями; 4) в исследованиях часто участвовали гетерогенные группы; 5) недостаточно четко были определены конечные клинические точки эффективности [33].
В заключение следует отметить, что данных для эмпирического использования ИПП при лечении БА недостаточно [50, 51]. Однако ИПП могут быть эффективны у пациентов с ночными симптомами БА или ночным рефлюксом, как это было показано ранее [53].
Антирефлюксные хирургические операции
В исследованиях по оценке эффективности Н2-антагонистов или ИПП наблюдалось невыраженное улучшение легочных симптомов у больных БА с ГЭРБ. Антирефлюксная хирургическая операция может быть более эффективной при лечении ГЭРБ, поскольку она способствует уменьшению воздействия кислоты на пищевод и имеет потенциал при решении проблемы продолжающегося некислотного рефлюкса.
Было отмечено, что антирефлюксное хирургическое лечение не только улучшает симптомы, типичные для ГЭРБ, но также улучшает контроль симптомов БА и уменьшает потребность в препаратах по требованию. Однако влияние ан-тирефлюксной операции на функцию легких еще не выяснено.
М. Регпп^ауоПе а1. отметили улучшение легочных симптомов у 66% больных БА с ГЭРБ спустя 5 лет после фундопликации по Ниссену. Быстрое улучшение респираторных симптомов было зафиксировано у пациентов с неаллергической БА, преимущественно с ночными симптомами, связанными с эпизодами рефлюкса [55].
Еще в одном исследовании через 6 мес после антирефлюксной операции у 26 пациентов с неаллергической БА и ГЭР потребность в противо-
астматических препаратах значимо уменьшилась в сравнении с 28 пациентами, получавшими плацебо, и этот эффект сохранялся в течение длительного времени [47].
В проспективном исследовании оценивали эффективность антирефлюксной операции (трансабдоминальная или лапароскопическая фундопликация) у 13 пациентов с тяжелой формой ГЭРБ и БА. Хотя антирефлюксное хирургическое лечение, по-видимому, не влияло на функцию легких, у больных наблюдалось недостоверное уменьшение выраженности симптомов БА и снижение потребности в бронхолити-ках или был сокращен объем базисной терапии БА после антирефлюксной операции [56].
В рандомизированное исследование S.J. Son-tag et al. было включено 62 пациента с ГЭРБ и БА: 22 пациента получали ранитидин (150 мг 3 раза в день), 16 пациентам была проведена ан-тирефлюксная операция (фундопликация по Ниссену) и 24 пациента составили контрольную группу, им разрешалось симптоматическое лечение антацидами при необходимости. Через 2 года наблюдения антирефлюксная хирургическая операция оказалась единственным методом лечения, который значимо снижал выраженность симптомов БА и улучшал общее клиническое состояние пациентов. Тем не менее операция не оказала существенного влияния на функцию легких и не способствовала уменьшению потребности в противоастматических препаратах [57].
Еще в одном исследовании было проанализировано влияние лапароскопической фундопли-кации по Ниссену на внепищеводные симптомы БА у пациентов с ГЭР. Как и ожидалось, через 6 мес после операции наблюдалось значимое уменьшение изжоги и снижение частоты ежедневных приступов БА [58].
Хотя результаты вышеупомянутых исследований свидетельствуют о том, что антирефлюкс-ное хирургическое лечение может улучшить выраженность симптомов БА, положительный эффект антирефлюксной операции на функцию легких и потребность в противоастматических препаратах остается неясным. Это связано с тем, что большинство исследований имеют ограничения, такие как отсутствие контрольной группы, плохое документирование тяжести БА и отсутствие информации по постоперационному контролю рефлюкса.
Стратегия лечения
Основываясь на данных литературы, эмпирическая терапия ИПП может использоваться на начальном этапе диагностики у пациентов с БА при подозрении на ГЭРБ. У больных, ответив-
ших на лечение, доза ИПП должна быть скорректирована до минимальной, поддерживающей контроль симптомов. У не ответивших на лечение пациентов следует увеличить дозу ИПП или рассмотреть возможность их замены. Если увеличение дозы или замена ИПП не приводят к улучшению симптомов, для выявления постоянного рефлюкса следует провести 24-часовую рН-импедансометрию при продолжении терапии ИПП. При исключении рефлюкса терапию ИПП следует прекратить. Если при рН-мониторинге выявляется текущий рефлюкс, пациенту можно предложить оперативное лечение [16, 62].
Заключение
Интерес к изучению влияния ГЭРБ на развитие и лечение БА всё возрастает. Гастроэзофаге-альная рефлюксная болезнь является распространенной сопутствующей патологией у больных БА и имеет много клинических проявлений. Несмотря на высокую распространенность ГЭРБ при БА, доказательств причинно-следственной связи еще нет. Результаты оценки эффективности антирефлюксной терапии противоречивы. В некоторых исследованиях показано, что кис-лотоподавляющее лечение уменьшает выраженность респираторных симптомов, но функция легких у большинства пациентов не улучшается. Ночной рефлюкс, неаллергическая БА у взрослых и наличие типичных симптомов рефлюкса являются лучшими предикторами ответа на лечение ИПП и Н2-антагонистами у пациентов с БА. Поэтому важно определить больных БА с ночным или бессимптомным рефлюксом, у которых может быть эффективна антирефлюксная терапия. Данный обзор подтверждает необходимость использования объективных методов диагностики ГЭРБ и проведения крупных клинических исследований по оценке эффективности лечения ГЭРБ при БА.
Список литературы
1. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. The American Journal of Gastroenterology 2013 Mar;108(3):308-29; quiz 329.
2. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. The American Journal of Gastroenterology 2006 Aug;101(8):1900-20; quiz 1943.
3. Yadlapati R, DeLay K. Proton pump inhibitor - refractory gastroesophageal reflux disease. The Medical Clinics of North America 2019 Jan;103(1):15-27.
4. El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014 Jun;63(6):871-80.
5. Peery AF, Crockett SD, Barritt AS, Dellon ES, Eluri S, Gangarosa LM, Jensen ET, Lund JL, Pasricha S, Runge T,
Schmidt M, Shaheen NJ, Sandler RS. Burden of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States. Gastroenterology 2015 Dec;149(7):1731-41.e3.
6. Overholt RH, Voorhees RJ. Esophageal reflux as a trigger in asthma. Diseases of the Chest 1966 May;49(5):464-6.
7. Jaspersen D, Kulig M, Labenz J, Leodolter A, Lind T, Mey-er-Sabellek W, Vieth M, Willich SN, Lindner D, Stolte M, Malfertheiner P. Prevalence of extra-oesophageal manifestations in gastro-oesophageal reflux disease: an analysis based on the ProGERD Study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2003 Jun;17(12):1515-20.
8. Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997 May;112(5):1448-56.
9. Shaker R. Protective mechanisms against supraesoph-ageal GERD. Journal of Clinical Gastroenterology 2000;30(3 Suppl):S3-8.
10. Jaspersen D. Extra-esophageal disorders in gastroesopha-geal reflux disease. Digestive Diseases (Basel, Switzerland) 2004;22(2):115-9.
11. Hom C, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestations of gas-troesophageal reflux disease: diagnosis and treatment. Drugs 2013 Aug;73(12):1281-95.
12. Ates F, Vaezi MF. Approach to the patient with presumed ex-traoesophageal GERD. Best Practice & Research. Clinical Gastroenterology 2013 Jun;27(3):415-31.
13. Kusano M, Shimoyama Y, Sugimoto S, Kawamura O, Mae-da M, Minashi K, Kuribayashi S, Higuchi T, Zai H, Ino K, Horikoshi T, Sugiyama T, Toki M, Ohwada T, Mori M. Development and evaluation of FSSG: frequency scale for the symptoms of GERD. Journal of Gastroenterology 2004 Sep;39(9):888-91.
14. Bredenoord AJ, Pandolfino JE, Smout AJ. Gastroesophageal reflux disease. The Lancet 2013 Jun;381(9881):1933-42.
15. Vaezi MF, Schroeder PL, Richter JE. Reproducibility of proximal probe pH parameters in 24-hour ambulatory esophageal pH monitoring. The American Journal of Gastroenterology 1997 May;92(5):825-9.
16. Hom C, Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastro-esophageal reflux disease. Gastroenterology Clinics of North America 2013 Mar;42(1):71-91.
17. Numans ME, Lau J, de Wit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophage-al reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Annals of Internal Medicine 2004 Apr;140(7):518-27.
18. Hayat JO, Gabieta-Somnez S, Yazaki E, Kang JY, Woodcock A, Dettmar P, Mabary J, Knowles CH, Sifrim D. Pepsin in saliva for the diagnosis of gastro-oesophageal reflux disease. Gut 2015 Mar;64(3):373-80.
19. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2020. Available from: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf Accessed 2020 Dec 03.
20. Parsons JP, Mastronarde JG. Gastroesophageal reflux disease and asthma. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010 Jan;16(1):60-3.
21. Havemann BD, Henderson CA, El-Serag HB. The association between gastro-oesophageal reflux disease and asthma: a systematic review. Gut 2007 Dec;56(12):1654-64.
22. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE. The prevalence of gas-troesophageal reflux in asthma patients without reflux symptoms. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000 Jul;162(1):34-9.
23. Field SK, Underwood M, Brant R, Cowie RL. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in asthma. Chest 1996;109(2):316-22.
24. Gislason T, Janson C, Vermeire P, Plaschke P, Björnsson E, Gislason D, Boman G. Respiratory symptoms and nocturnal gastroesophageal reflux: a population-based study
of young adults in three European countries. Chest 2002 Jan;121(1):158-63.
25. Leggett JJ, Johnston BT, Mills M, Gamble J, Heaney LG. Prevalence of gastroesophageal reflux in difficult asthma: relationship to asthma outcome. Chest 2005 Apr;127(4):1227-31.
26. Onyekwere CA, Adeyeye OO, Ogbera AO, Duro-Emmanuel F. Prevalence of gastroesophageal reflux disease among patients with bronchial asthma. Tropical Gastroenterology 2010 Jul-Sep;31(3):195-8.
27. Bor S, Kitapcioglu G, Solak ZA, Ertilav M, Erdinc M. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2010 Feb;25(2):309-13.
28. Locke GR, Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR. A new questionnaire for gastroesophageal reflux disease. Mayo Clinic Proceedings 1994 Jun;69(6):539-47.
29. Aras G, Kanmaz D, Kadakal F, Purisa S, Sonmez K, Tuncay E, Ozdemir A. Gastroesophageal reflux disease in our asthma patients: the presence of dysphagia can influence pulmonary function. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2012 Dec;7(1):53.
30. Rameschandra S, Acharya V, Kunal, Vishwanath T, Ramkrish-na A, Acharya P. Prevalence and spectrum of gastro esophage-al reflux disease in bronchial asthma. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2015 Dec;9(10):OC11-4.
31. Shirai T, Mikamo M, Tsuchiya T, Shishido Y, Akita T, Mori-ta S, Asada K, Fujii M, Suda T. Real-world effect of gastro-esophageal reflux disease on cough-related quality of life and disease status in asthma and COPD. Allergology International 2015 Jan;64(1):79-83.
32. Ruigomez A, Garcia Rodriguez LA, Wallander MA, Johansson S, Thomas M, Price D. Gastroesophageal reflux disease and asthma: a longitudinal study in UK general practice. Chest 2005 Jul;128(1):85-93.
33. Galmiche JP, Zerbib F, Bruley des Varannes S. Review article: respiratory manifestations of gastro-oesophageal reflux disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2008 Mar;27(6):449-64.
34. Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LM, Knight PR. Aspiration-induced lung injury. Critical Care Medicine 2011 Apr;39(4):818-26.
35. Ward C, Forrest IA, Brownlee IA, Johnson GE, Murphy DM, Pearson JP, Dark JH, Corris PA. Pepsin like activity in bron-choalveolar lavage fluid is suggestive of gastric aspiration in lung allografts. Thorax 2005 Oct;60(10):872-4.
36. Sweet MP, Patti MG, Hoopes C, Hays SR, Golden JA. Gas-tro-oesophageal reflux and aspiration in patients with advanced lung disease. Thorax 2009 Feb;64(2):167-73.
37. Broers C, Tack J, Pauwels A. Review article: gastro-oesopha-geal reflux disease in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2018 Jan;47(2):176-91.
38. Wright RA, Miller SA, Corsello BF. Acid-induced esophago-bronchial-cardiac reflexes in humans. Gastroenterology 1990 Jul;99(1):71-3.
39. Herve P, Denjean A, Jian R, Simonneau G, Duroux P. Intra-esophageal perfusion of acid increases the bronchomotor response to methacholine and to isocapnic hyperventilation in asthmatic subjects. The American Review of Respiratory Disease 1986 Nov;134(5):986-9.
40. Schan CA, Harding SM, Haile JM, Bradley LA, Richter JE. Gastroesophageal reflux-induced bronchoconstriction. An in-traesophageal acid infusion study using state-of-the-art technology. Chest 1994 Sep;106(3):731-7.
41. Kirby JG, Hargreave FE, Gleich GJ, O'Byrne PM. Broncho-alveolar cell profiles of asthmatic and nonasthmatic subjects. The American Review of Respiratory Disease 1987 Aug;136(2):379-83.
42. Vincent D, Cohen-Jonathan AM, Leport J, Merrouche M, Geronimi A, Pradalier A, Soule JC. Gastro-oesophageal reflux
prevalence and relationship with bronchial reactivity in asthma. European Respiratory Journal 1997 Oct;10(10):2255-9.
43. Wu DN, Tanifuji Y, Kobayashi H, Yamauchi K, Kato C, Suzuki K, Inoue H. Effects of esophageal acid perfusion on airway hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma. Chest 2000 Dec;118(6):1553-6.
44. Ekström T, Lindgren BR, Tibbling L. Effects of ranitidine treatment on patients with asthma and a history of gastro-oesophageal reflux: a double blind crossover study. Thorax 1989 Jan;44(1):19-23.
45. Nagel RA, Brown P, Perks WH, Wilson RS, Kerr GD. Ambulatory pH monitoring of gastro-oesophageal reflux in "morning dipper" asthmatics. BMJ 1988 Nov;297(6660):1371-3.
46. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence based approach. Archives of Internal Medicine 2006 May;166(9):965-71.
47. Larrain A, Carrasco E, Galleguillos F, Sepulveda R, Pope CE 2nd. Medical and surgical treatment of nonallergic asthma associated with gastroesophageal reflux. Chest 1991 Jun;99(6):1330-5.
48. Goodall RJ, Earis JE, Cooper DN, Bernstein A, Temple JG. Relationship between asthma and gastro-oesophageal reflux. Thorax 1981 Feb;36(2):116-21.
49. Meier JH, McNally PR, Punja M, Freeman SR, Sudduth RH, Stocker N, Perry M, Spaulding HS. Does omeprazole (pri-losec) improve respiratory function in asthmatics with gas-troesophageal reflux? A double-blind, placebo-controlled crossover study. Digestive Diseases and Sciences 1994 Oct;39(10):2127-33.
50. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR, Schan CA, Alexander RW, Bradley LA. Asthma and gastroesophageal reflux: acid suppressive therapy improves asthma outcome. The American Journal of Medicine 1996;100(4):395-405.
51. Littner MR, Leung FW, Ballard ED, Huang B, Samra NK; Lansoprazole Asthma Study Group. Effects of 24 weeks of lan-soprazole therapy on asthma symptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonary function in adult asthmatic patients with acid reflux symptoms. Chest 2005 Sep;128(3):1128-35.
52. American Lung Association Asthma Clinical Research Centers; Mastronarde JG, Anthonisen NR, Castro M, Holbrook JT, Leone FT, Teague WG, Wise RA. Efficacy of esomeprazole for treatment of poorly controlled asthma. The New England Journal of Medicine 2009 Apr;360(15):1487-99.
53. Kiljander TO, Junghard O, Beckman O, Lind T. Effect of eso-meprazole 40 mg once or twice daily on asthma: a randomized, placebo-controlled study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2010 May;181(10):1042-8.
54. Sandur V, Murugesh M, Banait V, Rathi PM, Bhatia SJ, Joshi JM, Kate A. Prevalence of gastro-esophageal reflux disease in patients with difficult to control asthma and effect of proton pump inhibitor therapy on asthma symptoms, reflux symptoms, pulmonary function and requirement for asthma medications. Journal of Postgraduate Medicine 2014 Jul-Sep;60(3):282-6.
55. Perrin-Fayolle M, Gormand F, Braillon G, Lombard-Platet R, Vignal J, Azzar D, Forichon J, Adeleine P. Long-term results of surgical treatment for gastroesophageal reflux in asthmatic patients. Chest 1989 Jul;96(1):40-5.
56. Ekström T, Johansson KE. Effects of anti-reflux surgery on chronic cough and asthma in patients with gas-tro-oesophageal reflux disease. Respiratory Medicine 2000 Dec;94(12):1166-70.
57. Sontag SJ, O'Connell S, Khandelwal S, Greenlee H, Schnell T, Nemchausky B, Chejfec G, Miller T, Seidel J, Sonnenberg A. Asthmatics with gastroesophageal reflux: long term results of a randomized trial of medical and surgical antireflux therapies. The American Journal of Gastroenterology 2003 May;98(5):987-99.
58. da Silva AP, Tercioti-Junior V, Lopes LR, de Souza Coelho-Ne-to J, Bertanha L, de Faria Rodrigues PF, Andreollo NA. Lapa-
roscopic antireflux surgery in patients with extra esophageal symptoms related to asthma. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva 2014 Apr-Jun;27(2):92-5.
59. Galmiche JP, Zerbib F, des Varannes SB. Treatment of GERD: three decades of progress and disappointments. United European Gastroenterology Journal 2013 Jun;1(3):140-50.
60. Gibson PG, Henry RL, Coughlan JJL. Gastro-oesophageal reflux treatment for asthma in adults and children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;(2):CD001496.
61. Chan WW, Chiou E, Obstein KL, Tignor AS, Whitlock TL. The efficacy of proton pump inhibitors for the treatment of asthma in adults: a meta-analysis. Archives of Internal Medicine 2011 Apr;171(7):620-9.
62. Naik RD, Vaezi MF. Extra-esophageal gastroesophageal reflux disease and asthma: understanding this interplay. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 2015 Jul;9(7):969-82.
Gastroesophageal Reflux Disease in Patients with Asthma
E.Kh. Anaev and E.V. Bobkov
Gastroesophageal reflux disease (GERD) and asthma are among the most common diseases in outpatient practice. The relationship between these diseases is complex. Despite the high prevalence of GERD in patients with asthma it is still not clear whether GERD is a concomitant disease, a cause of asthma or an aggravating factor. The role of GERD in asthma pathogenesis become the subject of intense debate. In recent years, increased attention has been paid to extra-esophageal manifestations of GERD, especially respiratory diseases. Treatment of GERD yields conflicting results and the effect of antireflux therapy on asthma course is ambiguous. Future studies may help to identify patients with asthma who will benefit from antireflux therapy. This article provides an overview of current knowledge about the role of GERD in patients with asthma.
Key words: gastroesophageal reflux disease, asthma, prevalence, diagnosis, treatment.
