CC BY
239
Ü
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА
Осипенко М. Ф., Воронцова Е. С., Жук Е. А.
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
GASTROENTEROLOGICAL SYMPTOM IN DIABETES MELLITUS TYPE 2
Osipenko M. F., Vorontsova E. S., Zhuk E. A.
Novosibirsk State Medical University, Russia
Осипенко Марина Федоровна Osipenko Marina F. E-mail: ngma@bk.ru
Осипенко М. Ф. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Воронцова Е. С. — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Жук Е. А. — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Osipenko M. F. — MD, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Interna! Medicine, Faculty of General Medicine, Novosibirsk State Medical University, Head of the Department of Innovation and Information of Novosibirsk State Medical University, chief gastroenterologist of Novosibirsk, member of the Presidium of the Russian Gastroenterological Association. Vorontsova E. S. — Assistant of the Department of Propaedeutics of Interna! Medicine, Faculty of Genera! Medicine, Novosibirsk State Medica! University
Zhuk E. A. — MD, Professor of the Department of Propaedeutics of Interna! Medicine, Faculty of Genera! Medicine, Novosibirsk State Medica! University
Резюме
Гастроэнтерологические симптомы при сахарном диабете 2 типа Осипенко М. Ф., Воронцова Е. С., Жук Е. А.
В обзоре обсуждаются данные литературы и собственные данные о частоте встречаемости и механизмах развития гастроэнтерологических симптомов у больных сахарным диабетом 2 типа. Изменения желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете 2 типа выявляются на всем его протяжении и встречаются чаще, чем в общей популяции. Среди причин обсуждаются наличие автономной нейропатии, фактор гипергликемии, повышенная тревожность и депрессия у пациентов.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, гастроэнтерологические симптомы, автономная нейропатия, гипергликемия, повышенная тревожность, депрессия.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):84-89
Summary
Gastroenterological symptom in diabetes mellitus type 2 Osipenko M. F., Vorontsova E. S., Zhuk E. A.
The data of the literature and own data on the frequency and mechanisms of gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus type 2 are discussed. Changes in the gastrointestinal tract with diabetes mellitus type 2 are detected over its entire length and occur more frequently than in the general population. Among the reasons of it the presence of autonomic neuropathy, factor of hyperglycemia, increased anxiety and depression in patients are discussed.
Keywords: diabetes mellitus type 2, gastrointestinal symptoms, autonomic neuropathy, hyperglycemia, increased anxiety, depression.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):84-89
Сахарный диабет (СД) 2 типа — это заболевание, частота которого непрерывно возрастает [1], и при котором в патологию вовлекаются многие внутренние органы, в том числе органы пищеварения [2]. Около 75 % больных СД 2 типа жалуются на гастроэнтерологические симптомы [2]. Изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при СД 2 типа могут выявляться на всем его протяжении, при этом клинические проявления часто носят «мозаичный» характер [3].
Частота гастроэнтерологических симптомов у больных СД. В исследовании Ю. Г. Лейтес с соавт. отмечалось, что в группе больных СД дисфагия выявляется в 2-27 % случаев, гастропарез в 7-29 %, диарея в 0-22 %, запоры в 2-60 %, недержание кала в 1-20 % [4].
Выявлено, что у 63 % больных СД 2 типа регистрировались нарушения моторики пищевода, при которых частота гастроэзофагеальных рефлюксов достигала 41 % [5]. Изучение у 15000 человек, имеющих в 4,9 % сахарный диабет, среди которого преобладал СД 2 типа (94,8 %), распространенности 16 отдельных гастроэнтерологических симптомов и 5 синдромов, показало более высокую частоту симптомов и синдромов со стороны ЖКТ у больных СД [6]. В исследовании бразильских авторов у 203 больных СД 2 типа частота гастроэнтерологических симптомов была в 2 раза выше, чем в группе сравнения у лиц без сахарного диабета аналогичного возраста и пола (70 % и 36 %, р=0,01). Наибольшие различия касались симптома дисфагии, соответственно 13 % и 2 % (р=0,02) [7]. По данным Н. Florez с соавторами опрос 360 больных СД 2 типа продемонстрировал, что самым частым гастроэнтерологическим симптомом была диарея (62,1 %), самым редким — рвота (21,1 %) [8]. В работе 8. Abid с соавторами анализ частоты таких симптомов со стороны ЖКТ как изжога, диспепсия, абдоминальная боль, диарея, запоры и энкопресс у 250 больных СД 2 типа и 250 человек из группы сравнения аналогичного возраста (51,8 ± 10,6 и 50,2 ± 9,2 года соответственно) показал, что распространенность их была выше у больных СД 2 типа (р<0,05) [9]. Нарушения моторики ЖКТ
с формированием гастроэзофагеальных рефлюксов, гастропареза зафиксированы не менее, чем у половины больных СД 2 типа [10].
Хотя бы 1 гастроэнтерологический симптом выявлен у 57 % из включенных в исследование 1101 больного СД, преимущественно 2 типа [11]. В другом исследовании, охватившем 726 больных СД с гастроэнтерологическими симптомами в возрасте 45,2 ± 14,6 лет, показано, что как минимум 1 гастроэнтерологический симптом имели 91 % обследованных, два и более — 81 %, три и более 70 %; у 60 % наблюдалось сразу четыре и более симптома [12]. При объединении симптомов удалось сформировать группы с гастроэзофагеальным реф-люксом, диспепсией, синдромом раздраженного кишечника, диареей, запорами и вздутием. При этом самыми частыми регистрировались совокупности симптомов, характерных согласно Римским критериям функциональной патологии (Рим II) для синдрома диспепсии (отношение шансов (ОШ) 11,5, 95 % доверительный интервал (ДИ) 9,6-14,6), синдрома раздраженного кишечника (ОШ 11,8, 95 % ДИ 9,3-14,3) и гастроэзофагеального рефлюкса (ОШ 17,5, 95 % ДИ 14,2-19,9). Зафиксирована также высокая частота «перекреста» симптомов. Так, у больных с синдромом раздраженного кишечника в 56 % были проявления диспепсии. У пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдались симптомы диспепсии или синдром раздраженного кишечника в 30-45 % [12].
В исследовании E. Cholongitas с соавторами 300 больных СД 2 типа в возрасте 69 ± 11 лет в 69 % случаев выявлен синдром диспепсии, в 49 % гастро-эзофагеальные рефлюксы с частотой не реже 1 раз в месяц. Сочетание диспепсии и гастроэзофагеальных рефлюксов наблюдалось почти в половине случаев (44 % обследованных). При этом самыми частыми гастроэнтерологическими жалобами у больных СД 2 типа были абдоминальные боли натощак (55 % случаев), симптомы регургитация (40 %) и боли в эпигастрии (39 %) [13].
Сравнение в работе J. Y. Kim с соавторами 2х групп обследованных по 190 человек каждая
показало, что у больных СД 2 типа в сопоставлении с пациентами из группы сравнения чаще регистрировались симптомы патологии со стороны верхних отделов (ВО) ЖКТ (чувство «кома», изжога, кислая регургитация, некардиальная боль в груди, проявления язвенноподобной и дискинетичекой диспепсии). Эти симптомы наблюдались в 43 % и 31 % случаев при наличии и отсутствии СД 2 типа соответственно. Вздутие в животе, диарея, запоры или дискомфорт в анальной области выявлены в 58 % и 55 % случаев. Статистически значимые различия установлены только для симптомов со стороны ВО ЖКТ (ОШ 1,68, 95 % ДИ 1,07-2,63, р=0,02) [14]. По данным другого исследования самыми частыми ЖКТ симптомами у больных СД 2 типа были избыточное газообразование (62 % случаев), запоры (52 %) и вздутие (40 %) [13]. В работе, охватившей 136 больных, из которых 95 % были с СД 2 типа, жалобы на вздутие предъявляли 35 % опрошенных, на симптомы язвенноподобной диспепсии 35 %, признаки раздраженного кишечника 27 % [15].
В Чехии у 60 % больных с длительным анамнезом СД 2 типа были диагностированы как органические, так и функциональные нарушения со стороны разных органов пищеварительной системы. Наиболее частым проявлением оказался диабетический гастропарез [16].
По нашим собственным данным синдром диспепсии при СД 2 типа наблюдался у 71 % больных; в 42,3 % он был обусловлен органическими заболеваниями ВО ЖКТ, в 57,7 % его нельзя было объяснить сопутствующей патологией пищеварительного тракта. Синдром диспепсии у больных СД 2 типа без органической патологии ВО ЖКТ, которыми можно было бы объяснить диспепсические жалобы, проявлялся дискинетическим вариантом с преобладанием в его структуре чувства переполнения (70 %) и дискомфорта в эпигастрии (61 %). При наличии сопутствующих органических заболеваний ЖКТ у больных СД 2 типа и в группе лиц с функциональной диспепсией доминировал язвенноподобный вариант, соответственно в 59 % и 73 % случаев [17].
Выраженную и длительно сохраняющуюся тошноту, боль, распирание в эпи- и мезогастральной областях после еды, чувство раннего насыщения, рвоту, содержащую частицы пищи и приносящую облегчение, нередко объясняют гастропарезом, особенно у лиц с СД. В исследованиях, где наличие диабетического гастропареза было объективно подтверждено инструментальными методами диагностики, тошнота отмечалась у 92 %, рвота у 84 %, ощущение вздутия у 75 %, раннего насыщения у 60 % больных. Боль в подложечной области беспокоила до 90 % больных или ежедневно, или не реже 1 раза в неделю [18].
Для больных СД 2 типа характерны нарушения моторики желчного пузыря с преобладанием его гипокинезии и/или атонии, которые некоторые авторы рассматривают как фактор риска желчнокаменной болезни [19]. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома сочеталась с СД в 28-55 % случаев, с ожирением в 60-98 %, с дислипидемией в 27-92 %. При этом признаки жировой болезни печени при
ультразвуковом исследовании у больных СД 2 типа обнаруживались в 69 % случаев, при биопсии печени до 87 % [5].
Поражение тонкой кишки по данным обзорной работы В. Г. Авдеева характеризуется нарушением перистальтической активности, развитием кишечной псевдообструкции, избыточным бактериальным ростом, диареей и стеатореей. Изменения со стороны толстой кишки наиболее часто включают запоры, одной из причин которых может быть «инертная толстая кишка». Весьма характерным для пациентов СД 2 типа является присоединение аноректальных расстройств, проявляющихся императивными позывами или энкопрессом [20]. По данным О. Bjelakovic и соавторов при СД 2 типа высока частота запора (до 60 %). Запоры у больных СД 2 типа чередовались с диареей или наблюдались изолированно. На фоне диареи и запоров часто возникал преимущественно в сигмовидной кишке [21, 22].
Хроническая диарея у больных СД 2 типа может быть следствием различных патологических состояний, как мы выяснили в нашем исследовании [23], и потому может не сопровождаться или сопровождаться стеатореей, наличие, которой чаще всего является следствием недостатка ферментов поджелудочной железы.
Гастроэнтерологические симптомы часты у больных СД, в том числе и 2 типа, но они чрезвычайно распространены и в общей популяции [10]. Так, 481 больной СД 2 типа и 635 человек из группы сравнения в США не различались по частоте симптомов со стороны ВО ЖКТ, диареи, запоров, абдоминальной боли [24]. Обследование двух групп по 190 человек каждая показало, что гастроэнтерологические проявления без учета их тяжести наблюдались в 72 % при наличии и в 62 % при отсутствии нарушений углеводного обмена (р>0,05) [14]. В популяции из 203 больных из Бразилии частота встречаемости постпрандиального чувства переполнения в эпигастрии (30 % и 35 %), изжоги (30 % и 34 %), запоров (17 % и 12 %) у больные СД 2 типа и пациентов из группы сравнения не различалась [7].
Патогенез желудочно-кишечных нарушений у больных СД 2 типа. Причины возникновения ЖКТ симптомов у больных СД 2 типа остаются дискуссионными. Обсуждаются влияние автономной нейропатии, факта уровня компенсации углеводного обмена, применение сахароснижаю-щих препаратов, длительности СД, сопутствующих психологических нарушений и др. [2, 4, 19, 21].
Наибольшее значение в генезе гастроэнтерологических симптомов придается сопутствующей диабетической нейропатии, при которой может нарушаться пищеводный, желудочный и кишечный транзит. Так у больных СД 2 типа достаточно часто фиксируются снижение перистальтики пищевода, уменьшение давления в нижнем пищеводном сфинктере, что повышает частоту гастроэзофаге-альных рефлюксов [21].
Камнеобразование в желчном пузыре при СД 2 типа наблюдается часто, но механизмы такой ассоциации очень противоречивы так же, как и повреждение печени. Стеатоз печени, способствующий формированию цирроза в общей популяции,
нередок у больных СД 2 типа, но сочетание СД и цирроза печени может формироваться в разной последовательности, а стеатоз печени на фоне СД длительно может протекать весьма доброкачественно [21].
В условиях замедленной перистальтики в тонкой кишке создаются благоприятные условия для избыточного размножения кишечной микрофлоры и развития синдрома избыточного бактериального роста. Через повреждение щеточной каймы энтеро-цитов, развитие вторичной дисахаридазной и ди-пептидазной недостаточности, через нарушение деконъюгации желчных кислот избыточный бактериальный рост может явиться причиной осмотической диареи и стеатореи у больных СД [19,20].
У 20 больных с диабетической полинейропати-ей, среди которых СД 2 типа был у 13, исследовали кожную чувствительность, мышечную аллоди-нию, костную и ректосигмоидальную чувствительность и вариабельность сердечного ритма. Установлено, что разные варианты автономной нейропатии (кардиальная, гастроэнтеральная) сосуществуют у одного больного. При этом выявлялось сниженное качество жизни, ассоциированное с увеличением количества жалоб со стороны пищеварительного тракта [25].
В другом исследовании у 20 больных с гастро-парезом выявили сниженную ректальную температурную, механическую и электрическую чувствительность. Также у пациентов отмечена вариабельность сердечного ритма, более низкое качество жизни и большее количество симптомов со стороны ЖКТ. Вариабельность сердечного ритма положительно коррелировала со снижением температурной ректальной чувствительности, а га-стропарез отрицательно коррелировал с тошнотой и рвотой [26]. Эти результаты указывают на то, что автономная нейропатия носит генерализованный характер с вовлечением разных органов и систем.
Для больных с диабетической нейропатией наиболее специфична аноректальная дисфункция [4, 27]. 19 из 35 проанкетированных больных СД 2 типа предъявили жалобы на неполное опорожнение прямой кишки. Проведенная ректоанальная манометрия выявила, что давление в аноректаль-ной области в покое у больных СД с неполным опорожнением прямой кишки было выше, чем у больных СД без данного симптома (14,4±10,1 мм рт. ст. и 8,8±3,9 мм рт. ст., p<0,03), чувствительность к объему содержимого в кишке определялась на более низких значениях (174,2±81,5 мл и 235,0±89,5 мл, p<0,04). Также регистрировался пониженный тонус анального сфинктера (50,4±15,6 и 34,3±17,4, p<0,04) и ректоанальный ингибиторный рефлекс (48,6±19,8 и 26,3±23,2, p<0,03.) [27]. Таким образом, в исследовании J. X. Jorge с соавторами продемонстрированы структурно-функциональные изменения пищеварительного тракта, обусловливающие один из многочисленных ЖКТ симптомов.
Однако существует точка зрения, что гастроэ-зофагеальный рефлюкс, кандидозный эзофагит, гастропарез, диарея, запоры у больных СД не имеют специфических факторов риска, их патогенез муль-тифакториальный [10]. Подтверждением правомерности такого заключения является наблюдение о том, что запоры у больных СД 2 типа, как и другие
симптомы наблюдались как при наличии автономной нейропатии, так и при ее отсутствии [21].
Главным проявлением СД является синдром гипергликемии. Гипотеза о том, что декомпенсация углеводного обмена может быть главной причиной ЖКТ симптомов, находит подтверждение в крупных популяционных исследованиях, а также небольших физиологических наблюдениях [2, 4, 19]. Показано, что больные с симптомами поражения ВО ЖКТ имели выше уровень гликированного гемоглобина А1с (8,06 % и 7,39 %), более высокую частоту диабетических осложнений (66 % и 46 %) и большую длительность гастроэнтерологических симптомов (10,4 года и 6,5 лет), чем пациенты без нарушений углеводного обмена. Самая высокая ассоциация ЖКТ симптомов выявлена при уровне гликированного гемоглобина выше 8 % (ОШ 3,38 %, 95 % ДИ 1,06-10,71) по сравнению с больными с уровнем гликированного гемоглобина А1с ниже
6 %. Каждый отдельный гастроэнтерологический симптом ВО ЖКТ чаще диагностировался при гликированном гемоглобине А1с выше 8 % [14]. В другом исследовании уровень гликированного гемоглобина А1с оказался независимым фактором риска для появления любых симптомов ВО ЖКТ. С наличием ЖКТ симптомов ассоциировались диабетические осложнения, особенно периферическая нейропатия (ОШ 1,92, 95 % ДИ 1,51-2,45) [11].
В работе J. Y. Kim с соавторами при множественном логистическом регрессионном анализе наличие гастроэнтерологических симптомов ассоциировалось только с уровнем гликированного гемоглобина А1с (ОШ 2,01, 95 % ДИ 1,02-3,95, p=0,003) и наличием диабетических осложнений (нейропатии, нефропатии и ретинопатии) (ОШ 2,35, 95 % ДИ 1,27-4,33, p=0,005) [14]. Аналогичное заключение получено и при статистическом обсчете результатов в работе P. Bytzer с соавторами. При стандартизации по полу и возрасту гастроэнтерологические симптомы ассоциировались с глике-мическими параметрами, но не с продолжительностью заболевания или характером проводимой сахароснижающей терапии [6].
В работе S. Abid с соавторами гастроэнтерологические симптомы ассоциировались с диабетической нейропатией и ретинопатией, а также с уровнем гликированного гемоглобина А1с выше
7 %. Количество симптомов со стороны ЖКТ положительно коррелировало с ухудшением глике-мических показателей [9]. Ряд авторов связывают у больных СД появление тошноты и чувства переполнения в эпигастрии с гипергликемией [2].
Таким образом, многими авторами отмечена ассоциация ЖКТ симптомов с высокими гликемиче-скими параметрами. Но достижение нормализации углеводного обмена в 80 % случаев не устраняло гастроэнтерологические проявления [16]. При этом ряд ЖКТ симптомов реже выявлялся на фоне ги-перглиемии. Так по данным популяционного исследования C. Quan с соавторами с хронической гипергликемией отрицательно коррелировали абдоминальная боль (r= -0,2, p=0,03), диарея (r= -0,22, p=0,01) и вздутие (r= -0,2, p=0,03) [15].
Как известно, все осложнения СД, в том числе и автономная нейропатия, быстрее формируются
на фоне высоких уровней гликемии. Однако, диабетический гастропарез может наблюдаться как при гипергликемии, так и при нормогликемии и гипогликемии. Кроме того, проявления диабетического гастропареза вариабельны и само наличие гастро-пареза ухудшает показатели углеводного обмена через влияние на всасывание сахароснижающих препаратов [24, 28].
Зарегистрирована большая зависимость симптомов ВО ЖКТ от хронической гипергликемии. В то же время показано, что острые изменения концентрации глюкозы крови так же ассоциированы с гастроэнтерологическими проявлениями через участие вегетативной нервной системы у больных СД [2].
Нами установлено, что синдром диспепсии у больных СД 2 типа ассоциировался с компенсацией углеводного обмена, наличием диабетических осложнений (нейропатией и ретинопатией), а также длительностью заболевания и инфицированно-стью Helicobacter pylori [17]. Однако в исследовании P. Bytzer с соавторами не зафиксировано зависимости ЖКТ жалоб от продолжительности СД [11].
Гендерные особенности являются фактором риска гастроэнтерологических проявлений. Гастропарез диагностирован у 30 % больных СД 2 типа, преимущественно женского пола [5]. У женщин по сравнению с мужчинами чаще наблюдалась тошнота (p=0,021) и регургитация (p=0,04). Наличие кишечных симптомов ассоциировалось в том же исследовании с высшим образованием (p=0,03) и низкой физической нагрузкой больных (p=0,021) [13].
Появление гастроэнтерологических симптомов при СД 2 типа связывают с лекарственными препаратами. Такая ассоциация зафиксирована для метформина, аналогов амилина (прамлинтид), аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид, лираглютид), антихолинергических препаратов, антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов [23]. Вздутие, тошнота и абдоминальная боль нередко сочетаются с приемом сахароснижаю-щего препарата метформина. Но стратификация по демографическим, клиническим проявлениям и уровню качества жизни снижали значимость этой ассоциации: более чувствительными к побочным эффектам метформина были женщины со многочисленными гастроэнтерологическими симптомами и низким уровнем качества жизни [8].
С помощью анкеты SF-36 установлена ассоциация гастроэнтерологических симптомов со сниженными как физическими, так и психическими компонентами качества жизни (p<0,05) [8].
Известно, что гастроэнтерологические симптомы в общей популяции могут являться следствием повышенной тревожности и депрессии. И у больных СД 2 типа появление ЖКТ симптомов ассоциировалось с тревогой и депрессией [19]. Показано, что у больных СД 2 типа (280 человек) значительно чаще (р<0,05) выявляли диарею (ОШ 1,64, 95 % ДИ 1,05-2,56), ощущение раннего насыщения (ОШ 2,50, 95 % ДИ 1,39-4,49) и вздутие живота (ОШ 1,58, 95 % ДИ 1,03-2,43), чем у 355 пациентов без нарушений углеводного обмена. Распространенность тревоги у больных СД 2 типа и группы сравнения составила
соответственно 27,5 % и 20,6 % (р<0,05) и 19,6 %, а депрессии — 13,4 % (р<0,05). После стандартизации по наличию психологических факторов только симптом раннего насыщения остался более частым для больных СД 2 типа [29].
В другом исследовании у больных СД 2 типа среднего возраста (45-54 года) в сравнении с группой без нарушений углеводного обмена выявили зависимость гастроэнтерологических симптомов от повышенной тревожности (26,3 % и 13,7 %) и наличия депрессии (9,5 % и 4,4 % случаев соответственно). У больных СД 2 типа с повышенной тревожностью чаще диагностировались анорек-тальная дисфункция (53,3 % и 35,5 %, p=0,026), изжога (34,6 % и 17,7 %, p = 0,019), диарея (26,2 % и 11,3 %, p = 0,021) и постпрандиальный дискомфорт (26,2 % и 12,9 %, p=0,042). В целом у больных с депрессией в сопоставлении с группой сравнения чаще выявлялись аноректальная дисфункция (46,8 % и 20,0 %, p=0,05), изжога (41,9 % и 15,0 %, p=0,046), запоры (51,2 % и 20,0 %, p=0,028), диарея (48,8 % и 20,0 %, p=0,05), быстрая насыщаемость (41,9 % и 5,0 %, p=0,003) и недержание кала (37,2 % и 5,0 %, p=0,007). Самым частым симптомом было раннее насыщение, что подтверждает исследования S. Kort с соавторами. У больных с депрессией ОШ для симптома раннего насыщения составило 10,8 (p=0,009), у пациентов с повышенной тревожностью — ОШ 2,79 (p=0,029) [30].
Наблюдение за 139 больными СД 2 типа, из которых у 5 % была тяжелая автономная нейропа-тия с уровнем гликированного гемоглобина А1с 7,7 ± 1,36 % и 55 пациентами без нарушений углеводного обмена показало, что в группе СД самым частым симптомом была диарея, встречаемость которой не отличалась от частоты в группе сравнения. Двухлетнее наблюдение в динамике продемонстрировало, что частота гастроэнтерологических симптомов изменялась от 15 % до 25 % и ассоциировалась с наличием депрессии, но не с гликеми-ческими параметрами. Аналогичное заключение получено после стандартизации результатов по возрасту, полу, индексу массы тела и использованию в терапии метформина [31].
СД 2 типа в большинстве случаев является проявлением метаболического синдрома. Показано, что при сочетании СД 2 типа с метаболическим синдромом в клинике преобладали симптомы со стороны ВО ЖКТ (p=0,002). У 50 % больных выявлялся синдром раздраженного кишечника. Диабетический гастропарез у больных СД 2 типа ассоциировался с ожирением и инсулинорези-стентностью [32].
Таким образом, гастроэнтерологические симптомы у больных СД 2 типа фиксируются часто и ассоциируются с многочисленными факторами: демографическими, тендерными, психологическими, медикаментозными, наличием гипергликемии, диабетических осложнений, в том числе автономной нейропатии. Представляет интерес выявление факторов, ассоциированных с отдельными гастроэнтерологическими симптомами у больных СД 2 типа, а также изучение прогностической значимости таких факторов, что является насущным вопросом гастроэнтерологии и эндокринологии.
Литература
1. Калашникова М. Ф., Сунцов Ю. И., Белоусов Д. Ю., Кантемирова М. А. Анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения города Москвы. Сахарный диабет, 2014, № 3, сс. 5-16.
2. Vella A., Camilieri M. Gastrointestinal and Autonomic Complications of Diabetes Mellitus // In: B. J. Goldstein Type 2 Diabetes: Principles and Practice, Second Edition.— Dirk Mueller-Wieland: 2007, pp. 328-340.
3. Филиппов Ю. Гастроэнтерологические нарушения при диабетической нейропатии. Врач, 2011, № 4, сс. 96-101.
4. Лейтес Ю. Г., Галстян Г. Р., Марченко Е. В. Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета. Consilium-Medicum, 2007, № 2, сс. 25-32.
5. Krishnan B., Babu S., Walker J. et al. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. World J Diabetes, 2013, vol. 4, no. 4, pp. 51-63.
6. Bytzer P., Talley N. J., Leemon M. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults. Arch Intern Med, 2001, vol. 161, no. 16, pp. 1989-1996.
7. Troncon L. E., Lopes R. P., Simâo M. N. et al. Frequency of digestive symptoms in Brazilian patients with Diabetes Mellitus. Rev Assoc Med Bras, 2001, vol. 47, no. 2, pp. 157-164.
8. Florez H., Luo J., Castillo-Florez S. et al. Impact of met-formin-induced gastrointestinal symptoms on quality of life and adherence in patients with type 2 diabetes. Postgrad Med, 2010, vol. 122, no. 2, pp. 112-120.
9. Abid S., Rizvi A., Jahan F. et al. Poor glycaemic control is the major factor associated with increased frequency of gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus. J Pak Med Assoc, 2007, vol. 57, no. 7, pp. 345-349.
10. Sellin J. H., Chang E. B. Therapy Insight: gastrointestinal complications of diabetes — pathophysiology and management. Nature clinical practice: Gastroenterology &Hepatology, 2008, vol. 5, no. 3, pp. 162-171.
11. Bytzer P., Talley N. J., Hammer J. et al. GI symptoms in diabetes mellitus are associated with both poor glycemic control and diabetic complications. Am J Gastroenterol, 2002, vol. 97, no. 3, pp. 604-611.
12. Talley N. J., Boyce P., Jones M. Identification of distinct upper and lower gastrointestinal symptom groupings in an urban population. Gut, 1998, vol. 42, no. 5, pp. 690-695.
13. Cholongitas E., Pipili C., Dasenaki M. Prevalence of upper and lower gastrointestinal symptoms in Greek patients with type 2 diabetes mellitus. J Gastrointestin Liver Dis, 2008, vol. 17, no. 1, pp. 115-116.
14. Kim J. Y., Park H. S., Ko S. Y. et al. Diabetic factors associated with gastrointestinal symptoms in patients with type 2 diabetes. World J Gastroenterol, 2010, vol. 16, no. 14, pp. 1782-1787.
15. Quan C., Talley N. J., Jones M. P. et al. Gastrointestinal symptoms and glycemic control in diabetes mellitus: a longitudinal population study. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2008, vol. 20, no. 9, pp. 888-897.
16. Perusicová J. Gastrointestinal complications in diabetes mellitus // Vnitr Lek, 2004, vol. 50, no. 5, pp. 338-343.
17. Осипенко М. Ф., Жук Е. А., Медведева О. В. Клинические характеристики диспепсии у больных сахарным диабетом типа 2. Тер Арх, 2013, № 2, сс. 43-47.
18. Cherian D., Sachdeva P., Fisher R. S., Parkman H. P. Abdominal pain is a frequent symptom ofgastroparesis. Clin Gastroenterol and Hepatol, 2010, vol. 8, no. 8, pp.676-681.
19. Шульпекова Ю. О. Гастроэнтерологические проявления автономной диабетической нейропатии. РМЖ, Болезни органов пищеварения, 2011, № 17, сс. 1111-1118.
20. Авдеев В. Г. Диабетическая энтеропатия. Фарматека, 2010, № 3, сс. 46-49.
21. Bjelakovic G., Nagornil A., Stamenkovic I. et al. Diabetes Mellitus and digestive disorders. Acta Fac. Med. Naiss, 2005, vol. 22, no. 1, pp. 43-50.
22. Осипенко М. Ф. Мега и долихоколон: клинические проявления, факторы риска, патогенез, диагностика. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2005, № 4, сс. 74-81.
23. Осипенко М. Ф., Венжина Ю. Ю. Клинические особенности pазличных ваpиантов экскpетоpной недостаточности поджелудочной железы. Тер. Арх, 2009, № 2, сс. 62-64.
24. Koch C. A., Uwaifo G. I. Are gastrointestinal symptoms related to diabetes mellitus and glycemic control? Eur J Gastroenterol Hepatol, 2008, vol. 20, no. 9, pp. 822-825.
25. S0fteland E., Brock C., Fr0kjœr J. B. et al. Association between visceral, cardiac and sensorimotor polyneuropathies in diabetes mellitus. J Diabetes Complications, 2014, vol. 28, no. 3, pp. 370-377.
26. S0fteland E., Brock C., Fmkjœr J. B. et al. Rectal sensitivity in diabetes patients with symptoms of gastroparesis. J Diabetes Res, 2014, vol. 20, no. 14, pp. 784-841.
27. Jorge J. X., Borges C. I., Panâo E. A. et al. Recto-anal manometric characteristics of type 2 diabetic patients who have sensation of incomplete defecation. J Diabetes Complications, 2013, vol. 27, no. 2, pp. 167-170.
28. Thazhath S. S., Jones K. L., Horowitz M., Rayner C. K. Diabetic gastroparesis: recent insights into pathophysiology and implications for management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, vol. 7, no. 2, pp. 127-139.
29. Kort S., Kruimel J. W., Sels J. P. et al. Gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus, and their relation to anxiety and depression. Diabetes Res Clin Pract, 2012, vol. 96, no. 2, pp. P. 248-255.
30. Bener A., Ghuloum S., Al-Hamaq A.O., Dafeeah E. E. Association between psychological distress and gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus. World J Diabetes, 2012, vol. 3, no. 6, pp. 123-129.
31. Quan C., Talley N. J., Jones M. P. et al. Gain and loss of gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus: associations with psychiatric disease, glycemic control, and autonomic neuropathy over 2 years of follow-up. Am J Gastroenterol, 2008, vol. 103, no. 8, pp. 2023-2030.
32. Intagliata N., Koch K. L. Gastroparesis in type 2 diabetes mellitus: prevalence, etiology, diagnosis, and treatment. Curr Gastroenterol Rep, 2007, vol. 9, no. 4, pp. 270-279.
