CC BY
23
УДК 616.12-005.4:616.33/34-002.94
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Р.И. РАХИМОВ1, А.Г. МАХАМАДАМИНОВ2
1 Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
2Ташкентский институт усовершенствования врачей
Показано, что в процессе лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) с различными клиническими вариантами ИБС существуют нерешённые дилеммы. Это касается необходимости оптимизации схемы консервативной терапии у больных ЯГДК с острыми коронарными нарушениями путём широкого включения в неё препаратов локального гемостаза, воздействующих на сосудистые и тромбоцитарные компоненты свёртывания крови. Немаловажным является дальнейшее совершенствование эндоскопических методов лечения больных ЯГДК с ИБС путём расширения показаний к их проведению у данной группы больных и разработки новых способов гемостаза язвенного кровотечения, отличающихся своей простотой, доступностью и эффективностью. Наконец, особое значение имеет дальнейшая разработка вопросов выбора способа операции у данной категории больных, проведения сравнительной оценки их эффективности, обоснованности и надёжности.
Ключевые слова: гастродуоденальные кровотечения, эндоскопический гемостаз, способы операции, ищеми-ческая болезнь сердца, острый коронарный синдром и др.
GASTRODUODENAL ULCER BLEEDINGS AT PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
R.I. RAHIMOV, A.G. MAHAMADAMINOV
1Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan,
2Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
Authors on the basis of the carried-out careful literary analysis established that in the course of treatment of gastro-duodenal ulcer bleedings with various clinical options of an ischemic heart disease there are unresolved dilemmas. It concerns need of optimization of the scheme of conservative therapy at gastroduodenal ulcer bleedings with acute coronary disorders by broad inclusion of the drugs of a local hemostasis in it influencing vascular and platelet components of a blood coagulation. Further improvement of endoscopic methods of treatment of gastroduodenal ulcer bleedings with an ischemic heart disease by extension of indications to their carrying out at this group of patients and development of the new ways of a hemostasis of ulcer bleeding differing in the simplicity, availability and efficiency is important. At last, further development of questions of the choice of a way of operation at this category of patients, carrying out comparative assessment of their efficiency, validity and reliability is of particular importance. Keywords: gastroduodenal ulcer bleedings, endoscopic hemostasis, ways of operation, ischemic heart disease, acute coronary syndrome.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время отмечается устойчивая тенденция увеличения частоты язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в структуре острых хирургических заболеваний, которое переросло в целую проблему [2,5,11,20,21,35].
Тяжесть состояния пациентов с ЯГДК зависят от интенсивности и объёма кровопотери, наличия сопутствующих заболеваний и их возраста. При этом авторы отмечают, что летальные ЯГДК преимущественно развиваются у больных пожилого возраста с различными сопутствующими заболеваниями [3,9,26].
В общей структуре сопутствующих заболеваний при ЯГДК преобладают сердечно-сосудистые (ИБС и гипертоническая болезнь) - 35-93%, лёгочные (бронхиальная астма, пневмония, туберкулез) - 10-56%. Остальные
заболевания встречаются с примерно одинаковой частотой - от 5 до 15% [7,23,33,39].
Среди сопутствующих заболеваний, на фоне которых ЯГДК протекают особенно тяжело, особое место занимают ишемические заболевания сердца (ИБС), в современной версии включающие в себя нестабильную стенокардию, острый коронарный синдром (ОКС) с подъёмом и без подъёма БТ, а также острый инфаркт миокарда [6,25,28,32,37].
ПАТОГЕНЕЗ
Основная особенность патогенеза ЯГДК при сочетании с различными клиническими формами ИБС заключается в том, что под воздействием сердечной патологии у подобных больных развивается «синдром взаимного отягощения». Это обусловливает высокую летальность, составляющую от 37 до 70% при консервативном и до
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2019, XII (5)
105
90% при оперативном лечении с данными сочетанными патологиями больных [1,8,17,18].
По мнению большинства авторов, у больных язвенной болезнью желудка и ДПК, и соответственно осложнённых ГДЯК, имеет место повышенная склонность к заболеваемости ИБС. Скорее всего, это связано с тем, что язвенное кровотечение усугубляет степень ишемии других органов при недостаточности кровообращения [9, 12,21].
С другой стороны, язвенные поражения гастродуо-денальной зоны встречаются от 0,5 до 39,7% при нестабильных вариантах течения ИБС в виде острых коронарных нарушений [15,19]. При этом у 23,5%-63,7% больных развиваются желудочно-кишечные кровотечения, нередко приводящие к летальному исходу [28,30].
Авторами выделяют несколько патогенетических факторов, обусловливающих высокую частоту ГДЯК у больных с ИБС[1,14,38].
Прежде всего это связано с тем, что больные с ИБС являются наиболее активными потребителями нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), длительный приём которых до 30-40% случаев приводит к нежелательному эффекту в виде НПВП-гастропатии. Она, в свою очередь, вызывает интенсивное ЯГДК либо самостоятельно, либо путём осложнения имеющегося хронического язвенного процесса [4,5,12,13,32,38]. Согласно данным Комитета по контролю над лекарственными препаратами США (FDA), НПВП-гастропатия является причиной 100-200 тыс. госпитализаций и 10-20 тыс. смертельных кровотечений.
Кроме того, в последние годы описываются тяжёлые и потенциально летальные осложнения ИБС в варианте острых коронарных нарушений в виде желудочно-кишечных кровотечений из «стрессовых» острых повреждений гастродуоденальной слизистой. При этом термин «стрессовые острые повреждения гастродуоденальной слизистой» (ОПГС) является собирательным и включает в себя язвенное поражение слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки [12,13,20,23,24].
Авторы, отмечая многофакторность причин в патогенезе ОПГС, выделяют среди них такие как: выраженность изменений микроциркуляции, нарушения гемостаза, функционального состояния желудка, а также присутствие Н. Pylori [9,17,20,21,22,31,36,39]. При этом авторы указывают на то, что ОПГС развиваются в результате пептического (кислотного) повреждения слизистой оболочки на фоне глубокой ишемии с угнетением всех механизмов гастропротекции [31].
Наряду с этим авторами в развитии ОПГС придаётся значение гипоксии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие нарушения микроциркуляции на фоне расстройств кровообращения, кардиогенного шока, нейроэндокринных нарушений [9, 18,22,36]
По данным Б.С.Искакова и др. [6], острые язвы встречаются у 10-24% больных умерших от острого инфаркта
миокарда. В целом же ОПГС при обострении коронарных нарушений в 8-25% случаев приводят к ЖКК с летальностью до 50-80% [23,24].
Наряду с вышеприведенными данными, среди патогенетических причин сочетанного течения ЯГДК с ИБС выделяют нередкие осложнения современных эндова-скулярных и хирургических способов коррекции различных клинических вариантов последних [21,22,40].
Проблемы диагностики и лечения
Необходимо отметить, что при сочетанном течении ЯГДК с различными клиническими вариантами ишемической болезни сердца отмечаются существенные проблемы в лечебно-диагностическом процессе [6,7,36]. Прежде всего это связано с тем, что своевременная диагностика ЯГДК у больных с ИБС в практическом плане представляет достаточно трудную задачу. Для обоснования этого положения ещё раз приходится отметить, что понятие «ИБС» включает в себя различные варианты нарушения коронарного кровообращения, начиная со стенокардии, кончая острым инфарктом миокарда. Конечно же, данные варианты ИБС сопровождаются достаточно пёстрыми клиническими проявлениями [8,9,18].
В соответствии с этим, во-первых, клиническая картина ЯГДК в подавляющем большинстве случаев (снижение показателей АД, учащение пульса, нестабильность гемодинамики) весьма сходна с симптоматикой клинического варианта ИБС в виде острых коронарных нарушений сердца [12,13,20]. Если учесть то обстоятельство, что в некоторых случаях острые коронарные нарушения имеют ЭКГ негативный характер, то становятся понятными те объективные трудности, испытываемые практическими врачами в подобных клинических ситуациях.
Во-вторых, тяжесть состояния больных с острыми коронарными нарушениями нередко резко ограничивает возможности врачей по проведению необходимых манипуляций, в частности экстренной гастроскопии с эндоскопическими способами гемостаза. К большому сожалению, до настоящего времени у большинства кардиологов сохраняется консервативный стереотип ведения больных с острыми коронарными нарушениями [6,7,40].
Не менее сложные проблемы имеются в процессе лечения ЯГДК у больных с ИБС, особенно при её клиническом варианте с острыми коронарными нарушениями. Это обусловлено тяжестью состояния больного, факторами взаимного отягощения двух заболеваний, нестабильностью центральной гемодинамики, выраженной анемией и необходимостью проведения терапии, которая по ряду позиций носит разнонаправленный характер [21,22,29]. К примеру, при сочетании ЯГДК с различными клиническими вариантами ИБС, с одной стороны, больному показана интенсивная заместительная инфузионная терапия, но с другой стороны - на фоне сердечной недостаточности она должна носить ограниченный характер [8,17, 23, 24, 40]. Больным необходимо проведение гемостатической терапии с целью коррекции ЯГДК, однако одновременно острая коронарная не-
достаточность у них диктует необходимость сохранения показания к назначению антикоагулянтов и проведения системного тромболизиса [1,15].
Кроме того, когда больным в связи с продолжающимся и рецидивным ЯГДК показано оперативное лечение, выполнение последнего на фоне имеющегося различных клинических вариантов ИБС всегда сопряжено с развитием различных послеоперационных осложнений и является большим риском. Наряду с этим необходимо отметить, что имеются проблемы в осуществлении хирургического лечения больных с язвенными кровотечениями при стабильном варианте течения ИБС. В основном это связано с необходимостью разработки надёжных критериев оценки состояния и совершенствования схемы предоперационной подготовки подобных больных [5,11].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В процессе лечения больных ЯГДК с различными клиническими вариантами ИБС существуют нерешённые дилеммы, требующие своего решения. Прежде всего это касается необходимости оптимизации схемы консервативной терапии у больных ЯГДК с острыми коронарными нарушениями путём широкого включения в неё препаратов локального гемостаза, воздействующих
на сосудистые и тромбоцитарные компоненты свёртывания крови. Наряду с этим перспективным у подобных больных представляется максимальное использование коронарографии, создающей реальную возможность проведения, в противовес к системному, локального тромболизиса необходимого для коррекции острой коронарной недостаточности. Немаловажным является дальнейшее совершенствование эндоскопических методов лечения больных ЯГДК с ИБС. При этом данная задача должна предполагать, во-первых, необходимость расширения показаний к проведению эндоскопических манипуляций у данной группы больных, во-вторых, разработки новых способов гемостаза язвенного кровотечения, отличающихся от предыдущих своей простотой, доступностью и эффективностью.
Наконец, у определённой категории больных ЯГДК с ИБС в процессе лечения возникает необходимость применения хирургического гемостаза. Оперативное вмешательство у подобной категории больных проводится независимо от общего состояния, так как оказывается единственным способом спасения жизни пациента. В связи с этим особое значение приобретает дальнейшая разработка вопросов выбора способа операции у данной категории больных, проведения сравнительной оценки их эффективности, обоснованности и надёжности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева О.П., Пикулев Д.В., Долбин И.В. Ишемиче-ская болезнь сердца и гастроэзофагеальная рефлюкс-ная болезнь: синдром взаимного отягощения (Клиническая иллюстрация). Клин перспект гастроэнтерол гепатол 2012; 3:31-34.
2. Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Современные подходы к лечению язвенной болезни. В кн.: Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Под ред. акад. В.Т.Ивашкина. М МЕДпресс-информ 2013; 75-78.
3. Жаров С.В., Нарезкин Д.В., Романенков С.Н. и др. Хирургическая тактика при осложненных кровотечением гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки у больных пожилого и старческого возраста. Вестн Иван мед акад 2012; 3:37-40.
4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению эрозив-но-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных нестероидными противовоспалительными препаратами. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2014; 19(6):89-94.
5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(6):40-54.
6. Искаков Б.С., Сейтбеков В.И., Лапин А.М. и др. Оценка риска гастродуоденального кровотечения у больных
острым инфарктом миокарда. Вестн Каз нац мед ун-та 2013; 4(2):145-149.
7. Искаков Б.С., Уменова Г.Ж., Шепшелевич Ю.В. и др. Алгоритм диагностики гастродуоденальной патологии у больных ишемической болезнью сердца. Вестн Каз нац мед ун-та 2017; 1:149-153.
8. Калинкин М.Н., Осадчий В.А., Буканова Т.Ю. и др. Клинико-патогенетические особенности гастродуоде-нальных эрозий и язв у больных нестабильной стенокардией. Экспер клин гастроэнтерол 2012; 5:34-40.
9. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Селезнева М.Г. Острые гастродуоденальные эрозии и язвы при ишемической болезни сердца, цереброваскулярных болезнях и хронических обструктивных заболеваниях. Арх патол 2010; 72(4):36-40.
10. Кратнов А.Е., Павлов О.Н. Хеликобактерная инфекция и состояние антиоксидантной защиты у больных с нестабильным течением ишемической болезни сердца. Экспер клин гастроэнтерол 2014; 5:4-9.
11. Лебедев Н.В., Климов А.Е., Бархударов А.А. Гастро-дуоденальные язвенные кровотечения. Хир 2014; 8:23-27.
12. Лузина Е.В. Лечение и профилактика эрозивно-яз-венных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Клин мед 2014; 9:21-26.
13. Лузина Е.В., Ларева Н.В., Жилина А.А. и др. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с ишемической болезнью
БИОБИШПСИ tibbiyot ахЬого1:пота$1, 2019, XII (5)
107
сердца, лечение и профилактика. Рос мед журн 2017; 23(6):327-330.
14. Мандель И.А. Тактика прогнозирования и профилактики гастродуоденальных кровотечений в коронарной хирургии [клиническое исследование]: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Новосибирск 2014; 25.
15. Мельник И.В. Оптимизация тактики лечения рецидивных язвенных кровотечений: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Ташкент 2006; 21.
16. Осадчий В.А., Буканова Т.Ю., Немиров К.Е. Клинико-морфологические особенности гастродуоденальных эрозий и язв при застойной сердечной недостаточности, сочетающейся с ишемической болезнью сердца, и значение патофизиологических реакций в их развитии. Экспер клин гастроэнтерол 2014; 6:50-55.
17. Павлов О.Н. Морфологические особенности хронического гастродуоденита у больных ишемической болезнью сердца. Мед альманах 2012; 1:68-71.
18. Сайфиддинова М.А., Рахимова М.Э., Разиков А.А. Особенности течения ишемической болезни сердца в сочетании с патологией гастродуоденальной зоны [обзор литературы]. Биол интегративная мед 2016; 6:98-117.
19. Сергеев А.Н. Клинико-патогенетические особенности эрозивно-язвенных поражений гастродуоденаль-ной зоны при нестабильной стенокардии: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Тверь 2012;25.
20. Собиров М.А. Оксидантный стресс и его коррекция у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва 2013; 24.
21. Сорокина Е.А. Алгоритм комплексной диагностики и лечения эрозивно-язвенных изменений гастродуоде-нальной зоны у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения: Авто-реф. дисс. ... д-ра мед. наук 2015;35.
22. Сорокина Е.А., Морова H.A., Цеханович В.Н. и др. Принципы медикаментозной профилактики и лечения желудочно-кишечных кровотечений у хирургических пациентов [методические рекомендации]. Омск 2013;50.
23. Ступин В.А. Структура летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия. Журн им. Н.И. Пирогова 2013;5:31-35.
24. Ступин В.А., Собиров М.А. Оксидантный стресс у больных с язвенными кровотечениями. Материалы XIV съезда хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии». Витебск 2011;99.
25. Сумароков А.Б., Бурячковская Л.И., Учитель И.А. Кровотечения у больных с ишемической болезнью сердца при проведении терапии антиагрегантами. Cardio Соматика 2011;3:29-35.
26. Хаджибаев А.М. Маликов Ю.Р., Мельник И.В. и др. Хирургическая тактика и лечение рецидивных язвенных кровотечений. Бюлл Ассоциации врачей Узбекистана 2005; 3:42-46.
27. Хусенов Б.А. Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста в условиях полиморбидности: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб 2015:22.
28. Чикаев В.Ф., Ким З.Ф., Гумеров И.И., и др. Желудочно-кишечные кровотечения у больных ишемической болезнью. Вестн совр клин мед 2013; 6(5):57-60.
29. Шилов А.М., Осия А.О. Ишемическая болезнь сердца, желудочно-кишечные кровотечения и железоде-фицитная анемия: принципы диагностики и лечения. Лечащий врач 2012; 5:35-39.
30. Cryer B., Mahaffey K. Gastrointestinal ulcers, role of aspirin, and clinical outcomes: pathobiology, diagnosis, and treatment . J Multidisc Healthcare 2014; 7;137-146.
31. Edvinsson M.L., Uddman E., Andersson S.E. Deteriorated function ofcutaneous microcirculation in chronic congestive heart failure. J Geriatr Cardiol 2011; 8(2):82-87.
32. Iwamoto J., Saito Y., Honda A. et al. Clinical features of gastroduodenal injury associated with long-term low-dose aspirin therapy. World J Gastroenterol 2013; 19(11):1673-1682.
33. Thanapirom K., Ridtitid W. Outcome of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients with Coronary Artery Disease: A Matched Case-control Study. Saudi J Gastroenterol 2016; 22(3):203-207.
34. Laursen S.B., Jurgensen H.S., Schaffalitzky O.B. Management of bleeding gastroduodenal ulcers. Dan Med J 2012;59(7):4473.
35. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/ Florence Consensus Report. Gut 2016; 10:1-24.
36. Rodriguez R. Robich M.P., Plate J.F. et al. Gastrointestinal complications following cardiac surgery: A comprehensive review. J Card Surg 2010; 25:188-197.
37. Siller-Matula J., Huber K., Christ G. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systemic review and meta-analysis. Heart 2011; 97:98-105.
38. Stone A.F. Effect of treatment for Chlamydia pneumoniae and Helicobacter pylori on markers of inflammation and cardiac events in patients with acute coronary syndromes: South Thames Trial of Antibiotics in Myocardial Infarction and Unstable Angina [STAMINA]. Circulation 2012; 106; 1219-1223.
39. Uemura N., Sugano K., Hiraishi H. et al. Risk factor profiles, drug usage, and prevalence of aspirin-associated gastroduodenal injuries among high-risk cardiovascular Japanese patients: The results from the MAGIC study. J Gastroenterol 2014; 49:14-24.
40. Wong T.C. A comparison of angiographic embolization with surgery after failed endoscopic haemostasis to bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endoscop 2011; 73(5):900-908.
ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИКЛАРИ БИЛАН ОFРИГАН БЕМОРЛАРДА ГАСТРОДУОДЕНАЛ ЦОН КЕТИШЛАР
Р.И. РАХИМОВ, А.Г. МАХАМАДАМИНОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Маколада юрак ишемик касалликлари ва гастродуоденал яралардан кон кетиши булган беморларни ташхислаш-даволаш жараёнида купгина муаммолар борлиги эътироф этилади. Бу муаммоларни хал килиш йуллари илмий адабиётларга асосланган холда белгиланади. Бунда консерватив терапияда гемостазнинг локал усулларини ишлаб чик,иш, янги, амалий жихатдан содда ва самарали эндоскопик даволаш усулларини тавсия этиш, жаррохлик даво-лаш усулларига курсатмаларни янада такомиллаштириш ва яхшилаш, ушбу гурух беморларида замонавий кардио-логик эндоваскуляр усулларини даволаш жараёнида кенгрок, куллаш масалалари назарда тутилади. Шубхасиз, таклиф килинаётган илмий текширувлар ушбу о^р касалликлар билан оfриган беморларни даволаш натижасини яхшилайди.
Калит сузлар: гастродуоденал яралар, к,он кетиш, эндоскопик даволаш усуллари, юрак ишемик касалликлари.
Сведения об авторах:
Рахимов Расулбек Иброхимович - кандидат медицинских наук, врач-хирург отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. Тел.: +99890-9579227, +99897-7542171, E-mail: makdiras@mail.ru.
Махамадаминов А.Г. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры экстренной медицинской помощи ТашИУВ.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2019, XII (5)
109
