CC BY
1
УДК 616.33-002.2 3.1.18 Внутренние болезни
Б01: 10.37903^та2023.4А1 ЕБЫ: LHQYLT
ГАСТРИТ И ДУОДЕНИТ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ КАК ОТРАЖЕНИЕ СИМПТОМОВ ДИСПЕПСИИ
© Жесткова Т.В.1, Есакова Е.М.2, Ефанова Л.В.2, Крютченко Е.П.2, Разживина Е.Г.2
'Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия, 390026, Рязань, ул. Высоковольтная, 9
2Городская клиническая больница №4, Россия, 390023, Рязань, ул. Есенина, 17
Резюме
Цель. Оценить распространенность гастрита и дуоденита в структуре общей заболеваемости населения, территориально прикрепленного к городской поликлинике, за 5 лет наблюдения.
Методика. Ретроспективно изучены данные годовых отчетов городской поликлиники за 20182022 гг. Обобщены обезличенные жалобы, 100 пациентов с установленным основным диагнозом по МКБ-10 код К29.3 - К29.7.
Результаты. Заболеваемость по коду К29.0 - К29.9 за 5 лет наблюдения составила 1,8±0,2%, из них доля впервые выявленных случаев была - 6,5±1,0%. В структуре заболеваемости превалировал диагноз: гастрит неуточненный (К29.5) - 76,7±4,0%. Жалобами больных, обращавшихся с установленным диагнозом по коду К29.0 - К29.9, были: болевой синдром - 84% случаев, тошнота - 67%, ощущения тяжести в эпигастрии после еды - 63%, изжога - 61%, отрыжка - 58%. Из всех проведенных за год биопсий слизистой желудка в 6,6±0,1% случаев выявлялся некардиальный рак желудка. Выявлена достоверная динамика увеличения доли пациентов в возрасте >60 лет с установленным диагнозом гастрит и/или дуоденит, а возраст больных с выявленным некардиальным раком желудка составил 66,4±1,1 лет.
Заключение. Гастрит и дуоденит остаются распространенными амбулаторными нозологиями, ассоциированными в клинической практике прежде всего с субъективными симптомами -болевым и диспепсическим.
Ключевые слова: гастрит, диспепсия, дуоденит, заболеваемость
GASTRITIS AND DUODENITIS IN OUTPATIENT PRACTICE AS A REFLECTION OF DYSPEPSIA SYMPTOMS
Zhestkova T.V.1, Esakova E.M.2, Efanova L.V.2, Kryutchenko E.P.2, Razzhivina E.G.2
1Ryazan State Medical University, 9, Vysokovol'tnaja St., 390026, Ryazan, Russia 2City Clinical Hospital N4, 17, Yesenina St., 390023, Ryazan, Russia
Abstract
Objective. To assess the prevalence of gastritis and duodenitis in the structure of the general morbidity of the population geographically attached to the city clinic over 5 years of observation.
Methods. Data from the annual reports of the city clinic for 2018-2022 were retrospectively studied. Anonymized complaints were summarized, 100 patients with an established main diagnosis according to ICD-10 code K29.3 - K29.7.
Results. The incidence of code K29.0 - K29.9 over five years of observation was 1.8±0.2%, of which the proportion of newly diagnosed cases was 6.5±1.0%. In the structure of morbidity, the diagnosis prevailed: unspecified gastritis (K29.5) - 76.7±4.0%. The complaints of patients treated with the established diagnosis according to code K29.0 - K29.9 were: pain - 84% of cases, nausea - 67%, feeling of heaviness in the epigastrium after eating - 63%, heartburn - 61%, belching - 58%. Of all biopsies of the gastric mucosa performed per year, non-cardiac gastric cancer was detected in 6.6±0.1% of cases. A significant increase in the proportion of patients aged >60 years with an established diagnosis of gastritis and/or duodenitis was revealed, and the age of patients with diagnosed non-cardiac gastric cancer was 66.4±1.1 years.
Conclusions. Gastritis and duodenitis remain common outpatient nosology, associated in clinical practice primarily with subjective symptoms - pain and dyspeptic symptoms.
Keywords: gastritis, dyspepsia, duodenitis, morbidity
Введение
Гастрит и дуоденит - воспалительные заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта, имеющие различные этиологические причины, и объединенные МКБ-10 в одну группу кодом K29.0 - K29.9. Распространенность хронического гастрита часто связывают с инфекцией Helicobacter pylori, а социально-экономическое бремя заболевания прежде всего ассоциируют с риском его трансформации в аденокарциному желудка [7, 10]. Дуодениты, в основном, имеют хроническое течение, манифестируют болевым синдромом и сочетаются с другой патологией органов пищеварения, в том числе и с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом [8]. Обе нозологии, имея широкую распространенность в популяции, «хорошо знакомы» практикующим специалистам прежде всего по характерным жалобам больных [2]. Однако подобные симптомы присущи и функциональной диспепсии (код МКБ - K30), которая редко устанавливается практикующими врачами в качестве заключительного диагноза, несмотря на имеющиеся клинические рекомендации и многочисленные публикации по этой теме [3]. Современные клинические руководства указывают на обязательность этиологического подхода к ведению пациентов с предполагаемым диагнозом гастрит и дуоденит, что требует дополнительных организационных мероприятий и материальных затрат, с предварительной оценкой уровня обращаемости, динамики заболеваемости, анализом существующей реальной практики ведения пациентов с диспепсическим синдромом.
Цель исследования - оценить и охарактеризовать распространенность гастрита и дуоденита в структуре общей заболеваемости населения, территориально прикрепленного к городской поликлинике за 5 лет наблюдения.
Методика
Ретроспективно были изучены и статистически обработаны данные годовых отчетов одной городской поликлиники за 2018-2022 гг. по шифру K29.0 - K29.9. В поликлинике на постоянной основе по направлению лечащих врачей проводится эзофагогастродуоденоскопия. В исследование включены данные журнала регистрации эндоскопических обследований и направления на гистологические исследования за тот же период. Для оценки клинических симптомов фиксировались и обобщались обезличенные жалобы, активно обратившихся за медицинской помощью пациентов с установленным диагнозом по шифру K29.3 - K29.7. Сбор жалоб проводился сплошным методом за определенный промежуток времени для достижения 100 случаев обращения, то есть включались жалобы каждого пациента с диагнозом по шифру K29.3 -K29.7 как основного заболевания.
Статистическая обработка материала проведена при помощи пакета программного обеспечения Microsoft Excel 2010, SPSS Statistics 13.0. Данные представлены относительными величинами. Количественный признак представлен средним арифметическим значением выборки (М) и стандартной ошибкой среднего (m). Различия частот переменных анализировали при помощи критерия Пирсона %2 с уровнем достоверности при p<0,05.
Результаты исследования
По результатам проведённого исследования выяснилось, что удельный вес зарегистрированных случаев, относящихся к шифру К29.0-К29.9, менялся в пределах 1,4-2,4%. На рисунке видно, что доля зарегистрированных случаев различных нозологических форм гастрита и дуоденита, уменьшилась в 2019 г. на 0,4% (р<0,001), что совпало с ростом общей заболеваемости. В последующие годы на фоне пандемии СОУГО-19 эта тенденция продолжилась, и только в 2022 г. доля случаев по коду К29.0-К29.9 увеличилась с 1,4 до 1,8% (р<0,001).
Таким образом, заболеваемость по шифру К29.0 - К29.9 за пять лет наблюдения в среднем составила 1,8±0,2%.
40
зарегистрированные случаи, % 35 7
30 /
25 /
20 /
15 /
10 /
1,8 вш
2022 год
^ШК29.0-К29.9 изменение общей заболеваемости
Рис. Динамика зарегистрированных случаев по шифру К29.0 - К29.9 (относительно общей заболеваемости) и процента изменения общей заболеваемости по отношению к заболеваемости в 2018 г. (заболеваемость в год, случаи - заболеваемость в 2018 г, случаи) / заболеваемость в 2018 г., случаи х 100%
Важной характеристикой распространенности любого заболевания является количество впервые выявленных больных. Здесь необходимо отметить, что некоторые диагностические методики были резко ограничены в условиях пандемии СОУГО-19, в том числе и эндоскопия, что затруднило установление гастродуоденальной патологии. За 5 лет наблюдения доля впервые выявленных заболеваний по отношению ко всем болезням по шифру К29.0 - К29.9 колебалась и в среднем составила 6,5±1,0% (табл. 1). Не было достоверной тенденции к росту или уменьшению впервые выявленных случаев обращения по нозологиям шифра К29.0 - К29.9, так процент изменения за 5 лет наблюдения составил 1,1±1,3%. В то же время сравнивая 2018 и 2022 гг. установлено, что прирост различных форм гастрита и дуоденита, зарегистрированных впервые, достиг 3,8% (р<0,001).
Таблица 1. Доля случаев отдельных нозологических вариантов гастрита и дуоденита, зарегистрированных на амбулаторном приеме за год ко всем случаям по шифру К29.0 - К29.9 (%)
Вариант гастрита по МКБ-10 2018 2019 2020 2021 2022
К29.0-К29.9 (впервые выявленный) 5,6 8,3* 3,9 5,2 9 4**
К29.5 (гастрит неуточненный) 85,5 86,7 70,0** 74 1** 67,2**
К29.9 (гастродуоденит) 10,8 8,5* 8,5 6,2** 4 0**
К29.3 (гастрит поверхностный) 0,2 2,2** 14,8** 9 4** 23,4**
Примечание: достоверные различия по критерию Пирсона х2: * - р<0,01, ** - р<0,001 в сравнении с 2018 г
Соотношение женщин и мужчин, обращавшихся за амбулаторной помощью по поводу различных форм гастрита и дуоденита было почти постоянным: в 2018 и 2019 гг. составило 2/1 (женщины / мужчины), в 2020 и 2021 гг. - 2,2/1, в 2022 г. - 2,3/1, что в сравнении с 2018 г достоверно не отличалось (р=0,08). Таким образом, за 5 лет наблюдения доля «женских» случаев по коду К29.0 -К29.9 было зарегистрировано в 2,2 раза больше, чем обращений мужчин (р=0,003).
Наблюдалась тенденция к изменению соотношения численности пациентов в возрастных группах. Так в сравнении с 2018 г. доля лиц в возрасте 20-39 лет, амбулаторно обратившихся по заболеваниям шифра К29.0-К29.9, достоверно уменьшилась к 2022 г. в 1,6 раза, в то время как
удельный вес количества пациентов в возрасте >60 лет увеличился в 1,6 раза (табл. 2). Тенденция к относительному уменьшению числа лиц, зарегистрированных по шифру К29.0-К29.9 в возрасте 40-49 лет была непостоянной.
Установлено, что в нозологической структуре заболеваемости по шифру К29.0-К29.9 превалировали диагнозы: гастрит неуточненный (К29.5) и гастрит поверхностный (К29.3). В 2018 г. на долю этих вариантов гастрита приходилось 85,7%, а в 2022 г. - 90,6% случаев от всех заболеваний по шифру К29.0-К29.9 Достоверное увеличение заболеваемости по шифру К29.3 (поверхностный) связано с более глубоким обследованием обратившихся больных (табл. 1).
Таблица 2. Распределение по возрастным группам случаев, зарегистрированных на амбулаторном приеме за год по шифру К29.0-К29.9 (%)____
Возраст 2018 2019 2020 2021 2022
18-19 1,3 1,0 1,5 0,6 1,2
20-29 14,7 11,2** 9 3*** 9,4*** 8 9***
30-39 22,4 20,9 16,0*** 15,9*** 13,8***
40-49 16,8 16,2 13,5* 14,8 13,6*
50-59 15,2 14,7 16,6 14,4 15,9
60-69 17,4 19,5 24 1*** 23,3*** 22 9***
70-79 9,0 12,1** 13,6*** 14,8*** 16 9***
> 80 3,2 4,5 5,4** 6 7*** 6,8***
Примечание: достоверные различия по критерию Пирсона х2: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 в сравнении с 2018 г.
Динамика заболеваемости по шифру К29.8-К29.9 (дуоденит и гастродуоденит) имела устойчивую тенденцию к снижению в 2018-2022 гг., соответственно 10,8 и 4,5%, что привело уменьшению доли этой группы пациентов за 5 лет в 2,4 раза (р<0,001). Все активно обратившиеся за амбулаторной помощью пациенты предъявляли жалобы диспепсического характера. Болевой синдром отмечен в 84% случаев, тошнота - 67%, ощущения тяжести в эпигастрии после еды -63%, изжога - 61%, отрыжка - 58%.
Одной из характеристик бремени заболевания являются осложнения его течения и смертность. Согласно современным представлениям развитие аденокарциномы желудка ассоциировано с атрофией его слизистой оболочки в результате хронического воспаления. Установлено, что доля случаев некардиального рака желудка, выявленного в результате гистологического исследования образцов слизистой оболочки желудка, составила 6,6±0,1% в год от всех проведенных биопсий, не имея достоверной динамики в течение 5 лет наблюдения. Мужчин с выявленным раком желудка, было в 1,5 раза больше чем женщин. Средний возраст мужчин составлял 65,0±1,4 лет, женщин -68,5±1,8 лет.
Обсуждение результатов исследования
Оценка распространенности гастрита и дуоденита в структуре амбулаторной заболеваемости установила уровень 1,8±0,2% от общего числа случаев, что значительно ниже имеющихся данных по инфицированности Helicobacter pylori в Рязанском регионе 66% и в стране 65-92% [4-8]. Основной причиной обращений пациентов был болевой и диспепсический синдром. Таким образом можно утверждать, что регистрируемая амбулаторная заболеваемость различными формами гастрита и дуоденита ниже чем фактическая распространенность данных нозологий среди населения. Это объясняется отсутствием субъективной симптоматики у большинства пациентов с хроническим воспалением слизистой оболочки желудка [3, 7].
За пятилетний период наблюдения отсутствовала стойкая тенденция к снижению первичной заболеваемости по шифру K29.0-K29.9 (процент изменения составил 27,3±28,6%). Одновременно отмечена достоверная 5-летняя динамика уменьшения числа зарегистрированных дуоденитов на 6,3% (р<0,001) и рост обращений по поводу различных форм гастрита, прежде всего хронического поверхностного - на 23,2% (р<0,001).
Полученные данные можно трактовать как положительные изменения качества обследования и лечения пациентов. Однако обращает внимание стабильность выявления аденокарциномы желудка (6,6±0,1% от общего количества проведенных биопсий в год) на фоне все еще высокого уровня диагностики неуточненного гастрита, K29.5 (в структуре заболеваемости по шифру K29.0-
К29.9 - 76,7±4,0%). Таким образом, можно утверждать о превалировании в амбулаторной практике симптоматического лечения пациентов, что не согласуется с требованиями клинических рекомендаций по ведению пациентов с гастритом и дуоденитом [6]. Нужно отметить, что диагностика гастрита на основании эндоскопического исследования практикуется и в других странах [9]. Однако, в отсутствии морфологически подтвержденного воспаления слизистой оболочки желудка и/или диагностированного хеликобактериоза, наиболее рационально установить диагноз «диспепсия неуточненная» (К31.9), с последующим плановым обследованием и динамическим наблюдением пациента.
Необходимо дальнейшее изучение ситуации по уменьшению доли пациентов в возрасте 20-39 лет с установленным диагнозом гастрит и/или дуоденит, с одновременным увеличением относительного числа лиц в возрасте >60 лет - в 1,6 раза (р<0,001). Это может объясняться демографическими причинами, доступностью лекарственных препаратов и возможностью самолечения, более регулярным использованием противовоспалительных препаратов в старших возрастных группах и т.п.
Вопросы профилактики рака желудка особенно актуальны, учитывая лидирующие позиции заболеваний органов пищеварения в структуре причин смерти населения [1]. Таким образом, принимая во внимание средний возраст пациентов, с выявленной в ходе гистологического исследования аденокарциномой желудка (66,4±1,1 лет), целесообразно включение эндоскопического обследования в план диспансеризации лиц в возрасте >60 лет.
Заключение
Гастрит и дуоденит остаются распространенными амбулаторными нозологиями, ассоциированными в клинической практике прежде всего с субъективными симптомами -болевым и диспепсическим. Необходимо расширение диагностических исследований с этиологической направленностью для выявления хронического гастрита еще на этапе профилактических осмотров.
Литература (references)
1. Андрейкин А.Б., Ануфриев А.Г. Анализ структуры и причин смерти в Смоленской области по материалам бюро судебно-медицинской экспертизы // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2022. - Т.21, №2. - С. 35-41. [Andrejkin A.B., Anufriev A.G. Vestnik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. Bulletin of the Smolensk state medical Academy. - 2022. - V.21, N2. -P. 35-41. (in Russian)]
2. Бакулина Н.В., Оганезова И.А., Топалова Ю.Г. и др. Гастрит и диспепсия: два имени одной проблемы? Отношение преобладающих симптомов к синдромальной характеристике пациента с заболеваниями верхних отделов ЖКТ: результаты опроса врачей-терапевтов // Медицинский совет. - 2021. - №15. - С. 30-39. [Bakulina N.V., Oganezova I.A., Topalova Ju.G. i dr. Medicinskij sovet. Medical Council. - 2021. -N15. - Р. 30-39. (in Russian)]
3. Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Хронический гастрит и функциональная диспепсия. Единство и борьба двух противоположностей // Медицинский совет. - 2021. - №15. - С. 164-174. [Bakulina N.V., Tihonov S.V., Lishhuk N.B. Medicinskij sovet. Medical Council. - 2021. - N15. - P. 164-174. (in Russian)]
4. Войтенкова О.В., Легонькова Т.И., Степина Т.Г. и др. Факторы риска развития поражений пищеварительной системы у детей, страдающих бронхиальной астмой // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2016. - Т.15, №4. - С. 43-50. [Vojtenkova O.V., Legon'kova T.I., Stepina T.G. i dr. Vestnik Smolenskoj gosudarstvennoj medicinskoj akademii. Bulletin of the Smolensk state medical Academy. - 2016. - V.15, N4. - P. 43-50. (in Russian)]
5. Жесткова Т.В., Бутов М.А., Лымарь Ю.Ю. и др. Распространенность инфекции Helicobacter pylori среди жителей Рязанского региона // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2019. - Т.27, №1. - С. 35-40. [Zhestkova T.V., Butov M.A., Lymar' Ju.Ju. i dr. Rossijskij mediko-biologicheskij vestnik imeni akademika I.P. Pavlova. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. - 2019. -V.27, N1. - P. 35-40. (in Russian)]
6. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Маев И.В. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний,
Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению H. pylori у взрослых // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2022. - Т.32, №6. - С. 72-93. [Ivashkin V.T., Lapina T.L., Maev I.V. i dr. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2022. - V.32, N6. - P. 72-93. (in Russian)]
7. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по диагностике и лечению гастрита, дуоденита // Российский журнал г астроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2021. - Т.31, №4. - С. 70-99. [Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. i dr. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2021. - V.31, N.4. - P. 70-99. (in Russian)]
8. Самсонов А.А., Андреев Д.Н., Шестаков В.А. Хронический дуоденит как актуальная проблема патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта: вопросы классификации и лечения // Фарматека. -2016. - №18. - С. 6-15. [Samsonov A.A., Andreev D.N., Shestakov V.A. Farmateka. Farmateka. - 2016. -N18. - P. 6-15. (in Russian)]
9. Dhungana D., Regmi Y.N. Prevalence of Gastritis in a Tertiary Care Centre: A Descriptive Cross-sectional Study // Journal of Nepal Medical Association. - 2021. - V.59, N234. - P. 120-123.
10. Yin Y., Liang H., Wei N. et al. Prevalence of chronic atrophic gastritis worldwide from 2010 to 2020: an updated systematic review and meta-analysis // Annals of Palliative Medicine. - 2022. - V.11, N12. - P. 36973703.
Информация об авторах
Жесткова Татьяна Васильевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. E-mail: t-zhestkova@bk.ru
Есакова Евгения Михайловна - главный врач ГБУ РО «Городская клиническая больница №4». E-mail: gkb4@ryazan.gov.ru
Ефанова Лариса Викторовна - врач-статистик ГБУ РО «Городская клиническая больница №4». E-mail: gkb4 statistika@y andex.ru
Крютченко Елена Петровна - врач-гастроэнтеролог ГБУ РО «Городская клиническая больница №4». E-mail: elena-k9@yandex.ru
Разживина Елена Гурьевна - врач-эндоскопист ГБУ РО «Городская клиническая больница №4». E-mail: helen_raz@mail.ru
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила 21.11.2023 Принята к печати 15.12.2023
