CC BY
53
11 ноября. Обнаружен труп больной. Больная повесилась у себя дома - завершенный суицид через повешение.
Экспертное заключение: при анализе записей врача в амбулаторной карте обращает внимание отсутствие в большинстве дневников описания локализации и характера болей. Согласно записям интенсивность болевого синдрома была максимальной в июне-июле. В дальнейшем, несмотря на прогрессирование рака, без расширения объема противоболевой терапии интенсивность боли стала снижаться (?). Дозы анальгетиков, назначаемых врачом в последний месяц жизни больной, снижались.
При анализе фармакотерапии боли можно отметить, что: на первых этапах лечения анальгетики назначались не по часам, по требованию -«при болях»; в последующем введение препаратов осуществлялось без учета длительности их болеутоляющего эффекта - «1-2 раза в день»; опиоидные препараты назначались на фоне опи-атных анальгетиков (трамал + промедол); вообще не использовались адъювантные средства, с учетом локализации опухоли Н2-блокаторы, спазмолитики, гемостатическая терапия и др.
Можно предположить, что проводимое лечение сыграло не последнюю роль в совершении самоубийства больной. Хотя для достоверных выводов необходим весь комплекс психосоциальных и медицинских данных.
Тем не менее, при определенных условиях, приведенный клинический случай может подпадать под действие статей 110 и 124 Уголовного Кодекса РФ: статья 124 «Неоказание помощи больному» и статьи 110 «Доведение до самоубийства».
Таким образом, приведенные в настоящей работе данные свидетельствуют о важности правовых аспектов при оказании помощи онкологическим больным с хронической болью. Работа врача должна учитывать не только права пациента, но возможность уголовной ответственности за причиненный вред здоровью.
Литература:
1. Исакова М.Е. и соавт. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. - М.: М., 1994. - 192 с.
2. Брюзгин В.В. Современные аспекты лечения хронической боли у онкологических больных // Тюменский медицинский журнал. - 2009. - № 3-4. - С. 90-93.
3. Зотов П.Б. Суицидальное поведение больных распространенными формами злокачественных новообразований // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Уфа, 1998. - 20 с.
4. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М. Современное состояние и перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным // Рос. онкол. журнал. - 2001. - № 2. - С. 49-52.
5. О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению российской Федерации. Приказ МЗ РФ № 270 от 12.09.97 г. - 32 с.
6. Обезболивание при раке // ВОЗ. - Женева, 1994. - 56 с.
7. Осипова Н.А. Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков / методические указания. - Москва, 1999. - 20 с.
8. Bonica J.J. The management of Pain. 2nd edit. Vol. 1. Philadelphia. London, 1990. - 958 p.
ГАСТРАЛГИЯ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА: КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. ОБЗОР
П.Б. Зотов, А.В. Прохорченко, С.А. Ральченко
Тюменский ООД
Представлен обзор литературы по гастралгии при раке желудка. Показано, что в патогенезе боли имеют значение локализация первичной опухоли, состояние слизистой, уровень секреторной активности, рН-среды, сопутствующая патология и др. Фармакотерапия гастралгии при распространенном раке желудка должна проводиться с учетом патогенетических факторов.
Ключевые слова: рак желуюка, гастралгия, боль, патогенез.
Болевой сндром является наиболее частым клиническим признаком при опухолевых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. При распространенном опухолевом процессе желудка этот симптом обычно приобретает ведущее значение, во многом определяя состояние больного, уровень показателей качества его жизни [41, 94].
В 1986 году экспертами ВОЗ опубликована и рекомендована для оказания помощи онкологическим больным с хронической болью трехступенчатая схема системной фармакотерапии, подразумевающая применение различных классов анальгетиков и адъювантных средств, в соответствие с выраженностью боли [36, 37]. Внедрение той схемы во многих странах мира, в том числе и России, позволило значительно повысить эффективность болеутоляющей терапии [2]. Так, если в 80-е годы неадекватное обезболивание получали 67% пациентов, то к середине 90-х годов этот показатель уменьшился до 37-38% [72, 120].
Установлено, что полное контролирование болей при использовании комплекса современных лекарственных средств и нефармакологических методов на основе трехступенчатой схемы ВОЗ, можно достичь у 90-93,5% больных распространенным раком желудка. Однако эти показатели относятся лишь к специализированным противораковым центрам. Большинство пациентов получают лечение амбулаторно, что приводит к недостаточной эффективности терапии [120, 126].
Несмотря на широкое внедрение в практику программ по борьбе с болью, по данным некоторых авторов [98], в настоящее время, до 26% онкологических пациентов вообще не получают никакого болеутоляющего лечения. Это может быть связано с недостатками диагностических и лечебных мероприятий, проводимых врачом и средним медицинским персоналом [19], а так же с нежеланием больных сообщить о боли или применять анальгетики. Последний момент часто не учитывается, тем не менее, часть пациентов, даже при наличии умеренных и сильных болей, мотивируют отказ от приема болеутоляющих средств опасением привыкания к лекарственным препаратам [91].
Как показывают данные исследований [20, 81, 109] при лечении боли при распространенном раке используемые подходы нередко ограничиваются лишь назначением болеутоляющих средств, основанных на общих рекомендациях ВОЗ [37]. И при этом практически не учитываются патогенетические аспекты формирования боли и особенности ее клинических проявлений при различных локализациях опухолевого процесса [43]. Между тем, рекомендованный ВОЗ системный характер фармакотерапии болевых синдромов, кроме анальгетиков, подразумевает обязательное применение адъювантных средств, оказывающих опосредованное влияние на алги-ческие проявления. Этот аспект имеет наиболее важное значение у больных распространенным раком желудка, так как в патогенезе суммарной боли могут среди источников алгий при данной нозологии могут выступать непосредственно пораженный желудок, психалгии, сопутствующая патология и другие факторы [12, 20]. Ведущим болевым проявлением при данной локализации рака являются гастралгии, абдоминальные боли [30], в формировании которых наиболее важное значение имеют патологические процессы, локализованные непосредственно в желудке. При этом локализация опухоли может определять характер болевых проявлений. Как показывают исследования [49] среди лиц, с установленным диагнозом распространенного рака в 31,0% случаев имеется поражение тела желудка, в 29,2% - тотальное поражение желудка. Реже опухоль локализуется в антральном (18,6%) и кардиальном отделах (13,3%). Преимущественное поражение кардиального отдела сопровождается болью и дисфагией, пилоро-антрального отдела - болями и нарушениями эвакуаторной функции и др. Между тем, несмотря на широкое распространение гастралгии при раке желудка, патогенетические аспекты формирования данного болевого синдрома изучены недостаточно.
Вместе с тем, исключая случаи опухолевой инвазии в соседние органы, с большой степенью достоверности можно говорить о единых патогенетических основах развития гастралгии при раке и другой гастродуоденальной патологии. Более того, фоновые заболевания при раке желудка, могут вносить свой «болевой компонент» в состав «суммарной боли» [37]. У части пациентов выделить неонкологические компоненты боли, обусловленные сопутствующими заболеваниями нередко достаточно трудно. Данные, приводимые в литературе, указывают на достоверную связь рака желудка и хронического атрофического гастрита, регистрируемого у 61,2-78,9-98,0% этих больных [39, 105, 112]. Значительный вклад так же вносят острые и хронические неопухолевые язвы, полипы желудка и ДПК [12, 61].
Формирование болевого синдрома при гаст-родуоденальной локализации патологического процесса можно объяснить с позиций нарушения равновесия между факторами защиты слизистой оболочки и факторами агрессии при язвенной болезни [57]. К последним относят ацидопепти-ческий фактор, включающий повышенный уровень кислотопродукции и внутрижелудочного протеолиза, избыточную стимуляцию обкладоч-ных клеток блуждающим нервом и гастрином. К факторам агрессии так же относят желудочно-кишечную дискинезию, приводящую к ускоренной или нерегулярной эвакуации из желудка кислого содержимого с длительной ацидификацией дуоденальной среды, а так же Helicobacter pylori [51, 78]. К факторам защиты относят слизисто-бикарбонатный барьер желудка, высокую регенеративную активность эпителия, состояние регионарного кровообращения и микроциркуляции, а так же дуоденальный тормозной механизм, обеспечивающий смену желудочной фазы пищеварения кишечной [34, 87].
Постоянная и быстрая регенерация эпителиальных клеток, является одним из важнейших механизмов, который обеспечивает функциональную целостность слизистой оболочки желудка. Пролиферация эпителия - один из основных компонентов обновления слизистой оболочки. В нормальных условиях слизистая оболочка желудка и ДПК способна после повреждения очень быстро (в течение 15-30 минут) восстанавливаться. Однако этот процесс обычно происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закрытия, таким образом, дефекта в участке повреждения эпителия [87]. Нарушение процессов регенерации приводит к развитию метапластических и атрофических изменений в слизистой с утратой элементов функционально активной железистой ткани [29].
Важнейшее цитопротективное значение имеет слизь, выделяемая железами и покровным эпителием слизистой оболочки. В нормально функционирующем желудке слизь, состоит из двух компонентов: прикрепленного слоя, представляющего собой гель толщиной около 0,2 мм и растворимой части, входящей в состав желудочного сока [87]. Основными компонентами слизистого геля являются муцины, пептиды и фосфолипиды. Они обеспечивают основную ци-топротекцию слизистой оболочки, определяя ее неизменное клеточное обновление [25]. Неповрежденный слой геля замедляет диффузию ионов; он непроницаем для крупных молекул. Клетки покровного эпителия секретируют в слизистый гель ионы бикарбоната, которые создают микросреду со значительным градиентом ионов водорода (рН на поверхности геля, обращенной в просвет желудка, составляет 1-2, а на поверхности, обращенной к эпителию - 6-7). Гель замедляет продвижение ионов водорода к слизистой желудка, а ионы бикарбоната осуществляют буферную функцию. Усиление выработки бикарбоната наблюдается под действием эндогенных простагландинов, М-холиномиметиков; уменьшается при применении НПВС, аспирина, алкоголя. Действие факторов альтерации позволяет ионам Н+ проникать в ткани желудка и повреждать их, способствуют высвобождению гистами-на из тучных клеток, увеличению секреции соляной кислоты, повреждению мелких сосудов, кровоизлиянию и нарушению целостности слизистой оболочки [87].
Нарушение целостности слизисто - бикарбо-натного слоя является одним из важнейших патогенетических механизмов, определяющих снижение устойчивости слизистой оболочки желудка к повреждающим агентам. Оно делает слизистую уязвимой для обычного уровня секреции соляной кислоты [21, 25]. Последний аспект достаточно важен для определения лечебной тактики, так как при многих патологических состояниях, даже на фоне снижения секреторной активности желудка формирование и поддержание болевого синдрома происходит под действием ацидопептического фактора. Базальная секреция соляной кислоты - циркадный ритм с наименьшим уровнем секреции утром и максимальным ночью, что определяет преимущественно ночной характер болей [87]. Так же указывается, что болевая чувствительность, обусловленная воздействием соляной кислоты, имеет половые различия: при одних и те же уровнях HCl мужчины оказываются более чувствительными, чем женщины [113]. Большое значение имеет и психологический фактор: стресс снижает скорость опорожнения желудка, удлиняя действие факторов
агрессии на слизистую оболочку, что способствует потенцированию эндогастральных механизмов болевых проявлений [84].
Данные, проводимые в литературе, традиционно указывают, что у многих больных раком желудка наблюдаются нарушения секреторной функции вплоть до ахилии [8, 31, 63]. Это объясняют высокой частотой атрофического гастрита, наблюдаемого у больных до развития рака, а так же дополнительной опухолевой составляющей поражения слизистой оболочки [16, 96 и др.]. Между тем в отдельных работах [64] приводятся, результаты исследований, свидетельствующих о том, что даже распространенный рак, нередко, характеризуется нормальными и/или повышенными показателями кислотности. Это подтверждает важность контроля ацидопептического фактора при болевых проявлениях у этих пациентов.
Помимо изменения секреторной активности у больных раком желудка так же регистрируются качественные изменения полимеризированных гликопротеидов пристеночного слизистого геля. Увеличивается доля гексозаминов и фукозы, при одновременном снижении галактозы и сиаловой кислоты. Снижение содержания сиаловой кислоты считается неблагоприятным процессом для выполнения защитной функции пристеночного слизистого слоя, поскольку снижается уровень межмолекулярных взаимодействий и гель слизи становится более жидким. Увеличение парциального состава корпусных моносахаридов и уменьшение терминальных моносахаридов указывает, что процессы гликозилирования идут с большей скоростью и не до конца. Мукоциты секретируют не полностью сформированные гликопротеиды, что ведет в конечном итоге к снижению вязкости и защитных свойств надэпи-телиального слизистого слоя желудка [14]. Эти нарушения могут ассоциироваться с отдельными гистологическими формами рака. Так, при сравнении перстневидно-клеточного рака желудка и аденокарциномы, для первого характерно достоверное снижение концентрации гексозаминов и N - ацетилнейраминовой кислоты, при одновременном повышении концентрации фукозы в составе гликопротеидов, а так же белков и нуклеиновых кислот [22].
При исследовании микроэлементов желудочного сока у многих больных раком желудка так же обнаруживается достоверное повышение концентрации цинка, меди, марганца. При этом концентрация микроэлементов коррелиует с увеличением глубины инвазии опухоли, ее распространенностью, уменьшением степени дифференцировки. Подобных соотношений не выявляется при анализе уровня кальция, железа и магния [106].
Таким образом, приводимые данные свидетельствуют о снижении цитопротективных механизмов слизистой оболочки желудка при злокачественных новообразованиях этой локализации, что способствует повышению повреждающего влияния факторов агрессии.
Ацидопептический элемент не является единственным среди факторов, влияющим на механизмы болевой перцепции. В последние годы все большее внимание исследователей обращается на такой патогенный фактор как Helicobacter pylori [15, 46, 69 и др.].
Выделенный из биоптатов слизистой оболочки желудка больных пептической язвой микроорганизм B.J. Marshall и R. Warren [101] в начале 80-х годов прошлого века привлек большой интерес исследователей. В последующие годы было показано, что H. Pylori - короткая S-образная грамотрицательная бактерия, содержащая большое количество уреазы. Бактерию покрывает гладкая оболочка, на одном из полюсов имеется 5-6 жгутиков, с помощью которых H. Pylori активно передвигается в желудочной слизи. Благодаря способности продуцировать уреазу H. Pylori может превращать мочевину, которая пропотевает в просвет желудка через стенки капилляров, в аммиак и углекислый газ. Аммиак и углекислый газ нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока, что создает локальное заще-лачивание вокруг каждой клетки H. Pylori. В окружении «облачка» аммиака H. Pylori активно передвигается при помощи жгутиков. Пройдя через слой защитной слизи, H. Pylori прикрепляется к эпителиальным клеткам (чаще в области межклеточных контактов), проникают в складки и железы слизистой оболочки. Активность бактерий приводит к разрушению слизистого слоя и обусловливает контакт желудочного сока со стенкой органа. Антигены микроорганизмов стимулируют миграцию нейтрофилов и способствуют развитию острого воспаления. Локализация H. Pylori в области межклеточных контактов обусловлена хемотаксисом к местам выхода мочевины и гемина, образующихся из разрушающегося гемоглобина эритроцитов в микроциркулярном русле. Под воздействием бактериальной уреазы мочевина превращается в аммиак, повреждающий слизистую оболочку [67, 77, 100].
Helicobacter pylori подавляет экспрессию гена соматостатина и стимулирует ген гастрина и таким образом может влиять на функцию ан-тральных G- и D-клеток. При этом инфекция Helicobacter pylori не влияет на число G-клеток, вырабатывающих гастрин, и снижает количество D-клеток, определяющих уровень соматостатина [124]. В зонах слизистой желудка и ДПК инфицированной H^ylori отмечается снижении кати-
онных белков в эпителии, определяющих неспецифическую резистентность слизистой [45].
В настоящее время установлена этиологическая роль Н. Pylori в развитии язвенной болезни, воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, предраковых изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (атрофия, кишечная метаплазия), при которых инфицирование Helicobacter pylori достигает 92,0% и более [4, 32, 45].
Исследования, проводимые в онкологических клиниках, противоречивы - указывают на различную частоту инфицированности H. Pylori при раке желудка. Так, О.Г. Григорук и соавт. [9] при цитологическом методе диагностики выявили H. Pylori лишь у 10,5% больных. Присутствие H. Pylori в язвенном дефекте по данным этого исследования было более характерным для язвенной болезни желудка, чем при язвенном дефекте, обусловленном опухолью. В цитологических препаратов чаще находили обильную смешанную микрофлору, в числе которых обнаруживались длинные нитевидные бактерии. В других отечественных исследованиях [56] частота выявляемости H. Pylori достигала 40,6%. Но присутствие H. Pylori непосредственно в зоне опухоли было, напротив, более частое - в 44,6% случаев. В работах некоторых зарубежных авторов частота выявляемости H. Pylori при раке желудка указывается более значительной - 78,9% [99]. Так же отмечается, что H.Fylori чаще ассоциируется с диффузным опухолевым поражением желудка [95].
Подобные данные, приводимые многими исследователями, позволили высказать предположение о возможном участии этого инфекционного агента в процессе канцерогенеза [42, 83, 111]. Так, А.М. Осадчук и соавт. [38] при исследовании различных заболеваний желудка, ассоциированных с H. Pylori показали, что язвенная болезнь желудка, хронический атрофический гастрит, аденоматозные полипы и рак желудка являются последовательными стадиями нарушения клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, проявляющегося прогрессирующим отставанием их апоптозной активности от процесса пролиферации. Подтверждением этого, по мнению авторов, является возрастание экспрессии Ki-67 и Bcl-2.
В 1994 году эксперты ВОЗ классифицировали H. Pylori как облигатный канцероген [71, 82]. Хотя, высокая распространенность данного ин-фекциионногоагента в некоторых развивающихся странах (до 47% населения), не коррелирует с заболеваемостью раком желудка, что до сих пор вызывает споры относительно ведущего канцерогенного влияния H. Pylori [116]. Тем не менее,
дальнейшие исследования подтвердили роль H. Pylori в возникновении ксантом желудка [89], MALT-лимфом [6] и других патологических состояний [79].
В отдельных эпидемиологических исследованиях было показано, что опасность развития рака желудка у лиц, инфицированных H. Pylori в 3,8-8 раз выше, чем у H. Pylori-негативных больных [96]. При этом антральный рак чаще ассоциируется с H. Pylori, чем проксимальный [50]. Это объясняют более выраженными пролифера-тивными и апоптическими изменениями ан-трального отдела слизистой желудка, ассоциированными с H. Pylori [66, 103].
Участию H. Pylori в канцерогенезе посвящено много исследований [65, 75, 104 и др.]. Было установлено, что различные штаммы Н. Pylori обладают разной степенью патогенности. При этом наибольший негативный эффект оказывают бактерии с геном Са§А, активация которого коррелирует с развитием атрофических изменений в слизистой желудка, язвообразованием, процессами деградации и разрушения межклеточного матрикса и базальной мембраны, опухолевой инвазией и метастазированием [6, 102]. Исследования Sh. Haim и соавт. [83] показали, что H. Pylori (дикого типа, cagA-позитивный) в линии раковых клеток ингибирует прогрессию клеточного цикла Gi-S и индуцирует апоптоз. В противоположность изменениям, индуцированным фторурацилом, ингибирование прогрессии G1-S клеточного цикла, вызванное H. Pylori не сопровождалось длительными изменениями р53 или р21, не связывалось с уменьшением экспрессии р27. У многих больных инфицированных Helicobacter pylori при биопсии ткани желудка так же выявляется изменение числа хромосом, что свидетельствует об их нестабильности на ранних этапах канцерогенеза [80].
Среди других негативных клинико - лабораторных проявлений, ассоциированных с Н. Pylori, указывается на значительное повышение уровня гастрина в крови [86], снижение сывороточного пепсиногена [118], повышение кислотности [67, 114 и др.].
Большое значение Helicobacter pylori в патогенезе рака желудка ставит вопрос о своевременной и качественной диагностике. Хотя так, называемого «золотого стандарта» для диагностики Н. Pylori в настоящее время не существует. Все многообразие методов диагностики данного микроорганизма подразделяют на инвазивные (требуют проведения ФГДС - бактериологический метод, гистологический метод, уреазный тест, молекулярно - генетический метод - поли-меразно-цепная реакция при исследовании био-птатов) и косвенные (определение продуктов
жизнедеятельности Н. Pylori - серологический метод, ПЦР-диагностика при исследовании кала, уреазный дыхательный тест) [95]. Инвазивные, как правило, используются при прохождении пациентом комплекса первичных диагностических мероприятий. Потенциальные показания для использования неинвазивных методов несколько шире [6]. Согласно многочисленным источникам, оценку эффективности эрадикации следует проводить не ранее чем через 1,5-2 месяца после окончания терапии и отдавать предпочтение неинвазивным методам исследования, если нет необходимости в проведении контрольной ФГДС [3, 88 и др.].
Большое значение в скриннинговой диагностике имеет серологический метод, который основан на определении антител IgG к Н. Pylori и IgG к цитотоксину CagA Н. Pylori в крови. Данный метод рекомендован для скрининга, для первичной диагностики инфекции Н. Pylori [6]. Особенно важное значение он имеет для ранней диагностики рака желудка, так как выявление Н. Pylori с положительной реакцией на цитотоксин CagA при атрофическом гастрите может свидетельствовать о наличии опухолевого процесса. Исследования последних лет не позволяют считать ни один из указанных методов универсальным [6]. Одним из наиболее перспективных считается метод ПЦР-диагностики Helicobacter pylori, чувствительность и специфичность которого составляет более 90% [1].
Бактериологическое исследование позволяет выявить инфекционный агент непосредственно в биологическом материале. Однако данные, приводимые некоторыми авторами, указывают на низкий процент выявляемости Helicobacter pylori при данном методе у больных раком желудка. Среди причин указывается на замещение нормальной слизистой опухолевой тканью, нарушение местного метаболизма слизистой оболочки и иммуноструктурного гомеостаза [9].
Вместе с тем, некоторые авторы считают, что не стоит слишком переоценивать роль Н. Pylori, так как важное значение имеет состояние макроорганизма, его способность сопротивляться инфекции [6]. У большинства больных раком желудка имеются нарушениям системного и местного иммунитета: снижение цитотоксической активности натуральных киллеров и количества зрелых Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов, дисиммуноглобулинемиея. Регистрируется снижение способности нейтрофилов крови отвечать in vitro на стимуляцию, что проявляется недостаточной генерацией активных форм кислорода и отражает пониженные компенсаторные метаболические возможности данных клеточных популяций [27, 33 и др.].
Нарушения системного и местного иммунитета наряду, изменения метаболизма и секреторной активности определяют присутствие нехели-кобактерной флоры в пробах желудочного сока и обсемененности слизистой оболочки желудка [10]. По данным различных авторов у 61,5% больных раком желудка высеваются кокки с примесью палочек [92]. Среди других инфекционных агентов выявляются клетки Enterobac-tericeae, дрожжеподобных клеток, а так же населяющую ротовую полость микрофлора [122], длинные нитевидные бактерии [9] и др. Эти факты могут указывать на возможность включения антибиотиков в схемы поддерживающего лечения больных раком желудка.
Признание большой роли Н. Pylori в процессе канцерогенеза явилось основой для разработки новых подходов к профилактике и лечению рака желудка на основе эрадикационной терапии [115 и др.]. Хотя, по мнению B. Walt [123] до настоящего времени остается не ясной эффективность избавления от Н. Pylori в профилактике рака у больных с предраковыми состояниями желудка. Это подтверждают некоторые данные, приводимые в отдельных публикациях [54, 117 и др.]. Так, было показано, что успешно проведенная эрадикационная терапия улучшает показатели клеточного обновления. При этом отношение апоптоза к пролиферации эпителиоцитов имеет тенденцию к нормализации, что, по мнению авторов, предполагает возможность обратного развития атрофических, метапластических и дис-пластических изменений слизистой желудка [38]. Исследования, проведенные в Японии с применением эндоскопического контроля, подтвердили факт улучшения гистологической картины желудочной атрофии после искоренения H. Pylori при хроническом атрофическом гастрите [121]. По наблюдениям Р.Г. Сайфутдинова [46], успешная эрадикация снижает пролиферативную активность клеток слизистой оболочки желудка, но это наблюдается только у пациентов с поверхностным хроническим гастритом. У пациентов с хроническими язвами и атрофическими изменениями в слизистой оболочке желудка после эра-дикации достоверного снижения пролифератив-ной активности не наблюдалось. Это согласуется с данными других авторов [40].
При работе с онкологическим контингентом было установлено, что комплексная эрадикаци-онная терапия способствует снижению частоты рецидивов случаев эндоскопически прооперированного раннего рака желудка [59]. По мнению авторов, данный метод может рассматриваться как метод профилактики рака дистального отдела желудка. Это согласуется с данными зарубежных исследователей [100].
В исследованиях M. Ito [90] было показано, что эрадикационная терапия позволила достичь искоренения H. pylori у 78,4% больных раком желудка, что сопровождалось улучшением их самочувствия. Эндоскопический контроль спустя 1 месяц после лечения выявил появление нормального колончатого эпителия по поверхности злокачественных опухолей у 21,6% больных под влиянием консервативного лечения. Положительная клиническая динамика под влиянием эрадикаци-онной терапии у больных раком желудка отмечена и в некоторых других работах [107 и др.].
Исследования, посвященные повышению эффективности лечения болевого синдрома у больных распространенным раком желудка методами, направленных на эндогастральные механизмы, в доступной литературе единичны. Сообщения, как правило, носят несистемный характер, что определяет необходимость и важность исследований [18, 60].
В целом, приведенные выше данные литературы, указывают на важность проблемы разработки новых подходов к лечению болевого синдрома у больных раком желудка, так как применение традиционных схем назначения болеутоляющих средств рекомендованных ВОЗ не позволяет достичь высокой эффективности контроля болевых проявлений локализованных в желудке.
Среди основных классов болеутоляющих средств, рекомендуемое ВОЗ назначение периферических анальгетиков в качестве базовых препаратов, при раке желудка ограничено из-за высокой степени развития осложнений, таких как кровотечение из опухоли или ятрогенно обусловленных эрозивно-язвенных поражений слизистой [20, 26, 28 и др.]. Некоторыми авторами [13] предлагаются алгоритмы безопасной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. Тем не менее, при лечении боли, обусловленной раковой опухолью желудка рекомендуемый выбор болеутоляющих средств, как правило, определяется центральными анальгетиками [2, 70 и др.] и / или методами немедикаментозной коррекции [30, 62 и др.].
С учетом патофизиологических механизмов формирования гастралгии обоснованным будет применение препаратов, эффект которых обусловлена воздействием непосредственно на слизистую оболочку желудка, а так же отдельные патогенные агенты и физиологические механизмы регуляции функционирования гастродуоде-нальной зоны ЖКТ в условиях опухолевого заболевания [18, 47 и др.].
Данные литературы позволяют определить приоритетные направления лекарственной терапии, способной контролировать эндогастральные механизмы болевой перцепции: средства направ-
ленные на усиление цитопротекции слизистой желудка, контролирование уровня желудочной секреции и антибактериальные препараты.
Среди отдельных групп препаратов, обладающих цитопротективными эффектами в отношении слизистой, наибольшее распространение получили обволакивающие средства - препараты висмута, сукральфат и др. Препараты висмута образуют в кислой среде желудка комплексные соединения с белковым экссудатом. Это защищает поврежденную слизистую, в том числе язвенный и опухолевый дефект, от действия соляной кислоты и пепсина, стимулирует процесс заживления [48, 78]. Наблюдаемый антибактериальный эффект этих препаратов в отношении H. Pylori способствует повышению эффективности комплексной терапии [87 и др.]. Данных о применении препаратов висмута в лечении болевого синдрома у больных распространенным раком желудка не отмечено.
Большее внимание авторов уделяется препаратам группы антацидов. Показано, что фосфа-люгель положительно влияет на устранение повреждений поверхностного эпителия, обеспечивает нормализацию клеточных размеров, уменьшает степень инфильтрации слизистой оболочки воспалительными элементами и стабилизирует показатели клеточной регенерации при хронической патологии желудка [53]. Однако, как отмечается в отдельных исследованиях, при лечении препаратами алюминия возможны запоры и нарушение всасывания фосфора, которое может привести к гипофосфатемии у больных с недостаточным потреблением фосфатов, например при нарушении питания, что особенно значимо при раке желудка. Такие больные жалуются на слабость, недомогание, потерю аппетита. Магния гидроксид может вызвать жидкий стул [78]. Появление подобных побочных эффектов может значительно ограничить применение антацидных средств при раке.
Традиционно большое внимание в литературе уделяется применению, средств, направленных на снижение секреторной активности желудка, которые представены 2 группами препаратов: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов [40, 52, 73] и ингибиторы протонной помпы [23, 58, 85]. Отмечается, что блокаторы протонной помпы обладают более высокой антисекреторной активностью [55, 76, 93]. Они способны подавлять желудочную секрецию на 90-100%, в отличие от фамотидина (на 70%) [35]. Однако применение омепразола и его аналогов даже в адекватной дозе, нередко, сопровождается проявлениями «ночного кислотного прорыва» [40], что связывают с неспособностью этих прапаратов поддерживать необходимый уровень рН в желудке в
ночное время независимо от того, назначают их утром или перед сном, в однократной или многократной дозе [110]. Yu X.F. и соавт. [125] отмечают, что действие наступает быстрее при применении 40 мг в/в 2 раза в день. Отдельные публикации [97] так же указывают на индуцирование атрофических явлений в слизистой желудка при длительном применении этих препаратов, что на фоне снижения протективных эндогаст-ральных механизмов при раке желудка крайне нежелательно.
Современные Н2-блокаторы обладают высокой специфичностью действия в отношении гис-таминовых рецепторов париетальных клеток слизистой оболочки желудка; не ингибируют микросомальные окисление изоферментами системы цитохром Р-450, поэтому практически не вступает в клинически значимые лекарственные взаимодействия, а так же безопасны у больных с сопутствующей соматической патологией [15, 68]. Некоторыми авторами [5] указывается возможность влияния блокаторов гистаминовых Н2-рецепторов на репаративные процессы в слизистой оболочки желудка. Положительными свойствами так же являются их длительный эффект, широкая доступность в аптечной сети и ценовая категория [44]. В отдельных публикациях [29] было показано, что сочетанное применение дик-лофенака и фамотидина в 2,6 раза уменьшает частоту и достоверно снижает выраженность болевых симптомов диспепсии, так и неболевых ее проявлений. Применение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов так же позволяет получить положительный эффект при коррекции гастралгии у больных распространенным раком желудка [18 и др.]
Учитывая высокую частоту инфицирования Helicobacter pylori при раке желудка, вполне обоснованным компонентом комплексной терапии будет являться антибактериальный препарат, назначаемый для достижения эрадикационного эффекта. Сегодня предложено достаточное количество классов антибиотиков и схем их применения, большинство из которых рассматривают трехкомпонентный [17, 108] или четырехкомпо-нентный [7] уровень воздействия.
Большинство схем включают комбинации клоритрамицина, омепрозола, амоксициллина и препаратов висмута [24, 74, 108 и др.]. Несмотря на имеющиеся публикации, возможность применения этих схем у больных распространенным раком желудка не оценивалась.
В целом, подводя итог обзору литературы, можно сделать вывод о важности новых исследований в этой области паллиативной онкологии. Актуальным является возможное выделение отдельных категорий боли на основе единых кли-
нических и патогенетических элементов при данной локализации рака. Интересна оценка влияния Helicobacter pylori на клинику и течение болевого синдрома при распространенном раке желудка. Комплексный анализ может так же определить приоритетные направления поиска новых подходов, способных улучшить результаты лечения болевого синдрома у этой тяжелой категории онкологических больных.
Литература:
1. Абдулхаков, Р. А. Оптимизация методов диагностики и лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori (региональные особенности) / Р.А. Абдулхаков // Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - Казань, 2006. - 40 с.
2. Абузарова, Г.Р. Новые возможности таргетной терапии нейропатическойболи в онкологии / Г.Р. Абузарова, Б.М. Прохоров, А.С. Соколенов, Е.Б. Шахнович // Клиническая онкология. - 2008. - Том 10, № 1. - С. 42-46.
3. Акопян, И.Г. Методы диагностики хеликобактериоза: учебное пособие / И.Г. Акопян, Н.В. Барышникова и др.
- СПб.: Диалект, 2008. - 88 с.
4. Алекберзадзе, А.В. Роль Helicobacter pylori в кровотечении из пептических язв / А.В. Алекберзадзе, Е.М. Лип-ницкий, Е.А. Мизгина // Анналы хирургии. - 2004. - № 1.
- С. 19-22.
5. Алексеенко, С.А. Влияние блокаторов гистаминовых Н2 рецепторов на репаративные процессы в слизистой оболочки желудка / С. А .Алексеенко, С.С. Тимошин // Тер. архив. - 1999. - № 2. - С. 23.
6. Барышникова, Н. В. Роль генетических особенностей Helicobacter Pylori в патогенезе заболеваний органов пищеварения: от теории к практике / Н.В. Барышникова,
A.Н. Суворов, Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009.
- № 1. - С. 12-19.
7. Буторов, И.В. Сравнительная эффективность трех- и четырехкомпонентной эрадикационной терапии при язвенной болезни / И.В. Буторов, Ю.П. Осояну, С.И. Буто-ров и др. // Клин. мед. - 2005. - Том 83, № 12. - С. 50-53.
8. Василенко, В.Х. Рак желудка и его ранняя диагностика /
B.Х. Василенко. - М.: Медицина, 1977. - 312 с.
9. Григорук, О. Г. Возможности цитологического метода в диагностике хеликобактерной инфекции в желудочной патологии / О.Г. Григорук, В.Н. Семина, В.А. Лубенни-ков и др. // Акт. вопр. онкогастроэнтерологии. - Барнаул, 2003. - АГМУ РИО. - Т. 1. - С. 76-78.
10. Грушка, В.А. Микрофлора желудка при язвенной болезни и хроническом гастрите / В.А. Грушка, С.Н. Гулев-ский, С.С. Лазны, М.В. Васильева // Лжар. Справа. -1998. - № 1. - С. 52-58.
11. Дильдин, А.С. Чрескожная электростимуляция при онкогенных болях / А.С. Дильдин // Академ. журнал Западной Сибири. - 2006. - № 5. - С. 121-123.
12. Дмитриева, С.Д. Эндоскопическая диагностика рецидивов рака желудка / С.Д. Дмитриева, В.М. Легостаева, Г.П. Попова, О.В. Шляхова // Мат. VI Всеросс. съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 2005. - Том. 2. - С. 308-309.
13. Евсеев, М.А. Алгоритмы безопасной терапии нестероидными противовоспалительными препаратами / М. А. Евсеев // Consilium-medicum. - 2008. - Т. 10, № 7. - С. 37.
14. Евтушенко, В. А. Изменение защитного слизевого барьера слизистой оболочки желудка после дистальной субтотальной резекции и его коррекция / В. А. Евтушенко, М.В. Вусик, Н.А. Кривова, М.Б. Каракешишова // Современные технологии в онкологии. - Ростон-на-Дону: Книга, 2005. - Том 2. - С. 262-263.
15. Журавлева, М.В. Влияние фамотидина (Кваматела) на функциональное состояние системы биотрансформации ксенобиотиков / М.В. Журавлева // Клин. Фарм. Тер. -2000. - Том 9, № 2. - С. 43-46.
16. Заводиленко, К.В. Параметры клинического обновления в очагах кишечной метаплазии эпителия желудка при атрофии и эрозивно-язвенных дефектах / К.В. Заводиленко, С.И. Мозговой, А.В. Кононов // Омский научный вестник. - 2006. - № 3. - С. 42-47.
17. Захарова, Н. В. Комбинированная схема эрадикации Helicobacter pylori / Н.В. Захарова // Росс. Ж. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2006. - № 3.
- С. 45-51.
18. Зотов, П.Б. Антисекреторная терапия при распространенном раке желудка / П.Б. Зотов, В.В. Вшивков, И.П. Ковалева // Паллиативная медицина и реабилитация. -2001. - №2-3. - С.61.
19. Зотов, П. Б. Лечение хронических болей у онкологических больных: медико-правовые аспекты / П. Б. Зотов // Тюменский мед. журнал. - 2003. - № 1. - С. 22-24.
20. Зотов, П.Б. Хроническая боль среди факторов суицидальной активности онкологических больных / П.Б. Зотов // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина. - 2004. - № 3. - С. 77-79.
21. Камакин, Н. Ф. Особенности свободного и инициированного кристаллогенеза желудочной слизи пациентов с патологией гастроэнтерологического профиля / Н.Ф. Ка-макин, А.К. Мартусевич, Е.П. Колеватых // Изв. ВУЗов Поволж. Регион. - 2006. - № 1. - С. 46-51.
22. Каракешишева, М.Б. Функциональное состояние неэпителиального слизистого слоя у больных раком желудка / М.Б. Какарешишева, Н.А. Кривова, А.Ю. Громова // Акт. вопр. онкогастроэнтерологии. - Барнаул, 2003. -АГМУ РИО. - Т. 1. - С. 152-154.
23. Каратеев, А.Е. Факторы, влияющие на эффективность ингибиторов протонного насоса при НПВП-индуцированных язвах желудка / А. Е. Каратеев, И. В. Дюков // Теарпевтический архив. - 2007. - Том 79, № 5.
- С. 54-59.
24. Кашин, С.В. Атрофия, метаплазия, дисплазия - факторы риска развития рака желудка: обратимы ли эти изменения слизистой оболочки? / С.В. Кашин, А.С. Надежин, И. О. Иванников // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. - 2006. - № 2. - С. 13-17.
25. Кононов, А.В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы / А.В. Кононов // Росс. Ж. гастроэнтерологии, гепатологии и коло-проктологии. - 2006. - № 3. - С. 12-16.
26. Круглов, Д.Г. Опыт применения Ксефокама в лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных / Д.Г. Круглов, О.М. Губин, Е.С. Рытвинский, Л. П. Важенина // Академический журнал Западной Сибири. - 2006. - № 5. - С. 123-124.
27. Куртасова, Л. М. Показатели иммунитета и функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов у больных раком желудка // Л.М. Куртасова, Р.В. Наумов, С.М.Селин и др. // Клин. онкология. - 2004. - № 2. - С. 16-17.
28. Лабезник, Л.Б. Особенности клеточного обновления слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите у больных с портальной гипертензией / Л.Б. Лабезник, С. Г. Хомерики, А. Г. Жуков, И. О. Ковязина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. -№ 3. - С. 30-35.
29. Лабезник, Л.Б. Эффективность Фамотидина в профилактике НПВП-гастропатий. Результаты Российского многоцентрового исследования Заслон-1 (защита слизистой оболочки желудка от НПВП) / Л.Б. Лабезник, В.Н. Дроздов, В.А. Ким // Экспериментальная и клиническая гаст-роэнтерол. - 2009. - № 2. - С. 3-9.
30. Лазарев, А.Ф. Особенности комплексного лечения различных типов ХБС у больных злокачественными новообразованиями ЖКТ / А.Ф. Лазарев, В.Д. Петрова, Н.А. Перина, Е.Л. Секержинская // Акт. вопр. онкогастроэн-терологии. - Барнаул, 2003. - АГМУ РИО. - Т. 1. - С. 206-208.
31. Лея, Ю.Я. рН-метрия желудка / Ю.Я. Лея. - Л.: Медицина, 1987. - 144 с.
32. Лоскутова, К.С. Изменение слизистой оболочки ан-трального отдела желудка при Helicobacter pylori-ассоциированном гастрите у населения Якутии / Лоску-
това К.С. // Вестник Якутского ГУ. - 2006. - Том 3, № 2.
- С. 22-26.
33. Лыков, А.П. Аденокарцинома желудка: клинико-иммунологические особенности / А.П. Лыков, А.А. Басс, Д.В. Абрамов и др. // Вопросы онкологии. - 2003. - № 1.
- С. 41-43.
34. Маев, И.В. Морфологические и возрастные особенности гастродуоденального кровотока у больных язвенной болезнью и пути его коррекции / И.В. Маев, В.В. Горбань, Л.М. Салова // Росс. Ж. гастроэнтерол., гепатол., коло-проктол. - 2007. - Том 17, № 4. - С. 24-29.
35. Морозов, И.А. Выбор гастроэнтеролога: ингибиторы-протонового насоса или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов при лечении язвенной болезни / И. А. Морозов // Клин. Мед. - 2001. - Том 79, № 5. - С. 68-71.
36. Обезболивание при раке // ВОЗ. - Женева, 1986. - 56 с.
37. Обезболивание при раке и паллиативное лечение. ВОЗ. -Женева, 1992. -78с.
38. Осадчук, А.М. Показатели пролиферации и апоптоза в патогенезе и прогнозировании течения заболеваний желудка, ассоциированных с Н. pylori. / А.М. Осадчук, Н.Ю. Коган, И.М. Кветной // Российский журнал гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. - 2007. -Том 17, № 4. -С. 20-24.
39. Павлова, И.Н. Современные клинико-биохимические аспекты предрака желудка / И.Н. Павлова // Вестник ТюмГУ. - 2003. - № 2. - С. 97-105.
40. Пасечников, В.Д. Предраковые изменения желудка и возможности эрадикационной терапии в профилактике Нфу^п-ассоциированного рака желудка / В.Д. Пасечников, С. З. Жуков // Росс. Ж. гастроэнтерологии, гепатоло-гии и колопроктологии. - 2006. - № 3. - С. 52-57.
41. Попов, Д.Н. Исходное качество жизни больных раком желудка IV стадии / Д.Н. Попов, С.А. Тузиков, С.Г. Афанасьев, В.Е. Гольдберг // Мат. VI Всеросс. Съезда онкологов. Ростов-на-Дону, 2005. - Том. 2. - С. 223-224.
42. Поташов, Л.В. Влияние Helicobacter pylori при раке желудка / Л.В. Поташов, В.П. Морозов, В.М. Савранский и др. // Вопр. онкол. - 1996. -№3. - С. 30-32.
43. Припутин, А. С. Комплексное лечение болевого синдрома у онкологических больных / А.С. Припутин, В. А. Чулкова, Г.И. Гофтон // Вопр. онкологии. - 1996. - № 3.
- С. 107-108.
44. РЛС. Регистр лекарственных средств. - М.: МПК, 2002.
- 1504с.
45. Рубцов, М.А. Барьерная функция покровного эпителия слизистой оболочки при дуоденальной язве и пилориче-ском геликобактериозе / М. А. Рубцов, К. В. Петров, Н. И. Рубцова // Рос. Ж. гастроэнт., гепатол., колопрокт. -1998. - № 6. - С. 38-41.
46. Сайфутдинов, Р.Г. Взаимосвязь между пролиферативной активностью клеток слизистой оболочки желудка и об-семененностью Helicobacter pylori у больных с хроническими заболеваниями желудка / Р.Г. Сайфутдинов, З.М. Галеева, Т. А. Велижаниская // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Том 88, № 3. - С. 233-237.
47. Симонов, Н.Н. Факторы, определяющие эффективность лечения при местно распространенном раке желудка / Н.Н. Симонов, В.Д. Чарторижский, О.Р. Мельников // Вопр. онкол. - 1997. - № 2. - С. 210-213.
48. Старостин, Б.Д. Поддерживающая терапия функциональной диспепсии / Б. Д. Старостин // РМЖ. - 2005. -Том 13, № 2. - С. 114-116.
49. Тарасов, В. А. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка / В.А. Тарасов, М.В. Виноградова, В.З. Клечиков и др. // Практическая онкология. - 2001. -№ 3. - С. 52-58.
50. Терехова, С.В. Helicobacter pylori и рак желудка: подтверждения и опровержения / С. В. Терехова, А. Ф. Лазарев // Акт. вопр. онкогастроэнтерологии. - Барнаул, 2003. - АГМУ РИО. - Т. 2. - С. 93-96.
51. Турскова, И.И. Гастроинтестинальная моторика и связь ее с некоторыми показателями вегетативного баланса при язвенной болезни / И.И. Турскова // Клиническая медицина. - 2002. - Том 80, № 8. - С. 38-41.
52. Успенский, Ю.П. Внегастродуоденальные проявления и принципы дифференцированной фармакотерапии язвен-
ной болезни: Автореф. Дисс. ... докт. Мед. наук. - СПб, 1999. - 42 с.
53. Хасилев, О.И. Морфологические изменения поверхности желудочного эпителия при хроническом неатрофи-ческом гастрите и возможности их коррекции фосфалю-гелем / О.И. Хасилев // Украинский терапевтический журнал. - 2004. - № 1. - С. 81-84.
54. Хашиев, Н.Л. К проблеме предупреждения развития рака из хронической язвы желудка / Н.Л. Хашиев, И.И. Таранов, Н.В. Усик // Изв. ВУЗов Северо-Кавказского региона. Естественные науки. - 2007. Спецвыпуск: Проблемы гастроэнетрологии. - С. 219-220.
55. Хомерики, С.Г. Механизмы развития окислительного стресса при хеликобактерной инфекции и антиоксидант-ные свойства Н2-гистаминоблокаторов / С.Г. Хомерики,
B.Г. Жуховицкий, Н.М. Хомерики и др. // Росс. Ж. гаст-роэетерол., гепатол., колопроктол. - 2000. - Том 10, № 5.
- Прил. 11. - С. 40.
56. Хутиев, Щ.С. Клинико-морфологические особенности рака желудка и Helicobacter pylori / Щ.С. Хутиев, Ю.А. Дзотцоев, Н.К. Дзасохова, А.Ю. Дзотцоев // Актуальные проблемы морфологии и клинической медицины. -Нальчик, 2003. - С. 144-145.
57. Циммерман, Я.С. Концепция патогенеза язвенной болезни / Я.С. Цимерман // Клиническая медицина. - 1994.
- № 4. - С. 65-67.
58. Чернов, Ю.Н. Сравнительная характеристика гастропро-тективных препаратов, используемых для фармакокор-рекции побочного действия нестероидных противовоспалительных средств / Ю.Н. Чернов, Г.А. Батищева,
C.М. Алехин и др. // Тез. V Росс. национ. конгресс "Человек и лекарство". - Москва, 21-25 апреля 1998 г. -С.232.
59. Шелякина, Т.В. Роль излечения предрака желудка, ассоциированного с Helicobacter pylori, в профилактике рака желудка / Т.В. Шелякина, Э.Р. Кундухова, Ц.С. Хутиев // Мат. VI Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 2005. - Том 2. - С. 201-202.
60. Шлевков Б.А., Попов В.А., Агафонова Н.А. и др. Антисекреторные лекарственные средства в паллиативной терапии кровотечений при некоторых заболеваниях // Паллиат. мед. и реабил. - 1998. - № 2-3. - С. 96.
61. Шойхет, Я.Н. Особенности фоновых процессов при раке желудка / Я.Н. Шойхет, А.Ф. Лазарев, В.В. Климачев // Акт. вопр. онкогастроэнтерологии. - Барнаул, 2003. -АГМУ РИО. - Т. 2. - С. 142-146.
62. Шубина, О.С. Лечение болевого синдрома методом компьютерного биоуправления / О.С. Шубина // Тюменский мед. журнал. - 2002. - № 3-4. - С. 67-70.
63. Шумаков, А.Р. Анализ полиморфизма генов пепсиноге-на А при раке желудка / А.Р. Шумаков, В.П. Калинов-ский, К.П. Хансон // Вопр. онкологии. - 1999. - № 2. -С.129-130.
64. Щепотин, И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепо-тин, С.Р.Т. Эванс. - Киев: Книга плюс, 2000. - 227 с.
65. Baene, D.J.M. Helicobacter pylori. Papel en la genesis del cancer gastrico y de la genesis erradicoora en las gastritis cronicas / D.J.M. Baene, M.C. Lopez, R.F. Rams et al. // Med. clin. - 1998. - Vol. 110, № 1. - P.38.
66. Balzi, M. Proliferative activity of gastric mucosa: modifications induced by Helicobacter pylori / M. Balzi, A. Maugeri, C. Raggi et al. // Cell. Proliferat. - 1995. - Vol. 28, № 4. - Р. 198.
67. Berger, A. scientists discover how Нelicobacter survives gastric acid / A. Berger // Br. Med. J. - 2000. - № 320. - Р. 268.
68. Boer, W. Effect of acid suppression on efficacy of treatment for Helicobacter pylori infection / W. Boer, W. Drissen // Lancet. - 1995. - № 345. - Р. 817-819.
69. Brenner H. Individual and joint contribution of family history and Helicobacter pylori infection to the risk of gastric carcinoma // Cancer. - 2000. - Vol. 88. - P. 274-279.
70. Cherry, N. The management of cancer pain / N. Cherry // C.A. Cancer Clin. - 2000. - Vol. 50, № 2. - P. 70-116.
71. Chuan, Z. Helicobacter pylori infection, glandular atrophy and intestinal metaplasia in superficial gastritis, gastricero-sion, erosive gastritis, gastric ulcer and early gastric cancer /
Z. Chuan, Y. Nobutaka, Y.-L. Wu et al. // World J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11, № 6. - P. 791-796.
72. Cleeland, C.S. Cancer pain. A ten year perspective / C.S. Cleeland // J. Pharm. Care Pain and Symptom Contr. - 1997.
- Vol. 5, № 2. - C. 5-16.
73. Donovan, I. Gastric emptying / I. Donovan, L. Harding // Nuclear gastroenterol. - Edinburg, 1986. - P. 24-35.
74. Duvnjak, M. Ranitidin, bismuth citrate and azitromycin based therapy for H.Pylori infection in ulcer patients / M. Duvnjak, B. Vucelic, et al. // Gut. - 1999. - Vol. 45. - P. 1447.
75. Ernst, P. The disease spectrum of Helicobacter pylori: the immunopathogenesis of gastroduodenal ulcer and gastric cancer / P. Ernst, B. Gold // Ann. Rev. of microbial. - 2000.
- Vol. 54. - Р. 615-640.
76. Erstad, B. Proton-pump inhibitors for acute peptic ulcr bleeding / B.L. Erstad. - 2001. - Vol. 35, № 6. - Р. 730-740.
77. Fang D., Zhou X., Luo Y. et al. Di-sa junvi daxue xuebao // Acta acad. med. mil. tertiae. -1999. -Vol.21, №10. - C.699-701.
78. Freedman, M.D. Язвенная болезнь, гастрит и другие заболевания желудка // Л. Фридман, У. Питерсон // Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. - М., Практика, 2002. - Книга 2. - С. 1925-1948.
79. Gisbert, J. Es el limfoma gastrico una enfermedad infecciosa? / J. Gisbert // Med. Clin. - 1998. - Vol. 110, № 2. - Р. 56-61.
80. Gobbo, C.A.C. Geneticalterations in benign lesions: chronic gastritis and gastric ulcer / C.A.C. Gobbo, C. Freitas, C. Ma-luf et al. // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12, № 4. -Р. 625-629.
81. Guideline for the management of cancer paine in adults and children. - American pain Society, 2005. - 432 p.
82. H.Pylori. Classified as definite carcinogen by WHU, "Helicobacter today" highlights from the VII workshop on Helicobacter pylori. Houston, Texas and X World Congress of gastroenterology. Los Angeles, California, 1994. - 2 p.
83. Haim, Sh. Helicobacter pylori inhibitors the G1 to S transition inAGS gastricepitelialcells / Sh. Haim, S.E. Mia, O.H. Sung et al. // Cancer. Res. - 1999. - Vol. 59, № 10. - P. 2277-2281.
84. Hao, Y. Disi junui daxue xuebao / Y. Hao, Y. Huang, J. Wang // J. Forth Milit. Med. Univ. - 2002. - Vol. 23, № 7. -Р. 603-605.
85. Hattlebakk, J.G. Review article: gastric acidity - comparison of esomeprazole with other proton pump inhibitors / J.G. Hattlebakk // Aliment. pharmacol. Ther. - 2003. - № 17. - Р. 10-15.
86. Hatz, R.A. H.pylori water soluble proteins stimulate castrin release / R.A. Hatz, R. Kopp, N. Lehn et al. // Endoscopy. -1995. - Vol. 25, № 7. - P. 48-49.
87. Henderson, J.M. Патофизиология органов пищеварения / Дж. М. Хендерсон. Пер. с англ. - М. - СПб: БИНОМ. -Невский Диалект, 1999. - 286 с.
88. Hirschi, A.M. Methods to detect Helicobacter pylori: from culture to molecular biology / A.M. Hirschi, A. Makristathis // Helicobacter. - 2007. - Vol. 12, suppl. 2. - P. 6-11.
89. Isomoto H., Mizuta Y., Inoue K. et al. A close relationship between Helicobacter pylory infection and gastric xanthoma // J. Gasrtroenterol. -1999. -Vol.34, №4. -C.346-352.
90. Ito, M. Morphological chages in human gastric tumours after eradication therapy of Helicobacter pylori in a short-term follow-up / M. Ito, S. Tanaka, S. Takata et al. // Alim. Pharmacol. And Ther. - 2005. - Vol. 21, № 5. - P. 559-566.
91. Johnson, F. Pain in hospitalized patients with cancer. Prevalence, clinical characteristics, impact on quality of life and patient-related barriersb / F. Johnson, P. Glare // A New Millennium, Melborne, 3-7 Sept., 2000 // Psycho-oncol. - 2000.
- Vol. 9, № 5. - Р. 30.
92. Jonkers, D. Helicobacter pylori and non-Helicobacter pylory bacterial flora in gastric mucosal and tumour specimens of patients with primary gasrtic limphoma / D. Jonkers, I. Gis-bertz, A. De Bruine et al. // Eur. J. Clin. Invest. - 1997. -Vol. 27, № 11. - C. 885-892.
93. Katz, P.O. The pharmacology and clinical relevance of proton pump inhibitors / P.O. Katz, C. Frissora // Current gastroenterol. Reports. -2002. -№4. - Р.459-462.
94. Kiyoaki, O. Therapeutic significance of palliative operations for gastric cancer for survival and quality of life / O. Kiyoaki, S. Tohoru, O. Hidemaro, F. Tsuneaki // Oncol. - 1998. -Vol. 69, № 1. - С. 41-44.
95. Kokkola, A. Helicobacter pylori eradication therapy without endoscopy may delay the diagnosis of gastric cancer / S. Kokkola, P. Sipponen, P. Puolakkainen // Gut. - 2004. - Vol. 53, № 6. - Р. MON-G-265/1.
96. Kuipers, E.J. Review article: exploring the link between Helicobacter pylori and gastric cancer / E.J. Kuipers // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 13, № 1. - Р. 3-11.
97. Larkin, C.J. Distribution of atrophy in Helicobacter pylori-byfected subjects taking proton pump inhibitors / C.J. Larkin, R.G.P. Watson, J.M. Sloan et al. // Scand. J. Gastroenterol. -2000. - Vol. 35, № 6. - Р. 578-582.
98. Lattanzio, F. Gestione del dolore nel paziente anziano affetto da cancro / F. Lattanzio, G. Gambassi et al. // G. gerontol. -1998. - Vol. 46, № 1-2. - С. 125-126.
99. Lee, B. Association of H.Pylori infection with gastric adenocarcinoma / B. Lee, J. Jang, J. Kim et al. // Jap. J. Cancer. -1998. - Vol. 89, № 6. - Р. 597-603.
100. Leivonen, M. Does Helicobacter pylori in the gastric stump increase the cancer risk after certain reconstruction types? / M. Leivonen, Nordling S., Haglung C. // Anticancer res. -1997. - Vol. 17, № 5 b. - P. 3893-3896.
101. Marshall, B.J. Unidentifie curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration / B.J. Marshall, Warren L.R. // Lancet. - 1984. - № 1. - P. 1311-1315.
102. Masala, G. Helicobacter pylori infection, Cag-A, diet and interstinal metaplasia, a gastric cancer precursor, in a population-based endoscopic survey in Italy: The Casentino project / G. Masala, V. Assedi, I. Luzzi, G. Del Giudice // Gut [КЭ]. - 2004. - Vol. 53, № 6. - С. MON-G-262/1.
103. Meng, H. Экспрессия белка Вах, Вс1 и их ассоциации с инфицированием H.Pylori / Zhongguo xianai yixue zazhi / H. Meng, L. Hua, S. Zhang et al. // China J. Mod. Med. -2005. - Vol. 15, № 23. - Р. 3573-3575.
104. Miehlke, S. H.Pylori-infection und die entwicklung von magenneoplasien / S. Miehlke, A. Meining. - 1999. - Vol. 16, № 2. - S. 77-83.
105. Murseli, G. The importance of chronic gastritis in malign alteration of stomach mucosis / G. Murseli, N. Runova, B. Maxhera // 1st Balkan Congr. Med. And Dentistry Stud., 2325 Oct., 1997. - Vol. 37, № 3. - C. 134.
106. Nakatsuka, A. Исследование микроэлементов в желудочном соке при раке желудка / Iwate igaku zasshi / A. Naka-tsuka, I. Kazuoyoshi // J. Iwate med. Assoc. - 1998. - Vol. 50, № 5. - P. 511-523.
107. Ohkura, T. Improvement in atrophic gastritis and intestinal metaplasia in patients in whom Helicobacter pylori was eradicated / T. Ohkura et al. // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134. - P. 380-386.
108. Ojetti, V. Использование ингибитора бета-лактамаз для повышения частоты эрадикации H.pylori / V. Ojetti et al. // Мед. Новости. - 2005. -№ 7. - С. 54-57.
109. Oscar, A. Cancer pain: pharmacologic, interventional and palliative approaches / A. Oscar // Saunders Elsevier. Philadelphia. - USA, 2006.
110. Peghini, P.L. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice daily dosing of proton pump inhibitors / P.L. Peghini, Katz P.C., N.A. Bracy, D.O. Castel // Am. J. Gastroenterol. - 1998. - № 93. - Р. 763-767.
111. Picciolini M. Helicobacter pylori et neoplasie gastrice // Riv. Ital. Ig. - 1998. -Vol. 58, № 3-4. - S.167-182.
112. Popiela, T. Badania kliniczno-kontrolne nad topografia zanikowego zapalenia blony sluzowej I rakiem zoladka / T. Popiela, W. Jedrychowski, K. Steindorf et al. // Prz. Lek. -1996. - № 6. - S. 472-477.
113. Reddy, S.K. Cancer pain: Assessment and management / S.K. Reddy, B.F. Shanti // Prim. Care and Cancer. - 2000. -Vol. 20, № 7. - P. 44-52.
114. Sauer, R. Wie hat sich die verbesserte diagnostik des rezidivs auf dessen therapie ausgewirkt? / R. Sauer // Nova acta leopoldina. - 2004. - Vol. 89, № 337. - С. 161-174.
115. Savarino, V. Effect of Helicobacter pylori eradication on 24hour gastric pH and duodenal gastric metaplasia / V. Savarino, G. Mela, P.Zentilin et al. // Dig. Disease end Sci. - 2000.
- Vol. 5, № 7. - Р. 1315-1321.
116. Schraub S. / Epidemiologue des cancer dans le monde / S. Schraub // Concours med. - 1999. - Vol. 121, № 24. - С. 1930-1932.
117. Seppa, N. Antibiotics, vitamins stall stomach cancer / N. Seppa // Sci. News. - 2000. - Vol. 158, № 25. - С. 389.
118. Sipponen, P. Serum levels of amidated gastrin-17 and pepsinogen I in atropihic gastritis: An observiational case-control study / P. Sipponen, P. Ranta, T. Helske, I. Kaarlaintn // Gastroenterol. - 2002. - Vol. 37, № 7. - Р. 785-791.
119. Strumpf, M. Krebsschmerz / M. Strumpf // Arzneimitteltherapie. - 2001. - Vo l. 19, № 4. - S. 123-132.
120. Tae, H.H. Pain and its major influencing factors in the management of terminal cancer patients / H.H. Tae // Eur. J. an-aesthesiol. - 2000. - Suppl. 19. - P. 182.
121. Terao, S. Endoscopic regression of gastric atrophy after Helicobacter pylori eradication / S. Terao, K. Kinoshita // Gut. - 2004. - Vol 53, № 6. - Р. WED-G-317/1.
122. Vakevainen, S. Ethanol-derived microbial production of carcinogenic acetaldegyde in achlorhydric atrophic gastritis / S. Vakevainen, S. Mentula, H. Nuutinen et al. // Scand. J. Gastroeterol. - 2002. - Vol. 37, № 6. - Р. 648-655.
123. Walt, B. Can eradicating H. pylori gastric cancer? / B. Walt, G. Kerr // Lancet. - 1998. - Vol. 351, № 9106. - Р. 887.
124. Wang, Ch.D. Воздействие инфекции Helicobacter pylori на антральные G- и D-клетки у больных с активной формой язвы ДПК / Ch.D. Wang, Huang H., Chen Y. // World Chin. J. Dig. - 2000. - № 8. - Р. 847-850.
125. Yu, X.F. Эффект омепразола на выработку желудочной кислоты при различном дозировании и способах лекарственного приема / Zhongguo yu linchuang zazhi / X.F. Yu, Yao J.F., Gu T.J. et al. // Chin. J. New. Drugs and clin.
- 2001. - Vol. 20, № 4. - Р. 302-305.
126. Zhang, S. Xinxiang yixueyuan xuebao / S. Zhang // J. Xin-xiang med. Coll. - 2005. - Vol. 22, № 5. - Р. 489-490.
ТРАХЕОБРОНХОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО
В.Ю. Зуев, Н.П. Кондратьев, А.В. Самойлов, А.В. Лысцов, Т.Л. Обухова
Тюменский ООД
В хирургии злокачественных опухолей лёгкого всё чаще применяют резекции и пластику трахеи и бронхов в сочетании с удалением всего органа или его части. Эта методика имеет целый ряд преимуществ. Резекция бифуркации трахеи делает операбельными те случаи рака лёгкого, которые при стандартной пневмонэктомии радикально оперировать невозможно. Лобэктомия с резекцией и пластикой магистральных бронхов снижает инвалидизацию пациентов, делает операбельными больных, которые ранее считались неоперабельными по функциональным показате-
лям. Первую пневмонэктомию с резекцией бифуркации трахеи выполнил в 1951 году J. МаШеу. Первую лобэктомию с резекцией и пластикой бронхов выполнил Price-Thomas в 1952 г. В 1978 году Б.В. Петровский и соавт. обобщили опыт 546 лобэктомий с резекцией и пластикой бронхов. В настоящее время мировой опыт насчитывает десятки тысяч таких операций. В Тюменском онкологическом диспансере начало систематического применения бронхопластиче-ских операций относится к 2003 году (табл. 1).
Таблица 1
Количество бронхопластических операций
\ Вид \ операции год \ Клиновидная резекция гл. бронха Циркулярная резекция гл. бронха Резекция бифуркации трахеи Всего операций
2003 3 - 2 5
2004 5 4 3 12
2005 6 2 3 11
2006 7 2 4 13
2007 7 3 4 14
2008 5 2 3 10
2009 5 2 4 11
Итого 38 15 23 76
2003 год стал годом освоения методики. Было выполнено только 5 операций. В последующие годы количество трахеобронхопластических оперативных вмешательств увеличилось, они выполнялисьь при процессах разной распространенности (табл. 2).
Таблица 2
Распределение по стадиям заболевания
Стадия I 11а 11б Ша Шб
Вид операции^'^^'^^
Клин.резекция гл. бронха, п=38 13 7 17 1 -
Цирк.резекция гл. бронха, п=15 4 2 6 3 -
Резекция биф. трахеи, п=23 - 2 8 10 3
Всего, п=76 17 11 31 14 3
При Т бронхопластика редко бывает оправданной. При 111б стадии рака лёгкого только в отдельных случаях есть возможность выполнить радикальную операцию. Большинство пациентов имели 11б стадию рака лёгкого (Т^М^ Т3К0М0).
Подавляющее число оперированных опухолей имели структуру плоскоклеточного рака лёгкого, так как аденокарцинома при центральных
