CC BY
105
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-2016-20-1-51-52
Наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.64-002.4-053.3-036.1 Новошинов Г.В.1, Шереметьева А.А.1, Старченкова Л.П.2
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ У РЕБЕНКА 1 МЕСЯЦА
1МБУЗ «Мурманская детская городская клиническая больница», 183031, Мурманск; 2ГОБУЗ «Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина» 183047, Мурманск
Гангрена Фурнье является достаточно редким заболеванием и представляет собой специфическую форму некротизирую-щего фасциита. Заболевание является крайне опасным гнойным заболеванием, как правило, имеет молниеносное течение и требует неотложного оперативного лечения в комбинации с массивной антибактериальной терапией препаратами широкого спектра действия. У детей случаи гангрены Фурнье встречаются крайне редко и в литературе описаны единичные случаи.
Ключевые слова: гангрена Фурнье у детей.
Для цитирования: Детская хирургия. 2016; 20 (1): 51-52. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-51-52 Для корреспонденции: Шереметьева Александра Александровна, [email protected]
Novoshinov G.V., Sheremet'eva A.A., Starchenkova L.P. FOURNIER GANGRENE IN A 1 MONTH OLD CHILD
Murmansk Children's City hospital, Murmansk; P.A. Bayandin Murmansk Regional Clinical Hospital, Murmansk
Fournier gangrene is a rather rare disease regarded as a specific form of necrotic fasciitis. This extremely dangerous pyogenic condition as a rule with a fulminant clinical course requires urgent .surgical treatment in combination with intense antibiotic therapy with wide-spectrum preparations. The disease is very rare in children, with only few cases described in the literature. Keywords: Fournier phlegmon in children.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (1): 51-52. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-51-52
For correspondence: Sheremet'eva Aleksandra; [email protected] Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.
Funding. The study hald no spousorship.
Received 24 July15
_Accepted 24 September 2015
Гангрена Фурнье (ГФ) (синонимы: спонтанная гангрена мошонки; субфасциальная флегмона и гангрена половых органов; анаэробная и газовая флегмона мошонки, молниеносная гангрена мошонки) - некротизирующая инфекция мягких тканей гениталий. С позиций сегодняшнего дня ГФ - это редкая специфическая форма некротизирующего фасциита, острая некротизирующая инфекция, поражающая подкожную жировую клетчатку наружных половых органов и перианальной области мужчин, значительно реже - половых органов женщин [1, 2].
Впервые быстро прогрессирующую гангрену мягких тканей мужских гениталий описал Baurienne в 1764 г. Однако болезнь названа именем французского венеролога J. A. Fournier, который в 1883 г на своих лекциях представил случай гангрены гениталий у молодого здорового мужчины [3, 4]. Чаще всего некро-тизирующий процесс происходит из инфекций аноректальной области, урогенитального тракта или кожи гениталий. Заболевание быстро прогрессирует, вызывая некроз кожи, подкожной клетчатки и мышечной ткани.
Как правило, возбудителем ГФ является комбинация нескольких микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, эн-теробактерий, анаэробных бактерий и грибов.
Escherichia coli, по многочисленным данным, выделяется в 43% наблюдений. Несмотря на применение в лечении антибиотиков новых поколений и раннюю операцию, летальность при тяжелых форма ГФ остается высокой и достигает 30-40%. Она прямо пропорциональна площади пораженной инфекционным процессом области. Если поражены яички, смерти пациента не удается избежать в 90% случаев [2, 5].
Г. А. Измайлов и С. Г. Измайлов по выраженности клинических проявлений различают молниеносные, быстро и медленно прогрессирующие формы заболевания, по характеру местных изменений - поражение с преобладанием некроза, воспаления или образования газа.
Продромальный период характеризуется лихорадкой и слабостью без видимых местных симптомов, длительность стадии
2-7 дней. Затем появляются отек, интенсивная боль, прогрессирующая эритема кожи в области гениталий, крепитация. В последующем в этой зоне развивается гангрена части мягких тканей, появляется гнойное отделяемое. Быстро прогрессирующая гангрена сопровождается симптомами тяжелой интоксикации. После отторжения некротизированных тканей раны гранулируют, затем эпителизируются краевым путем, после чего на месте отторгнувшихся тканей остаются рубцы [6].
Распространенные некрозы кожи, подкожной клетчатки, мышц обусловливают развитие синдрома системного воспалительного ответа, часто приводящего без адекватной терапии к летальному исходу. Результаты лабораторных анализов указывают на выраженный лейкоцитоз, токсическую зернистость нейтрофи-лов, анемию, лимфопению. По мере прогрессирования процесса в поверхностных отделах кожи может определяться крепитация. Часто заболевание сопровождается резким неприятным запахом. Рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) пораженной области могут показать наличие газа в глубине мягких тканей, что служит абсолютным показанием к оперативному вмешательству. УЗИ применяется для обнаружения скоплений газа и жидкости в глубоких, недоступных пальпации тканях, а также помогает оценить кровоток и состояние яичек [3, 6].
При ГФ в отличие от ряда урологических заболеваний собственно в яичках первично никогда не развивается патологический процесс, что обусловлено особенностями анатомии их оболочек и кровоснабжения. При гистологическом исследовании типичны некроз тканей, фибриноидная коагуляция в просвете сосудов, полиморфно-клеточная инфильтрация тканей, некротический детрит и бактерии в тканях. Патогномоничным можно считать тромбоз сосудов, питающих ткани данной локализации.
Основным методом лечения ГФ является экстренное хирургическое вмешательство в комбинации с применением антибактериальных и дезинтоксикационных средств. Радикальная ликвидация гнойного очага в оптимальные сроки (3-6 дней от начала процесса), последующая комплексная противовоспалительная и
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-51-52
Наблюдения из практики
дезинтоксикационная терапия приводят к регрессу воспалительных проявлений и выздоровлению большинства больных. Операция заключается в широком рассечении тканей мошонки и других пораженных участков с использованием лампасных разрезов, не-крэктомии и иссечением нежизнеспособных тканей, вскрытием и дренированием флегмон. После формирования грануляционной ткани проводятся реконструктивно-пластические операции.
В публикациях сообщается, что в качестве средств комбинированной терапии применяют комбинации цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) с метро-нидазолом [3, 4, 7].
У детей гангрена мошонки - крайне редкое заболевание, хотя в последний годы отмечается увеличение количества заболеваний в детском возрасте (Sihna S. et al., 1985). У младенцев летальность при ГФ остается очень высокой. У детей заболевание всегда сопровождается шоком, сепсисом [8-10].
В июне 2015 г. в нашем отделении находился ребенок в возрасте 1 мес с ГФ.
Б о л ь н о й Г., 1 мес 7 дней. Ребенок от 7-й беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания в 16 нед. Мать женскую консультацию не посещала, не обследована. Роды 5-е, преждевременные, в 29 нед, произошли в машине скорой помощи. Масса тела ребенка при рождении 1420 г., длина тела 40 см. После рождения находился в отделении реанимации новорожденных регионального перинатального центра. Кормили ребенка через зонд, питание усваивал. Проводилась инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия. В динамике состояние стабильное, положительная динамика массы тела, нормализация лабораторных показателей. В возрасте 1 мес 7 дней резкое ухудшение состояния: беспокойство, бледность и мраморность кожных покровов. Отек, резкая болезненность при пальпации, цианоз мошонки, больше слева. Ребенок консультирован детским хирургом. Заподозрены некротическая флегмона новорожденных, заворот левого яичка. Определены показания к экстренной операции. В связи с недостаточным оснащением и неправильной организацией работы регионального перинатального центра оказать хирургическое пособие на месте было невозможно. Мальчик переведен для лечения в хирургическое отделение детской больницы. Состояние при поступлении очень тяжелое. Мошонка отечна, инфильтрирована, цианотичная, инфильтрация и гиперемия распространились на паховые обасти и переднюю брюшную стенку (рис. 1 см. на вклейке). Ребенок экстренно оперирован. Операция: скро-тотомия слева с расширением разреза до паховой области. Большое количество грязно-геморрагического выпота, мягкие ткани, оболочки яичка грязно-серого цвета, некротизированы. Яичко с придатком не изменены. Во время операции у мальчика возникло нарушение гемодинамики, брадикардия, проведены реанимационные мероприятия. Учитывая состояние клинической смерти, операция закончена дренированием мягких тканей, левой половины мошонки. Реанимационные мероприятия эффекта не имели. Через 40 мин зафиксирована биологическая смерть.
Некоторые данные клинико-лабораторных и патолого-анато-мических исследований:
- прижизненный посев из раны и полости мошонки: выделены Escherichia coli ESBL Extended spectrum B-lactamases) [8], анаэробная грамотрицательная палочка, обладающая B-лактамазой расширенного спектра, устойчива к цефалоспори-нам III поколения;
- прижизненный посев перикардиального выпота: выделены Escherichia coli ESBL;
- посмертный посев оболочек мошонки: выделены Escherichia coli ESBL, Klebsiella pneumoniaе ESBL;
- посмертный посев крови, ткани легкого: выделены Escherichia coli ESBL;
- гистологическое исследование кожи, мягких тканей мошонки, оболочек яичка: кожа с выраженным отеком дермы, «густая» диффузная воспалительная инфильтрация мягких тканей, микробные колонии в сосудах. Гнойно-некротическое воспаление оболочек яичка, микробные колонии в капиллярах. Ткань придатка и яичка без воспалительных изменений (рис. 2-4 см. на вклейке);
- гистологическое исследование плаценты: гнойно-некротический хориодецидуит, признаки хронической плацентарной недостаточности.
Клинический патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: флегмона левой половины мошонки (гангрена Фурнье), МКБ-10: N 49.2.
Осложнения: сепсис, септикопиемия: гнойно-некротическое воспаление оболочек левого яичка. Гнойный мезаденит, десква-мативно-макрофагальная пневмония, диффузно-очаговый нефрит, гепатит, серозно-гнойный менингит, очаговый энцефалит, диффузно-очаговый миокардит, микробные колонии в сосудах большинства внутренних органов (легких, сердца, головного мозга и мозговых оболочек, надпочечников, поджелудочной железы, печени). Инфекционно-токсический шок, отек и набухание головного мозга.
Сопутствующая патология: недоношенность 29 нед. Непосредственной причиной смерти явился инфекционно-токсический шок.
Представленное клиническое наблюдение наглядно свидетельствует о тяжести и непредсказуемости течения, сложности лечения ГФ у детей младшего возраста. Оперативное лечение следует выполнять в максимально короткие сроки. Параллельно с операцией необходимо проводить противошоковые мероприятия. До верификации возбудителя следует назначать комбинацию антибиотиков (цефалоспорины III - IV поколения, амино-гликозиды, метронидазол). Операция должна заключаться в широких разрезах измененных тканей, некрэктомии, обработке ран раствором перекиси водорода, дренировании. Своевременное и адекватное комплексное лечение ГФ является единственным фактором снижения летальности при этом тяжелом заболевании.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Гангрена Фурнье. Клиническая микробиология и антимикробная химиотреапия. 2008; 10(1): 25-34.
2. Jimeno J., Diaz de Brito V., Pares D. Antibiotic treatment in Fournier's gangrene. Cir. Esp. 2010; 88(5): 347-8.
3. Строй А.А., Баныра О.Б. и др. Молниеносная спонтанная гангрена мошонки: наш опыт лечения. Экспериментальная и клиническая урология. 2010; 3: 53-5.
4. Егоркин М.А. Гангрена Фурнье и анаэробный парапроктит - разные клинические формы одного патологического процесса? Новости ко-лопроктологии. 2012; 4: 66-72.
5. Jeong H.J., Park S.C., Sео I.Y., Rim J.S. Prog^st^ factors in Fournier's gangrene. Int. J. Urol. 2005; 12: 1041-4.
6. Измайлов Г.А., Измайлов С.Г. Болезнь Фурнье. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1997; 6: 70-3.
7. Датуашвили Т.Д., Пилипенко А.Я. Терапия больных с молниеносной гангреной мошонки и ее осложнениями. Урология и нефрология. 1988; 5: 21-6.
8. Болотов Ю.Н., Минаев С.В. Острые заболевания яичка у детей: Практическое руководство. М.: ИНФА-М; 2014.
9. Пугачев А.Г. Детская урология: Руководство для врачей. М.: ГЭО-ТАР-Медиа; 2009.
10. Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей. М.: Медицина; 1987.
REFERENCES
1. Efimenko N.A. Privol'nev V.V. Fournier gangrene. Klinicheskaya mikrobi-ologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2008; 10(1): 25-34. (in Russian)
2. Jimeno J., Diaz de Brito V., Pares D. Antibiotic treatment in Fournier's gangrene. Cir. Esp. 2010; 88(5): 347-8.
3. Stroy A.A., Banyra O.B. et al. Lightning spontaneous gangrene of the scrotum: our experience in the treatment. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2010; 3: 53-5. (in Russian)
4. Egorkin M.A. Fournier gangrene and anaerobic paraproctitis - different clinical forms of the disease process? Novosti koloproktologii. 2012; 4: 66-072. (in Russian)
5. Jeong N.J., Park S.C., Seo I.Y., Rim J.S. Prognostis factors in Fournier's gangrene. Int. J. Urol. 2005; 12: 1041-4.
6. Izmaylov G.A., Izmaylov S.G. Fournier's disease. Vestnik khirurgii im. I.I. Grekova. 1997; 6: 70-3. (in Russian)
7. Datuashvili T.D., Pilipenko A.Ya. Treatment of patients with lightning gangrene of the scrotum and its complications. Urologiya i nefrologiya. 1988; 5: 21-6. (in Russian)
8. Bolotov Yu.N., Minaev S.V. Acute Testicular Diseases in Children: A Practical Guide. [Ostrye zabolevaniya yaichka u detey. Prakticheskoe rukovodstvo]. Moscow: INFA-M; 2014. (in Russian)
9. Pugachev A.G. Pediatric Urology: A Guide for Physicians. Moscow: GEOTAR Media; 2009. (in Russian)
10. Yudin Ya.B., Okulov A.B., Zuev Yu.E., Sakhovskiy A.F. Acute Diseases of the Scrotum in Children. [Ostrye zabolevaniya organov moshonki u detey]. Moscow: Meditsina; 1987. (in Russian)
Поступила 24 июля 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
