CC BY
48
Обзоры
© Кир.М.Гринёв, М.В.Гринёв, 2008 УДК 616.672-002.4-07-089
Кир.М.Гринёв, М.В.Гринёв
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ
Кафедра урологии (зав. — проф. И.Б.Осипов) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии и Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (дир. — чл.-кор. РАМН проф. С.Ф.Багненко)
Ключевые слова: гангрена Фурнье.
Гангрена Фурнье — некротизирующее поражение мягких тканей гениталий и области промежности. Данное название связано с именем французского венеролога Ж. А. Фурнье (гГ.А.Рошгшег), который в 1883 г. описал молодого человека с гангреной промежности.
Частота. Считалось, что гангрена Фурнье— заболевание сравнительно редкое. И.Ра1у и соавт. [42] в 1992 г. сообщили, что с 1883 г. в литературе было описано около 500 случаев. Однако другие исследователи приводят сведения о значительно большем числе описанных в литературе наблюдений. Так, М.Бке [17] в 2000 г. представил обзор на основе 1726 случаев гангрены Фурнье. Разумеется, увеличение частоты заболевания в последнее время связано с лучшей осведомленностью об этой патологии, обусловленной все возрастающим числом публикаций в зарубежной периодической научной литературе.
К сожалению, отечественная научная периодика крайне бедна сообщениями о гангрене Фурнье, за исключением очень редких описаний отдельных наблюдений, что по существу и явилось мотивацией к необходимости выступить с обзором зарубежных источников и собственных публикаций на опыте лечения 19 пациентов, цель которого ликвидировать информационный вакуум по проблеме, потенциальной для развития экстремального состояния и высоким риском летального исхода, достигающего уровня 28-42%.
За истекшие годы изменилось представление об эпидемиологии гангрены Фурнье. Если со времени оригинального описания заболевания его носителями были молодые люди, то сейчас имеются доказательства, что оно может поражать новорожденных и стариков [7, 17]. К настоящему времени в педиатрической практике описано 55 случаев, причем у 2/з из которых пациенты были моложе 3 мес. В отдельных публикациях имеется указание, что в странах Африки гангрена Фурнье встречается чаще [7, 42].
Этиология гангрены Фурнье в своем первоначальном формате, по данным литературных источников, была лишена конкретного причинно-следственного начала и поэтому гангрена называлась спонтанной, идиопатической [42]. Однако к настоящему времени причины ее возникновения известны, они сгруппированы в следующей по частоте последовательности: урогенитальная (35,8%), аноректальная (29%),
дерматологическая (29%). В ряде клинических наблюдений авторы указывают на конкретные причины, приводящие к заболеванию. К ним относятся рак кишечника, миеломная болезнь [21], операции по пересадке костного мозга [36], пирсинг [18], инъекции кокаина в пенис [39], колостомия [14, 18].
К предрасполагающим факторам отнесены также диабет до 43% [16. 29], алкоголизм, стероидная и химиотерапия, ВИЧ [41].
Возникновение заболевания с характерной морфологической и клинической составляющей связано с микробио-той, спектр которой достаточно хорошо изучен и представ -лен в описании практически всех публикаций. В руководстве по клинической урологии под ред. P.Hanno и соавт. [27] сообщается, что возбудителями гангрены Фурнье в большинстве случаев являются грамположительные и грамотрицательные стафилококки и стрептококки, а также микробы, представленные из группы Enterobacter, в половине случаев обнаруживается анаэробная микрофлора (Bacteroides, Clostridium, Streptococcus).
Наиболее детальная характеристика микробиоты у больных с гангреной Фурнье представлена в работе G.Smith и соавт. [47]. Микробный пейзаж отличается полиморфизмом, включая как аэробы, так и анаэробы (E.Coli, P.Mirabilis, K.Pneumoniac, Bacteroides, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas).
Наиболее вирнулентным оказался стрептококк группы А, экзотоксин которого действует как суперантиген, имеющий уникальную способность взаимодействовать с главным комплексом гистосовместимости II класса на антигенпре-зентирующих клетках. Синтезируемые при этом монокины (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) запускают каскад коагупатии с исходом в тромбоз микроциркуляторного русла органов, морфологической основы шока и ПОН.
Патогенез гангрены Фурнье долгое время оставался неясным, что побуждало клиницистов называть его спонтанным, идиопатическим. Однако авторы современных публикаций склонились в пользу причинной связи заболевания с тромбозом сосудов фасциальных структур и развитием на этой основе некротических изменений в них [15, 17, 42, 47].
Подобная патогенетическая концепция аргументирована авторами на основе данных морфологических исследований иссеченных при операции тканей. Более того, постулирует-
ся, что гангрена Фурнье — это клиническая разновидность некротизирующего фасциита [27], с чем нельзя не согласиться.
Входными воротами инфекции служат различные причины [15]: 1) урогенитальные (45%): периуретральные инфекции, стриктуры уретры, карциномы мочевого пузыря, длительная катетеризация, эпидидоорхиты; 2) аноректальные (33%): перианальные абсцессы, геморроидэктомия, коло-ректальный рак, аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона; 3) кожные (12%): травма, гнойничковые заболевания кожи, грыжесечение.
У женщин генитальная гангрена развивается из вуль-варного или большой железы преддверия (бартолинова абсцесса) или как осложнение эпицистомии, гистерэктомии, септического аборта.
Есть еще один значимый источник инфекции, который инициирует возникновение гангрены Фурнье — это микро-биота толстой кишки, которая при определенных условиях, сопровождавшихся снижением барьерной функции печени (гепатит, цирроз) или кишечника (энтероколиты, болезнь Крона, опухоли толстой кишки, синдроме централизации кровообращения при тяжелой травме), проникает в портальный, а затем и системный кровоток (дислокация микробов), запуская сложный патогенетический процесс развития некротического процесса мягких тканей. Из 42 собственных клинических наблюдений с некротизирующим фасциитом у 18 пациентов нами не найден источник инфекции, что дало основание отнести их к описываемой группе. Оказалось, что это соответствует и литературным источникам, в которых частота «идиопатического» фасциита в структуре всех наблюдений составляет 18-20% [1, 2, 8, 37, 46, 50].
Механизм развития некроза поверхностной фасции, в которой располагается разветвленная сеть микрососудистого русла, нашла отражение в работе А.Бтк: [23]. Суть данного механизма состоит в следующем: возбудитель — пирогенный экзотоксин А стимулирует продукцию цитокинов, повреждающих эндотелий сосудов, что приводит к экстравазации жидкой части крови, нарушающей кровоток в капиллярах вследствие их сдавления. В данной трактовке, по нашему мнению, не учтена наиболее значимая патогенетическая деталь в развитии некроза — тромбоз сосудов, инициированный воздействием цитокинов и в частности ИЛ-8, запускающим гиперкоагуляционный каскад через механизм образования тромбопластина. В этой связи мы отсылаем читателей к нашим публикациям, в которых представлена детализированная трактовка патогенеза некротизирующего фасциита (гангрены Фурнье) [1-3]. В дополнение к изложенному следует сказать, что развитие гангрены Фурнье связано не с местным проникновением микробного агента в ткани, а с изначальной бактериемией, обусловленной дислокацией микрофлоры в кровеносное русло из местного очага или кишечника. Этому есть подтверждение, основанное на результатах бактериологических исследований с обнаружением позитивной гемокультуры у пациентов с гангреной Фурнье в 25% случаях [10]. Еще более доказательными оказались результаты специальных исследований феномена дислокации микробов при синдроме централизации кровообращения, обусловленной суперагрессивным воздействием на организм (тяжелая травма) [7].
Существует и клиническое подтверждение тому, что гангрена Фурнье, как и вся группа пациентов с некротизиру-ющим фасциитом, есть следствие генерализованной инфекции, о чем свидетельствует нижеследующий раздел обзора.
Клиника. Практически все без исключения авторы публикаций, посвященных гангрене Фурнье, пишут о внезапном
начале заболевания, клиническими признаками которого является триада симптомов [15]: высокая температура тела, достигающая 39 °С, сильная боль в области гениталий и наличие плотного инфильтрата, резко болезненного, иногда с признаками крепитации. Если добавить к этому появление черной окраски кожи мошонки, то диагноз вряд ли может вызвать сомнение.
По своему характеру данное заболевание является «коварным и резким» [4], а по исходам — «жизнеугрожающим» [8, 9, 20, 45]. В наибольшей степени это относится к случаям с молниеносным течением сепсиса, заканчивающимся летальным исходом в течение суток с начала заболевания. Об этом свидетельствуют собственные 10 клинических наблюдений, а также данные 1.ЬоМоп [35] — 18 летальных исходов из 26 больных с некротизирующим фасциитом. Клиническая картина течения болезни в этих случаях обусловлена развитием инфекционно-токсического шока, вызванного высоко вирулентным гемолитическим стрептококком группы А [11, 23, 28, 37], а также резорбцией некротоксинов из обширных участков некротизированных тканей, выходящих за пределы гениталий (живот, конечности). Частота данной формы заболевания достигает 14% [9].
Диагностика. Трудности в распознавании гангрены Фурнье относятся к самому раннему периоду болезни, когда еще отсутствуют признаки некротических поражений кожи мошонки с характерной черной ее окраской, которая появляется не ранее 8-10 ч от начала тромбоза микроциркулятор-ного русла. Особое значение в этой ситуации приобретает «высокий уровень настороженности» [42, 43], основанной на достаточной степени информированности врача, первым осматривающего больного с этим заболеванием. Наш опыт в лечении больных с некротизирующим фасциитом (42 пациента) и гангреной Фурнье (19 наблюдений) позволяет утверждать, что сроки точной диагностики этого заболевания по времени должны превосходить сроки распознавания всех других острых хирургических заболеваний, поскольку динамика катастрофически развивающегося молниеносного течения тяжелого сепсиса отводит для жизнеспасительных реанимационных пособий немногим более суток. Это согласуется с данными литературных источников [5, 42, 46, 48], приводящими высокие цифры летальности. Как показывает клиническая практика, именно ранняя диагностика, раннее, а точнее экстренное оперативное вмешательство дает шанс на благоприятный исход лечения больных с гангреной Фурнье.
По своей заданности, цели и востребованности такая диагностика относится к разряду экстренных реанимационных пособий и проводится она в отделении реанимации с участием опытных реаниматологов, обеспечивающих, наряду с диагностическим поиском, поддержку функции жизненно важных органов и систем (гемодинамическую, респираторную), а также противовоспалительную, антикоагулянтную и фибринолитическую терапию.
Наряду с клинически манифестируемыми признаками гангрены Фурнье, существуют старндартные диагностические тесты, которые подробно представлены в руководстве по урологии под ред. Р.Наппо и соавт. [27]. К ним относятся бактериологическое исследование крови, мочи, ткани, полученной при пункции или операции, газовый состав крови для определения уровня гипоксии, содержания креатинина и мочевины. Важным компонентом диагностики является тест на коагулограмму, поскольку у больных отмечаются признаки тромбопластиновой коагулопатии. По нашему мнению, оправдано исследование уровней провоспалительных цитоки-нов, маркеров сепсиса (ИЛ-1, ИЛ-6), а также прокальцито-нина. С целью обнаружения газа в мягких тканях использу-
Том 167 • № 1
ГАНГРЕНА ФУРНЬЕ
ется УЗИ, обзорная рентгенография, а также КТ или МРТ. И наконец, в случаях сомнительных показана экспресс-биопсия замороженных тканей [46, 49].
Лечение больных с гангреной Фурнье базируется на трех основных составляющих [15]: 1) некрэктомия; 2) инфу-зионная терапия; 3) антибиотики. Заслуживает внимания тезис, что «реанимационные мероприятия должны предшествовать всем последующим маневрам, включая диагностические» [42]. Оперативное лечение является приоритетным. Оно должно быть не просто ранним, а незамедлительным, производимым сразу же при установлении диагноза. Характер же вмешательства, по мнению всех авторов публикаций на данную тему, обозначен первоначально режущим слух термином «агрессивная хирургия» [16, 24-26, 48, 50]. Нам не встречалась подобная трактовка операций, производимых при острых хирургических заболеваниях, хотя смысловое значение его применительно к заболеванию понятно и оправдано. Цель операции — убрать, иссечь весь некроз, источник эндотоксикоза на значительных по площади участках тела, особенно в случаях распространения некроза за пределы гениталий. Не рассечение, как было в недавнем прошлом, а максимально полная механическая, рукотворная элиминация обширного некроза. В этой связи мы, как большинство авторов [1-3, 19, 46, 50], используем в своей практике повторные, оправдавшие себя операции спустя 12-24 ч с целью «зачистки» — «scavengiug» раневых некротических зон. Последующие повторные операции, число которых иногда достигает двухзначных чисел, являются скорее правилом, чем исключением.
Орхидэктомия производится в 10-30% случаев [15], хотя, по нашему мнению, эта цифра завышена, поскольку яички редко подвергаются некрозу, излюбленной локализацией которого являются фасциальные структуры. Необходимо только удалить оболочки яичек, чтобы убедиться в жизнеспособности последних.
Удаление полового члена, который подвергается некрозу вследствие тромбоза пещеристых тел, отмечается в 9% [16]. В нашей практике такое наблюдение имело место у одного пациента.
Вторым по важности элементом лечения является анти-биотикотерапия. Большинство авторов указывают на необходимость тройной схемы антибактериальных препаратов с обязательным подключением клиндамицина [6, 19, 40].
Присутствие в составе микробиоты анаэробной флоры диктует необходимость использования в лечении больных с гангреной Фурнье ГБО, что нашло широкое применение в клинической практике [12, 29, 31, 33, 38,42], при этом отмечено снижение летальности в группе пациентов, которым проводились сеансы ГБО, что подтверждено и нашими данными.
Разумеется, наибольшие трудности возникают при лечении больных с развитием инфекционно-токсического шока — «единственного фактора смерти» [14]. Лечение этих пациентов — прерогатива реаниматологов, которые совместно с хирургом разрабатывают и реализуют программу интенсивного лечения, в которую составными частями входят такие важные компоненты, как адекватная нутриционная и иммуномо-дулирующая поддержка, а также предложенный в последние годы для лечения тяжелого сепсиса с ПОН препарат, который по праву может претендовать на роль патогенетически оправданного метода терапии, ибо он, обладая антитромботическим, профибринолитическим и противовоспалительным свойствами, направлен на патогенетическое звено инфекционно-токси-ческого шока. Название этого препарата — активированный протеин С (АПС), ЗИГРИС. Полученный рекомбинантным
путем он прошел рандомизированное международное многоцентровое исследование с доказанным значимым эффектом по снижению летальности у больных с тяжелым сепсисом и высоким риском смерти [34].
Высокоэффективным иммуномодулирующим средством терапии сепсиса является пентаглобин [51].
Однако не может не вызывать сожаления то, что летальность пациентов с гангреной Фурнье остается до настоящего времени высокой, что обусловлено жизнеопасным его осложнением в формате тяжелого сепсиса, инфекционно-токсического шока и ПОН, а также не всегда своевременным и адекватным лечением. Диапазон показателей летальности чрезвычайно вариабелен: от 18 [15] до 22% [20] и 40% [19], что диктует настоятельную необходимость серьезного вдумчивого анализа, а в конечном итоге отнесения гангрены Фурнье (некротизирующего фасциита) в разряд неотложных хирургических заболеваний.
Реконструктивные вмешательства при больших кожных дефектах в области мошонки производятся после очищения ран с использованием кожных лоскутов бедра и m. gracilis [13, 22, 30, 32].
Завершая обзор литературных источников по сравнительно редкому, но в ряде случаев жизнеопасному заболеванию, каким является гангрена Фурнье, авторы рассчитывают на восприятие читателей главной его составляющей проблемы: ранняя диагностика и неотложное по времени и радикальное по характеру («агрессивное») оперативное вмешательство.
БИБЛИОГРАФИЧЕСК4ИЙ СПИСОК
1. Гринёв М.В., Будько О.А., Гринёв Кир.М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия.—2006.—№ 5.—С. 31-37.
2. Гринёв М.В., Рыбакова М.Г., Гринёв Кир.М. Синдром инфек-ционно-токсического шока в структуре больных с некротизи-рующим фасциитом // Вестн. хир.—2006.—№ 3.—С. 93-97.
3. Гринёв М.В., Сорока И.В., Гринёв Кир.М. Гангрена Фурнье — клиническая разновидность некротизирующего фасциита // Урология.—2007.—№ 6.—С. 69-73.
4. Anca M.A. Case study: Necrotizing fasciitis in a patient with obesity and poorly controlled type 2 diabetes // Clinical Diabetes.— 2002.—Vol. 20.—P. 198-200.
5. Anrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections of soft tissues // Intensive Care Medicine, 2 / J.M.Irwin, J.S.Alpert, M.P.Fink eds.—Boston, 1991.—P. 1344.
6. Asci R., Sarikaya S., Buyukalpelli R. et al. Fournier's gangrene: risk assessment and enzymatic debridement with lyophilized collagenase application // Eur. Urol.—1998.—Vol. 34, № 5.— P. 411-418.
7. Ayumba B.R., Magoha J.A. Epidemiological aspects of Fournier's gangrene at Kenyatta National Hospital // East Afr. Med. J.— 1998.—Vol. 75.—P. 586-589.
8. Ben-Ahron U., Borenstein A., Eisenkraft S. et al. Extensive necrotizing soft tissue infection of the perineum // Isr. J. Med. Sci.—1996.—Vol. 32, № 9.—P. 745-749.
9. Benchekroun A., Lachkar A., Byijon J. et al. Gangrene of the external genital organs. Review of 55 cases // J. Urol.—1997.— Vol. 103, № 1-2.—P. 27-31.
10. Benizzi E., Fabiani P., Migliori G. et al. Gangrene of the perineum // Urology.—1996.—Vol. 47, № 6.—P. 935-939.
11. Bisno A., Stevens D. Streptococcal infections of skin and soft tissues // N. Engl. J. Med.—1996.—Vol. 334, № 4.—P. 240-246.
12. Capel-Schellpfeffer M., Jerger G. The use of hyperbaric oxygen in urology // J. Urol.—1999.—Vol. 162, № 3.—P. 647-654.
13. Carvalho I., Hasan A., Cavalcanti A. Relation between the area affected by Fournier's gangrene and the type of reconstructive
surgery used. A study of 80 patients // Int. Braz. J. Urol.—2007.— Vol. 33, № 4.—P. 510-514.
14. Chen C., Liu K., Chen H. et al. Prognostic factors and strategy of treatment in Fournier's gangrene: a 12-year retrospective study // Chang. Yi. Xue. Za.Zhi.—1999.—Vol. 22, № 1.—P. 31-36.
15. Clayton M., Fowler J., Sharifi R., Pearl R. Causes, presentation and survival of 57 patients with necrotizing fasciitis of the male genitalia // Surg. Gynecol. 0bstet.—1990.—Vol. 170, № 1.—P. 49-55.
16. Corman I., Moody I., Aronson W. Fournier's gangrene in a modern surgical setting: improved survival with aggressive management // B. J. Urol.—1999.—Vol. 84, № 1.—P. 85-88.
17. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases // BJS.— 2000.—Vol. 87, № 6.—P. 718-728.
18. Ekelius L., Birkman H., Kalin M., Fohlman I. Fournier's gangrene after genital piercing // Scand. Infect.—2004.—Vol. 36, № 8.—P. 610-612.
19. Elliot D., Kufera I., Myers R. The microbiology of necrotizing soft tissue infections // Am. J. Surg.—2000.—Vol. 179, № 5.—P. 361366.
20. Ersay A., Yilmaz G., Akrum Y., Celik Y. Factors, affecting mortality of Fournier's gangrene: review of 70 patients // ANZ J. Surg.— 2007.—Vol. 77, № 1-2.—P. 43-48.
21. Faber H., Girbes A., Daenen S. Fournier's gangrene as first presentation of promyelocytic leukemia // Leuk. Res.—1998.— Vol. 22, № 5.—P. 473-476.
22. Ferreira P., Reis I., Amarante J. Fournier's gangrene: a review of 43 reconstructive cases // Int. Braz. J. Urol.—2007.—Vol. 33, № 2.—P. 286-288.
23. Fink A. Necrotizing fasciitis: pathophysiology and treatment // Derm. Nursing.—2002.—Vol. 14, № 5.—P. 324-327.
24. Giuliano A., Lewis F., Blaisdel F. Bacteriology of necrotizing fasciitis // Am. J. Surg.—1997.—Vol. 134.—P. 52-57.
25. Goyette M. Group A streptococcal necrotizing fasciitis. Fournier's gangrene // Quebec. Can. Commun. Dis. Rep.—1997.—Vol. 23, № 13.—P. 101-103.
26. Gregoro P., Aliffi A., Bollo M., Jevangas S. Necrotizing fasciitis: Case reports and review of the literature // Infecz. Med.—1999.— Vol. 73.—P. 177-186.
27. Hanno P., Malkowicz S., Wein A. Fournier's gangrene // In: Clinical Manual Urology.—3rd edition (перевод с англ).—2006.—Р 540541.
28. Heitman C., Pelzer H., Bikert B. et al. Chirurgisches Konzept und Ergebnisse bei necrotiseirender Fasciitis // Chirurg.—2001.— Bd. 72.—S. 168-173.
29. Hollabaugh R., Dimochowski R., Hickerson W., Cox C. Fournier's gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen // Plast. Reconstr. Surg.—1998.—Vol. 101.—P. 94.
30. Hsu H., Lin C., Sun J. et al. Unilateral gracilis myofasciocutane-ous flap for sine stage reconstruction of scrotal and perineal defects // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg.—2007.—Vol. 60, № 9.—P. 1055-1059.
31. Kahagura K., Sesoko S., Tozawa M. et al. A female case of Fournier's gangrene in a patient with lupus nephritis // Nippon Jizo Gakkai Shi.—1998.—Vol. 40, № 5.—P. 354-358.
32. Karakal N., Livaogen M., Kutlu N., Arsav L. Scrotum reconstruction with neurovascular pedicled pudendal thigh flaps // Urology.— 2007.—Vol. 70, № 1.—P. 170-172.
33. Korchonen K., Hirn M., Niinikoski I. Hyperbaric oxygen in the treatment of Fournier's gangrene // Eur. J. Surg.—1998.—Vol. 164, № 4.—P. 251-254.
34. Laterre P., Wittebode X. Clinical review: drotreogin alfa (activated) as adjunctive therapy for severe sepsis — practival aspects the bedside and patient idenfitication // Critical Care.—2003.— Vol. 7.—P. 445-450.
35. Loudon I. Necrotizing fasciitis, hospital gangrene and phageane // Lancer.—1994.—Vol. 334.—P. 1416-1419.
36. Martinelli G., Alessandrino E., Bernaconi P. et al. Fournier's gangrene: a clinical presentation of necrotizing fasciitis after bone marrow transplantation // Bone Marrow Transplant.—1998.— Vol. 22, № 10.—P. 1023-1026.
37. McHenry C., Brandt C., Piotrowski S. et al. Idiopatic necrotizing fasciitis: recognition, incidence and outcome of therapy // Am. Surg.—1994.—Vol. 60, № 7.—P. 490-494.
38. Mindrup S., Keally I., Fallon P. Hyperbaric oxygen for the treatment of Fournier's gangrene // J. Urol.—2005.—Vol. 173, № 6.— P. 1975-1977.
39. Mouraviev V., Paulter S., Hayman W. Fournier's gangrene following penile self-injection with cocaine // Scand. Urol. Nephrol.— 2002.—Vol. 36, № 4.—P. 317-318.
40. Norton K., Johnson L., Perry K. et al. Management of Fournier's gangrene: 11-year retrospective analysis of early recognition diagnosis and treatment // Am. Surg.—2002.—Vol. 68.—P. 709713.
41. Papachristodoulou A., Zogratos G., Papastratis G. et al. Fournier's gangrene: still highly lethal // Langenbecks Arch. Chir.—1997.— Vol. 382, № 1.—P. 15-18.
42. Paty R., Smith A. Gangrene and Fournier's gangrene // Urol. Clin. North. Am.—1992.—Vol. 19, № 1.—P. 149-162.
43. Pizzorno R., Bonini F., Donelli A. et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of Fournier's disease in 11 male patients // J. Urol.—1997.—Vol. 158, № 3.—P. 837-840.
44. Qiao L., Li Z., Li J. et al. Clinical study on bacterial translocation in severe multiple trauma patients // Zhoqquo Wei Zhang Bing Ji Yi Xue.—2006.—Vol. 18, № 1.—P. 15-16.
45. Sherman I., Solliday M., Paraiso E. Early CT findings of Fournier's gangrene in a healthy male // Clin. Imaging.—1998.—Vol. 22, № 6.—P. 425-427.
46. Singh I., Sinhe S., Adhikary S. et al. Necrotizing infections of soft tissues — a clinical profile // Eur. J. Surg.—2000.—Vol. 1687.— P. 366-371.
47. Smith G., Bunker C., Dinnee M. Fournier's gangrene // Br. J. Urol.—1998.—Vol. 81, № 3.—P. 347-355.
48. Speers D., Shurr D. Necrotizing fasciitis: an overview // YPO.— 2001.—№ 3.—P. 83.
49. Stamenkovic J., Lew P. Early recognition potentially fatal nec-rotizing fasciitis: the use of froze-section biopsy // New Engl. J. Med.—1984.—Vol. 310, № 26.—P. 1689-1693.
50. Urshell J. Necrotizing soft tissue infections // Postgrad. Med. J.—1999.—Vol. 75.—P. 645-649.
51. Vincent L., Abraham E., Annane P. et al. Reducing mortality in sepsis: new directions // Crit. Care.—2002.—6, suppl., № 3.— P. 1-18.
Поступила в редакцию 31.10.2007 г.
