CC BY
34
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
https://doi.org/10.30946/2219-4061-2018-8-3-88-92
Стальмахович В.Н.1, Дюков А.А.2, Тележкин А.Л.1
1 Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, 664049, г. Иркутск, мрн. Юбилейный, д. 100
2 ИркУтская государственная Областная детская клиническая больница, 664022, г. Иркутск, бульвар Гагарина, д. 4
ГАНГРЕНА ДОЛИ ЛЕГКОГО ПРИ ЕЕ КИСТОЗНО-АДЕНОМАТОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ
Для корреспонденции: Стальмахович Виктор Николаевич 664049, г. Иркутск, мрн. Юбилейный 100, e-mail: Stal.irk@mail.ru
Для цитирования: Стальмахович В.Н., Дюков А. А., Тележкин А.Л.
ГАНГРЕНА ДОЛИ ЛЕГКОГО ПРИ ЕЕ КИСТОЗНО-АДЕНОМАТОЗНОЙ МАЛЬФОРМАЦИИ
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии 2018; 8 (3):88-92
https://doi.org/10.30946/2219-4061 -2018-8-3-88-92
Получена: 30.08.2018. Принята к печати: 18.09.2018 Информация о финансировании и конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования не указан.
Резюме
В статье описан случай успешного лечения ребенка в возрасте одного года с гангреной верхней доли правого легкого на фоне ее кистозно-адено-матозной мальформации. Клиническое проявление заболевания началось с пневмонии. Диагноз подтвержден после выполнения мультиспираль-
ной компьютерной томографии. Первым этапом оперативного лечения было дренирование плевральной полости и после стабилизации состояния ребенка выполнена торакотомия, верхнедолевая лобэктомия. Макроскопически и гистологически подтверждена гангрена кистозно-аденоматозно измененной доли.
Ключевые слова: кистозная дисплазия легкого, гангрена, дети
РОССИИСКИИ ВЕСТНИК 2018 Том VIII № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
клинические наблюдения
Viktor N. Stalmakhovich1. Andrey A. Dyukov2, Alex L. Telezhkin1
1 Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, 100, mrn. Jubilee, Irkutsk, 664049
2 Irkutsk State Regional Children's Clinical Hospital, 4, Gagarin boulevard, Irkutsk,664022
LUNG LOBE GANGRENE IN ITS CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION
For correspondence: Viktor N. Stalmahovich - 100, mrn. Jubilee, Irkutsk, Russian Federation, 664049. E-mail: Stal.irk@mail.ru +7 (8212) 390-308 For citation: Viktor N. Stalmakhovich, Andrey A. Dyukov, Alex L. Telezhkin. LUNG LOBE GANGRENE IN ITS CYSTIC ADENOMATOID MALFORMATION Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia and Intensive Care 2018; 8 (3):88-92 https://doi.org/10.30946/2219-4061 -2018-8-3-88-92
Received: 30.08.2018. Adopted for publication: 18.09.2018 Information on funding and conflict of interest
The authors declare the absence of obvious and potential conflicts of interest related to the publication of this article. Source of funding is not specified
Abstract
The article describes a case of successful treatment of a child not elder than 1 year old with a gangrene in the right upper lobe of the lung against the background of its cystic adenomatoid malformation. The disease manifested as pneumonia. The diagnosis was confirmed
following multispiral computed tomography. The first stage of surgery was drainage of the pleural cavity. Thoracotomy and upper lobe lobectomy were done after a child's condition had stabilized. Gangrene in the cystic and adenomatoid piece of the lobe was confirmed macroscopically and histologically.
Key words: cystic pulmonary dysplasia, gangrene, children
Введение
Кистозная дисплазия легких у детей является довольно редким пороком развития. Частота встречаемости данного порока развития по разным источникам варьирует между 1:8000 и 1:35000 новорожденных [1]. Клинические проявления заболевания зависят от обширности патологических изменений в легких. Заболевание может проявиться дыхательной недостаточностью в период новорожденности или быть случайной находкой при лучевых методах обследования у детей грудного и более старшего возраста. В последние годы отмечается высокий процент антенатальной диагностики заболевания [2, 3, 4].
У ряда больных кистозная дисплазия легких впервые проявляется и диагностируется при развитии осложнений. Наиболее частым осложнением кистоз-но-аденоматозной мальформации легких является нагноение кист и крайне редким - гангрена патологически измененной доли легкого [5, 6]. Мы приводим наше клиническое наблюдение за ребенком с гангреной верхней доли на фоне его кистозной дисплазии.
Больная Р. (05.07.2016 г. р.) находилась на лечении в отделении гнойной хирургии ГБУЗ ИГОДКБ с 19.02.2018 г. по 02.04.2018 г.
Диагноз при поступлении: правосторонняя вне-больничная деструктивная пневмония, осложненная пиопневмотораксом, функционирующим брон-хоплевральным свищем.
Жалобы: на кашель, температура до 39,0°С, слабость, вялость.
Анамнез заболевания: заболела остро 10.02.2018 г., когда появились насморк, повышение температуры до 39.0°С. Лечение острого респираторного заболевания проводилось самостоятельно в течение трех суток, в последующем под контролем участкового врача. В связи с ухудшением состояния пациентка была госпитализирована в стационар по месту жительства, затем в ГБУЗ ИГОДКБ, в отделение реанимации и интенсивной терапии. Ведущими клиническими симптомами были гнойная интоксикация и дыхательная недостаточность.
В общем анализе крови отмечался высокий лейкоцитоз до 36х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсогенная зернистость нейтрофилов до 100%, СОЭ - 40 мм/ч, прокальцитонин -1,17.
Ультразвуковое исследование плевральных полостей:
В левой плевральной полости жидкость в физиологическом количестве, в правой плевральной
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
Таблица 1. Ширина расхождения листков плевры Table 1. Pulmonary pleurae separation width
Линия Спр Справа (см)
Паравертебральная 4,9
Лопаточная 4,544,5
Задняя подмышечная 4,344,3
Средняя подмышечная 3,93 3,9
Передняя подмышечная 3,7
Рис. 1. КТ легких. Признаки кистозной мальформации верхней доли правого легкого
Fig. 1. CT scan of the lungs. Signs of cystic malformation of the upper right lung
полости большое количество неоднородной жидкости, феномен спонтанного контрастирования. Правое лёгкое оттеснено жидкостью (Табл.1.).
Расстояние между тканью лёгкого и передней стенкой - до 4 см, между нижней поверхностью лёгкого и диафрагмой - до 2 см. На МСКТ легких: большое количество жидкости в правой плевральной полости, множественные воздушные полости в проекции верхней доли, смещение органов средостения в левую сторону.
Выставлены показания к экстренному оперативному вмешательству.
Проведена операция: дренирование плевральной полости справа. Эвакуировано до 200 мл гнойно-геморрагической жидкости.
Интенсивная терапия в условиях отделения реанимации: кислородотерапия, цефриаксон, амика-цин, инфузионная терапия, ингаляции.
На фоне проводимого лечения в течение недели отмечен умеренный положительный эффект: улучшение самочувствия, уменьшилась одышка, от-
Рис. 2. Интраоперационное фото гангренозно-измененной доли Fig. 2. Intraoperative photo of gangrenous-altered lobe
Рис. 3. Морфологическая картина гангрены легкого Fig. 3. Morphological picture of gangrene of the lung
сутствие зависимости от кислорода. Сохранялось ослабление дыхания справа по всем линиям, субфебрилитет с периодическим подъемом температуры до гектических цифр. По результатам бактериологического исследования содержимого плевральной полости установлен золотистый стафилококк.
клинические наблюдения
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2018 Том viii № 3
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
В ОАК сохранялся лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Пациентке выполнено контрольное МСКТ органов грудной клетки (Рис. 1).
Заключение: По КТ-картине нельзя исключить осложненную кистозную мальформацию верхней доли правого легкого. Правосторонний гидропневмоторакс (пиоторакс?). Гиповентиляция средней и нижней долей правого легкого. Нельзя исключить инфильтративные изменения нижней доли правого легкого, состояние после дренирования правой плевральной полости.
Учитывая сохраняющуюся интоксикацию, синдром внутригрудного напряжения справа от перераздутой верхней доли легкого на фоне ее кистозной дисплазии, с коллабированием ею нижней и средний долей, было проведено оперативное вмешательство: правосторонняя торакотомия (28.02.2018 г).
На операции выявлена гангрена кистозно-дис-плазированной верхней доли правого легкого. Доля грязно-серого цвета, с участками распада, на разрезе паренхима не кровоточит (Рис. 2). Она больших размеров, сдавливает среднюю и нижнюю доли, которые практически не вентилировались. Верхняя доля удалена методом аппаратного прошивания инфильтрированного корня доли.
В раннем послеоперационном периоде развился ДВС - синдром. Проводилась терапия, направленная на купирование ДВС - синдрома, заместительные трансфузии плазмы и крови. По стабилизации состояния 05.03.2018 г. пациентка переведена в отделение гнойной хирургии, но ранний послеоперационный период (12.03.2018 г.) осложнился клиникой напряженного пневмоторакса справа.
Литература
По экстренным показаниям проведено дренирование плевральной полости. Отмечался интенсивный сброс воздуха при кашле и беспокойстве.
13.03.2018 г. выполнена бронхоскопия с бронхо-блокацией культи правого верхнедолевого бронха. На 8 сутки (21.03.2018 г.) бронхоблокатор удален. Признаков рецидива бронхиального свища не было.
На контрольной рентгенограмме: нижняя и средняя доли справа расправлены, занимают весь объем правого гемиторакса, пневмоторакса нет.
Гистологическое заключение: гангрена кистоз-но-аденоматозной доли легкого (Рис. 3).
За период лечения в послеоперационном периоде ребенку проводилась антибактериальная терапия с использованием сульперазона, меронема, ме-трогила.
На момент выписки из стационара дыхание проводилось по всем полям справа, в верхних отделах умеренно ослаблено. Послеоперационная торако-томическая рана зажила первичным натяжением.
Заключение
Кистозно-аденоматозная транформация доли легкого у детей относится к заболеваниям с высоким потенциальным риском развития тяжелого гнойно-септического процесса, лечение которого представляет большие сложности. Своевременная антенатальная диагностика и плановое оперативное лечение до развития осложнений представляются наиболее рациональным подходом в ведении больных данной категории, поскольку развитие воспалительных осложнений создает много проблем при лечении, делает его многозатратным с позиции фармакоэкономики и служит прямой угрозой жизни ребенка.
1. De Lagausie P., Bonnard A., Berrebi D. Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration in children. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80:1266-9.
2. Разумовский А.Ю., Шарипов А.М., Батаев С.М.,. Алхасов А. Б,. Митупов З. Б, Феоктистова Е. В., Куликова Н.В.,. Задвернюк А. С, Степаненко Н. С. Мини-инвазивная хирургия в лечении детей с кистозно-аденоматозной маль-формацией легких. // Детская хирургия. - 2013. - № 2. - с. 4-8
3. Monni G., Paladini D., Ibba R.M. et al. Prenatal ultrasound diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: a report of 26 cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16 (2):159-162.
4. RothenbergS.S. Experience with thoracoscopic lobectomy in infants and children. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 102-4.
5. Галягина Н.А., Халецкая О.В. Особенности течения, исходов и тактики ведения врожденных кистозных мальфор-маций легких СТМ J 2014;6 (2):. 77-84.
6. Nadeem M., Elnazir B., Greally P. Congenital pulmonary malformation in children. Scientifica 2012. 2012; 7. http://dx.doi.org/10.6064/2012/209896.
of pediatric surgery, anesthesia and intensive care
Reference
1. De Lagausie P., Bonnard A., Berrebi D. Video-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration in children. Ann. Thorac. Surg. 2005; 1266-9.
2. Razumovsky A.Yu., Sharipov A.M., Bataev S.M., Alkhasov A.B., Mitupov Z.B., Feoktistova E.V., Kulikova N.V., Zadvernyuk A.S., Stepanenko N.S. Mini-invasive surgery in the treatment of children with cystic adenomatous malformation of the lungs. Pediatric surgery. 2013;2: 4-8 (in Russ).
3. Monni G., Paladini D., Ibba R.M. et al. Prenatal ultrasound diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: a report of 26 cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Aug;16 (2):159-162.
4. RothenbergS.S. Experience with thoracoscopic lobectomy in infants and children. J. Pediatr. Surg. 2003; 38: 102-4.
5. Galyagina N.A., Khaletskaya O. V. Features of the course, outcomes and tactics of conduction of congenital cystic malformations of the lungs. STM J. 2014;6: 277-84 (in Russ).
6. Nadeem M., Elnazir B., Greally P. Congenital pulmonary malformation in children. Scientifica 2012. 2012; 7, http:// dx.doi.org/10.6064/2012/209896.
Авторы
СТАЛЬМАХОВИЧ Виктор Николаевич Viktor N. STALMAHOVICH Заведующий кафедрой детской хирургии ИГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г Иркутск, мрн. Юбилейный 100, 664049. Stal.irk@mail.ru Head of the Department of pediatric surgery, Dr.Sci. (Med.), Professor ISMAPgE - Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia Irkutsk State, 100, mrn. Jubilee Irkutsk, Russian Federation, 664049. orcid.org/0000-0002-4885-123X
ДЮКОВ Андрей Анатольевич Andrey A. DYUKOV Кандидат медицинских наук, заведующий отделением гнойной хирургии Иркутской государственной областной детской клинической больницы. бульвар Гагарина 4, г Иркутск 664022 Cand. Sci. (Med.), head of the Department of purulent surgery of Irkutsk state regional children's clinical hospital. 4, Gagarin boulevard, Irkutsk. 664022. orcid.org/0000-0001-6007-1298
ТЕЛЕЖКИН Александр Леонидович Aleksandr L. TELEZHKIN Клинический ординатор кафедры детской хирургии ИГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г Иркутск, мрн. Юбилейный 100, 664049. Clinical resident of the Department of Pediatric Surgery, IGMAPO - branch of FGBOU DPO RMANPO of the Ministry of Health of the Russian Federation, 100, mrn. Jubilee, Irkutsk, 664049
