CC BY
402
© ГАЛОНСКИЙ В.Г., ТАРАСОВА Н.В., ШУШАКОВА А.А., БРИЛЬ Е.А., ТУМШЕВИЦ В.О.
УДК 616.314:616.314.18 - 002.4 - 07 - 084 - 073
ГАЛИТОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (СООБЩЕНИЕ II)
В. Г. Галонский, Н. В. Тарасова, А. А. Шушакова, Е. А. Бриль, В. О.
Тумшевиц
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов;
НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, директор - член-
корр. РАМН В. Т. Манчук; кафедра стоматологии детского возраста, зав. - д.м.н., доц. Е.А. Бриль.
Резюме. В данном обзоре представлены современные сведения о диагностике, профилактике и лечении галитоза.
Ключевые слова: галитоз, неприятный запах изо рта.
Галонский Владислав Геннадьевич - д.м.н., ассистент каф. стоматологии детского возраста КрасГМУ; e-mail: vladlime@mail.ru.
Тарасова Наталья Валентиновна - к.м.н., доц. каф. стоматологии детского возраста КрасГМУ, e-mail: tarasovastom@mail.ru.
Шушакова Анжелика Андреевна - врач - интерн кафедры стоматологии ИПО КрасГМУ; e-mail: n-ghelik@yandex.ru.
Галитоз (озостомия, стоматодисодия) - полиэтиологическое заболевание, со сложной патогенетической структурой, широко распространенное среди
взрослого населения любой страны мира, проявляющееся виде неприятного запаха изо рта и трудно маскирующееся освежающими дыхание препаратами [1, 2, 3, 11, 14, 15, 17, 18, 19, 32, 34, 41, 42].
Большое число людей подверженных галитозу, даже не догадываются об этом, так как часто, человек не замечает собственный неприятный запах изо рта в связи с привыканием к нему. Ряд пациентов утверждают, что могут чувствовать собственный неприятный запах изо рта только после некоторых манипуляций, например, облизывания рук, использования зубной нити и зубочистки, потирания десен пальцами, при разговоре по телефону. Иные жалуются на неприятный запах изо рта, объективно не определяющийся ни органолептически, ни аппаратурно, такая ситуация обозначается термином -галитофобия. Отсюда возникает одна из самых актуальных проблем галитоза -диагностика наличия, причины возникновения и степени выраженности неприятного запаха [9, 13, 24, 25, 26, 27].
Вторая проблема - это необходимость серьезного подхода к лечению галитоза, складывающаяся из этического, психологического и медицинского аспектов. Дурной запах изо рта делает общение с таким человеком неприятным и создает ложное впечатление о его неопрятности. Больной, страдающий галитозом, обнаружив негативную реакцию со стороны окружающих, может замкнуться в себе и впасть в депрессию. При тяжелой степени галитоза летучие сернистые соединения в полости рта образуются в достаточно высоких концентрациях и оказывают ядовитое воздействие на ткани полости рта, являясь пусковым механизмов в развитии воспалительных процессов [29, 39].
При диагностике галитоза, прежде всего, необходим тщательный сбор общесоматического и стоматологического анамнеза. Как показывают исследования, на неприятный запах изо рта в значительной мере влияют пищевые и гигиенические факторы, поэтому пациентам рекомендуется воздержаться от приема пищи, питья, жевания жевательной резинки, полоскания полости рта и курения минимум за два часа перед проведением диагностических мероприятий по определению озостомии [8, 22, 26].
Первым и самым простым эталоном определения неприятного запаха является человеческий нос. На конференции ADA (Американской ассоциации стоматологов), посвященной диагностике и лечению неприятного запаха изо рта в ноябре 2001 года, был утвержден так называемый «гедонистический» метод исследования, проводимый одним или двумя специализированными судьями, оценивающими качество (приятный / неприятный) и силу запаха изо рта. Шкала для органолептической диагностики запаха была предложена М. Rosenberg с соавт. еще в 1991 г., и включала оценку по пятибалльной системе: 0
- без запаха, 1 - едва заметный запах, 2 - небольшой, но ясно заметный запах, 3
- умеренный запах, 4 - сильный запах, 5 - очень неприятный запах [24].
На сегодняшний день приняты следующие вариации «гедонистического» метода диагностики галитоза: эксперт проводит оценку выдыхаемого
обследуемым воздуха на расстоянии 10 см; эксперт оценивает запах налета, снятого со спинки языка с помощью пластмассового шпателя; эксперт оценивает запах зубной нити, проведенной через межапроксимальные контакты жевательных зубов; эксперт оценивает запах слюны. У большинства, пациентов, жалующихся на галитоз, слюна, полученная непосредственно из полости рта, не имеет никакого специфического запаха, однако он легко обнаруживается после инкубации, поэтому анализ запаха слюны проводится следующим образом: обследуемый плюет в чашку Петри, после чего ее инкубируют при температуре 37°С в течение 5 минут, а затем представляют эксперту для оценки. Недостатком «гедонистического» способа определения галитоза, является, в первую очередь, субъективность оценки запаха экспертом [24, 25,
39, 42].
Стоит отметить, что органолептическая оценка слюны наиболее близка к объективным методикам исследования, но всё же не является достоверной. Интересно наблюдение о том, что в слюне пациентов, страдающих галитозом, концентрация гликопротеидов положительно коррелирует с уровнем неприятного запаха, а концентрация углеводов наоборот характеризуется отрицательной корреляцией [35].
В настоящее время не существует идеального метода объективной оценки степени галитоза, среди объективных методов диагностики выделяют ряд прямых (галиметрия и газовая хроматография) и косвенных (исследования микроорганизмов полости рта в пробирке) тестов [5, 10, 24].
Для измерений выдыхаемых сернистых соединений чаще всего используется прибор сульфидного мониторинга «Halimeter», который оценивает общую концентрацию летучих веществ в выдыхаемом воздухе. К его преимуществам относят низкую стоимость, отсутствие необходимости в специализированном обучении, мобильность и достаточную быстроту клинического обследования. Недостатком является неспособность прибора дифференцировать различные виды пахучих летучих соединений, влияние этанола в выдыхаемом воздухе на результат исследования, а также снижение чувствительности прибора с течением времени, что требует периодической калибровки [7, 24, 30, 36].
Сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид составляют 90% всех летучих сернистых соединений полости рта, поэтому концентрации этих газов используются для определения степени тяжести галитоза. Точное определение концентрации каждого серосодержащего газа в отдельности возможно с помощью газового хроматографа «Oral Chroma». Другие пахучие газы, такие как кадаверин, путресцин, скатол, индол, некоторые органические кислоты так же могут быть обнаружены с помощью газовой или жидкой хроматографии, но им в основном принадлежит лишь роль модификаторов. К недостаткам газового хроматографа «Oral Chroma» относят его высокую стоимость, необходимость в специализированном обучении персонала, влияние
влажности воздуха и концентрации углекислого газа на показания датчиков, вследствие чего данные о концентрации сернистых соединений получаются вариабельными и не являются достоверными [10, 23, 34, 37, 42].
Оба вышеуказанных количественных метода газового анализа
характеризуются прямой корреляцией с органолептической оценкой
неприятного запаха изо рта [37, 42].
Микробиологические методы исследования относят к объективным косвенным способам диагностики галитоза. In vitro применяются: бактериальное культивирование, микроскопия мазков и ферментный анализ. Популярным так же является определение протеолитической активности анаэробов в так называемом BANA-тесте [5].
Невозможность точной диагностики причины и степени выраженности галитоза обусловливает отсутствие определенной тактики в терапии неприятного запаха. K.A. Соре с соавт. (2004) сделали попытку обоснования выбора рационального метода лечения галитоза, на основе идентификации очага происхождения неприятного запаха (интраоральный или экстраоральный), для чего рекомендуют проводить измерение парциального давления аллилового сульфида метила в моче, альвеолярном воздухе и полости рта. В случае происхождения неприятного запаха из полости рта методом выбора лечения будет личная и профессиональная гигиена. Если источником неприятного запаха является кишечник, больной нуждается в коррекции диеты и нормализации микрофлоры кишечника. [4].
Первым шагом в выборе метода лечения озостомии является оценка состояния органов и тканей полости рта, общесоматического и психического статусов. Ряд пациентов, как с псевдо-, так и с истинным галитозом имеют различные психопатологические симптомы в виде одержимого поведения, избегания контактов с обществом, что затрудняет их лечение [6, 8, 9, 25, 36, 40, 41].
Пациентам, страдающим галитофобией, рекомендованы беседы с клиническим психологом и профилактические мероприятия, включающие обучение рациональной гигиене полости рта и советы по борьбе с неприятным запахом [36].
Если у пациента отсутствуют какие-либо экстра- или интраоральные предпосылки для образования неприятного запаха, лечение истинного физиологического галитоза сводится к нормализации микрофлоры полости рта с уменьшением количества анаэробных бактерий механическим или
химическим методом и рекомендациям по рациональному питанию, так например F. L. Suarez с соавт. (2000) выявил значительное снижение уровня галитоза после употребления завтрака [34].
Механический метод уменьшения количества анаэробных бактерий в полости рта основан на соблюдении основных гигиенических принципов с акцентом на чистке языка. J. Tonzetich (1977) в своих исследованиях установил, что механическая чистка языка способствует снижению выделения летучих сернистых соединений на 75%. Кроме того, в литературе существует достаточно доказательств, что чистка зубной щеткой и применение зубной нити уменьшают количество микроорганизмов в полости рта, тем самым снижая уровень неприятного запаха [29, 37].
Химический метод основан на применении антибактериальных и антимикробных препаратов (эфирные масла, перекись водорода, диоксид хлора, хлоргексидин, соли цинка и др.). Выявлено, что 7-дневное полоскание рта жидкостью с диоксидом хлора эффективно уменьшает степень галитоза, снижает скопление налета на языке и количество Fusobacterium nucleatum в слюне. Так же известно, что хлоргексидин значительно уступает перекиси водорода в устранении летучих сернистых соединений, в частности сероводорода из полости рта. Рассасывание таблеток цистеина способствует снижению количества налета на языке, уменьшению концентрации летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе [16, 21, 31].
Ополаскиватели и спреи для полости рта могут снижать уровень галитоза, благодаря бактериостатическому или бактерицидному действию, способности удалять и денатурировать белковые субстраты, возможности взаимодействовать с сернистыми соединениями с образованием нейтральных продуктов или маскировать неприятный запах, ароматизируя полость рта. Наиболее эффективным из этих способов воздействия является первый -антимикробный. Использование ополаскивателей для полости рта с антибактериальным действием, позволяет устранить неприятный запах на
промежуток времени в 60-180 минут. А вот эффект от применения реодорантов, маскирующих неприятный запах изо рта, не превышает 30 минут [20].
При обнаружении интраоральных факторов развития галитоза, следует в первую очередь, бороться с причиной. M. Quirynen с соавт. (2009) отмечает снижение уровня галитоза при проведении пародонтальной терапии. Грамотрицательные анаэробные бактерии, обитающие в десневой борозде, высокочувствительны к метронидазолу, который может применяться в лечении галитоза [21].
В том случае, если причиной галитоза являются системные заболевания, пациент должен быть направлен к специалисту соответствующего профиля [28].
Исследователями предлагаются и оригинальные экспериментальные методы лечения галитоза, так, например N. Sterer и M. Rosenberg (2006) в своей работе выдвинули предположение о существовании лечебного воздействия ксеноновых и галогеновых ламп. Но так как данные виды излучений в высоких дозах оказывают разрушительное действие на мягкие и твердые ткани полости рта, то необходимы дополнительные исследования их мощности и экспозиции в терапевтических целях. Также не изученным остается влияние ксеноновых и галогеновых ламп на микрофлору полости рта. P. F. Liu (2009) в своих исследованиях говорит о возможности создания вакцины против микробноассоциированных заболеваний, таких как кариес, заболевания пародонта и галитоз [12, 33].
Однако на стоматологическом приеме галитоз, зачастую диагностируется на основании субъективных органолептических свойств дыхания, без уточнения причины развития патологического состояния, а лечение состоит из рекомендаций по улучшению гигиены полости рта, консультаций по вопросам применения жидкостей для полоскания рта, зубных паст, таблеток, спреев, предназначенных для борьбы с этим состоянием. Эффективность такого лечения достаточно трудно оценить, поскольку очень не многие из
рекомендуемых врачами схем борьбы с галитозом подвергались клиническим и лабораторным испытаниям [28, 38].
Полиэтиологичность, различная патогенетическая структура, трудность точной диагностики не только степени тяжести, но и в целом наличия самого заболевания - галитоза, ограничивает возможности терапевтического воздействия и снижает эффективность лечения. Недостаточная изученность всех аспектов данного патологического состояния исключает необходимую дифференцированность подхода к выбору метода лечения и объясняет скудный набор методик терапии галитоза, а широкая распространенность заболевания среди населения Земного шара требует углубленного изучения проблемы галитоза.
HALITOSIS : MODERN DIAGNOSTICS, PREVENTION AND
TREATMENT
V.G. Galonsky, N.V. Tarasova, A.A. Shyshacova, E.A. Bril, V.O. Tumshevits Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. The review describes modern knowledge about diagnostics, prevention and treatment of halitosis.
Key words: halitosis, unpleasant odor in breathing.
Литература
1. Аврамова О. Г. Галитоз: новая проблема в стоматологии // Стоматология для всех. - 2004. - № 1. - С. 18-20.
2. Улитовский С. Б. Оценка степени выраженности галитоза // Дент. Арт. - 2004. - № 4. - С. 27-28.
3. Bosy A. Oral malodor: philosophical and practical aspects // Can. Dent. Assoc. - 1997. - Vol. 63. - P. 196-201.
4. Cope K. A., Watson M. T., Foster W. M. et al. Effects of ventilation on the collection of exhaled breath in humans // Appl. Physiol. - 2004. - Vol. 96.
- P. 1371-1379.
5. De Boever, E. H., Loesche W. L. Assessing the contribution of anaerobic microflora of the tongue to oral malodor // Am. Dent. Assoc. - 1995. - Vol. 126. - P. 1384-1393.
6. Eli I., Baht R., Kozlovsky A. The complaint of oral malodor: possible psychopathological aspects // Psychosom. Med. - 1996. - Vol. 58. - P. 156159.
7. Furne J., Majerus G., Lenton P. et al. Comparison of volatile sulfur compound concentrations measured with a sulfide detector vs. gas chromatography // Dent. Res. - 2002. - Vol. 81, № 2. - P. 140-143.
8. Iwakura M., Yasuno Y., Shimura M. et al. Clinical characteristics of halitosis: differences in two patient groups with primary and secondary complaints of halitosis // Dent. Res. - 1994. - Vol. 73. - P. 1568-1574.
9. Iwu C. O., Akpata О. Delusional halitosis. Review of the literature and analysis of 32 cases // Br. Dent. - 1990. - Vol. 167. - P. 294-296.
10. Kleinberg I., Codipilly M., Rosenberg M. The biological basis of oral malodor formation. In: Bad breath: research perspectives // Tel Aviv University: Ramot. - 1995. - P. 13-39.
11. Leao A., Sheiham A. Relation between Clinical Dental Status and Subjective Impacts on Daily Living // Dent. Res. - 1995. - Vol. 74. - P. 1408.
12. Liu P. F., Shi W., Zhu W. et al. Vaccination targeting surface FomA of Fusobacterium nucleatum against bacterial co-aggregation: Implication for treatment of periodontal infection and halitosis // Vaccine. - 2010. - Vol. 2. -№ 19. - P. 3496-3505.
13. Loesche W. J., Bretz W. A., Kerchensteiner D. et al. Development of a diagnostic test for anaerobic periodontal infections based on plaque hydrolysis of benzoyl-DLarginine-naphthylamine // Clin. Microbiol. - 1990. - Vol. 28. -P. 1551-1559.
14. Loesche W. J., Kazor C. E. Microbiology and treatment of halitosis // Periodontology 2000. - 2002. - Vol. 28. - P. 256-279.
15. McNamara T. F., Alexander J. F., Lee M. The role of microorganisms in the production of oral malodor // Oral Surg. - 1972. - Vol. 34. - P. 41-48.
16. Miyazaki H., Arao M., Okamura K. et al. Tentative classification for halitosis patients and its treatment needs // Niigata Dent. - 1999. - Vol. 32. -P. 11-15.
17. Miyazaki H., Sakao S., Katoh Y. et al. Correlation between volatile sulphur compounds and certain oral health measurements in the general population // Periodontol. - 1995. - Vol. 66. - № 8. - P. 679-684.
18. Muller K. M., Breuer M. Ubler Mundgeruch // Gastroenterologie. -Munchen, 1992. - P. 108-112.
19. Nal?aci R., Sonmez I. S. Evaluation of oral malodor in children // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. - 2008. - Vol. 106, № 3. -P. 384-388.
20. Pitts G., Pianotti R., Feary T. W. et al. The in vivo effects of an antiseptic mouthwash on odor-producing microorganisms // Dent. Res. - 1981.
- Vol. 60. - P. 1891-1896.
21. Quirynen M., Dadamio J., Van den Velde S. et al. Characteristics of 2000 patients who visited a halitosis clinic // Clin. Periodontol. - 2009. - Vol.
36, № 11. - P. 970-975.
22. Ramos B., Neiders M. E. Operation of bad breath clinics // Quintessence Int. - 1999. - Vol. 30. - P. 295-301.
23. Richter V. J., Tonzetich J. Evaluation of Volatile Odoriferous Components of Saliva // Arch. Oral Biol. - 1964. - Vol. 9. - P. 47-53.
24. Rosenberg M., Kulkarni G. V., Bosy A. et al. Reproducibility and sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulfide monitor // Dent. Res. - 1991. - Vol. 70. - P. 1436-1440.
25. Rosenberg M., Leib E. Experiences of an Israeli malodor clinic. In: Bad breath: Research perspectives // Tel Aviv, Israel: Ramot Publishing, Tel Aviv University. - 1995. - P. 137-148.
26. Rosenberg M. The science of bad breath // Sci. Am. - 2002. - Vol. 286.
- P. 72-79.
27. Rosenberg M., Septon I., Eli I. et al. Halitosis measurement by an industrial sulphide monitor // Periodontol. - 1991. - Vol. 62. - P. 487-489.
28. Scully C. Drug effects on salivary glands // Oral Dis. - 2003. - Vol. 9. -Р. 165-176.
29. Scully C., Porter S., Greenman J. What to do about halitosis // Br. Med.
- 1994. - Vol. 308. - P. 217-218.
30. Shimura M., Yasuno Y., Iwakura M. et al. A new monitor with a zinc-oxide thin film semiconductor sensor for the measurement of volatile sulfur compounds in mouth air // Periodontol. - 1996. - Vol. 67. - № 4. - P. 396-402.
31. Shinada K., Ueno M., Konishi C. et al. Effects of a mouthwash with chlorine dioxide on oral malodor and salivary bacteria: a randomized placebo-controlled 7-day trial // Trials. - 2010. - Vol. 11. - P. 14.
32. Spielman A. I., Bivona P., Rifkin B. R. Halitosis: a common oral
problem // N Y State Dent. - 1996. - Vol. 62. - P. 36-42.
33. Sterer N., Rosenberg M. Porphyromonas gingivalis Promotes Mucin
Putrefaction and Malodor Production by Streptococcus salivarius // Dent. Res.
- 2006. - Vol. 85. - P. 910.
34. Suarez F. L., Fume J. K., Springfield J. et al. Morning breath odor: influence of treatments on sulfur gases // Dent Res. - 2000. - Vol. 79. - P. 1773-1777.
35. Takehara S., Yanagishita M., Podyma-Inoue K. A. et al. Relationship between oral malodor and glycosylated salivary proteins // Med Dent Sci. -2010. - Vol. 57, № 1. - P. 25-33
36. Tanaka M., Anguri H., Nishida N.et al. Reliability of clinical parameters for predicting the outcome of oral malodor treatment // Dent. Res. - 2003. -Vol. 82. - P. 518-522.
37. Tonzetich. J., Johnson P. W. Chemical analysis of thiol, disulphide and total sulphur content of human saliva // Oral Biol. - 1977. - Vol. 22. - P. 125.
38. Violet I. H., Zambon Joseph J., Prem K. Identification of oral bacterial species associated with halitosis // Am. Dent Assoc. - 2007. - Vol. 138. - P. 1113-1120.
39. Weinberg M. Halitosis: the «bad breath» syndrome // US Pharmacist. -2001. - Vol. 26, № 3. - P. 46-57.
40. Yaegaki K., Coil J. M. Clinical dilemmas posed by patients with psychosomatic halitosis // Quintessence Int. - 1999. - Vol. 30. - P. 328-333.
41. Yaegaki K., Coil J. M. Examination, classification and treatment of halitosis; clinical perspectives // Can. Dent Assoc. - 2000. - Vol. 66. - P. 257261.
42. Yaegaki K., Sanada K. Biochemical and clinical factors influencing oral malodor in periodontal patients // Periodontol. - 1992. - Vol. 63. - P. 783-789.
