CC BY
105
г
Клинический опыт
_ V
Габапентин в лечении профессиональной полиневропатии
Н.В. Картапольцееа, Д.В. Русанова, О.Л. Лахман
При воздействии локальной и общей вибрации, физических, статодинамических нагрузок и общего охлаждения нередко развиваются изменения со стороны верхних и нижних конечностей: снижается поверхностная и вибрационная чувствительность, температура кожи, возникают сосудистые расстройства. Больные жалуются на постоянные боли ломящего характера в пальцах рук и ног, онемение по ночам, побледнение пальцев рук на холоде [1, 2, 5]. Как правило, больные с диагнозом профессиональной полиневропатии являются инвалидами 3-й группы и часто обращаются за медицинской помощью к врачам различного профиля. Лечение данных пациентов основывается на комплексном применении патогенетических и симптоматических методов. Выбор патогенетических методов терапии в большинстве случаев определяется знанием общих механизмов поражения нервной системы при действии на организм неблагоприятных производственных факторов.
Одним из наиболее перспективных и полимодальных соединений у больных с полиневропатиями различного ге-неза является препарат габапентин. Габапентин взаимодействует с а2-субъединицами потенциалзависимых Са2+-каналов и тормозит вход ионов Са2+ в нейроны, увеличивает синтез ГАМК, стимулируя активность глутамат-де-карбоксилазы, снижает количество глутамата (возбуждающего нейромедиатора), модулирует активность ЫМОД-ре-цепторов, снижает активность №+-каналов. Он не взаимодействует с ГАМК-Д- и ГАМК-В-рецепторами, рецепторами к глицину, адренергическими и холинергическими рецепторами.
Высокая терапевтическая эффективность препарата была продемонстрирована в широкомасштабных плацебо-контролируемых клинических исследованиях, включавших пациентов с болевой диабетической невропатией, постгерпетической невралгией, центральными болевыми синдромами (травматическое повреждение спинного мозга и рассеянный склероз). Положительный терапевтический эффект габапентина был также показан у пациентов с комплексным регионарным болевым синдромом. Препарат
НИИ медицины труда и экологии человека РАМН, г. Ангарск.
Наталья Валерьевна Картапольцева - канд. мед.
наук.
Дина Владимировна Русанова - канд. биол. наук.
Олег Леонидович Лахман - докт. мед. наук.
обычно хорошо переносится и имеет мягкий профиль побочных эффектов (могут возникать сонливость и головокружение). В профессиональной патологии использование габапентина не описано.
Целью настоящего исследования явилась оценка действия препарата габапентина (Тебантин) на состояние периферических нервов верхних и нижних конечностей у больных с полиневропатией, возникшей на фоне комплексного воздействия локальной и общей вибрации, физического перенапряжения и общего охлаждения.
Материал и методы исследования
В исследовании участвовали 50 лиц мужского пола с установленным диагнозом: "профессиональная умеренно выраженная вегетативно-сенсорная полиневропатия рук и ног от воздействия комплекса неблагоприятных производственных факторов (локальной и общей вибрации, физического перенапряжения, общего охлаждения)".
Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 25 человек, из них: трактористы - 42%, бульдозеристы - 40%, машинисты экскаватора - 18%. Средний возраст составил 44,6 ± 0,43 года. 2-ю группу составили 25 человек, из них: трактористы - 41%, бульдозеристы - 38%, машинисты экскаватора - 21%. Средний возраст лиц из 2-й группы составил 45,7 ± 0,63 года.
Пациенты обеих групп предъявляли жалобы на боли в руках и ногах, онемение рук и ног, усиливающиеся в ночное время, снижение силы, побледнение пальцев рук на холоде.
Для подтверждения диагноза невропатической боли применялась шкала ОЫ4, интенсивность боли определялась по 10-балльной ранговой шкале, оценка индекса и ранга выраженности боли проводилась по Мак-Гилловско-му болевому вопроснику, где применялись сенсорная, аффективная и эвалюативная шкалы.
Оценка эффективности лечения с учетом жалоб проводилась по 4-балльной шкале: отсутствие эффекта - 0 баллов, незначительное улучшение - 1 балл, умеренное улучшение - 2 балла, выраженное улучшение - 3 балла. Индекс клинической эффективности определялся как среднее количество баллов в группе больных, получивших тот или иной комплекс лечения.
Болевая чувствительность определялась с помощью альгезиметра как по общепринятым, так и по дополнительным точкам. Участки исследования: скуловая кость, грудина, локтевой отросток, концевая фаланга II пальца правой
Атм усферА. Нервные болезни 4*2009 13 www.atmosphere-ph.ru
Таблица 1. Изменения показателей психологического тестирования в обследованных группах, Ме
Показатели Больные с про< полиневропатией »ессиональной n = 25), 1-я группа Больные с профессиональной полиневропатией (n = 25), 2-я группа
до лечения (комплекс 1) после лечения (комплекс 1) до лечения (комплекс 2) после лечения (комплекс 2)
Шкала 01\14 (баллы) Сенсорная шкала (индекс) Сенсорная шкала (ранг) Аффективная шкала (индекс) Аффективная шкала (ранг) Эвалюативная шкала (ранг) 8 6,96 17,2 2,8 3,52 3,5 4* Мак-Гилловский бс 3,76* 9,08* 1,28* 1,52* 1,52* 8 левой вопросник 7,16 18,84 2,88 3,48 3,4 7 6,44 16,96 2,4 3.04 3.05
* Различие статистически значимо (р < 0,05) при сравнении показателей до и после лечения.
кисти, III палец правой кисти, бугорок большеберцовой кости, внутренняя лодыжка, I палец стопы.
Для оценки функционального состояния периферических нервов применялась стимуляционная электронейро-миография (ЭНМГ). Изучались показатели, полученные при тестировании срединного, локтевого и большеберцо-вого нервов при стандартном наложении поверхностных пластинчатых электродов [3]. Определялись амплитуда М-ответа, моторная и сенсорная скорости проведения импульса (СПИ) в дистальном отделе нервного ствола (на отрезке запястье-локтевой сгиб), регистрировалась ре-зидуальная латентность (РЛ).
В выделенных группах больных применялись два лечебных комплекса. В 1-й группе комплекс включал: витамины В6, В12, Е, трентал в стандартных дозировках, а также массаж, магнитотерапию рук и ног. В этот же лечебный комплекс дополнительно входил габапентин, который применялся согласно общепринятой схеме: в 1-й день по 300 мг вечером, во 2-й день по 300 мг 2 раза в день (обед, вечер), затем по 300 мг 3 раза в день (утро, обед, вечер). Отличием лечебного комплекса во 2-й группе больных было отсутствие габапентина.
Обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0, для сравнения групповых показателей применялся непараметрический метод - критерий для связанных выборок Манна-Уитни, достоверными считались результаты при р < 0,05 [4].
Результаты и обсуждение
Профессиональная вегетативно-сенсорная полиневропатия, вызванная длительным воздействием локальной и общей вибрации, статодинамических нагрузок и общего охлаждения, характеризуется болью в кистях предплечья, па-рестезиями в состоянии покоя, особенно в ночное время, появлениями ощущения неловкости, тугоподвижности и отечности по утрам. По существу она ничем не отличается от таковой при вибрационной болезни. Профессиональная вегетативно-сенсорная полиневропатия часто сочетается с мышечным компонентом, в этом случае боли в конечностях обусловлены не только вазомоторными нарушениями, но и развивающимися мышечными изменениями [6].
В функциональном обследовании больных наибольшее значение имеет исследование проводимости по моторным и сенсорным компонентам периферических нервов.
Включенные в исследование 50 пациентов с профессиональной полиневропатией умеренной степени выраженности прошли полный 2-недельный курс лечения, на фоне которого у всех больных субъективно была отмечена положительная динамика, а у 25 больных, которые принимали габапентин, кроме субъективного улучшения состояния наблюдалось также значительное улучшение ряда специальных показателей.
Результаты психологического тестирования на фоне проводимой терапии приведены в табл. 1. Из данных таблицы видно, что до лечения в обеих группах больных интенсивность боли по шкале ОЫ4 соответствовала 8 баллам. Больные жаловались на постоянные ноющие боли в руках, ногах, онемение рук, ног, снижение силы в руках, ногах, плохой сон из-за болей и онемения. После применения терапии первым лечебным комплексом интенсивность боли уменьшилась до 4 баллов. Пациенты стали лучше спать по ночам, изменился характер и продолжительность боли в течение суток, значительно меньше стало беспокоить онемение рук и ног. При оценке выраженности боли по Мак-Гилловскому болевому вопроснику отмечалось достоверное уменьшение показателей по сенсорной, аффективной и эвалюативной шкалам у больных в 1-й группе. Во 2-й группе на фоне лечения характер и продолжительность боли изменились, но эти изменения не достигали степени статистической значимости.
При определении индексов клинической эффективности (рисунок) показатель в 1-й группе (9,8 ± 1,1) был значительно более высоким, чем во 2-й группе (2,88 ± 0,5). Различия между группами по индексу клинической эффективности статистически значимы (р < 0,05).
Высокая терапевтическая эффективность первого лечебного комплекса доказана при исследовании болевой чувствительности на руках и ногах у обследованных больных при помощи альгезиметра. У больных в 1-й группе отмечалось статистически значимое уменьшение показателей альгезиметрии и, следовательно, увеличение порога болевой чувствительности на фаланге II пальца правой
> 4*2009
www.atmosphere-ph.ru
г
Таблица 2. Изменения показателей альгезиметрии в обследованных группах, Ме
Больные с про( ессиональной Больные с профессиональной
Локализация полиневропатией п = 25), 1-я группа полиневропатией (п = 25), 2-я группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
(комплекс 1) (комплекс 1) (комплекс 2) (комплекс 2)
Скуловая кость 0,60 0,59 0,62 0,60
Грудина 0,60 0,56 0,63 0,60
Локоть 0,69 0,62 0,67 0,67
Фаланга II пальца кисти 0,75 0,62* 0,70 0,68
Бугорок большеберцовой кости 0,89 0,65* 0,88 0,84
Внутренняя лодыжка 0,82 0,71* 0,84 0,83
I палец стопы 0,93 0,75* 0,93 0,88
* Различие статистически значимо (р < 0,05) при сравнении показателей до и после лечения.
Таблица 3. Характеристика изменений ЭНМГ-показателей в обследованных группах, М ± т
Больные с про фессиональной Больные с профессиональной
Показатели полиневропатией (п = 25), 1-я группа полиневропатией (п = 25), 2-я группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
(комплекс 1) (комплекс 1) (комплекс 2) (комплекс 2)
Срединный нерв
Амплитуда М-ответа, мВ 11,91 ± 0,42 15,15 ± 0,38* 12,02 ± 0,30 12,01 ± 0,27
РЛ, мс 5,20 ± 0,21 2,08 ± 0,16* 6,10 ± 0,22 6,01 ± 0,05
СПИ двигательная, м/с 41,94 ± 0,50 50,20 ± 0,74* 42,33 ± 0,61 43,07 ± 1,33
СПИ сенсорная, м/с 40,60 ± 1,43 48,05 ± 1,29* 42,86 ± 0,98 43,29 ± 1,61
Большеберцовый нерв
Амплитуда М-ответа, мВ 9,38 ± 0,12 13,52 ± 0,21* 10,01 ± 0,49 10,09 ± 0,51
РЛ, мс 6,28 ± 0,21 2,87 ± 0,14* 5,96 ± 0,37 5,75 ± 0,05
СПИ двигательная, м/с 32,48 ± 0,51 40,22 ± 0,81* 33,21 ± 0,72 34,61 ± 0,87
СПИ сенсорная, м/с 35,28 ± 1,11 45,27 ± 1,05* 34,51 ± 1,36 35,18 ± 1,22
* Различие статистически значимо (р < 0,05) при сравнении показателей до и после лечения.
кисти, бугорке большеберцовой кости, внутренней лодыжке, I пальце стопы (р < 0,05). При использовании второго лечебного комплекса отмечались аналогичные изменения, но не достигавшие уровня статистической значимости (табл. 2).
Результаты ЭНМГ-тестирования сенсорного и моторного компонентов периферических нервов до и после проведенного лечения представлены в табл. 3. Обращало на себя внимание снижение СПИ по моторному и сенсорному компонентам срединного и большеберцового нервов у больных до лечения в обеих группах. Кроме того, отмечалось значительное возрастание РЛ на руках и ногах обследованных больных. После проведенного лечения имели место различия в характере изменений ЭНМГ-показателей у больных 1-й и 2-й групп. У лиц, пролеченных первым лечебным комплексом, отмечалось статистически значимое изменение основных показателей, характеризующих функциональное состояние периферических нервов. Возрастала до значений нормы сниженная ранее СПИ по моторному компоненту срединного и большеберцового нервов (р < 0,05), регистрировалось снижение РЛ (р < 0,05). При тестировании сенсорного компонента обследованных нервов отмечалось статистически значимое возрастание СПИ (р < 0,05).
У больных 2-й группы после проведенного лечения не зарегистрированы статистически значимые изменения основных ЭНМГ-показателей (см. табл. 3).
Таким образом, наши исследования показали отчетливое и значимо более выраженное положительное действие
1 -й лечебный комплекс 2-й лечебный комплекс
Индексы клинической эффективности (М ± т) лечебных комплексов в обследованных группах больных. * - разница статистически достоверна (р < 0,05).
Атм усферА. Нервные болезни 4*2009 15 www.atmosphere-ph.ru
1-го лечебного комплекса, в состав которого дополнительно входил габапентин, на состояние периферических нервов по данным психологического тестирования, показателей альгезиметрии, ЭНМГ-обследования. У больных в 1 -й группе уменьшилось количество жалоб и изменился их характер, что подтверждается высоким индексом клинической эффективности. Увеличился порог болевой чувствительности в дистальных отделах на руках и ногах по показателям альгезиметрии. По данным ЭНМГ-обследования наблюдались положительные изменения на уровне концевых немиелинизированных терминалей и в дистальных отделах нервных стволов. Полученный нами опыт показывает целесообразность использования в комплексной патогенетической терапии габапентина у больных с профессиональ-
ной полиневропатией рук и ног, развивающейся на фоне воздействия комплекса неблагоприятных производственных факторов.
Список литературы
1. Картапольцева Н.В. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2008. № 1. С. 25.
2. Колесов В.Г., Лахман О.Л. // Медицина труда и промышленная экология. 2001. № 2. С. 7.
3. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. Иваново, 2003.
4. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., 2003.
5. Русанова Д.В., Лахман О.Л. // Медицина труда и промышленная экология. 2006. № 4. С. 4.
6. Тарасова Л.А. и др. // Проблемы донозологической гигиенической диагностики. Л., 1989. С. 57. >
Лечебное дело
ПШШ1ШМ |М1Ш шиш РГЙ¥
Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" — периодическое учебное издание РГМУ
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 60 руб., на один номер - 30 руб.
Подписной индекс 20832
АТМОСФЕРА
Г
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Пульмонология и аллергология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 100 руб., на один номер - 50 руб.
Подписной индекс 81166
> 4*2009
www.atmosphere-ph.ru
