CC BY
58
№ 4 - 2011 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 612.43:618.146
ФУНКЦИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ
С.В. Вишнякова, О.Г. Пекарев
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
Проведено исследование гормонпродуцирующей функции яичника, гонадотропной функции гипофиза и андрогенпродуцирующей функции надпочечников при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки в разные периоды жизни женщины. Выявлена гипофизарно-яичниковая дисфункция у большинства больных с фоновыми процессами шейки матки. В различные периоды жизни женщины обнаружены различные доминирующие варианты нарушений гормонального гомеостаза. Своевременное выявление и лечение нарушений менструальной функции при фоновых заболеваниях шейки матки позволит оптимизировать лечение и снизить частоту рецидивов.
Ключевые слова: фоновые заболевания шейки матки, предраковые заболевания шейки матки, гормоны яичника
Вишнякова Светлана Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, е-mail: vsv_61@ mail.ru
Пекарев Олег Г ригорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития, контактный телефон: 8 (383) 226-16-66
В настоящее время проблема заболеваний шейки матки остается одной из самых важных в гинекологии. Несмотря на многочисленные успехи в диагностике и лечении, они продолжают составлять значительный удельный вес в структуре общей гинекологической заболеваемости [1]. Актуальность проблемы обусловлена не только высокой частотой и разнообразием патологии шейки матки, но и риском развития предраковых заболеваний и рака шейки матки, который продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре онкологической патологии у женщин.
Возникновение и развитие патологических процессов шейки матки — сложный, длительный процесс, многие стороны которого еще недостаточно изучены [1, 4]. Наряду с воспалением, травмой, нарушением местного иммунитета, в генезе заболеваний шейки матки существенную роль играет нарушение гормонального баланса. Тем не менее, данные литературы о функциональном состоянии гипофизарно-яичниковой системы крайне противоречивы [2-7].
Успех лечения доброкачественных заболеваний шейки матки и профилактики развития злокачественного процесса зависит от особенностей этиопатогенетического подхода к терапии, который во многом определяется воздействием на гормональный статус.
Учитывая роль нарушения баланса половых гормонов в развитии
и прогрессировании заболеваний шейки матки, сопряженность гормонального баланса, иммунитета и регенерации, представляет интерес исследование функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы с целью разработки на этой основе более эффективных методов профилактики и лечения, что способствовало бы позитивному решению комплекса проблем частоты опухолевой патологии шейки матки.
Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния гипофизарно-яичниковой системы у женщин, страдающих фоновыми заболеваниями шейки матки.
Материал и методы исследования. Проведено клинико-статистическое, лабораторное и инструментальное обследования 630-ти больных с фоновыми
заболеваниями шейки матки, 10-ти пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, а также 50-ти женщин без патологии шейки матки в возрасте от 16 до 44 лет. Средний возраст больных составил 24 ± 4,3 года.
В зависимости от возраста все больные с фоновыми заболеваниями были разделены на IV группы: I группу составили 290 нерожавших женщин в возрасте от 16 до 25 лет, II — 340 больных в возрасте от 26 до 44 лет, III и IV группы составили женщины без патологии шейки матки в возрасте соответственно от 16 до 25 лет и от 26 до 44 лет. Пациентки с цервикальной интраэптелиальной неоплазией составили V группу.
Всем больным было проведено комплексное обследование, включающее гинекологическое исследование по общепринятой методике, бактериоскопическое, бактериологическое исследования, выявление генитальной инфекции с помощью иммунологических и молекулярно-биологических методов, цитологическое исследование соскоба из цервикального канала и поверхности псевдоэрозии, расширенная кольпоскопия и гистологическое исследование биоптата шейки матки.
Функциональную активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивали по данным измерения базальной температуры, гормональной кольпоцитологии, определения содержания ФСГ, ЛГ, пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), прогестерона, тестостерона, по показаниям — дигидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С) в крови.
Базальную температуру измеряли по общепринятой методике в течение трех менструальных циклов с построением графиков базальных кривых.
Мазки на гормональную кольпоцитологию забирали из правого бокового свода влагалища по типу длинной ленты с подсчетом кариопикнотического индекса (КПИ).
Уровень гормонов в крови определяли на 5-7 и 22 дни менструального цикла радиоиммунным методом.
Обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ статистического анализа STATGRAPHICS Statistical Graphics System, version 2.6, Serial Number 958367 и GSS* SGI Computer Graphics Interfase, version
2.13. При анализе полученных результатов достоверным мы считали различие между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше.
Результаты исследования. При изучении возрастного состава больных было установлено, что среди них преобладали женщины в возрасте от 20 до 30 лет, которые составили 37,5 %. Наибольшая частота псевдоэрозий шейки матки наблюдалась у женщин I группы — 288 чел. (99,3 %), несколько меньше — во II группе — 298 чел. (87,6 %). Частота полипов эндометрия составила соответственно 6,9 и 7,4 %, эндометриоза — 0,3 и 3,2 %, лейкоплакии — 3,8 и 5,3 %. Железисто-мышечная
гипертрофия и рубцовая деформация шейки матки отмечались только во II группе с частотой соответственно 38,8 и 32,2 %.
Средний возраст больных с псевдоэрозией составил 27,5 ± 3,8 года, эндометриозом шейки матки — 32,8 ± 2,6 года, полипозом канала шейки матки — 35,4 ± 3,1 года, лейкоплакией — 34,7 ± 5,1 года, железисто-мышечной гипертрофией и рубцовой
деформацией шейки матки — 38,6 ± 4,5 года.
Большинство больных предъявляли жалобы на бели (80 %), часто с неприятным запахом (45 %), периодически зуд, жжение или дискомфорт в области наружных половых органов (35 %).
При изучении менструальной функции было установлено, что у большинства больных (86,4 %) менархе наступило своевременно в возрасте от 11 до 15 лет. Позднее становление менструальной функции отмечалось у 13,5 % больных. Более чем у половины больных (52 %) менструальный цикл установился сразу, у каждой четвертой (25 %) — в течение года, у 17 % — более 1 года, у 10 % — не установился до момента обследования.
Нарушения менструальной функции отмечали в анамнезе 54 % больных. При этом первичная аменорея была у 2 %, гипоменструальный синдром — у 18 %, гиперполименорея — у 12 %, альгоменорея — у 42 %.
Половую жизнь большинство больных начинали до 17 лет (67 %). Только 58,3 % пациенток были в браке, тогда как в группах контроля в браке состояли 73,3 % женщин. У пациенток основной группы в возрасте до 25 лет продолжительность половой жизни была больше, чем в контрольной (р < 0,05).
Из анамнеза обследованных нами женщин I—II групп было выявлено, что 2,5 % пользовались внутриматочной контрацепцией (ВМК), 10 % — принимали комбинированные оральные контрацептивы (КОК), 47,1 % — пользовались презервативом, 2,4 % — использовали прерванный половой акт. Каждая пятая больная не предохранялась от беременности. В группах контроля частота использования презерватива, КОК и ВМК была значительно выше — 54,7; 37,3 и 9,3 % соответственно.
Анализ репродуктивной функции показал, что аборты у больных встречались у каждой третьей пациентки. В группе контроля, как правило, были 1 роды, аборты отмечались лишь в 0,5 % случаев.
Начало заболевания до беременности отмечалось у 18 % больных, во время беременности — у 10 %, после родов — у 25 %, после абортов — у 42 %.
После проводившегося ранее консервативного или оперативного лечения шейки матки рецидив заболевания был отмечен у 75 % женщин, причем, в основном во II группе.
Обращает внимание возрастной аспект проблемы сопутствующей гинекологической патологии. Так, у молодых нерожавших женщин I группы отмечалось наличие инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и воспалительных процессов придатков матки в 272 (93,8 %) случаев, генитальный эндометриоз был выявлен только у 4 (1,4 %) больных, что достоверно отличалось от группы контроля (р < 0,01). Миомы матки и гиперпластических процессов в I и III группах не отмечалось.
У пациенток репродуктивного возраста от 26 до 44 лет (II группа) на первом месте по частоте оказались воспалительные заболевания придатков матки — 133 чел. (39,1 %), более чем в 2 раза уменьшилось количество больных с ИППП — 104 чел. (30,6 %), значительно возросло число пациенток с миомой матки и эндометриозом — 99 чел. (29,1 %), а также гиперпластическими процессами эндометрия — 43 чел. (12,6 %), что достоверно отличалось от группы контроля (р < 0,01).
Рецидив заболевания был отмечен у 50,3 % больных, в основном у пациенток II группы. Неполное излечение после проведенного лечения — у 31,7 % больных. При этом в I группе наиболее часто использовали криодеструкцию (42,7 %) и солковагин (40,4 %), во II — диатермоэлектрокоагуляцию (44,1 %) и диатермоэлектроконизацию (24,1 %).
На момент обследования средняя продолжительность менструального цикла была сопоставима у пациенток разных групп с тенденцией к увеличению у молодых нерожавших женщин и составила в I группе — 33,3 ± 3,1 дня, во II — 30,5 ± 2,5 дня, в III — 29,2 ± 3,3 дня, в IV — 27,2 ± 2,2 дня. Продолжительность менструаций была наибольшей у женщин II группы и составила в I группе — 6,2 ± 0,5 дня, во II — 7,1 ±
0,5 дня, в III — 5,2 ± 1,0 дней, в IV — 4,5 ± 0,5 дня.
Гиперполименорея отмечалась у 10 % обследованных в I группе, у 13 % — во II и по одной пациентке в III и IV группах. Циклические кровотечения в 1,8 раза чаще были у больных II группы. Ациклические кровотечения достоверно чаще (р < 0,05) встречались в I группе (по сравнению со II группой и группами контроля). Периодически задержки менструаций до 2-4 месяцев наблюдались у 9,3 % больных I группы, что выше, чем во II. У женщин контрольной группы олигоменореи не было. Первичная аменорея отмечалась у 2,1 % пациенток I группы и 0,6 % II группы, тогда как в группах контроля она встречалась только в одном случае в III группе. Вторичная аменорея, наоборот, в 1,7 раза была чаще во II группе и не встречалась в группах контроля. Альгоменорея была выявлена у 42,3 % больных без существенной разницы частоты по группам и у 2 % пациенток групп контроля, что достоверно ниже, чем у больных (р < 0,01).
Количество больных с нейроэндокринными синдромами оставалось практически одинаковым в I-III группах и составило 114 чел. (18,1 %). Первичное бесплодие у больных I и II групп встречалось соответственно в 5,1 и 7,9 % случаев, а вторичное — в 2,8 и 15,0 % (в III контрольной группе больных с бесплодием не было, в IV — 12 % случаев). У больных с фоновыми заболеваниями шейки матки оказалась существенно выше и частота гормонально зависимой патологии — миомы матки, эндометриоза и гиперпластических процессов эндометрия. Причем эта патология встречалась в основном у больных 26-44 лет (II группа). Так, с миомой матки и эндометриозом было 99 больных (29,1 %), а с гиперпластическими процессами эндометрия — 43 больных (12,6 %), что достоверно отличалось от группы контроля (р < 0,01). У пациенток в возрасте до 25 лет (I группа) генитальный эндометриоз был выявлен только у 4 (1,4 %) больных, что также достоверно отличалось от группы контроля (р < 0,01). Миомы матки и гиперпластических процессов в I и III группах не отмечалось.
При осмотре у 70,3 % женщин 1-Ш и V групп отмечался характер оволосения кожных покровов по женскому типу, у 26,7 % — по смешанному и у 3,0 % — по мужскому. В контрольной группе только у 1-й женщины отмечалось оволосение по мужскому типу, у остальных — по женскому.
При изучении кривых базальной температуры было выявлено, что преобладающим типом нарушений в I группе была монофазная кривая, во II — двухфазная с явлениями лютеиновой недостаточности. Чередование моно- и двухфазной кривой были у каждой пятой больной I группы. Нормальные типы базальных кривых отмечались в небольшом проценте и в I, и во II группах, а также определялись у 3/4 пациенток V группы и группы контроля.
Средние показатели кариопикнотического индекса (КПИ) во всех группах женщин с фоновыми процессами достоверно отличались от показателей здоровых женщин. Показатели динамики КПИ у больных также достоверно отличались от контроля и были сниженными (табл. 1). У больных с предраковыми заболеваниями достоверных различий не обнаружено.
Таблица 1
КПИ в динамике менструального цикла у больных с заболеваниями шейки матки
и здоровых женщин
Обследуемые группы женщин Средние показатели КПП по фазам иикла (М± ш)
Ф о.1ликулярнал Перно вулягорная Лйтеиновая
I группа 17,3 = 0.8 35,6 = 1,3 19,8 = 1Л
р<0701 р<0=001 р « 0:05
II группа 23,5 ¿1,5 49,3 ± 1,5 25.4= 1.8
р < 0.05 р С 0,01 р > 0.05
III группа 30,2=4,1 оэ ~т II •л оС 30,3 = 5,1
IV груша 73.2=3.4 35:4 = 4:1
V группа -II й- 1 тг. П 72,4 ± 3,9 37.4 = 4.4
При исследовании гормональных параметров было обнаружено, что в группе нерожавших женщин в возрасте до 25 лет имело место достоверное увеличение уровня ФСГ в обе фазы менструального цикла по сравнению с контролем (р < 0,05), понижение уровня эстрадиола в первую и прогестерона во вторую фазу менструального цикла, повышение уровня тестостерона (р < 0,05). Уровень ЛГ и пролактина у больных I группы не отличался от здоровых женщин.
У пациенток II группы отмечались резкие колебания уровня эстрадиола в первую фазу цикла. При наличии больных со сниженным и повышенным уровнем данного гормона средние показатели не отличались достоверно от контрольной группы. Уровень прогестерона отличался более низкими цифрами по сравнению с контролем (р < 0,05), а тестостерона — достоверно не отличался от контрольной группы. Уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке крови также не имели статистически достоверных различий с аналогичными показателями в контрольной группе. Уровень же пролактина был достоверно выше (табл. 2).
Таблица 2
Содержание гонадотропных и половых гормонов у больных с заболеваниями шейки матки в динамике менструального цикла (М ± m)
Показатели І грілі пі II группа [II группа IV грітша V группа
5-7 день день 5-1 день 7? день 5-7 день 22 день 5-7 день >2 день 5-7 день день
ФСГ (тИЛ) 10,9 = 0.5 5,9 = 2,7 6,9 ± 2,1 4.2 = и 6,3 = 2.1 4,6 ± 0,7 6,4 = 1,8 4,5 ± 1,6 6,9 = У 7 5,1 = 2,1
ЛГ (тіиі) 10,1 = 2,3 5,6 = згз 8,8 ± 1.9 6,1 = 3.6 7,7 ± 2,2 4,9 = 2,1 5,4 = 1.8 4,6 = 2,3 5,5 = 2,3 4.9 + ■> -і
Проихгнн (тШДО 230 = 35.2 277 = 33,6 412 = 24.7 437 = 24.2 225 = 11,9 266 = 9.6 275 = 11.5 297 = 10,9 299 301
Эс'грино.! (РтоИ.) 123 = 14,9 ІбУ = 17.2 131 = 25,5 357 = 15.2 177 = 16,1 199 = 18,7 352 = 15.1 202 т 11,7 3 79 11,1 219 17,3
П[№Г«Т«рОН (іішої Ъ) 3.2 = 1.9 11,1 = 2,6 4,9 ± 1,1 19,9 = 2,9 5,2 = і.з 49.4 = 6,3 5,5 = 1-8 50,1 = 8,8 6,1 ± 9,4 39,9 5,5
Тестостерон (ішоІЬ) 3,5 = 0.3 3,6 = 0,3 2,3 ± 0.9 2.4 = 0.5 2,9 = 0.3 2,6 ± 0.2 2,7 = и 2,4 ± 0,9 2,9 = 1.1 2,1 = 0,9
У пациенток V группы в трех случаях отмечалось снижение уровня прогестерона во вторую фазу менструального цикла.
Результаты и обсуждение. Анализ проведенных исследований показал различные пути формирования нарушений менструальной функции при заболеваниях шейки матки в различные периоды жизни женщины.
Установлено, что у нерожавших женщин в возрасте до 25 лет преобладает хроническая ановуляция по типу атрезии фолликула с монотонно низким КПИ. Уровень эстрадиола и прогестерона снижен. Монотонно низкий уровень секреции эстрадиола приводит к повышению секреции ФСГ. Уровень ЛГ хотя и достоверно не отличается от контроля, но более чем у трети больных этой группы превышает его значения в контрольной группе и находится на верхней границе нормы. Тенденция к повышению уровня ЛГ, ановуляция, снижение уровня прогестерона, вероятно, являются благоприятным преморбидным фоном для развития синдрома поликистозных яичников. Это косвенно подтверждается повышенным уровнем тестостерона и высокой частотой нейроэндокринных синдромов.
У больных с фоновыми заболеваниями шейки матки в возрасте от 25 до 44 лет уровень гипофизарных и яичниковых гормонов отличался от такового у пациенток более раннего возраста и женщин контрольной группы. Уровень эстрадиола у каждой третьей был повышен, а у каждой четвертой — снижен. При этом уровни ФСГ и ЛГ, в среднем, не отличались от контроля. Дефицит прогестерона был отмечен и в этой группе больных. Но в отличие от более молодых пациенток, у больных этой группы основным типом нарушения менструальной функции стал двухфазный менструальный цикл с лютеиновой недостаточностью как основной тип нарушения менструальной функции. Недостаточность лютеиновой фазы и низкий уровень прогестерона в сыворотке крови обусловлен нарушением овуляции, отсутствием циклических подъемов эстрадиола
и гипофункцией желтого тела. Дефицит прогестерона, абсолютная или относительная гиперэстрогения являются благоприятным фоном для развития гормонально зависимой патологии. Это проявляется резким повышением частоты миомы матки, эндометриоза и гиперпластических процессов эндометрия. Учитывая стимуляцию пролиферации эпителиального покрова шейки матки эстрогенами, возможно прогнозировать высокую частоту ее заболеваний, а также недостаточную эффективность их терапии и рецидивирующий характер течения при отсутствии в комплексной терапии лечения, направленного на коррекцию менструальной функции. Средние показатели уровня пролактина в сыворотке крови имеют тенденцию к повышению и достоверно отличаются от контрольной группы, хотя не выходят за пределы колебаний нормальных значений. Отсутствие достоверных изменений гормонального баланса по сравнению с контролем у пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией требует дальнейших исследований, учитывая небольшое количество обследованных пациенток.
Таким образом, гипофизарно-яичниковая дисфункция отмечается у 71 % больных с фоновыми заболеваниями шейки матки. Более чем у половины больных она обнаруживается до развития фонового процесса. Эти данные косвенно подтверждают существенную роль нарушения баланса гипофизарных и яичниковых гормонов в генезе фоновых заболеваний шейки матки. В различные периоды жизни женщины обнаруживаются различные доминирующие варианты нарушений гормонального гомеостаза. Прогнозирование, своевременное выявление и адекватная коррекция нарушений менструальной функции при фоновых заболеваниях шейки матки необходимы для повышения эффективности их лечения, снижения частоты рецидивов после лечения и профилактики.
Список литературы
1. Заболевания шейки матки (клинические лекции) / Под ред. В. Н. Прилепской. — М., 2005. — С. 120.
2. Кононов А. В. Очерки клинической патологии шейки матки / А. В. Кононов, И. Г. Ваганова. — Омск, 2000. — С. 67.
3. Новиков А. Н. Инфекции, передаваемые половым путем и экзоцервикс / А. Н. Новиков, А. В. Кононов, И. Г. Ваганова. — М., 2002. — С. 79.
4. Патология влагалища и шейки матки / Под ред. В. И. Краснопольского. — М., 1999. — С. 146-147.
5. Поликлиническая гинекология / Под ред. В. Н. Прилепской. — М., 2004. — С.
20.
6. Практическая гинекология / Под ред. В. И. Кулакова и В. Н. Прилепской. — М., 2001. — С. 15-17.
7. Фокина Т. А. Комплексная терапия заболеваний шейки матки у больных с нарушением менструального цикла : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Т. А. Фокина. — М., 1990.
№ 4 - 2011
FUNCTION OF ENDOCRINE SYSTEM AT CERVIX DISEASES
S.V. Vishnyakova, O.G. Pekarev
SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
There has been implemented the research of hormonal-producing functions of ovary, gonadotropic functions of hypophysis and androgen-producing functions of adrenal glands at background and precancer diseases of cervix during the different periods of life of the woman. Pituitary and ovarian dysfunction at the majority of patients with background processes of cervix is revealed. During various periods of woman life, different dominating variants of hormonal homeostasis infringements are revealed. Timely revelation and treatment of menstrual function infringements at background diseases of cervix will allow to optimize treatment and to decrease frequency of relapses.
Keywords: background diseases of cervix, precancer diseases of cervix, ovarium hormones
About authors:
Vishnyakova Svetlana Vladimirovna - candidate of medical sciences, assistant professor of obstetrics and gynecology department of medical faculty, SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», e-mail: vsv_61@ mail.ru
Pekarev Oleg Grigorievich - doctor of medical sciences, professor, head of obstetrics and gynecology department of medical faculty, SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», contact telephone: 8(383) 226-16-66
List of the Literature:
1. Diseases of cervix (clinical lectures) / Under the editorship of V. N. Prilepskaya. - M, 2005. - P. 120.
2. Kononov A.V. Sketches of a clinical pathology of cervix / A. V. Kononov, I. G.Vaganov. - Omsk, 2000. - P. 67.
3. Novikov A. N. The infections transferred by a sexual way and ekzotseviks / A. N. Novikov, A. V.Kononov, I. G.Vaganov. - M, 2002. - P. 79.
4. Pathology of vagina and a cervix / Under the editorship of V. I. Krasnopolsky. - M, 1999. - P. 146-147.
5. Polyclinic gynecology / Under the editorship of V.N.Prilepsky. - M, 2004. - With. 20.
6. Practical gynecology / Under the editorship of V. I. Kulakova and V. N. Prilepsky. - M, 2001. - P. 15-17.
7. Complex therapy of diseases cervix at patients with infringement of a menstrual cycle: abstract of a thesis. ... cand. of medical sciences / T. A. Fokina. - M, 1990.
