CC BY
18
УДК 616.379-008.64.7-08-085
О.С. Ларш, Н.В. Горб, Т.С. Костюк, В.О. Малижев, О.Б. Третяк, М.С. Черенько, Л.В. Щекатурова
ФУНКЦ1ОНУВАННЯ ЖИРОВОТ ТКАНИНИ В ОГРЯДНИХ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ Д1АБЕТ 2-го ТИПУ 13 СИНДРОМОМ Д1АБЕТИЧНО1 СТОПИ
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноУ хiрургil', трансплантацУУ ендокринних органiв / тканин МОЗ УкраУни, КиУв
CTATTI
ВСТУП
Наразi вже не викликае сумнiву той факт, що бiла жирова тканина е дуже дина1^чним ендокрин-ним органом iз плейотропною функцiею. Адипоцити продукують низку чинникiв, якi беруть участь у про-цесах регуляцп енергетичного балансу, шсулЫовоТ чутливостi, iмунноí вiдповiдi та стану кровоносних судин. За останне десятирiччя багатьма дослщ-женнями було доведено вирiшальну роль проза-пальних цитокiнiв (ТНФ-альфа, 1Л-6, 1Л-8) i специфiчних лiпоцитокiнiв (лептин, адипонектин, резистин), що продукуються жировою тканиною, також i у розвитку цукрового дiабету 2-го типу (ЦД-2) [1, 2]. Незважаючи на це, а також на те, що низка бюлопчно активних сполук жировоТ тканини мають прозапальний потен^ал i е маркерами реакцГТ гостроТ фази [3, 4], мало вщомо про Тх можливу участь у формуванн нейропатичних виразок в оаб, хворих на дiабет. Саме тому метою даного до-слiдження було визначення характеру цитокш-продукуючоТ функцп жировоТ тканини за синдрому дiабетичноí стопи в огрядних хворих на цукровий дiабет 2-го типу.
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Роботу виконано iз залученням огрядних хворих на ЦД-2, розподiлених на 2 репрезентативн групи: першу складали хворi без ознак дiабетичних ускладнень (22 па^енти), а другу — з наявнктю синдрому дiабетичноí стопи iз тривалктю запального процесу щонайбiльше 2 тижн (18 осiб). До контрольно!' групи увшшли 13 осiб вщповщного вiку та статi без порушень вуглеводного обмiну, але з ожиршням. Дослiдження проводили на момент звертання хворих по медичну допомогу. Перед цим уа вони перебували на л^уванн метформiном.
Вiк хворих iз синдромом дiабетично''' стопи коли-вався вщ 41 до 68 роюв. Запальна нейропатична виразка найчастiше локалiзувалася на плантарнiй поверхнi метатарзальноТ дтянки плеснових кiсток i пальцях, у 2 випадках — на п'ятцк За глибиною
пошкодження тканин виразки в основному мали 1-й ступшь тяжкосп, i лише у 3 хворих визначалася глибока виразка 2-го ступеня тяжкосп за класифка-фею Вагнера [5]. Дiаметр ран коливався в межах 1,6-4,8 см.
Стан вуглеводного обмшу вивчали за показни-ками рiвня глюкози у кровi натще та протягом дня, до i пкля приймання Тжк Додатково вимiрювали вiдсоток глiкованого гемоглобiну (НЬА1с), а також рiвень iнсулiну. Стан лтщного обмiну характеризу-вали за показниками вмкту в кровi холестерину, триглiцеридiв, ЛПНЩ i ЛПВЩ. Для аналiзу гемостазу використовували тести, що характеризують зсщан-ня кровi: визначали час зсщання кровi, кiлькiсть тромбоци^в i вмiст фiбриногену в периферичнш кровi. Враховували також значення артерiального тиску, iндекс маси тiла (1МТ), вiдносний вмiст сиро-ваткових бшмв i данi гематологiчних i бiохiмiчних дослiджень. Зазначенi вище показники, крiм шсули ну, отримано в кл^чнш лабораторп за загально-прийнятими методами.
Вмкт iнсулiну, прозапальних цитокiнiв i лтоци-токiнiв визначали iмуноферментним методом iз використанням iмуноферментного аналiзатора IEMS Reader MF (Labsystems, Нiмеччина) за допомо-гою стандартних наборiв згщно з методиками вщ-повiдних фiрм. Лептин, iнсулiн визначали за допо-могою дiагностикумiв фiрми DRG diagnostics (Ымеччина), адипонектин, резистин — Bio Vendor (Чемя), ПА1-1 -Technoclone GMBH (Австрiя), VCAM-1 — Bender MedSystem (Авс^я), iнтерлейкiн-8 — ВАТ «Цитокш» (РФ), ТНФ-альфа — ВАТ «ПротеТновий контур» (РФ).
Статистичну обробку отриманих результат проводили з використанням критерю Стьюдента, вважа-ючи вщмЫысть вiрогiдною за довiрчоï ймовiрностi, меншоТ вiд 0,05. Усi розрахунки виконано з використанням стандартно'!' комп'ютерноТ програми [6].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Як зазначалося вище, наведет дослщження
36
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна хiрургiя 1(зо) 2010
охоплювали 40 хворих на цукровий дiабет 2-го типу, з яких у 18 дiагностовано синдром дiабетичноT стопи. Контрольну групу склали 13 донорiв без ознак порушень вуглеводного обмшу, але з наяв-нктю ожирiння, яке за даними вимiрювання 1МТ практично не вiдрiзнялося вщ ступеня огрядностi хворих на ЦД-2 (табл. 1). Тривалiсть дiабету у па^ен-тiв суттево рiзнилася, що пов'язано з вiдомим терми ном формування ускладнень цукрового дiабету, включаючи й синдром дiабетичноT стопи. Слщ вщ-значити також i знайден вiдмiнностi у величинах артерiального тиску. У хворих iз коротким термшом хвороби зареестровано вiрогiдне (р<0,05) пщви-щення як систолiчного, так i дiастолiчного тиску, тодi як у па^етчв iз синдромом дiабетичноT стопи ц показники були на рiвнi осiб контрольно!' групи. Останне пояснюеться тривалим використанням хворими антигiпертензивних препара^в, зокрема iнгiбiторiв ангiотензин-перетворюючого ферменту. В оаб без ускладнень, якi хворти на ЦД у середньо-му 1,6 року, вщзначено високий рiвень АЛТ (р<0,05).
В усiх хворих на дiабет знайдено суттеве пщви-щення як прандiально''', так i постпрандiально''' гл^е-мГ'' (р<0,05) паралельно з високим вмктом глкова-ного гемоглобшу (р<0,05), що свiдчить про деком-пенсацiю вуглеводного обмiну (табл. 2). Натомкть ми не виявили характерних для дiабету змiн вмкту в кровi триглiцеридiв i загального холестерину. Лише у хворих iз синдромом дiабетично'!' стопи вщ-значено зменшення вмiсту ЛПНЩ (р<0,05) i пщви-щення концентрацГ'' ЛПВЩ (р<0,05). Також слiд вщ-
Таблиця 1
Клшшо-лабораторна характеристика обстежених
Таблиця 2
Метаболiчнi показники периферичноТ кровi обстежених
Хвор1 на ЦД 2-го типу
Показники Донори (п=13) без ускладнень (п=22) ¡з синдромом д1абетично'| стопи (п=18)
Чол./жшки 6/7 15/7 11/7
В1к, роки 46,0±5,1 52,2±2,4 59,9±2,7*
1МТ, кг/м2 35,3±1,7 32,7±1,3 32,0±1,1
Тривалкть ЦД, роки - 1,6±0,3 12,2±2,0**
АТ, мм рт. ст. 135±6,0 / 84±3,8 147±4,5 / 94±2,5* 140±5,0 / 82±2,3**
АЛТ, ммоль/л 26,2±2,6 37,3±4,6* 21,6±3,2**
АСТ, ммоль/л 22,5±2,1 29,3±2,8 21,0±2,2**
Примтка: рiзниця вiрогiдна (р<0,05) * — порiвняно з донорами; * — порiвняно з хворими на ЦД-2 без ускладнень.
Хвор1 на ЦД 2-го типу
Показники Донори (п=13) без ускладнень (п=22) ¡з синдромом д1абетично''' стопи (п=18)
Гл1кем1я натще, ммоль/л 5,4±0,15 9,1±0,7* 8,6±0,9*
Гжем1я пост-
пранд1альна, 5,8±0,2 10,3±0,8* 9,9±0,6*
ммоль/л
НЬА1с, % 5,5±0,1 8,5±0,4* 8,7±0,5*
1нсул1н, мкМО/мл 18,4±5,0 18,7±3,2 22,2±4,0
Холестерин, ммоль/л 6,0±0,4 5,5±0,2 5,5±0,4
Триглщериди, ммоль/л 2,1±0,3 2,5±0,4 2,2±0,4
ЛПНЩ, ммоль/л 3,6±0,2 3,2±0,2 2,9±0,3*
ЛПВЩ, ммоль/л 1,1±0,07 1,1±0,1 1,6±0,3**
Примтка: рiзниця вiрогiдна (р<0,05) * — порiвняно з донорами; ** — порiвняно з хворими на ЦД-2 без ускладнень.
значити, що в уах пащетчв рiвень iнсулiну у пери-феричнiй кровi не вiдрiзнявся вщ такого в контролi. Отже, декомпенсацю вуглеводного обмiну у них не обумовлено iнсулiнемiею, а вона е наслщком розви-тку характерно''' для дiабету iнсулiнорезистентностi.
У табл. 3 наведено результати гематолопчного обстеження пащетчв.
Найбiльш вираженi змiни знайдено у хворих iз синдромом дiабетично''' стопи. Так, у них вщзначено вiрогiдне зменшення ктькосп еритроцитiв, гемо-
Таблиця 3
Гематолопчш показники в обстежених
Хвор1 на ЦД 2-го типу
Показники Донори (п=13) без ускладнень (п=22) ¡з синдромом д1абетично|' стопи (п=18)
Еритроцити, 102/л 4,8±0,13 5,1±0,2 4,5±0,1**
Гемоглобш, г/л 141,0±6,0 152,2±4,2 130,4±4,1**
ШЗЕ, мм/год. 10,5±1,8 13,2±1,9 26,9±3,2* **
Гематокрит 39,7±1,1 42,3±1,0 38,2±1,4**
Тромбоцити, 10/л 252,0±20,5 217,0±8,2 259,0±20,8
Примimка: рiзниця вiрогiдна (р<0, ми; ** — порiвняно з хворими на швидмсть зсiдання еритроцитiв.
05) * — порiвняно з донора-ЦД-2 без ускладнень; ШЗЕ —
Кл1н1чна ендокринолог1я та ендокринна х1рурпя 1(30) 2010
37
глобiну та падiння гематокриту порiвняно з даними в осiб без дiабетичних ускладнень (р<0,05), реестру-валося й збтьшення швидкостi зсiдання еритроци-тiв (р<0,05). Водночас кiлькiсть тромбоци^в у плаз-мi кровi в уах групах обстежених суттево не змЫю-валася.
Важливi, на наш погляд, дат отримано щодо вмiсту сироваткового альбумшу (табл. 4). За несут-тевих змiн концентрацп загального бтка знайдено вiрогiдне зниження вмiсту альбумЫу у хворих iз синдромом дiабетичноT стопи (р<0,05).
Таблиця 4
Вмкт сироваткового альбумiну в обстежених
Хвор1 на ЦД 2-го типу
Показники Донори (п=13) без ускладнень (п=22) ¡з синдромом д1абетично''' стопи (п=18)
Загальний бток, г/л 74,2±1,1 72,1±3,1 73,0±1,0
Альбумш, г/л 43,5±0,8 43,5±0,5 41,0±0,5*
Хвор1 на ЦД 2-го типу
Показники Донори (п=13) без ускладнень (п=22) ¡з синдромом д1абетично'|' стопи (п=18)
Початок задання кров1, с 143,0±6,6 201,1±8,4 248,5±34,0*
Кшець задання кров1, с 233,0±13,0 290,2±20,4 329,4±35,7*
Ф1бриноген, г/л 310,6±19,1 302,2±14,8 354,0±12,2 **
ПА1-1, нг/мл 19,5±2,4 19,1±3,2 11,3±1,1
Подальшi дослiдження були спрямованi на визначення прозапальних цитоюыв i лiпоцитокiнiв (табл. 6). Найбтьша концентрацiя лептину визнача-лася в осiб контрольно'!' групи, вмкт його у кровi хворих на дiабет суттево знижувався незалежно вщ наявностi дiабетичних ускладнень (р<0,05). Даний факт можна пояснити вщомою залежнiстю синтезу лептину вiд маси жирово'т' тканини, яка за даними 1МТ була найвищою саме у донорiв. Щодо iнших лiпоцитокiнiв — резистину та адипонектину — спо-стеркалася протилежна ситуацiя. Найбiльша кон-центрацiя Т'х визначалася у хворих iз синдромом дiабетично''' стопи (р<0,05). 1з прозапальних цитоки нiв лише рiвень 1Л-8 суттево пiдвищився у хворих iз синдромом дiабетично''' стопи (р<0,05). Вмiст ТНФ-альфа залишався високим в усiх обстежених.
Таблиця 6
Вмкт цитоюшв у периферичшй кровi обстежених
Примтка: * - вiрогiдна рiзниця (р<0,05) з показником хворих на ЦД-2 без ускладнень.
Як видно з таблиц 5, за цукрового дiабету 2-го типу i наявностi синдрому дiабетично''' стопи вщбу-ваеться пошкодження процесiв зсщання кровi, що проявляеться суттевим збтьшенням часу початку зсiдання каптярно''' кровi та подовженням термiну його заюнчення (р<0,05). На цьому тлi вщбуваеться вiрогiдне збiльшення вмiсту сироваткового фiбри-ногену та невiрогiдне зменшення концентрацП' у периферичнiй кровi ПА1-1.
Таблиця 5
Час задання кровi та вмiст деяких чинникiв зсiдання кровi в обстежених
Хвор1 на ЦД 2-го типу
Показники Донори (п=13) без ускладнень (п=22) ¡з синдромом д1абетично''' стопи (п=18)
Лептин, нг/мл 3051±530 1661±343* 1887±396*
Резистин, нг/мл 4,8±0,5 4,9±0,4 6,4±0,6* **
Адипонектин, мкг/мл 0,55±0,09 0,4±0,03 0,9±0,3**
ТНФ-а, пкг/мл 9,6±3,08 7,55±2,1 8,1±2,4
1Л-8, пкг/мл 53,7±5,7 66,3±10,9 82,9±11,0*
УСАМ-1, нг/мл 24,7±2,7 34,5±8,2 36,7±3,2*
Примтка: рiзниця вiрогiдна (р<0,05) * — порiвняно з донора-
ми; '
порiвняно з хворими на ЦД-2 без ускладнень.
Примтка: рiзниця вiрогiдна (р<0,05) * — порiвняно з донорами; ** — порiвняно з хворими на ЦД-2 без ускладнень.
Важливо також було дослщити i вмiст у кровi адгезшно''' молекули VCAM-1. Цей показник свщ-чить про можливе ушкодження судин та е маркером розвитку реакцп «гостро''' фази». Як видно з табл. 6, концентра^я VCAM-1 пiдвищуеться у хворих на цукровий дiабет, надто за наявносп нейро-патично''' виразки (р<0,01).
ВИСНОВКИ
В уах обстежених зареестровано характеры ознаки дислтщемп, а саме: деяке пщвищення у кровi вмiсту триглiцеридiв, холестерину та ЛПНЩ i зниження рiвня ЛПВЩ. Натомiсть хворi на ЦД-2 з та без синдрому дiабетично'!' стопи вiдрiзнялися мiж собою за вмiстом у кровi цитоюыв, що продукують-
38
Кл1н1чна ендокринолопя та ендокринна х1рург1я 1(30) 2010
CTATTI
ся жировою тканиною. Так, за незмЫноТ концентра-цп лептину у пацieнтiв i3 синдромом дiабетичноТ стопи вщбуваеться суттеве пiдвищення вмiсту резистину, адипонектину та штерлейюну-8. Пара-лельно знайдено ознаки активацп гострофазовоТ вщповщ органiзму хворих на дiабетичну виразку, про що свiдчить високий рiвень фiбриногену та VCAM-1 з одночасним зниженням ктькосп сиро-ваткового альбумшу.
Отриманi данi дозволили встановити бтьший ступiнь дисфункцп жировоТ тканини у хворих на ЦД-2 iз синдромом дiабетичноТ стопи, що передба-чае певну участь бюлопчно активних продук^в лiпоцитiв у Генезi цього ускладнення дiабету. Визначення конкретно!' Тх ролi в патогенезi усклад-нень цукрового дiабету, на наш погляд, е актуальною задачею дiабетологN. Особливу увагу слщ звер-нути на змЫи синтезу резистину та адипонектину.
Л1ТЕРАТУРА
1. Малижев В.О., Анастаай Л.В., ЛарН О.С., Неборачко М.В., Гирявенко О.Я. Лтоцитокши в ^енез1 цукрового д1абету 2-го типу // Кл1н1чна ендокринолог1я та ендо-кринна жрурпя. — 2005. — № 1(10). — С.3-25.
2. Чуприева С.Ю., Глухов Н.В., Зайчик А.М. Жировая ткань как эндокринный регулятор (обзор литературы) // Вестник Санкт-Петербургского университета. — 2008. — Вып.1 — С. 32-43.
3. Piskup J.S., Crook M.A. Is type II diabetes mellitus a diseases of the innate immune system? // Diabetologia.
— 1998. — Vol. 41. — P. 1241-1248.
4. Nylen E.S., Alarifi A.A. Humoral markers of severity and prognosis of critical illness // Best Practice & Research Clin. Endocrinol. and Metabolism. — 2001. — Vol. 15.
— № 4. — P. 553-573.
5. WagnerF.W. Algorithms of diabetic foot care // In: Levin M.E., O'Neil L.W., eds. The Diabetic Foot, 2nd edn. St. Louis: Mosby Yearbook. — 1983. — P. 291-302.
6. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. — К.: Морион, 2000. — 320 с.
РЕЗЮМЕ
Функционирование жировой ткани у тучных больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы А.С. Ларин, Н.В. Горб, Т.С. Костюк, В.А. Малыжев, Е.Б. Третьяк, М.С. Черенько, Л.В. Щекатурова
В работе проведено исследование уровня липоцито-кинов в сыворотке крови больных сахарным диабетом 2-го типа с ожирением на начальном этапе формирования синдрома диабетической стопы. Установлено, что нейропатическая язва сопровождается достоверным повышением содержания в периферической крови ади-понектина и резистина при сохранении уровня лептина в пределах показателей у больных диабетом без данного осложнения. Выявленные изменения происходили на фоне активации острофазного ответа организма, на что указывает высокое содержание в крови интерлейкина-8, фибриногена, адгезивной молекулы VCAM-1 и снижение количества сывороточного альбумина.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, ожирение, синдром диабетической стопы, липоцитокины, маркеры острой фазы.
SUMMARY
Functioning of adipose tissue in obese patients with type 2 diabetes mellitus and diabetic foot syndrome O. Larin, N. Gorb, T. Kostyuk, V. Malyzhev, O. Tretyak, M. Cherenko, L. Schekaturova
Investigation of lipocytokine level in blood serum of patients with type 2 diabetes mellitus and obesity at the first stage of diabetic foot syndrome formation was done. It was found that neuropathic ulcer is accompanied by significant increase of adiponectin and resistin in peripheral blood along with leptin level as in patients with diabetes mellitus without this complication. Changes shown were against a background of acute phase activation that demonstrated by high content of blood interleukin-8, fibrinogen, molecule of adhesion VCAM-1 and decrease of serum albumin quantity.
Key words: type 2 diabetes mellitus, obesity, diabetic foot syndrome, lipocytokines, markers of acute phase.
Дата надходження до редакци 23.07.2010 р.
Кл^чна ендокринолопя та ендокринна х1рург1я 1(30) 2010
39
