CC BY
26
УДК: 616.12-008.331:616.831:616.133.33
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ МОЗГОВЫХ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
© 2007 г. С.Я. Соболева, В.П. Терентьев, А.И. Сергиенко
On the basis of clinical research it has been shown, that at patients with an arterial hypertensia application combined a preparation Tarka (trandalapril and verapamil) promotes more effective restoration of a functional reserve of brain blood circulation in comparison with monotherapy by trandalapril.
Головной мозг - один из главных органов-мишеней при артериальной гипертонии (АГ). Цереб-роваскулярные осложнения во многом определяют судьбу больных АГ, являясь причиной стойкой утраты трудоспособности и летального исхода, т.е. имеют чрезвычайную медицинскую и социальную значимость. Снижение доли АГ среди наиболее значимых сосудистых факторов риска нашло отражение в проявившихся за 4 года тенденциях к уменьшению заболеваемости мозговым инсультом и смертности от него на 23-27 % [1], т.е. АГ является важным регулируемым фактором риска развития ЦВП, оказывая значительное негативное действие как на мозговое кровообращение, так и на молекулярные и клеточные процессы в ткани головного мозга. Дальнейший прогресс в профилактике ЦВП при АГ представляется в использовании полнодозовых комбинированных препаратов, эффективно снижающих АД и способствующих восстановлению сосудодвигатель-ной функции эндотелия, адекватной реактивности артерий.
Целью данной работы явилась оценка изменений коллатерального резерва мозгового кровообращения и реактивности интракраниальных мозговых сосудов у больных АГ и ЦВП и разработка фармакологических способов их коррекции.
Было обследовано 30 больных АГ и 32 пациента с сочетанием АГ и дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) II стадии в условиях стационарного и амбулаторного лечения. Средний возраст больных с неос-ложненной АГ составил 54,7±1,2 лет, в группе с осложненной АГ - 55,7±2,9. У всех больных была II степень тяжести АГ.
Давность заболевания у больных АГ была 8,5±1,1 лет, а у пациентов с осложненной АГ - 8,3±0,8 г.
Дуплексное сканирование магистральных церебральных артерий проводили на ультразвуковой системе Acuson 128XP/10 (США) линейным датчиком с частотой 7 МГц по общепринятой методике [2]. Для транскраниального дуплексного сканирования сред-немозговых артерий использовали секторный датчик с частотой 2,5 МГц. Оценивали диаметр, линейную систолическую скорость (ЛСК max), линейную ко-нечно-диастолическую скорость (ЛСК min) и усредненную по времени среднюю скорость кровотока. Рассчитывали резистивный индекс (RI). Объемную скорость кровотока вычисляли, умножая усредненную по времени среднюю скорость кровотока на
площадь сечения соответствующего сосуда. Суммарный объемный мозговой кровоток определяли как сумму значений объемных скоростей кровотока в ка-ротидном и вертебральном бассейнах.
Для оценки коллатерального резерва мозговой гемодинамики использовали пробу с компрессией гомо-латеральной общей сонной артерии, при которой регистрировали спектр кровотока из средней мозговой артерии. Пережимали общую сонную артерию с ип-силатеральной стороны в течение 3 мин. Эффективность коллатерального кровообращения расценивали как достаточную при снижении пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии до 50 %, сниженную при уменьшении кровотока на 50 - 80 % и как недостаточную при уменьшении скорости потока крови на 80 - 100 %.
Реактивность среднемозговой артерии определяли на основании результатов гипоксической пробы в модификации «дыхание через дополнительное мертвое пространство» [3]. При выполнении пробы с гиперкап-нической гипоксией в модификации «дыхание через дополнительное мертвое пространство» изменения газового состава крови достигали путем дыхания в течение 3 мин через дополнительное мертвое пространство, роль которого выполняла горизонтально расположенная эластичная трубка (диаметром 3,0 см, длиной 145 см, объемом 1,0 л), снабженная загубником. Больной при этом находился в горизонтальном положении. В ходе пробы в среднемозговой артерии оценивали изменения резистивного индекса (ARI) и линейной систолической скорости (ДЛСК max) за 10 последовательных циклов. Изменения показателей выражали в процентах по отношению к значению до пробы.
Состояние эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) оценивали по степени изменения диаметра плечевой артерии при пробе с реактивной гиперемией.
В качестве антигипертензивного препарата у больных был использован ингибитор ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) трандолаприл (стартовая доза 1 мг с постепенным повышением до 4 мг однократно в сутки). При недостаточном клиническом эффекте был использован комбинированный полнодозовый антигипертензивный препарат тарка (трандолаприл 2 мг + верапамила гидрохлорид 180 мг) (Abbott GmbH, Германия), содержащий ингибитор АПФ и антагонист кальция. Антагонист кальция оказывает ритмзамедляющий эффект на сердце и,
уменьшая сопротивление сосудов, потенцирует гипотензивное действие ингибитора АПФ.
Результаты
Параметры мозгового кровотока у больных двух клинических групп отражены в табл. 1.
Таблица 1
Параметры кровотока в мозговых артериях у больных с осложненной и неосложненной АГ
Показатель Больные АГ, Больные АГ
n=30 с ЦВП, n=32
Позвоночная артерия
V max, см/с 35,6±0,6 28,1±0,9
V min, см/с 8,9±0,2 6,4±0,08
ЛСК, см/с 20,1±0,6 16,2 ±0,1
RI, ед. 0,19±0,003 0,28±0,002
Общая сонная артерия
V max, см/с 49,8±0,9 41,3±0,9
V min, см/с 14,1±0,2 10,9±0,2
ЛСК, см/с 39,4±1,1 31,1±1,1
RI, ед. 0,48±0,002 0,57±0,002
Внутренняя сонная артерия
V max, см/с 47,9±1,6 41,4±1,0
V min, см/с 7,9±0,6 7,2 ±0,1
ЛСК, см/с 29,8±1,0 23,1±0,3
RI, ед. 0,34±0,002 0,42±0,002
Среднемозговая артерия
V max, см/с 89,2±2,9 75,6±3,2
У больных при сочетании АГ и ЦВП по сравнению с неосложненной АГ в каротидном и вертебральном бассейнах снижалась ЛСК, возрастал М, уменьшались объемный мозговой кровоток и кровоток в среднемозговой артерии. Длительно повышенное АД является известным фактором риска снижения кровотока в магистральных церебральных артериях, а также в среднемозговой артерии.
По данным функциональной пробы с пережатием общей сонной артерии под контролем транскраниальной доплерографии появление неврологической симптоматики и снижение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии на ипсилатеральной стороне в диапазоне 80-100 % позволило выделить контингент больных с низкой эффективностью коллатерального кровообращения. Количество больных АГ с низкой эффективностью коллатерального мозгового кровообращения составило 4 чел. (13,3 %), а в группе больных при сочетании АГ и ЦВП - 19 (59,4 %). У 9 больных АГ (32,1 %) и у 10 пациентов (31,3 %) с осложненной АГ при пережатии общей сонной артерии с ипсила-теральной стороны снижение пиковой систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии было в диапазоне 50-79 %, что позволило расценивать пробу как сниженную. Достаточная эффективность коллатерального мозгового кровообращения
по результатам функциональной пробы была отмечена у 17 больных АГ (56,6 %) и у 3 (9,4 %) с АГ, осложненной ЦВП. Распределение больных двух клинических групп в зависимости от эффективности коллатерального мозгового кровообращения представлено в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных клинических групп по эффективности коллатерального мозгового кровообращения
Эффективность Больные АГ, Больные АГ
коллатерального n= 30 с ЦВП, n=32
мозгового Абс. % Абс. %
кровообращения
Достаточная 17 56,6 3 9,4
Сниженная 9 32,1 10 31,3
Недостаточная 4 13,3 19 59,4
У пациентов с АГ частота выявления констрик-тивных реакций среднемозговой артерии в тесте ги-перкапнической гипоксии составляла 13,3 % (4 чел.). Редуцированная (изменения не превышали +5 %) или сохраненная физиологическая реакции развивались у 26,7 и 60 % пациентов. Среднее значение ДЛСК max у этих пациентов не отличалось от ДЛСК max здоровых лиц (24,6±16 и 27,2±7,7 %).
У больных АГ и ЦВП чаще диагностировались контриктивная (43,8 %) и редуцированная (37,5 %) реакции среднемозговой артерии. Физиологическая реакция была сохранена только у 18,7 % пациентов.
Распределение больных двух клинических групп в зависимости от типа реактивности среднемозговой артерии при гиперкапнической гипоксии представлено в табл. 3.
Снижение ЭЗВД плечевой артерии ниже 10 %, характерное для дисфункции эндотелия, было обнаружено у 26 больных АГ (86,7 %), и 30 - у пациентов АГ и ЦВП (93,8 %).
Таблица 3
Типы реактивности среднемозговую артерию на гиперкапническую гипоксию у больных клинических групп
Типы Больные АГ, Больные АГ
реактивности n= 30 с ЦВП, n=32
артерии Абс. % Абс. %
Сохраненная 18 60 6 18,7
Редуцированная 8 26,7 12 37,5
Констриктивная 4 13,3 14 43,8
Таким образом, у больных АГ и ДЭ II стадии по сравнению с пациентами с неосложненной АГ отмечали снижение кровотока в экстра- и интракраниаль-ных мозговых сосудах, коллатерального резерва мозгового кровообращения, реактивности среднемозго-вой артерии на гиперкапническую гипоксию, при сочетании АГ и ЦВП чаще наблюдали снижение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии.
Терапия трандалаприлом у больных АГ приводила к минимальным изменениям церебральной гемодинамики к окончанию курса применения препарата: ЛСК max незначительно снижалась во внутренней сонной (на 16,6 %) и позвоночной (на 17,8 %) артериях. Курсовое применение препарата тарка у пациентов с АГ оказывало более отчетливое влияние на показатели церебральной гемодинамики. Так, у больных АГ ЛСК max во внутренней сонной и позвоночной артериях повышались на большую величину (28,9 и 31,8 %), но наряду с этим снижался RI в бассейне внутренней сонной артерии (на 38,2 %).
У больных АГ и ЦВП при терапии трандалаприлом церебральная гемодинамика существенно не изменялась. Объемный мозговой кровоток оставался таким же, как и до лечения. Лекарственная терапия не влияла на интенсивность кровотока и реактивность среднемозговой артерии при проведении теста гиперкап-нической гипоксии. При применении комбинированного препарата тарка у больных АГ и ЦВП к концу терапии в бассейне внутренней сонной артерии кровоток не изменялся, а в бассейне позвоночной артерии повышались ЛСК max и ЛСК min (на 42,3 и 48,9 %), снижался RI (на 51,2 %), объемный мозговой кровоток и кровоток по среднемозговой артерии в покое и в ходе теста с гиперкапнической гипоксией не увеличивались.
Восстановление резерва коллатерального мозгового кровообращения у больных клинических групп после курсового применения трандалаприла и тарка отражено в табл. 4.
Процент восстановления резерва коллатерального мозгового кровообращения у больных двух групп был выше при применении комбинированного полнодозового препарата тарка. Использование трандалаприла с этой целью у пациентов со сниженным и недостаточным коллатеральным резервом было малоэффективным, особенно при сочетании АГ и ЦВП. Под влиянием комбинированной терапии у больных двух клинических групп несколько улучшалась цереброваскуляр-ная реактивность. При проведении теста гиперкапни-ческой гипоксии у пациентов проявлялась четкая тенденция к повышению ЛСК max в среднемозговой артерии.
Обсуждение
Новой парадигмой лечения при АГ, по мнению В.И. Скворцовой [4], может стать восстановление
нарушений периферической макрогемодинамики. Перспектива модуляции кардиоваскулярного риска у больных с АГ весьма привлекательна. Усилия исследователей направлены на поиск наиболее оптимального фармакологического агента, способного наряду с антигипертензивным эффектом уменьшать выраженность и, по возможности, способствовать обратному развитию патологии периферической гемодинамики [5]. Априорно наиболее перспективными казались
Таблица 4
Восстановление коллатерального резерва мозгового кровообращения у больных клинических групп после курсового применения трандалаприла и тарка
Группа больных Исходный коллатеральный резерв МК Восстановление достаточного коллатерального резерва МК Количество больных после лечения, абс (%)
Трандалаприл Препарат тарка
Больные АГ, n=30 Достаточная Есть 8 (53,4) 9 (60)
Нет - -
Сниженная Есть 3 (20) 4 (26,6)
Нет 2 (13,3) -
Недостаточная Есть 0 1 (6,7)
Нет 2 (13,3) 1 (6,7)
Всего больных 15 (100) 15 (100)
Больные АГ и ЦВП, n=32 Достаточная Есть 1 (6,3) 2 (12,5)
Нет - -
Сниженная Есть 1 (6,3) 5 (31,3)
Нет 4 (25) -
Недостаточная Есть 2 (12,4) 7 (43,7)
Нет 8 (50) 2 (12,5)
Всего больных 16 (100) 16 (100)
блокаторы медленных кальциевых каналов и ингибиторы АПФ. Блокаторы медленных кальциевых каналов ограничивают сосудосуживающее влияние ангио-тензина II и эндотелина-1 путем уменьшения пула внутриклеточного Са2+, а ингибиторы АПФ повышают пул N0 посредством замедления деградации бра-дикинина [6]. Проведенное исследование подтвердило, что полнодозовое сочетание трандалоприла и ве-рапамила в препарате тарка способствовало благоприятным гемодинамическим изменениям в экстра- и интракраниальных мозговых сосудах, более эффективному восстановлению резерва коллатерального мозгового кровообращения и реактивности средне-мозговой артерии при тесте с гиперкапнической гипоксией.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что у больных АГ и ЦВП по сравнению с пациентами с
неосложненной АГ отмечается снижение кровотока в экстра- и интракраниальных мозговых сосудах, резерва коллатерального мозгового кровообращения и реактивности среднемозговой артерии на гиперкапниче-скую гипоксию.
У больных АГ применение комбинированного полнодозового препарата тарка (трандалоприл и ве-рапамил) способствует более эффективному восстановлению функционального резерва мозгового кровообращения по сравнению с монотерапией ингибитором АПФ трандалоприлом.
Литература
1. Верещагин Н.В., Пирадова М.А., Суслиной З.А. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики. М., 2002.
2. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред.
B.В. Митькова М., 1997. С. 185-220.
3. Астанина И.А. Комплексное лучевое морфофункцио-нальное исследование кровоснабжения головного мозга у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензии с асимптомным атеросклеротическим поражением сонных артерий: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2001.
4. Скворцова В.И. // Consilium medicum. 2005. Т. 7. № 2.
C. 98-107.
5. Гогин Е.Е. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. № 4. С. 5-7.
6. Остроумова О.Д. и др. // Consilium medicum. 2006. Т. 7. № 1. С. 34-39.
Центральная городская больница, г. Батайск_8 декабря 2006 г.
