CC BY
33
© А.И.Гоженко, Е.С.Кузнецова, Е.Н.Кузнецова, 2015 УДК 616.61-036.12:616.379-008.64
А.И. Гоженко1, Е.С. Кузнецова1, Е.Н. Кузнецова1
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ПОЧЕЧНЫЙ РЕЗЕРВ У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
1Украинский научно-исследовательский институт медицины транспорта, г. Одесса, Украина
A.I. Gozhenko1, E.S. Kuznetsova1, E.N. Kuznetsova1
RENAL FUNCTIONAL RESERVE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES AND CHRONIC KIDNEY DISEASE
1 Ukrainian Research Institute of Transport Medicine, Odesa, Ukraine
РЕФЕРАТ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить функциональное состояние почек у больныхс сахарным диабетом 2 типа с определением функционального почечного резерва (ФПР). ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. В исследовании принимали участие 39 больных, 15 мужчин (38 %) и 24 женщины (62%) в возрасте от 38-78 лет, которым оценивали уровень НВА1с, микроальбуминурию, стойкие изменения осадка мочи и сывороточной концентрации креатинина, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) с определением ФПР после водно-солевой нагрузки c 0,5% NaCl. РЕЗУЛЬТАТЫ. У всех пациентов была установлена диабетическая нефропатия, при которой мочевой синдром наблюдался у 14 пациентов (35 %). Микроальбуминурия у большинства испытуемых в течение 3 мес не превышала 0,02 г/л, гиперкреатининемия - у 10 человек (26%). Изменения почек, по данным УЗИ, наблюдались у 15 человек (39 %). Уровень НВА1с находился в пределах 5,3-15,2%. СКФр варьровала от 39,1 до 140,2 мл/мин, а СКФ 60 после проведения водно-солевой нагрузки составляла от 53 до 543 мл/мин. ФПР у всех пациентов находился в пределах от - 60 до + 402 %, причём у большинства пациентов ФПР был сохранён, и только у 6 человек (15 %) наблюдалось отсутствие почечного резерва при СКФр более 90 мл/мин в 5 из 6 случаев. У 6 пациентов с СКФр менее 60 мл/мин после проведения водно-солевой нагрузки ФПР был сохранён, более того, у 5 пациентов он был значительно выше 100% (максимально до 478 %). В 9 из 10 случаев у больных с гиперкреатининемией, ФПР был также сохранён и варьировал от 26 до 468%. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Установлено, что у с диабетической нефропатией снижение ФПР не всегда происходит пропорционально стадии ХПБ и не находится в прямой зависимости от степени снижения СКФ. Показатель ФПР позволяет отдифференцировать механизм уменьшения СКФ как вследствие обратимого повреждения нефронов, так и их гибели, а также выявить скрытые нарушения на этапе клинико-лабораторного благополучия.
Ключевые слова: функциональный почечный резерв, хроническая болезнь почек, скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурия, гликозилированный гемоглобин НВА1с, сахарный диабет 2 типа.
ABSTRACT
THE AIM: to study kidneys functional state in patients with diabetes mellitus 2 type with determination of renal functional reserve (RFR). PATIENTS AND METHODS. The research involved 39 patients, 15 male (38 %) and 24 female (62 %) aged from 38 to 78 years, which determined НВА1с level, microalbuminuria, urinary sediment persistent changes and serum creatinine concentration, glomerular filtration rate (GFR) with determination of RFR after water-salt loading with 0.5% NaCl. RESULTS. Diabetic nephropathy was set in all patients with passing to chronic kidney disease (CKD), at that, an urinary syndrome was observed in 14 patients (35 %), however the miсroalbuminuria at most of examinees within 3 months didn't exceed 0.02 g \l, the hypercreatinaemia from 98 to 133 mmol \l was observed in 10 patients (26%). Kidney changes according to ultrasonography were observed in 15 patients (39%). HbA1c level was within 5.3% - 15.2%. GFRc varied from 39.1 to 140.2 ml\m, GFR60 after carrying out water-salt loading was from 53 to 543 ml \min. RFR was ranging from - 60 to + 402% in all patients, in most patients RFR was preserved and only in 6 patients (15% of the cases) no kidney reserve was observed with GFRp more than 90 ml \min in 5 of the 6 cases. RFR was kept in 6 patients with GFRp less than 60ml \min after carrying out water-salt loading, moreover, in 5 patients it made over 100% (maximum to 478%). RFR was also kept and varied from 26% to 468% in 9 of 10 cases in patients with hypercreatinemia. INCLUSION. It has been established that in patients with diabetic nephropathy RFR decrease is not always proportional to CKD stage and it has no direct dependence on extent of GFR decrease. The RFR index allows to differentiate GFR decrease mechanism because of both convertible nephron damage and their death, and also to reveal hidden violations on the stage of clinical and laboratory wellbeing. Key words: glomerular filtration rate, renal functional reserve, chronic kidney disease, microalbuminuria, glycated hemoglobin HbA1c, diabetes mellitus 2 type.
ВВЕДЕНИЕ
Известно, что при сахарном диабете (СД) в патологический процесс рано вовлекаются почки,
Гоженко А.И. 65039, г. Одесса, ул. Канатная, д. 92. Украинский научно-исследовательский институт медицины транспорта. Тел.: 8048-722-5364, факс: 8048-728-14-52. E-mail: [email protected]
что приводит к развитию диабетической нефропа-тии (ДН), главным следствием которой является уменьшение количества функционирующих не-фронов с развитием терминальной почечной недостаточности [1, 2]. Вместе с тем, при сопоставлении длительности заболевания и выраженности ДН не
было обнаружено закономерности, позволяющей судить о том, что с увеличением продолжительности стажа СД клинико-лабораторные показатели функционирования почек у больных не всегда ухудшаются прямо пропорционально [3]. Кроме того, течение и клинические проявления ДН отличаются у больных с СД 1 и 2 типов: гиперфильтрация с СКФ более 140 мл/мин, характерная в большей мере для ранних стадий ДН у больных с СД 1 типа, не всегда выявляется у больных с СД 2 типа. Микроальбуминурия, которая является важнейшим предвестником клинической стадии ДН у больных с СД 1 типа, у больных с СД 2 типа в большей степени коррелирует с развитием сердечно-сосудистой патологии (55-60% больных с СД 2 типа с микроальбуминурией погибают от острого инфаркта миокарда или инсульта и лишь 3-5% - от уремии) [4-6]. Доказано, что снижение СКФ на каждые 10 мл/мин увеличивает кардиальную смертность на 33% [7]. Таким образом, развитие хронической болезни почек (ХБП) при СД опасно не только развитием терминальной почечной недостаточности, но и высоким риском неблагоприятных исходов сердечно-сосудистых осложнений [1, 8, 9].
Прогноз ХБП на сегодняшний день в клинической практике оценивают как по уровню клубоч-ковой фильтрации, так и по лабораторными показателям, которые характеризуют повреждение почек: мочевой синдром, микроальбуминурия, ги-перкреатининемия; но единственным критерием оценки количества функционирующих нефронов остаётся уровень клубочковой фильтрации [1, 10].
Величина СКФ в норме, даже у здоровых людей, в условиях спонтанного диуреза не даёт полной характеристики о способности почек к максимальной фильтрации. Почка в норме работает, в среднем, на 50% своей мощности, а величина фильтрации при этом зависит как от количества функционирующих нефронов, так и от условий фильтрации [11]. Следовательно, у больных с СД 2 типа возможны 2 типа реакций:
1. уменьшение количества действующих не-фронов с компенсаторным увеличением СКФ в оставшихся нефронах, которые достаточно долго могут обеспечивать нормальный показатель суточной фильтрации;
2. адаптивное снижение фильтрации при уменьшении способности к реабсорбции в канальцах из-за их повреждения [12].
В связи с этим наше внимание было направлено на оценку динамики прогрессирование ХБП у больных с СД 2типа по данным СКФ и функционального почечного резерва [13,14].
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследовании принимали участие 39 инсулин-зависимых больных с СД 2 типа, тяжелого течения, проходящих стационарное лечение в Одесском областном клиническом медицинском центре в течение 2014 г. Среди пациентов было 15 мужчин (38%) и 24 женщины (62%) в возрасте 38-78 лет. Средний возраст пациентов составил 58 лет. Все пациенты были разделены на 3 группы, в соответствии с ХБП С1-С3. Данное выделение обосновано влиянием на почечный прогноз [15, 16].
Всем обследуемым проводились общеклинические исследования, которые включали определение общего анализ крови, общего анализа мочи, а также биохимические исследования с определением уровня креатинина в моче и плазме, мочевины, печёночных проб, микроальбуминурии с помощью тест-полосок иЫБСА^ О степени компенсации сахарного диабета судили по уровню гликозили-рованного гемоглобина НВА1с. Также производили расчёт СКФр по формуле Кокрофта-Голта и СКФ60 по данным клиренса креатинина при водно-солевой нагрузке с 0,5% №С1 для оценки фунционального почечного резерва [17]. Исследование функционального почечного резерва проводили по следующей схеме: в утренние часы натощак после опорожнения мочевого пузыря обследуемый в течение 10 мин пил воду с 0,5% №С1 в объеме 0.5 мл/кг массы тела [18]. Затем в течение 1 ч пациент находился в состоянии покоя, после чего производили сбор мочи с определением микроальбуминурии, показателей мочевого синдрома и креатинина. В этот же день у пациента определяли уровень креатинина в плазме крови и рассчитывали базальную скорость клубочковой фильтрации (СКФр). По клиренсу креатинина рассчитывали стимулированную СКФ60, и ее значения были приведены к стандартной поверхности тела (1,73 м2). В зависимости от степени увеличения СКФ в ответ на нагрузку определяли ФПР. ФПР более 10% оценивали как сохранный, от 5-10% - сниженный, менее 5% и отрицательные значения расценивали как отсутствие резерва фильтрации.
Все пациенты с СД получали базовую инсу-линотерапию человеческим или аналоговым ин-сулинами и пероральные сахароснижающие препараты группы бигуанидов, сульфонилмочевины, ингибиторов ДПП-4. Для гипотензивной терапии применяли ингибиторы АПФ либо блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также антагонисты кальция, селективные бета-блокаторы, блокаторы постсинаптических а1-адренергических рецепторов и антиагреганты.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Уровень НВА1с у пациентов находился в пределах 5,8-15,2%. У 9 человек (33%) наблюдалось состояние удовлетворительной компенсации по углеводному обмену с уровнем НВА1с до 7,9%, без признаков глюкозурии и колебанием гликемии в течение суток от 4,3 до 9,9 ммоль/л. Однако у большинства больных (77%) НВА1с превышал 7,9%, с колебанием гликемии в течение дня от 7,6 до 18,9 ммоль/л и глюкозурией 4-150 ммоль/л.
У всех пациентов была диагностирована ХБП. Величина микроальбуминурии у большинства испытуемых - 0,02 г/л и лишь у 3 пациентов достигала 0,04 г/л. Стойкие изменения в осадке мочи наблюдали у 14 пациентов (35%) в виде лейкоциту-рии 2500-37 500 в 1 мл и эритроцитурии 1250-9375 в 1 мл. Гиперкреатининемия до 133 мкмоль/л наблюдалась у 10 человек (26%). Изменения почек, по данным УЗИ, в виде кист, изменений размеров почек наблюдались у 15 человек (39%).
Расчётная СКФр варьировала от 39,1 до 140,2 мл/ мин и, в среднем, составила 87,7±3,9 мл/мин (рис. 1).
СКФр от 90 и более, в среднем, 111 мл/мин, наблюдалась у 19 больных с сахарным диабетом 2 типа (49%), СКФ от 60 до 89, в среднем 76,5 мл/ мин, - у 14 больных (36%), СКФр от 30 до 59, в среднем 50 мл/мин, - у 6 больных (15%).
Нами была сопоставлена величина клубочковой фильтрации по формуле Кокрофт-Голта (СКФр) и по данным клиренса креатинина при водно- солевой нагрузке (СКФ60). СКФ60 составляла от 53 до 543 мл/ мин, в среднем 157,5±16,8 мл/мин. Таким образом, по данным после проведения водно-солевой нагрузки, ФПР у всех пациентов находился в пределах от - 60 до + 402%, причём у большинства пациентов ФПР был сохранён, и только у 6 человек (15%) наблюдалось истощение почечного резерва.
Пациентов распределили на 3 группы в зависимости от стадии ХБП. У 19 пациентов с ХБП с1 стадии, уровень НВА1с находился в пределах 5,8-15,2%, у 14 пациентов со с2 стадией ХБП, уровень НВА1с был в пределах 6,3-12,1% и у 6 пациентов с ХПБ с3 стадии уровень НВА1с колебался в пределах 8,4-10,0% (рис. 2). Из первой группы пациентов с ХБП с1 стадия у 6
15%
V 36%
90 и более, мл/мин 60-89, мл/мин ■ 30-59, мл/мин
Рис.1. СКФ у больных с СД 2 типа.
ХБП сЗ стадия ХБП с2 стадия ХБП с1 стадия
Рис. 2. Степень компенсации по НВА1с у больных с ХБП.
пациентов был оптимальный контроль с НВА1с от 5,8 до 7,9%. Остальные 13 пациентов были декомпенсиро-ваны по углеводному обмену с НВА1с от 8,3 до 15,2%. Среди пациентов с ХБП с2 стадии оптимальный контроль гликемии был у 3 человек, с НВА1с от 6,3-7,9%, а уровень НВА1с от 8,3 до 12,1% наблюдался у 11 пациентов. Все больные с ХБП с3 стадии находились в состоянии декомпенсации по углеводному обмену с уровнем НВА1с в пределах от 8,4-10,0%.
Величина СКФ„ по отношению к базальной
60
клубочковой фильтрации у 74% пациентов с ХБП с1 стадии возрастала, в среднем, в 2,4 раза и только в 26% случаев почки не были способны увеличивать СКФ (рис. 3).
В отношении больных с ХБП с2 стадии, величина СКФ по отношению к базальной СКФ в
60 с
93% случаев увеличилась, в среднем, в 2,9 раза, а в 7% случаев СКФ60 была меньше расчётной. У всех больных с ХБП с3 стадией, СКФ60 после про-
ХПБ с1 стадия
ХБП с2 стадия ХБП сЗ стадия
Степень снижения СКФ
Степень возрастания СКФ
26%
100%
Рис.3. Величина прироста СКФ60 / СКФр у больных с ХБП.
ХБП с1 стадия
ХБП с2 стадия
■ ФПР отрицательный
ФПР сохранён, до 100%
ФПР сохранён, более 100%
ХБП сЗ стадия
Рис. 4. Значения ФПР при ХБП у больных с СД 2 типа.
ведения пробы возрастала в среднем в 3,8 раза.
Из группы пациентов с ХПБ с1 стадии у 14 пациентов СКФ60 варьировала в пределах 107-543 мл/мин, а ФПР составил от 13 до 402%, в среднем 119,5± 32,7%. Необходимо отметить, что у 5 пациентов степень увеличения СКФ, определяемая ФПР, имела отрицательные значения от - 0,4 до - 60%. Из 14 пациентов с ХБП с2 стадии с базальной СКФ 76,5 мл/мин у 13 (93%) СКФ60 после проведения водно-солевой нагрузки составила от 107 до 543 мл/мин, а ФПР варьировал от 13 до 402% (в среднем 119,5 ± 32,7%). У одной пациентки отмечалось снижение СКФ60, и ФПР был равен - 22%. У всех пациентов с ХБП С3 со средним базальным СКФ 50 мл/мин после проведения водно-солевой нагрузки наблюдался прирост клубочковой фильтрации, и СКФ60 составила от 91 до 278 мл/мин (в среднем 202 мл/ мин), а ФПР находился в пределах от 68 до 373% (в среднем 280 ± 42%).
Таким образом, после проведения водно-солевой нагрузки ФПР у всех пациентов находился в пределах от - 60 до + 402%, в среднем 141 ± 17,4%, причём из 39 пациентов лишь в 15% случаев (6 человек) почки не были способны увеличивать СКФ, и ФПР у этих пациентов отсутствовал, причём ФПР с отрицательными значениями от -0.4 до -60 наблюдался лишь у 5 человек (26%) с ХБП с1 и у 1 человека с ХБП с2 стадии с ФПР 22%.
ФПР был сохранён у большинства пациентов (11 человек) с мочевым синдромом и составлял от 26 до 284%, а у 3 пациентов с изолированной лей-коцитурией величина ФПР была отрицательной и составляла от - 0,4 до - 22%. ФПР у больных с признаками ХПН и гиперкреатинемией до 138 мкмоль/л в 9 из 10 случаев был сохранён и варьировал от 26 до 468%; отсутствовал прирост клубочковой фильтрации лишь у 1 пациента с ХБП с2 стадии и гипрекреатинемией 103 мкмоль/л, у которого ФПР составил 22%.
Зависимость ФПР и степени компенсации СД была следующей: у пациентов с ХБП с1 из 6 пациентов с оптимальным уровнем НВА1с от 5,8 до 7,9% в 50% случаев почки были способны увели-
чить СКФ более 10%, и ФПР составил 74-402%, а в 50% случаев наблюдалось отсутствие резерва фильтрации, а из 13 пациентов с декомпенсиро-ванным СД с НВА1с от 8,3 - 15,3% в 85% случаев (11 пациентов) ФПР был сохранён и составлял 13-247%, а в 15% случаев (2 пациента) ФПР был с отрицательными значениями.
При анализе группы пациентов с ХБП с2, ФПР отсутствовал у 1 пациента с субкомпенсацией СД, чей уровень НВА1с был 7,3%, а у 11 пациентов с длительной гипергликемией с НВА1с от 8,0 до 12,1% ФПР был сохранён и составлял 149-355%, и у 2 пациентов с оптимальным уровнем НВА1с от 6,3-7.9% ФПР тоже был сохранён и составил 161-204%.
У всей группы пациентов с ХБП с3 стадии, была верифицирована декомпенсация СД с уровнем НВА1с от 8,4 - 9,9%, тем не менее, у всех больных ФПР был сохранён и варьировал в диапазоне от 91,1-278%.
Таким образом, ФПР у пациентов с ХБП с1 стадии с отрицательными значениями от -0,4 до -60 наблюдался у 5 человек (26%), а у 14 человек - был сохранён, более того величина ФПР до 100% (от 13 до 75%) наблюдалась у 6 человек (32%) , а ФПР свыше 100% (от 130 до 402) - у 8 человек (42%) (рис. 4). Из 14 пациентов с ХБП с2 стадии, ФПР у 13 человек (в 93% случаев) был сохранён: причём у 12 из них величина ФПР была свыше 100%, варьируя от 126 до 355,5%, и у 1 человека (в 15% случаев) ФПР имел отрицательное значение - 22%. У всей группы пациентов с ХБП с3 стадии, ФПР варьировал от 68,7 до 478%, причём у 5 человек (83%) ФПР был выше 100%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты позволяют прийти к заключению о том, что при диабетической нефропа-тии с развитием и прогрессированием ХБП, наряду с классическими признаками повреждения почек (микроальбуминурия, мочевой синдром, гиперкреати-немия и уменьшение СКФ), происходит уменьшение резервних адаптационных возможностей почек, судя по снижению показателей ФПР. Вместе с тем, обращает на себя внимание то, что снижение ФПР не происходит пропорционально стадии ХПБ и не находится в прямой зависимости от степени снижения СКФ.
Так, у 6 пациентов с СКФ менее 60 мл/мин после проведения водно-солевой нагрузки в 100% ФПР был сохранён, более того, у 5 пациентов он составил свыше 100%, достигая значений до 478%. И в 9 из 10 случаев у больных с признаками ХПН ФПР был также сохранён и варьировался от 26 до 468%. Это
доказывает тот факт, что резервные возможности почек у больных с сахарным диабетом достаточно велики и даже при снижении СКФ, в почках не всегда, по-видимому, происходит гибель нефронов, а механизм повреждения почек носит, вероятно, обратимый характер. Более того, полученные нами данные позволяют прийти к заключению о том, что уменьшение ФПР может быть следствием двух основних механизмов. Согласно первому, прогрессирующая гибель нефронов компенсируется гиперфильтрацией в действующих нефронах и проявляется сниженным или отсутствующим ФПР. Второй механизм снижения СКФ обусловлен тем, что при повреждении канальцевого отдела нефрона и уменьшении способности к реабсорбции ультрафильтрата, в первую очередь, натрия, для предотвращения ренальных потерь по механизму тубуло-гломерулярной обратной связи происходит снижение СКФ, по-сути, являющееся адаптационным по направленности. В этом случае при проведении
0.5% водно-солевой загрузки происходит увеличение СКФ за счет включения ФПР. Таким образом, в первом случае в режиме максимальной СКФ функционирует уменьшенное количество относительно интактных нефронов, а во втором - повреждённые нефроны реагируют увеличением СКФ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование водно-солевой пробы позволяет выявить как уменьшение массы функционирующей паренхимы, так и степень повреждения функционирующих нефронов. Причём, полученные данные позволяют утверждать, что количество и состояние функционирующих нефронов не всегда пропорциональны степени тяжести диабета, и их объективная характеристика, по данным определения ФПР, позволяет дифференциированно подходить к диагностике и, главное, к проведению нефропротек-торной терапии и контролю прогрессирования ХБП.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Смирнов АВ, Шилов ЕМ, Бобкова ИН и соавт. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определения, диагностика, скрининг подходы к профилактике и лечению. Клин нефрол 2012; 4: 5-10 [Smirnov AV, Shilov EM, Bobkova IN i soavt. Nacional'nye rekomendacii. Hronicheskaja bolezn' pochek: osnovnye polozhenija, opredelenija, diagnostika, skrining, podhody k profilaktike i lecheniju. Klin nefrol 2012; 4: 5-10]
2. Бондарь ИА. Почки при сахарном диабете: патоморфо-логия, патогенез, раннняя диагностика, лечение: Монография / И.А. Бондарь, В.В. Климонтов, И.П. Рогова, А.П. Надеев. -Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2008, 272 с. [Bondar' I.A. Pochki pri saharnom diabete: patomorfologija, patogenez, rannnjaja diagnostika, lechenie: Monografija / I.A. Bondar', V.V. Klimon-tov,
1.P. Rogova, A.P. Nadeev. - Novosibirsk : Izd-vo NGTU, 2008, 272 s]
3. Kuznetsova ES, Kuznetsov SG, Gozhenko AI. Concerning
the question of the origin and development of urinary symptoms among the patients with diabetes mellitus type 1 and 2. J Health Sciences 2014; 4(8):139-150
4. Бондарь ИА, Климонтов ВВ. Ранние маркеры диабетической нефропатии. Мед вестн 2010; 28: 677 [Bondar' IA, Klimontov VV. Rannie markery diabeticheskoj nefropatii. Zh.Med vestn 2010; 28: 677]
5. Хамнуева ЛЮ, Орлова ГМ, Хантакова ЕА, Андреева ЛС. Сахарный диабет и почки: пособие для врачей; ГБОУ ВПО ИГМУ Министерства здравоохранения России. Иркутск, 2012, 55 с. [Hamnueva L.Ju., Orlova G.M., Hantakova E.A., Andreeva L.S.. Saharnyj diabet i pochki: posobie dlja vrachej; GBOU VPO IGMU Ministerstva zdravoohranenija Rossii. Irkutsk, 2012, 55s]
6. Dalla Vestra M, Saller A, Bortoloso E et al. Structural involvement in type 1 and type 2 diabetic nephropathy. Diabetes Metab 2000; 26 (Suppl. 4): 8-14
7. Vanholder R, Massy Z, Argiles A. Chronic kidney disease as a cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1048-1056
8. Мухин НА, Моисеев ВС, Кобалава ЖД и др. Кардиоре-нальные взаимодействия: клиническое значение и роль в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы и почек. Тер архив 2004; 6: 39-47 [Muhin NA, Moiseev VS, Kobalava ZhD. i dr. Kardiorenal'nye vzaimodejstvija: klinicheskoe znachenie i rol' v patogeneze zabolevanij serdechno-sosudistoj sistemy i pochek. Ter arh 2004; 6: 39-47]
9. Vanholder R, Massy Z, Argiles A. Chronic kidney disease as a cause of cardiovascular morbidity and mortality. Nephrol Dial Transplant 2011; 20: 1048-1056
10. Николаев АЮ. Анализ ведущих факторов прогрессирования хронической болезни почек. Нефрол и диализ 2012; 13(4): 396-402 [Nikolaev AJu. Analiz vedushhih faktorov progressirovanija hronicheskoj bolezni pochek. Nefrol i dializ 2012; 13(4): 396-402]
11. Джеймс А. Шейман и соавт. Патофизиология почки. М., 1997, С.47 [Dzhejms A. Shejman i soavt. Patofiziologija pochki. M., 1997, S.47]
12. Гоженко АИ. Патогенез токсических нефропатий. Акт пробл трансп мед 2006; 2 (4) [Гоженко АИ. Патогенез токсических нефропатий. Акт пробл трансп мед 2006; 2 (4)]
13. Гоженко АИ, Хаминич АВ, Гоженко ЕА. Функциональный почечный резерв: механизмы, методики определения и диагностическое значение. Нефрология 2009;13(3):149 [Gozhenko AI, Haminich AV, Gozhenko EA. Funkcional'nyj pochechnyj rezerv : mehanizmy, metodiki opredelenija i diagnosticheskoe znachenie. Nefrologija 2009;13(3):149]
14. Салихов ИГ, Максудова АН, Хакимова ДМ. Функциональный почечный резерв и канальцевые функции почек у больных с СД 2типа. Сахарный диабет 2011;2:82-85 [Салихов ИГ, Максудова АН, Хакимова ДМ. Функциональный почечный резерв и канальцевые функции почек у больных с СД 2типа. Сахарный диабет 2011;2:82-85]
15. Bauer C, Melamed ML, Hostetter TH. Staging of chronic kidney disease: time for a course correction. J Am Soc Nephrol 2008; 19: 844-846
16. Смирнов АВ, Добронравов ВА, Каюков ИГ. Пути модернизации классификации хронической болезни почек. Клин нефрол 2010;3: 19-23 [Smirnov AV, Dobronravov VA, Kajukov IG. Puti modernizacii klas-sifikacii hronicheskoj bolezni pochek. Klin nefrol 2010;3: 19-23]
17. Гоженко АИ, Куксань НИ, Гоженко ЕА. Методика определения почечного функционального резерва у человека. Нефрология 2001;5(4):70-73 [Gozhenko AI, Kuksan' NI, Gozhenko EA. Metodika opredelenija pochech-nogo funkcional'nogo rezerva u cheloveka. Nefrologija 2001;5(4):70-73].
18. Гоженко А1, ^рман ВМ, Гоженко ОА та Ы. Споаб ви-значення ниркового функцюнального резерву (методичн рекомендаций КиУв, 2012, 26 [Gozhenko AI, Sirman VM, Gozhenko OA ta in.Sposib viznachennja nirko-vogo funkcional'nogo rezervu (metodichni rekomendacii). Kiiv, 2012, 26].
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила в редакцию: 09.01.2015 г.
Принята в печать: 14.05.2015 г.
