CC BY
36
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616.728.3-006-74/-76
КЛИМОВИЦКИЙ В.Г., БАБОША В.А., СОЛОНИЦЫН Е.А., ЮТОВЕЦ Ю.Г., АБУ-ФАРДЕХХАЙСАМ Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Донецкий научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ (ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ) РЕЗУЛЬТАТ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ КОСТЕЙ, ЕГО ОБРАЗУЮЩИХ
Резюме. Проведен анализ результатов лечения больных с опухолевым поражением костей, образующих коленный сустав. Изучено 49 случаев: гигантоклеточная опухоль — 24 пациента, остеосаркома — 11, хон-дросаркома — 4, прочие — 10. Проведена сравнительная оценка групп больных по функциональному результату в зависимости от способа протезирования, освещены причины снижения функции оперированной конечности.
Ключевые слова: эндопротезирование, опухоли коленного сустава, функциональный результат.
Кости, образующие коленный сустав, — наиболее частая (60—70 %) локализация злокачественных и доброкачественных опухолей. Преимущественно они поражают метафизарные отделы бедренной и большебер-цовой костей [1—4].
Среди первичных опухолей в костях данной локализации преобладают гигантоклеточная опухоль и остео-генная саркома, значительно меньше — хондросаркома и единично — другие злокачественные (местно агрессивные) опухоли [5].
Установлено, что при аналогичных опухолях и объеме поражения тканей конечности сохранные операции и ампутации в плане осложнений и продолжительности жизни равнозначны [6—8].
Мировой опыт замещения дефектов костей коленного сустава консервированными, вываренными сегментами удаленной кости свидетельствует об их существенных недостатках (длительная иммобилизация сустава, инфекционные осложнения и пр.). В связи с этим онкоортопеды, учитывая положительный опыт однополюсного эндопротезирования плечевого и тазобедренного суставов при опухолевом поражении соответствующих костей [9—11], стали проводить эндопро-тезирование коленного сустава металлополимерными имплантатами.
Быстрое развитие остеоартроза коленного сустава при таком эндопротезировании привело к разработке субхондрального [12—14], а затем и тотального модульного [2—4] эндопротезирования. Однако все они имеют свои показания, противопоказания, которые определяют выживаемость больных, а у выживших — функцию сустава, следовательно, качество жизни.
Цель данной работы — сравнить функциональный результат однополюсного, субхондрального и тотального модульного эндопротезирования коленного сустава, кости которого поражены опухолью.
Материалы и методы
В основу работы положен материал эндопротезирования коленного сустава при опухолевом поражении дистального отдела бедренной [3, 4] или проксимального большеберцовой кости у 49 больных, среди которых 25 мужчин (средний возраст 37,0 ± 3,2 года), 24 женщины (средний возраст 49,0 ± 1,9 года).
Гигантоклеточная опухоль была в 24 случаях, из них 17 — доброкачественная, 7 — злокачественная; остеогенная саркома — 11, хондросаркома — 4, по 2 случая — синовиальная саркома, злокачественная фиброгистиоцитома, метастаз рака, костная киста, по 1 — параостальная и липосаркомы.
Для оценки функционального результата взяты больные, которые в течение 6 месяцев (1-я группа) и 12 месяцев (2-я группа) после операции в той или иной степени пользовались оперированной конечностью. В этом плане использовали шкалу MSTS (Musculo skeletal tumor standing System), которая позволяет при активном участии пациента и врача провести оценку в баллах и процентах по шести параметрам (30 баллов — 100% восстановление функции): отлично — 81—99 %; хорошо — 61—80 %; удовлетворительно — 41—60 %; плохо — 0-40 %.
Степень боли определяли по визуально аналоговой шкале (ВАШ), соотнося результат со шкалой MSTS. Состояние функции коленного сустава определяли, изме-
Орипнальы досл1дження / Originаl Researches
Таблица 1. Оценка функциональных результатов эндопротезирования коленного сустава
Срок обследования Способ эндопротезирования (п, М ± Т)
Однополюсное Субхондральное Тотальное модульное
6 месяцев (1-я группа) 29 56,00 ± 1,04 12 72,00 ± 0,23 8 61,00 ± 0,32
12 месяцев(2-я группа) 22 59,00 ± 0,83 9 73,00 ± 0,20 7 66,00 ± 0,32
Достоверность, Р (%) 2 0,4 < 0,1
ряя угол сгибания при полном разгибании, данные подкрепляли электрофизиологическими исследованиями (ЭМГ, вазография, хронаксиметрия) всей оперированной конечности в сравнении со здоровой. Опорность, ходьба и походка оценивались при движении по ровной поверхности, учитывалась необходимость дополнительной опоры, пройденное расстояние (которое пациент может пройти), косметический эффект.
Итоговая оценка функционального результата после эндопротезирования коленного сустава представлена в табл. 1.
Разница в количестве больных 1-й и 2-й групп объясняется тем, что некоторым больным во втором полугодии после эндопротезирования сделана ампутация конечности по поводу рецидива опухоли, нагноения, длительно незаживающих ран или еще не наступил второй срок.
Результаты и их обсуждение
Различия в итоговой оценке функционального результата после эндопротезирования коленного сустава очевидны как в группах, так и по срокам. Этому есть объяснение, если рассматривать каждый способ отдельно.
При однополюсном эндопротезировании по поводу опухолевого поражения дистального отдела бедренной кости суставная часть эндопротеза не была конгруэнтной с суставной поверхностью большеберцовой кости после удаления менисков. Это вело к неустойчивости и быстрому развитию артрозных изменений с болевым синдромом, что значительно снижало функцию конечности.
Аналогичная причина снижения функции наблюдалась в первых случаях эндопротезирования по поводу опухолевого поражения проксимального отдела больше-берцовой кости. Этого удалось избежать после разработки и внедрения способа создания конгруентной поверхности эндопротеза (бедренного и большеберцового).
Снижению функционального результата после эн-допротезирования любым способом способствовало тяжелое состояние больных, которое проявлялось выраженной слабостью, что заставляло, особенно при больших дефектах бедра и проявлении отдаленных метастазов, брать в руки трость и даже костыли.
После однополюсного эндопротезирования коленного сустава, вне зависимости от дефекта какой кости замещения металлополимерным имплантатом, во всех случаях имел место болевой синдром. Степень боли по ВАШ зависела от качества обработки суставной поверхности имплантата, сохранения или удаления менисков,
а также восстановления и качества крестообразных и боковых связок. Именно эти факторы определяли процент восстановления функции коленного сустава.
Анализ более отдаленных (5 и более лет) результатов показал, что болевой синдром не нарастал, несмотря на артрозные изменения. Больные выполняют свою работу.
При анализе функциональных результатов после субхондрального эндопротезирования установлено, что лучшие результаты получены при удалении опухоли проксимального отдела большеберцовой кости. Этому способствовало и то, что эндопротезирование проведено с использованием кортикотомии по Еппек^. В двух случаях это были гигантоклеточные опухоли, в одном— метастаз рака (первичный очаг не установлен).
После субхондрального эндопротезирования пациенты отмечали некоторую скованность при ходьбе, усталость при длительном пребывании на ногах, что было обусловлено значительным удалением пораженных опухолью мышц. К году после операции больные ходят без дополнительной опоры, болевого синдрома нет, усталость сохраняется, что снижает общую оценку функциональных результатов. Во всех наблюдениях функция коленного сустава почти полностью восстановлена.
После тотального модульного эндопротезирования коленного сустава, только при опухолевых дефектах дистального отдела бедренной кости, функциональный результат в 1-й группе оценен как хороший. Однако у 4 больных он был удовлетворительный (47—60 %), еще у 4 — хороший (80-90 %).
Снижение результата до удовлетворительного было обусловлено инфекционными и техническими осложнениями, которые ограничивали полную нагрузку, движения в коленном суставе, заставляли пользоваться дополнительной опорой.
Следует отметить, что улучшение функционального результата не наступило и через год после операции у больных с осложнениями. Но при отсутствии таковых функция конечности у четверых пациентов восстановилась почти полностью, остается усталость после длительного пребывания на ногах, что обусловлено значительным массивным удалением мышц. Это подтверждается и электрофизиологическими данными.
Выводы
1. Функциональный результат однополюсного эндопротезирования коленного сустава по поводу опухолевого поражения костей, его образующих, полностью
Том 13, №2 • 2012
www.trauma.mif-ua.com
47
Орипнальы досл1дження / Original Researches
зависит от качества обработки суставной поверхности эндопротеза, ее конгруэнтности. Артрозные изменения во всех наблюдениях снижают функцию конечности до «удовлетворительно — хорошо».
2. Функциональный результат тотального модульного эндопротезирования вне зависимости от нозологической формы опухоли и ее распространения определяется осложнениями (техническими и инфекционными). При отсутствии ошибок больные в течение 1—5 лет пользуются конечностью без больших ограничений.
3. Субхондральное эндопротезирование имеет четкие ограничения для его проведения. Но при соблюдении показаний в результате сохранения полностью коленного сустава имеет преимущества перед однополюсным и тотальным эндопротезиро-ванием.
Список литературы
1. Adler C.P., Kozlowski R. Primary bone tumor and tumorous condition in children. — N.-Y.: Springer-Yerlag, 1993. — 267p.
2. Malawer М.М., Sugabaker P.H. Musculoskeletal cancer surgery. Treatment of sarcomas and allied discases. — Washington: Kluwer Academic Publishers, 2001. — 608 p.
3. Дедков А.Г., Проценко В.В. Эндопротезирование коленного сустава при новообразованиях костей, его образующих// В^ник ортопеди, травматологи та протезування. — 2009. — № 2. — С. 36-40.
4. Вырва О.Е., Шевченко И.В., Озеров К.И. Модульное эндопротезирование при злокачественных опухолях коленного сустава // Збiрник наукових праць XVз'гзду ортопедiв-травматологiв Украши. — Д.: Лiда, 2010. — С. 434.
5. Засульский Д.Ю., Печинский А.И., Куляга Т.А. и др. Замещение пострезекционных дефектов коленного сустава при органосохраняющем оперативном лечении его опухолевых поражений // Травмато-
КМмовицький В.Г., Бабоша В.О., Солонцин £.О., Ютовець Ю.Г., Абу-ФардехХайсам Донецький нацюнальний медичний унВерситет iм. М. Горького
Донецький науково-дослдний ¡нститут травматологи /ортопеда
ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ (ОРТОПЕДИЧНИЙ) РЕЗУЛЬТАТ ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КОЛШНОГО СУГЛОБА ПРИ ПУХЛИННМ ПОРАЗЦ ЮСТОК, ЙОГО УТВОРЮЮЧИХ
Резюме. Проведено анатз результата лжування хворих iз пухлинами исток, що утворюють колшний суглоб. Вивчено 49 випадюв: пгантоклггинна пухлина — 24 пащенти, остео-саркома — 11, хондросаркома — 4, iншi — 10. Проведена ж^вняльна оцшка груп хворих за функцюнальним результатом залежно вщ способу протезування, висвплеш причини зниження функцп оперовано! шнцшки.
Ключовi слова: ендопротезування, пухлини колшного су-глоба, функцюнальний результат.
логия и ортопедия России. — 2008. — № 2(48). — С. 115-121.
6. Simon М., Aschliman М., Thomas N. et al. Limbsalvage treatment versus amputation of osteosarcoma of the distal and of the femur // Y. Bone Joint Surg. Am. — 1986. — 68. — 1331-1337.
7. Kotz R. Современные методы лечения злокачественных опухолей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.И. Пирогова. — 1994. — № 4. — С. 61-68.
8. Соловьев Ю.Н. Новые нозологические формы в классификации опухолей костей // Архив патологии. — 1998. — Т. 60, № 4. — С. 57-61.
9. Воронцов А.В. Новое направление в эндопроте-зировании суставов и дефектов костей (истоки, возможные перспективы) // Актуальные вопросы восстановительной хирургии: Сб. науч. труд. — Л.: НИИТО им. Р.Р. Вредина, 1982. — С. 3-9.
10. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. — М.: Медицина, 1984. — 347 с.
11. Schajowicz F. Tumors and tumorlike lesions of bone: pathology, radiology and treatment. — Berlin, Heidelberg: Springer, 1994. — Р. 616-619.
12. Неверов В.А., Шильников В.А., Столяров В.И. и др. Субхондральное эндопротезирование в комплексном лечении больных с первичными и метастатическими опухолями длинных трубчатых костей // Вопросы онкологии. — 1997. — № 6. — С. 661-665.
13. Бабоша В.А., Думанский Ю.В., Климовицкий В.Г. и др. Хирургия опухолей длинных костей конечностей. — Донецк: ДНМУ, ООО «Крылья», 2008. — 102 с.
14. Pezzillo F., Maceruro Y., Nizegorodcew T. et al. Resection of parosted osteosarcoma of the distal part of the femur: an original reconstruction technique with cement and plate // Hindgwi Publislung Corporation sarcoma. — Vol. 2008, Article ID 763056, 4 pages doi:10, 1155(2008) 763056.
Получено 28.03.12 □
Klimovitsky V.G., Babosha V.A., Solonitsyn Ye.A., Yutovets Yu.G., Abu-Fardekh Khaysam Donetsk National Medical University named after M. Gorky
Donetsk R&D Institute of Traumatology and Orthopedics, Donetsk, Ukraine
FUNCTIONAL (ORTHOPEDIC) RESULT OF KNEE REPLACEMENT IN TUMOROUS AFFECTION OF KNEE BONES
Summary. An analysis of treatment outcomes in patients with tumorous affection ofkneebones was carried out. There were examined 49 cases: giant-cell tumor — 24 patients, osteosarcoma — 11, chondrosarcoma — 4, others — 10. A comparative analysis of groups of patients according to functional result depending on method of prosthesis was carried out, the reasons of reduced functional ability of the operated limb were considered.
Key words: arthroplasty, tumors of knee joint, functional outcome.
