ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ: ПЕДИАТРУ НА ЗАМЕТКУ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

https://doi.Org/10.26442/26586630.2022.1.201511

I Ь'Ш-Щ'Ц ИНТЕРВЬЮ

Функциональные запоры у детей: педиатру на заметку

Интервью с доктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой педиатрии

им. акад. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального

образования» Минздрава России, заслуженным врачом РФ Ириной Николаевной Захаровой.

Ключевые слова: функциональный запор, хронический запор, аллергия к белкам коровьего молока, частота стула, поведенческая терапия, диета при запорах, клизма, слабительные препараты, пробиотики

Для цитирования: Функциональные запоры у детей: педиатру на заметку. Интервью с И.Н. Захаровой. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;1:84-89. DOI: 10.26442/26586630.2022.1.201511

INTERVIEW

Functional constipation in children: pediatrician's checklist

Interview with Professor Irina N. Zakharova.

Keywords: functional constipation, chronic constipation, cow's milk protein allergy, stool frequency, behavioral therapy, constipation diet, enema, laxatives, probiotics

For citation: Functional constipation in children: pediatrician's checklist. Interview with I.N. Zakharova. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;1:84-89. DOI: 10.26442/26586630.2022.1.201511

- Ирина Николаевна, в этом интервью хочется обсудить наиболее важные вопросы, которые так или иначе связаны с темой запоров у детей. Начнем с терминологии и обсуждения критериев, которые используются в настоящее время для постановки диагноза запора.

- Запор - затрудненное, замедленное и/или недостаточное опорожнение кишечника; дефекация при запоре часто сопровождается болезненными ощущениями. Запоры делят на функциональные и органические, первичные и вторичные. Функциональные запоры составляют подавляющее большинство - 95% и более. Опытные педиатры знают, что хорошо собранного анамнеза, тщательного физикального осмотра ребенка бывает достаточно, чтобы исключить органическую природу запора, это подтверждается и рекомендациями Е8РОЫЛМ. Для диагностики запора мы используем Бристольскую шкалу форм стула. Первые три типа характерны для запоров: в виде трудно продвигающихся отдельных твердых комков (тип 1), в форме колбаски, но комковатый (тип 2), в форме колбаски с ребристой поверхностью (тип 3).

Родители часто обращаются к педиатрам с жалобой на нерегулярный стул у ребенка. Частота дефекаций у детей первых месяцев очень варьирует и зависит от характера вскармливания. Частота испражнений в первые месяцы жизни у детей на грудном вскармливании, как правило, соответствует частоте кормлений: до 6-7 раз в сутки. Стул при искусственном вскармливании может быть от 1-2 до 5-6 раз в зависимости от характера используемой искусственной смеси (смеси с соотношением пребиоти-ков галактоолигосахаридов и фруктоолигосахаридов 9:1 способствуют более частой дефекации). К 6-месячному возрасту частота стула при грудном и искусственном вскармливании, как правило, сравнивается - 1-2 раза в сутки. По мере взросления частота стула снижается: в норме в 6-12 мес 1,8 раза в сутки, в возрасте 1-3 лет -1,2 раза в день, у детей старше 3 лет частота стула сопоставима с частотой у взрослых - примерно 1 раз в день.

Обсуждая функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мы опираемся на Римские критерии IV, выделяющие возрастную группу детей до 4 лет и старше 4 лет. Говоря о детях до 4 лет, мы обращаем внимание на функциональный запор и затруднение дефекации в виде дисхезии, которая тоже может сопровождаться нерегулярным стулом. В рамках Римских критериев для характеристики функциональных нарушений у детей от 4 лет мы помним о запорах как проявлениях синдрома раздраженного кишечника, для которого свойственно чередование запоров и поносов в сочетании с абдоминальной болью. Кроме того, в этом возрасте нередко наблюдается вторичный энкопрез как следствие хронических запоров.

Предположить функциональный запор у детей младше 4 лет можно, опираясь на следующие критерии [1]. Как минимум 2 из следующих симптомов должны отмечаться в течение 1 мес:

• 2 дефекации в неделю или меньше;

• эпизоды вынужденной задержки стула, избыточного накопления кала в кишечнике в анамнезе;

• болезненные или твердые испражнения в анамнезе;

• эпизоды стула большого диаметра в анамнезе;

• наличие большого количества кала в прямой кишке (копростаз).

Могут быть использованы следующие дополнительные критерии у имеющего туалетные навыки ребенка:

• как минимум 1 эпизод недержания кала в неделю;

• стул большого диаметра в анамнезе, который может засорить сток унитаза.

Диагностические критерии у детей старше 4 лет и подростков во многом схожи с критериями для постановки диагноза у детей младшего возраста [2], у пациента должно быть выявлено 2 или более из следующих событий, происходящих минимум 1 раз в неделю в течение минимум 1 мес (при условии недостаточных оснований для диагностики синдрома раздраженного кишечника):

https://doi.org/10.26442/26586630.2022.1.201511

INTERVIEW

• 2 акта дефекации и менее в неделю;

• по крайней мере 1 эпизод недержания кала в неделю;

• случаи произвольной, чрезмерной задержки стула в кишечнике;

• эпизоды болезненной или затрудненной дефекации в анамнезе;

• наличие большого объема каловых масс в прямой кишке;

• эпизод стула большого диаметра, который может вызвать засор в стоке унитаза.

- Каковы анатомические предпосылки и другие причины развития запоров у детей?

- Напомню, что существует несколько типов моторики кишечника: перистальтические волны, они проталкивают вперед или перемешивают химус, ритмические сегментирующие движения, маятникообразные сокращения и тонические сокращения, характерные для мускулатуры сфинктеров. В норме перистальтические волны преобладают над антиперистальтическими, это и обеспечивает пропульсивную активность кишки. Усиление ретропе-ристальтических волн и сегментирующих влияний приводит к формированию фрагментированного стула и замедлению продвижения фекалий по кишечнику, формированию запоров. Также к формированию запоров, как и других проявлений нарушения моторики ЖКТ, могут приводить изменение физиологичной разности давления в смежных отделах ЖКТ и изменение состояния анального сфинктера в виде спазма на фоне гипертонуса. В каждом конкретном случае может иметь значение 1 предпосылка или их сочетание. Недостаточная физическая активность, слабость мышц тоже имеют значение в генезе запоров, например у детей, которые находятся в иммобилизации, вынужденных занимать лежачее положение.

Кроме того, функционирование ЖКТ во многом определяется циркадными ритмами, связанными с поступающими из окружающей среды сигналами. В настоящее время обсуждается роль супрахиазматического ядра в гипоталамусе, которое генерирует основные циркадные ритмы для всего организма, взаимодействуя с периферическими органами и тканями, в том числе опосредованно, и с эпителиальными клетками кишечника и нейронами ауэрбахова сплетения, играющего значительную роль в координации перистальтики органов ЖКТ. Активность циркадных ритмов работы кишечника определяется как супрахиазматическим ядром, так и внешними для организма сигналами, например изменением привычного времени приема пищи.

Физиологическая активность кишки обусловлена высоко- и низкоамплитудными пропульсивными сокращениями. Первые более активны утром, в то время как низкоамплитудные присутствуют постоянно, но усиливаются после приема пищи и во время пробуждения. Таким образом, у человека появляется ритм дефекации, связанный с приемом пищи. Это выглядит как привычка ходить в туалет по большому после завтрака. Нарушение циркадных ритмов в кишечнике играет роль в развитии и запора, и синдрома раздраженного кишечника. Важно понимать, что слом физиологического циркадного ритма дефекации происходит, например, при осознанной остановке этого акта. Вообще, работа центральной нервной системы и осознанность действий во многих случа-

ях запоров играют ключевую роль, запор - своего рода отражение функционирования оси «головной мозг - кишечник», мостом между этими структурами служат афферентные и эфферентные проводящие пути. Неврологические расстройства в виде синдрома дефицита внимания и гиперактивности, аутизма, психические расстройства, отрицательный эмоциональный фон - тревожность, депрессия, стресс, жестокое обращение с ребенком, психологические травмы, родительское влияние в виде гиперопеки, приводящее к невротизму ребенка, достаточно легко накладываются на функционирование этой оси, что становится причиной нарушения работы кишечника, в том числе запоров.

У детей с 1 года до 4 лет очень значимо влияние ситуативных отрицательных эмоций, воспоминаний, связанных с какими-то неприятными событиями, на желание и готовность к осознанной дефекации при высаживании на горшок. Если ребенка заставляют сидеть на горшке и наказывают за то, что он ходит в штанишки, если ему было больно какать, он повредил попку и в анусе есть трещины, воспаление, если у ребенка был опыт болезненных ощущений при дефекации, он хорошо помнит это и не хочет повторения неприятного события. Формируется порочный круг «болезненная дефекация - запор». Задержка кала приводит к увеличению диаметра прямой кишки, мегаректуму даже у исходно здорового ребенка. Поэтому болезненная дефекация непременно требует вмешательства родителей и педиатра, поскольку только избавление от боли поможет восстановиться ежедневной дефекации. Это относится и к необходимости восстановления психологического комфорта ребенка, ликвидации психологической фиксации на важности дефекации в горшок и возможности последующего наказания.

Нельзя не упомянуть о связи между запором и пищевой аллергией у части детей, ведь число детей с гастроинте-стинальной аллергией становится все больше. По данным большого числа научных источников, от 28 до 78% запоров детей раннего возраста ассоциировано с аллергией к белкам коровьего молока (БКМ). На возможную пищевую аллергию могут указывать слизь и кровь в стуле, пе-рианальный дерматит, сочетание кишечных проявлений с атопическим дерматитом. При этом чаще отмечается запор по типу «запорного поноса», а перевод ребенка первого года жизни на аминокислотные смеси или белковые ги-дролизаты, элиминация причинно-значимого аллергена в более старшем возрасте на 3 мес приводят к нормализации стула. Положительная динамика гастроинтестинальных симптомов, в частности запора, подтверждает диагноз аллергии к БКМ. Недооценка аллергоанамнеза ребенка (аллергия в семье, связь симптомов с приемом/отменой продукта), отсроченный характер гастроинтестинальных проявлений, значительное отличие проявлений аллергии к БКМ у больных разного возраста, наличие дисбиотиче-ских нарушений у большинства детей с пищевой аллергией затрудняют диагностику пищевой аллергии.

Кроме того, что вполне естественно, к запорам детей и взрослых приводит множество других причин: образ жизни, включающий диету, богатую рафинированными продуктами, избыточное потребление белка, жира, кальция, сухоядение, питьевой режим с недостаточным объемом жидкости и низкий уровень физической активности, наличие ожирения, генетические факторы, анатомические

ИНТЕРВЬЮ

https://doi.Org/10.26442/26586630.2022.1.201511

предпосылки, прием лекарств (антацидов, сорбентов, нейролептиков, спазмолитиков, анальгетиков), изменение микробиоты пищеварительного тракта. Теснейшая связь между микробиотой кишечника и головным мозгом в рамках оси «кишечник - головной мозг», в частности, обсуждается в Римских критериях IV. Судя по опубликованным работам, состав микробиоты, продукты ее ферментации и моторика кишечника тесно связаны. Уточняется зависимость между кишечным дисбиозом и замедлением пропульсивной активности кишки.

Все это нужно учитывать при сборе анамнеза и подборе лечения для конкретного ребенка.

- Ирина Николаевна, каковы основные отличия функционального запора от органического? Какие сигналы указывают на необходимость незамедлительных действий в диагностике и лечении?

- К органическим, или первичным, запорам приводят аномалии развития толстой кишки (мегаректум, мега-долихоколон, аноректальные атрезии и стенозы) и аномалии развития интрамуральной нервной системы толстой кишки (болезнь Гиршпрунга). Эти состояния, как правило, так или иначе начинают проявляться вскоре после рождения или в первые месяцы жизни, их отличает рефрактерность к консервативным лечебным тактикам. Педиатр обязан обратить внимание на признаки органической природы запора, пороков развития, неврологических нарушений, ургентных ситуаций, это так называемые «красные флаги»:

• кровь в стуле при отсутствии анальных трещин;

• задержка выведения мекония более чем 48 ч после рождения, запор с рождения или с первых недель жизни (исключение пороков развития, болезни Гиршпрунга);

• рвота желчью, выраженное вздутие живота (исключение кишечной непроходимости);

• нарушения развития ануса, дистопия ануса, отклонение ягодичной щели (исключение пороков развития);

• лентовидный стул (исключение аноректальных пороков, ректальная форма болезни Гиршпрунга);

• асимметрия или уплощение ягодичных мышц, признаки крестцового агенеза, сакральная ямка, обесцвеченная кожа, невусы, волосяные пятна, липома в пояснично-крестцовой области (поиск наследственной патологии, spina bifida);

• деформации нижних конечностей, патологические рефлексы (поиск наследственной патологии);

• слабость в ногах, локомоторные нарушения (поиск пороков развития, неврологических заболеваний);

• замедление темпов физического развития.

- Какова тактика лечения запора?

- Уважаемые педиатрические профессиональные сообщества, в том числе Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (NICE) Великобритании, ESPGHAN и NASPGHAN, дают на этот счет схожие рекомендации. При первичной консультации необходимо оценить, нет ли «красных флагов», которые требуют консультативной помощи, прежде всего хирурга. Также при обращении к врачу по поводу запора уточняется, требуется ли освобождение прямой кишки от каловых масс.

В целом сформулировано 3 основных принципа терапии запоров [3].

1. Образование родителей и детей - разъяснение патогенетических причин возникновения запоров и методов лечения. Это обязательное требование.

2. Очищение толстой кишки - устранение каловых завалов путем механического очищения и клизм.

3. Поддерживающая терапия - диета, выработка рефлекса на дефекацию, прием лекарственных средств, ведение дневника стула. Дневник стула поможет родителям и врачам оценить эффективность предпринимаемых мер.

- Ирина Николаевна, предлагаю чуть подробнее разобрать каждый из приведенных принципов. Что необходимо знать родителям касательно запоров у детей?

- Прежде всего хочу напомнить прописную истину: тщательный осмотр и сбор анамнеза помогают уточнить статус пациента, выявить причины неблагополучия, спланировать диагностические и лечебные мероприятия. У многих детей достаточно скорректировать диету и питьевой режим, после чего частота стула нормализуется.

Для многих родителей результативное высаживание ребенка на горшок становится сверхценной идеей. В ряде случаев настаивание и наказания приводят к избегающему поведению детей и формированию запоров. В этом случае педиатр может оценить зрелость центральной нервной системы и готовность ребенка к туалетному обучению. Во многих странах мира родители начинают приучать детей к горшку уже на первом году жизни, однако исследования не выявили физиологической готовности детей этого возраста к выработке полноценного рефлекса на дефекацию. Возрастом начального привития первичных навыков опрятности можно считать примерно 1,5 года жизни, а возрастным ориентиром для эффективного туалетного обучения детей считается возраст 24 мес. Критерии готовности:

• умение сидеть и самостоятельно ходить;

• понимание и использование слов, обозначающих процессы физиологических отправлений;

• понимание предназначения горшка и/или унитаза;

• способность к имитации;

• потребность в демонстрации независимости;

• наличие фразовой речи (из 2 слов и более) или признаков скорого ее появления;

• способность жестами или словами сигнализировать о потребности в осуществлении физиологического акта;

• умение или попытка самостоятельно снимать подгузники (или трусики) при попытке воспользоваться горшком.

В процессе приучения к горшку и при восстановлении нормального ритма дефекации у детей с запорами следует использовать естественные циркадные ритмы работы пищеварительного тракта и создавать для ребенка комфортную психологическую обстановку, его нельзя заставлять и наказывать, наоборот, стоит похвалить в случае положительного результата. В основе позыва к дефекации лежит гастроилеальный рефлекс, который проявляется утром, через 10-15 мин после еды, поэтому ребенку нужно предлагать посетить туалет в это время. Стимуляции моторики способствуют прием натощак холодного питья, а также лечебная гимнастика. У детей с запорами в течение нескольких дней после завтрака можно прибегать к ректальным суппозиториям с глицерином исключительно для установления определенного ритма дефекации. Ре-

https://dor.org/10.26442/26586630.2022.1.201511

INTERVIEW

бенок всегда пытается избавиться от неприятной процедуры, это его стимулирует на самостоятельный стул. При посещении туалета должны быть опора на ноги и прямая постановка спины. Длительность посещения туалета - не более 10-15 минут.

Запоры, связанные с аллергией к БКМ, требуют на первом году жизни перевода ребенка на аминокислотные смеси или частичные белковые гидролизаты. Предположение этого диагноза у более старших детей требует исключения на 3 мес из рациона всех молочных продуктов - молока, творога, йогуртов, напитков с молочной сывороткой, молочного печенья и т.д. Облегчение гастро-интестинальных симптомов станет подтверждением диагноза и в то же время потребует пролонгации безмолочной диеты на длительное время. Задачей врача станет разъяснение родителям важности длительных диетических ограничений.

Неэффективность простых начальных мер коррекции запора становится поводом для поиска сопутствующей патологии, назначения слабительных средств в качестве поддерживающей терапии.

- Какие диетические меры помогают скорректировать запор?

- Пищевые волокна в составе пищи - первая рекомендация. Клетчатка усиливает газообразование, способствует увеличению объема каловых масс, приводит к синтезу ко-роткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) и восстановлению микробиоты кишечника, вследствие чего увеличивается общая биомасса внутри ЖКТ, а продвижение каловых масс значительно ускоряется. Пищевые волокна должны применяться в соответствии с возрастными нормами.

По мнению экспертов Е8РОЫЛМ, эффективность напитков, обогащенных магнием, не подтверждена клиническими исследованиями, но у нас есть отечественные работы, которые показывают эффективность, в частности, воды «Донат Мд».

Соки, содержащие сорбитол (сливовый, яблочный, грушевый), также могут быть полезны. Лучший эффект достигается у детей раннего возраста, целесообразно их назначать детям старше года.

Питьевой режим должен быть достаточным, но не избыточным. Нет доказательств целесообразности использования избыточного количества жидкости.

Рутинное использование пре- и пробиотиков не рекомендуется, только тех из них, эффективность и безопасность которых показаны в клинических исследованиях и зафиксированы в рекомендациях профессиональных сообществ.

- Какие меры можно проводить для освобождения кишечника от каловых масс?

- В качестве средств, очищающих кишку, в рекомендациях Е8РОЫЛМ приводятся очистительные клизмы и свечи с глицерином [4]. Очистительные клизмы можно использовать, но в течение короткого периода. В своей практике приходилось встречаться с мамами, которые делали клизмы своим детям ежедневно и длительное время, что совершенно недопустимо. Клизма - это средство скорой помощи, а не рутинный способ очистки кишечника. Температура воды для клизмы - 18°С, объем воды для очистительной клизмы определяется возрастом ребенка (см. таблицу).

Возраст Объем, мл

До 6 мес 50-100

6-24 мес 100-200

2-5 лет 300

4-9 лет 400

Свечи с глицерином - метод, одобренный не всеми экспертами, он также не подходит для длительного применения. Выпускаются специальная детская дозировка и форма таких суппозиториев. Глицерин оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку толстой кишки, рефлекторно стимулируя моторику кишечника.

Нужно отметить, что применение у детей клизм и ректальных форм слабительных для освобождения кишечника одобрено не всеми клиническими рекомендациями. Согласно клиническим рекомендациям по ведению запоров у детей и подростков Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE) Великобритании, к применению ректальных слабительных средств для освобождения кишечника от каловых масс можно прибегнуть, только если все пероральные слабительные оказались неэффективны и ребенок и его родители также выражают свое согласие на терапию [5]. Неправильное применение клизм может вызвать травму, обусловленную повреждением слизистой оболочки прямой кишки. Применение клизм может вызывать у ребенка дополнительный страх и дискомфорт в отношении дефекации. Что касается сифонных клизм - это медицинская манипуляция, которая должна проводиться не в домашних условиях, а только в медицинском учреждении обученным персоналом.

- Ирина Николаевна, какие слабительные показаны детям?

- Слабительные - средства поддерживающей терапии. Прежде чем начинать поддерживающую терапию, необходимо произвести освобождение кишечника от каловых масс, если это требуется [5].

Среди слабительных средств наиболее широко применяются полиэтиленгликоль (ПЭГ), лактулоза, лактитол, псиллиум, пикосульфат натрия, сульфат магния.

Слабительные на основе ПЭГ разрешены к применению начиная с 6 мес жизни, дают возможность длительного применения без привыкания. Эффективность и безопасность препаратов на основе ПЭГ доказаны российскими и зарубежными исследованиями. ПЭГ обеспечивает большую эффективность в сравнении с лактулозой. Это подтверждено Кокрановским метаанализом, опубликованным в 2011 г.

Лактулоза - продукт переработки молочной сыворотки, разрешена с рождения. Впервые лактулозу в качестве слабительного средства использовали в 1959 г. Лактулоза стимулирует жизнедеятельность и рост полезной кишечной микрофлоры, обладает гиперосмотическим действием и тем самым стимулирует перистальтику кишечника. Систематические обзоры и метаанализы не подтверждают клиническую эффективность лактулозы, хотя части детей ее применение приносит пользу [6, 7]. Детям дозировку препарата подбирают в зависимости от возраста: 7-14 лет - 10-15 мл/сут, 1-6 лет - 5-10 мл/сут, до 1 года -до 5 мл/сут.

ИНТЕРВЬЮ

https://doi.org/10.26442/26586630.2022.1.201511

Лактитол - слабительное средство, применяемое у детей старше 1 года. Механизм действия препарата связан с расщеплением лактитола бактериями толстой кишки с образованием КЦЖК. Он является пищей для сахароли-тических бактерий толстой кишки. В отличие от лактуло-зы лактитол ферментируется не только до ацетата, но и до бутирата - основного КЦЖК-регулятора гомеостаза слизистой оболочки толстой кишки. По способности лакти-тола влиять на уровень выработки масляной кислоты он гораздо эффективнее лактулозы.

Натрия пикосульфат разрешен с рождения, после бактериального расщепления в толстом кишечнике оказывает стимулирующее действие на слизистую оболочку толстого кишечника, увеличивает перистальтику, способствует накоплению воды и электролитов в толстом кишечнике. Это приводит к стимуляции акта дефекации, уменьшению времени эвакуации и размягчению стула. В комментариях Римских критериев IV указывается, что препарат может вызывать абдоминальную боль и диарею.

Пребиотик псиллиум вызывает дозозависимый метеоризм и при медленном транзите может быть неэффективен.

Если расставить слабительные средства, разрешенные к применению у детей, по ранжиру и по уровню доказательной базы в соответствии с Римскими критериями, самые эффективные - осмотические слабительные (уровень доказательности А). Слабительные средства значительно отличаются друг от друга временем развития эффекта. Осмотические слабительные проявляют дозозависимый эффект в течение 0,5-48 ч, размягчающие слабительные -24-48 ч, слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого, - 12-72 ч, стимулирующие контактные слабительные - 6-12 ч. Это следует учитывать при назначении. Так, натрия пикосульфат рекомендуется принимать на ночь, чтобы утром иметь возможность своевременной дефекации.

- Обладают ли слабительные препараты нежелательными эффектами?

- Применение слабительных может сопровождаться нежелательными явлениями, например аллергическими реакциями, рвотой, лекарственной диареей, нарушениями со стороны тонкой и толстой кишки, кишечной непроходимостью, однако тяжелые эффекты достаточно редки.

- Ирина Николаевна, насколько эффективны при запорах пробиотики?

- Опираясь на наши знания об эффектах пробиотиков, мы можем ожидать от наиболее изученных штаммов положительного влияния на состояние микробиоты ЖКТ и течение ряда патологических состояний, в том числе запора. Влияние пробиотиков на запор изучается в экспериментальных работах и клинических исследованиях, показывая многообещающие результаты. Тем не менее обобщенное влияние пробиотиков на моторику кишечника с точки зрения доказательной медицины все еще не определено, данные исследований очень разрозненны. Скорее всего, по мере накопления информации будут установлены штаммоспецифические влияния, характерные для конкретных препаратов. Поскольку на моторику кишечника влияют метаболизм желчных кислот, синтез в кишечнике КЦЖК, функционирование периферической нервной и

иммунной систем, выработка слизи бокаловидными клетками, статус микробиоты, научный поиск будет направлен на уточнение пробиотических штаммов, способных тар-гетно влиять именно на эти цели. Эффект от применения пробиотиков, лежащий на поверхности, - модификация микробиоты кишечника с повышением количества лакто-и бифидобактерий с последующим положительным влиянием на моторику и секрецию в кишечнике - может приносить пользу пациентам с запорами.

Также нужно обратить внимание на безопасность применения пула наиболее изученных пробиотических штаммов, признаки их хорошей доказательной базы -присутствие в клинических рекомендациях, эффективность при функциональных запорах - уточняются по результатам клинических исследований. Обращаю внимание, что прием пробиотиков требует достаточно длительного курса.

- Есть ли подтверждение эффективности пробиотика

Lactobacillus reuteri DSM17938 при хронических функциональных запорах?

- Lactobacillus reuteri DSM 17938 - хорошо изученный штамм, естественный представитель микробиоты ЖКТ, он одним из первых колонизирует кишечник новорожденных. Его безопасность подтверждена целым рядом крупных исследований, благодаря чему этот пробиотик разрешен к применению у детей с рождения. Эффективность Lactobacillus reuteri DSM 17938 при запорах изучалась у детей и взрослых, получены положительные результаты. Так, в двойном слепом рандомизированном плацебо-кон-тролируемом исследовании (Р. Coccorullo, 2010 г.) с включением детей в возрасте старше 6 мес с функциональным хроническим запором показано положительное влияние Lactobacillus reuteri на частоту дефекации, даже когда не наблюдалось улучшения консистенции стула [8].

В другом проспективном многоцентровом рандомизированном контролированном клиническом исследовании (F. Indrio, 2014 г.) с включением детей первых месяцев жизни продемонстрировано увеличение частоты стула и других желудочно-кишечных расстройств на фоне применения Lactobacillus reuteri [9].

У детей с церебральным параличом пробиотик Lactobacillus reuteri улучшил характеристики стула, такие как болезненная дефекация и наличие фекальной массы в прямой кишке, способствовал учащению стула (A. Contreras, 2020 г.) [10].

В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании, проведенном в Японии (M. Kubota, 2020 г.), у детей с функциональным хроническим запором про-биотик Lactobacillus reuteri был эффективен в лечении функционального запора у детей раннего возраста [11].

Таким образом, штамм Lactobacillus reuteri DSM 17938 может рассматриваться как вариант безопасной коррекции функциональных запоров, в том числе у детей раннего возраста.

- Ирина Николаевна, Lactobacillus reuteri DSM 17938 (L. reuteri Protectis™) - компонент пробиотика БиоГая. Напомните, пожалуйста, какой курс и в какой дозировке может быть полезен при запоре у детей?

- Пробиотик БиоГая выпускается в нескольких формах: капли и жевательные таблетки.

https://do¡.org/10.26442/26586630.2022.1.201511

У капель два варианта: монопробиотик и комбинация пробиотика с витамином D3, что полезно для детей с гиповитаминозом D3, ведь недостаточность этого витамина может способствовать запорам. Капли разрешены к применению у детей с рождения (5 капель в сутки).

Форма жевательных таблеток БиоГая показана детям от 3 лет и взрослым (1-2 таблетки в сутки). Таблетки необходимо разжевывать и не требуется запивать водой. Это качественный препарат, он хорошо переносится детьми и удобен для приема в любой обстановке. Длительность курса при запоре составляет не менее 1 мес.

- Ирина Николаевна, благодарим Вас за интервью. Литература/References

1. Benninga S, Nurko MA, Faure C, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddle. Gastroenterology. 2016;150(6):1443-55.

2. Hyams JS, Di Lorenzo C, Saps M, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/ Adolescent. Gastroenterology. 2016;150(6):1456-68.e2. DOI:10.1053/j.gastro.2016.02.015

3. Evaluation and Treatment of Constipation in Children and Adolescents. Available at: http://www.researchgate.net/publication/264435342_Evaluation_and_Treatment_ of_Constipation_in_Children_and_Adolescents. Accessed: 08.12.2021.

4. Vandenplas Y, Gutierrez-Castrellon P, Velasco-Benitez C, et al. Practical algorithms for managing common gastrointestinal symptoms in infants. Nutrition. 2013;29(1):184-94. DOI:10.1016/j.nut.2012.08.008

5. Constipation in Children and Young People: Diagnosis and Management of Idiopathic Childhood Constipation in Primary and Secondary Care. NICE Clinical Guidelines No. 99. July 2017.

6. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic idiopathic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut. 2011;60(2):209-18. DOI:10.1136/gut.2010.227132

7. Luthra P, Camilleri M, Burr NE, et al. Efficacy of drugs in chronic idiopathic constipation: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(11):831-44. DOI:10.1016/S2468-1253(19)30246-8

8. Coccorullo P, Strisciuglio C, Martinelli M, et al. Lactobacillus reuteri (DSM 17938) in Infants with Functional Chronic Constipation: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study. J Pediatr. 2010;157(4):598-602. D0I:10.1016/j.jpeds.2010.04.066

9. Indrio F, Di Mauro A, Riezzo G, et al. Prophylactic Use of a Probiotic in the Prevention of Colic, Regurgitation, and Functional Constipation. JAMA Pediatr. 2014;168(3):228. D0I:10.1001/jamapediatrics.2013.4367

10. García Contreras A, Vásquez Garibay E, Sánchez Ramírez C, et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 and Agave Inulin in Children with Cerebral Palsy and Chronic Constipation: A Double-Blind Randomized Placebo Controlled Clinical Trial. Nutrients. 2020;12(10):2971. DO I:10.3390/nu12102971.

11. Kubota M, Ito K, Tomimoto K, et al. Lactobacillus reuteri DSM 17938 and Magnesium Oxide in Children with Functional Chronic Constipation: A Double-Blind and Randomized Clinical Trial. Nutrients. 2020;12(1):225. D0I:10.3390/nu12010225

Статья поступила в редакцию / The article received: Статья принята к печати / The article approved for publication:

omnidoctor.ru