CC BY
104
Функциональные запоры у детей грудного и раннего возраста
Е.П. Ситникова
Ярославская государственная медицинская академия
Functional constipation in babies and infants
E.P. Sitnikova
Yaroslavl State Medical Academy
Функциональные запоры у детей первых 3 лет жизни — актуальная проблема детской гастроэнтерологии и педиатрии. В статье рассматриваются основные этиологические факторы развития данной патологии. Приводятся современные критерии и методы диагностики запоров и принципы их лечения у детей, разработанные NASPGHAN и включающие обучение пациентов и их родителей, поведенческую терапию. Обосновывается необходимость диетической коррекции. Излагаются принципы использования слабительных средств.
Ключевые слова: дети, запор, питание, слабительные средства.
Functional constipation in infants during the first 3 years of life is an urgent problem of pediatric gastroenterology and pediatrics. The paper considers the major etiological factors of this pathology. It presents current criteria and diagnostic methods for infant constipation and the principles of its treatment, which have been elaborated by NASPGHAN and include an education program for patients and their parents, and behavioral therapy. The need for dietary correction is substantiated. The principles of using laxatives are outlined.
Key words: children, constipation, nutrition, laxatives.
Несмотря на большое количество исследований и публикаций, проблема запоров у детей первых лет жизни остается актуальной. С одной стороны, причины и механизмы формирования запоров хорошо изучены. С другой, подходы к диагностике и коррекции запоров неизбежно меняются в связи с появлением высокотехнологичных методов исследования, новых продуктов детского питания и лекарственных средств.
Запор — нарушение функции толстой кишки, выражающееся в замедлении, затруднении или систематически недостаточной дефекации (нерегулярным опорожнением кишечника). По данным литературы, распространенность запоров у детей составляет от 1 до 30%, что является причиной обращения к педиатру в 3—5% случаев, к детскому гастроэнтерологу — в 25—40% случаев [1, 2]. При этом более чем у 95% детей запоры носят функциональный характер [1, 2], т. е. связаны не с органическими заболеваниями кишки врожденного или приобретенного характера, а с нарушением механизмов регулирования двигательной активности желудочно-кишечного тракта. Принято считать, что этиология функциональных запоров мно-
© Е.П. Ситникова, 2013
Ros Vestn Perinatol Pediat 2013; 6:102-106
Адрес для корреспонденции: Ситникова Елена Павловна — д.м.н., проф., зав. каф. детских болезней лечебного факультета Ярославской государственной медицинской академии 150000 Ярославль, ул. Революционная, д. 5
гообразна. Ведущими в детском возрасте признаются алиментарные, гиподинамические и неврогенные причины.
Для оценки клинических симптомов задержки стула рекомендуется пользоваться международными согласительными документами. Применительно к рассматриваемому возрасту предлагаются два сходных соглашения.
Парижский консенсус (2005) по терминологии запора у детей (TheParisConsensusonChildhoodConstipati опТегтто^у — РАССТ) [3, 4] предлагает устанавливать диагноз хронического запора при наличии двух или более перечисленных ниже симптомов, отмечавшихся на протяжении последних 8 нед:
— частота дефекации меньше, чем 3 раза в неделю;
— эпизод недержания кала чаще, чем 1 раз в неделю;
— большой объем стула в прямой кишке или пальпируемые каловые массы через переднюю брюшную стенку;
— каловые массы столь объемны, что вызывают затор в унитазе;
— демонстрация задерживающей позы и удержание позывов к дефекации;
— болезненная дефекация.
К функциональным нарушениям, сопровождающимся затрудненным актом дефекации у детей грудного и раннего возраста, в соответствии с Римскими
Ситникоеа Е.П. Функциональные запоры у детей грудного и раннего возраста
критериями III (2006) относятся: затруднение дефекации у новорожденных (дисхезия — G6) и функциональный запор у детей с рождения до 4 лет ^7) [4, 5]. Для диагностики функциональных запоров ^7) в соответствии с этим документом у детей с рождения до 4 лет в течение 1 мес необходимо наличие двух или более следующих симптомов:
• частота дефекации 2 раза или менее в неделю;
• 1 эпизод недержания или более в неделю;
• чрезмерная задержка стула в анамнезе;
• дефекации, сопровождающиеся болью и на-туживанием, в анамнезе;
• наличие большого количества каловых масс в прямой кишке;
• большой диаметр каловых масс в анамнезе.
Острая задержка стула, нередко регистрируемая
в первом полугодии жизни, связана с изменением характера питания, а значит, качественного состава пищи ребенка. Перевод на искусственное вскармливание, смена смеси, лактазная недостаточность, непереносимость белков коровьего молока, нерациональное введение прикормов сопровождаются нарушением моторики пищеварительного тракта.
Причиной замедления моторики кишки может быть состав адаптированной молочной смеси (повышенный уровень белков по отношению к углеводам, соотношение кальция и фосфора), а также качественный состав грудного молока матери, употребляющей в пищу много продуктов, содержащих неадаптированный белок коровьего (козьего) молока [6].
Нами изучалось состояние 75 младенцев первого полугодия жизни, посещавших детскую поликлинику для плановых осмотров. В результате сбора жалоб, анамнеза и клинического обследования установлено, что 18 (24%) детей страдали периодическими нарушениями акта дефекации. Из них 11 (61%) — находились исключительно на грудном вскармливании, остальные получали адаптированные заменители грудного молока. Кормящие матери питались сходным образом: злоупотребляли блюдами, содержащими коровье молоко, танины, при этом пищевых волокон в их рационе было недостаточно.
Исследования показывают, что риск развития функционального запора увеличивается при наличии в анамнезе внутриутробной гипоксии, кесарева сечения, затянувшейся конъюгационной гипербилируби-немии, неврологических нарушений гипоксически-ишемического генеза [7].
Хроническим запорам, как правило, предшествует острая задержка стула вследствие различных причин, например трещины ануса. Каловые массы уплотняются и уменьшаются в объеме, эвакуация их из прямой кишки задерживается и сопровождается большими усилиями. Если не принять меры по устранению запора, ребенок начинает сознательно подавлять дефе-
кацию, так как она ассоциируется с болью. Каловые массы скапливаются в прямой кишке, что приводит к растяжению ее ампулы, формированию функционального мегаректума, дискоординации мышц тазового дна и, как следствие, к стойкому нарушению акта дефекации [8, 9].
Пик проявлений функциональных запоров приходится на период приобретения туалетных навыков (между 2-м и 4-м годом), это так называемые психогенные запоры. Надо отметить, что использование современных одноразовых подгузников, несомненно, удобных в некоторых случаях, приводит к более позднему формированию навыка пользования горшком. Между тем, негативное отношение к горшку исчезает после 9-месячного возраста, а условный рефлекс на дефекацию формируется между полутора и двумя годами. На 3-м году жизни дети, умеющие испражняться только в положении стоя, боятся горшка, задерживают стул. Поскольку родители нередко усугубляют ситуацию, пытаясь заставить ребенка опорожнить кишечник, дети часто прячутся от посторонних глаз, «подпирают» стену или мебель, сжимают ягодицы, стоят с опорой на руки или на выпрямленных напряженных ногах. Асинхронизация мышц тазового дна приводит к формированию хронического запора и периодическому энкопрезу [8, 9].
Диагностика запоров основана на анамнестических данных, тщательном клиническом обследовании, результатах морфофункциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Обследование начинают с целенаправленного опроса (сбор анамнеза, жалоб) и осмотра пациента. Из лабораторных методов исследования рекомендуется проведение клинических анализов крови, мочи и кала, биохимического анализа крови, микробиологического и паразитологического исследования кала [5].
К традиционным методам относят пальцевое исследование per rectum и исследование анального рефлекса. При ректальном исследовании обращают внимание на диаметр прямой кишки, наличие патологических образований как внутри, так и в ее окружности, определяют тонус наружного сфинктера и его силу при волевом усилии. При исследовании анального рефлекса вызывают раздражение кожи и слизистой оболочки в области заднего прохода, что сопровождается тоническим сокращением мышц произвольного сфинктера. При функциональных запорах рефлекс сохранен, даже у больных с недержанием кала.
Первого клинико-анамнестического этапа чаще всего бывает достаточно для диагностики функциональных запоров. Инвазивные, травмирующие психику ребенка или небезопасные методы исследования рекомендуется использовать только в случае обоснованного подозрения на тяжелую органическую или воспалительную патологию.
Рентгенологическое исследование толстой кишки проводится с целью изучения ее анатомо-физиоло-гического состояния, выявления органических поражений. Ультразвуковое исследование толстой кишки позволяет с высокой точностью определить размеры просвета дистального отдела толстой кишки, толщину и послойное строение стенки, выраженность складчатости слизистой оболочки, нарушение гаустр, а также расположение и состояние зон сфинктеров. Эндоскопические исследования (колоноскопия, рек-тороманоскопия) у детей с хроническими запорами проводятся с целью определения состояния слизистой оболочки толстой кишки, позволяют объективно оценить характер и протяженность патологического процесса. Наиболее объективным методом диагностики состояния слизистой оболочки кишки является гистологическое исследование. На современном этапе наряду с традиционными методами в клиническую практику внедряются различные тонометрические методы (сфинктерометрия, баллонометрия, маноме-трия, электромиография и т. д.) [5, 6].
Лечение запоров у детей должно быть комплексным. На наш взгляд, наиболее обоснованными являются рекомендации NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), согласно которым терапия запоров имеет четырехступенчатый подход, включающий обучение, освобождение прямой кишки от каловых масс, профилактику повторного скопления каловых масс в прямой кишке и поведенческую терапию (психотерапию) [3, 6]. Родителям должны быть даны четкие рекомендации по формированию у ребенка навыка регулярного опорожнения кишечника. Следует объяснить, насколько важно соблюдение здорового режима дня и дефекации. Режим дефекации включает ежедневное высаживание ребенка на горшок строго в одно и то же время (даже если у него нет позыва на дефекацию). Наиболее физиологичной является дефекация в утренние часы после завтрака. Очень важно, чтобы этот процесс не вызывал у ребенка отрицательных эмоций, — горшок должен быть удобным, теплым, ребенка нельзя подгонять и ругать во время дефекации. При достижении положительного результата ребенка следует похвалить.
Краеугольным камнем коррекции запоров является питание и питьевой режим. Питание должно быть дробным (5—6 раз в день), содержащим большое количество клетчатки. Детям старше 2 лет рекомендовано употреблять пищевые волокна в количестве, равном сумме: возраст ребенка (в годах) +5 г/сут [6]. Необходимо увеличивать количество употребляемых свежих фруктов и овощей, грубой клетчатки, кисломолочных продуктов.
Нами проведен анализ питания 200 детей в возрасте от 6 мес до 3 лет, наблюдавшихся в трех детских поликлиниках Ярославля. Установлено, что только
40% детей ежедневно получают овощи (кроме картофеля), 71% — фрукты, ассортимент которых ограничен яблоками и бананами.
В настоящее время российскими специалистами разработана целая линейка продуктов для детей раннего возраста, с помощью которых можно добиться физиологического ритма опорожнения толстой кишки и размягчения стула. Учитывая патогенетические механизмы развития запоров у детей грудного возраста, целесообразно в качестве первого прикорма в возрасте 4—6 мес вводить продукты, богатые пищевыми волокнами. Такие продукты детского питания выпускаются, например, российским производителем ОАО «Прогресс» под маркой «ФрутоНяня». Они производятся из натурального сырья. Все компоненты проходят строгий, многоступенчатый контроль на содержание нитратов, пестицидов, генно-моди-фицированных организмов. Овощные и фруктовые пюре «ФрутоНяня» не содержат загустителей (крахмал, рисовую муку и др.), растительное масло, специи, соль и сахар, а также консерванты, ароматизаторы и красители. При этом овощные и фруктовые пюре «ФрутоНяня» максимально сохраняют вита-минно-минеральный состав и обладают высокими органолептическими свойствами, благодаря современной технологии производства, позволяющей использовать щадящие температурные режимы.
В качестве первого прикорма можно рекомендовать монокомпонентные, гипоаллергенные овощные пюре «ФрутоНяня» из брокколи, цветной капусты. При расширении рациона в питание детей, страдающих функциональными запорами, можно включить поликомпонентные овощные пюре «ФрутоНяня» — из цветной капусты и кабачков, брокколи и кабачков. Детям, которые с трудом едят овощи, можно предложить комбинированные фруктово-овощные пюре «ФрутоНяня» — из яблок и кабачков, из яблок и моркови, из яблок и тыквы. Из монокомпонентных фруктовых пюре «ФрутоНяня» для детей с запорами можно рекомендовать гипоаллергенные пюре «ФрутоНяня» из чернослива, пюре из яблок и пюре из груш, а также пюре из сливы, в состав которого дополнительно входит пектин.
Известно, что классический пребиотик — инулин оказывает многогранное действие на организм ребенка, в том числе активизирует моторную деятельность кишечника за счет стимулирования пролиферации сахаролитической микрофлоры, умеренного осмотического эффекта благодаря синтезу молочной кислоты. Поэтому введение в рацион ребенка продуктов «ФрутоНяня», обогащенных инулином, может служить для профилактики и лечения запоров.
Детям старше 4 мес, получающим продукты прикорма, можно включить в рацион питания одно-компонентный нектар из моркови «ФрутоНяня» с инулином и сухие молочные каши «ФрутоНяня»,
Ситникова Е.П. Функциональные запоры у детей грудного и раннего возраста
обогащенные пребиотиками, — гречневую или рисовую. Ребенку старше 5 мес жизни подойдут нектар из моркови, яблок и малины «ФрутоНяня» с инулином и нектар из моркови, персиков и яблок «Фруто-Няня» с инулином, а также сухие каши «ФрутоНяня»: овсяная с молоком, персиками, обогащенная пребио-тиками, и овсяная с молоком, сливами, обогащенная пребиотиками.
В ежедневный рацион детей второго полугодия жизни со склонностью к запорам целесообразно включать жидкие молочные кашки «ФрутоНяня», обогащенные инулином, улучшающие пищеварение. Эффективность этих продуктов клинически доказана исследованием, проведенным в НИИ питания РАМН [10].
Применение медикаментов при лечении хронических запоров у детей желательно только при отсутствии эффекта от диетотерапии. Достаточно сложной проблемой является выбор слабительного средства, которые классифицируют по механизму действия [5, 11]:
— увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества);
— вещества, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, жидкий парафин);
— раздражающие или контактные слабительные (антрахиноны, дифенолы, касторовое масло);
— осмотические слабительные (соли магния, ма-крогол);
— слабоабсорбируемые ди- и полисахариды, имеющие свойства пребиотиков (лактулоза обладает также осмотическими свойствами).
Для детей первых 3 лет жизни допустимыми являются осмотические слабительные (макрогол, лак-тулоза). При необходимости в лечение включают микроклизмы и свечи. Применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные), не рекомен-
дуется из-за большого количества побочных действий и осложнений.
Следует заметить, что применение безопасных осмотических слабительных средств у детей с функциональными запорами часто позволяет добиться эффекта без строгого соблюдения диеты, что снижает в глазах родителей значение выполнения диетических рекомендаций. Диета при запорах не только родителями, но и многими врачами нередко рассматривается в качестве дополнения к медикаментозной терапии или используется изолированно при нетяжелых нарушениях. Простота использования слабительных средств и их эффективность с точки зрения родителей и врача в сравнении с диетами обусловливает их широкое использование. Кроме того, соблюдение диеты имеет нередко негативную эмоциональную составляющую и требует ломки стереотипов и пищевого поведения семьи. При проведении длительного лечения диета приобретает еще большее значение. С другой стороны, необходимость длительного приема осмотических средств, их относительно высокая стоимость становятся причиной прекращения их приема пациентами, и проявления заболевания возвращаются. Поэтому врачи должны быть убедительными в своих аргументах, мотивировать родителей, подробно объясняя роль правильного питания в коррекции запоров.
Важную роль в лечении запоров играет активный образ жизни ребенка. В ежедневную зарядку необходимо включать комплекс упражнений, направленных на нормализацию работы толстой кишки.
Таким образом, на современном этапе предлагается большой арсенал щадящих диагностических и терапевтических подходов для детей грудного и раннего возраста с функциональными запорами. При этом ведущим методом коррекции для детей первых лет жизни остается питание: регулярное, сбалансированное, богатое пищевыми волокнами, витаминами и микроэлементами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Государственный доклад Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 ноября 2011 г. «О положении детей в Российской Федерации» (2010 год). https:// www.rosminzdrav.ru (State Report of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of November 17, 2011 "On the situation of children in the Russian Federation" (2010) https://www.rosminzdrav.ru)
2. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансериза-
ции 2002 r.). http://www.fzr.ru/doc (Report on the health of children in the Russian Federation (on the basis of clinical examination of the Russia 2002). http://www.fzr.ru/doc)
3. Baker S.S., Liptak G.S., Colletti R.B. et al. Constipation in infants and children: evaluation and treatment. A medical position statement of North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediat Gastroenterol Nutr 1999; 29: 5: 612—626.
4. Giannetti E, Sciorio E, Staiano A. Treatment of constipation:
Where do we go? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 2: 53—55.
5. Хавкин А.И. Коррекция функциональных запоров у детей. Рос вестн перинатол и педиатр 2012; 4: 1: 127—130. (Khavkin A.I. Correction of functional constipations in children. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2012; 4: 1: 127—130.)
6. Дубровская М.И., Паршина П.В. Актуальные вопросы развития запоров у детей, подходы к терапии. Вопр соврем педиатр 2012; 1: 76—82. (Dubrovskaya M.I., Parshina P.V. Pressing issues of pediatric constipation development, treatment options. Vopr sovrem pediatr 2012; 11: 1: 76—82.)
7. Денисов М.Ю., Алехно А.А., Шведкина Е.Ю. Наталь-ные факторы в генезе функциональных заболеваний пищеварительного тракта у младенцев и меры по их профилактике. Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина 2012; 10: 4: 102—111. (Denisov M.Y., Alehno A.A., Shvedkina E.J. Natal factors in the genesis of functional disorders of the digestive tract in infants and measures for their prevention. Vestnik Novosibirskogo gosudarstvennogo universiteta 2012, 10: 4: 102—111.)
8. Романов П.А. Клиническая анатомия вариантов и аномалий толстой кишки. М: Медицина 1987; 190. (Romanov PA Clinical anatomy of variants and anomalies of the colon. Moscow: Meditsina 1987; 190.)
9. Звездкина Е.А. Рентгенодиагностика анатомо-функци-онального состояния толстой кишки при хронических запорах у детей: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. М 2004; 48. (Zvezdkin EA X-ray diagnosis of anatomic and functional status of the colon in chronic constipation in children: Author. dis. ... Candidate Medical Sciences. M 2004, 48.)
10. Конь И.Я., Сафронова А.И., Абрамова Т.В. и др. Каши с инулином в питании детей раннего возраста. Рос вестн перинатол и педиатр 2012; 3: 106—110. (Kon I.Ya., Safonova A.I., Abramova T.V. Inulin-containing porridges in infant feeding. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2012; 57: 3: 127—130.)
11. Потапов А..С, Полякова С.И.Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. Вопр соврем педиатр 2003; 2: 65—67. (Potapov A.S. Polyakova S.I. Possible applications lactulose therapy of chronic constipation in children. Vopr sovrem pediatr 2003; 2: 65—67).
Поступила 01.10.13
